Разделы: Практика |

Переносимость антипсихотических средств

С. А. Маляров
mal2_1.jpg
Ведущий рубрики:
Сергей Александрович Маляров – врач-психиатр, кандидат медицинских наук, заведующий консультативным отделением Киевской психо­неврологической больницы № 2

Адрес для корреспонденции:

Переносимость антипсихотических средств
С побочными свойствами анти­психотических средств, так или иначе, сталкивается каждый практикующий психиатр. С появлением на рынке атипичных антипсихотиков эта проблема стала менее острой, однако еще не все врачи, признавая их лучшую переносимость по сравнению с нейролептиками, осознают новые проблемы связанные с побочными действиями атипичных анти­психотиков. В ходе данной консультации хотелось бы обратить внимание врача­практика на наиболее клинически значимые и часто встречающиеся побочные явления популярных антипсихотических средств, не сравнивая при этом их эффективность и не вдаваясь в дублирование инструкции.
Существует представление о том, что большинство антипсихотиков одинаковы по своей эффективности и отличаются друг от друга лишь профилем побочных свойств – тем действием, которое препарат, пусть даже в минимальном отношении, оказывает на другие рецепторы. Данное утверждение справедливо не только в отношении атипичных антиспихотиков, но и нейролептиков. Исходя из профиля побочных свойств, нейролептики можно разделить на две основные группы. Высокопотенцированные, с минимальным побочным седативным действием и высоким риском возникновения экстрапирамидных расстройств, и низкопотенцированные, с высокой вероятностью появления седативного эффекта и меньшим риском – экстрапирамидной симптоматики. Классические предста­вители высокопотенцированных нейро­лептиков – галоперидол, трифлуоперазин, низкопо­тенци­ро­ван­­ных – хлорпромазин.
Не останавливаясь подробно на побочных свойствах нейролептиков, все же необходимо отметить, что их выраженность прямо зависит от дозировки препарата. Многие врачи в ходе терапии острых психотических состояний прибегают к использованию сверхвысоких, нагрузочных дозировок нейролептиков. Помимо того, что в литературе не представлены убедительные свидетельства преимущества форсированных дозировок нейролептиков перед более низкими, весь опыт использования сверхвысоких доз указывает на то, что при этом значительно возрастает вероятность возникновения таких побочных явлений, как повышение QT­интервала, вплоть до внезапной остановки сердца, фибрилляция желудочков, токсическое действие на ЦНС, включая экстрапирамидные расстройства и акатизию. Возможны даже поражения жизненно важных функций, угнетение дыхания, гипоксия и судороги.
Переходя к атипичным антипсихотикам, нельзя не упомянуть такой препарат, как клозапин. Клозапин принято считать первым атипичным антипсихотиком из­за отсутствия экстрапирамидных явлений. Но при этом он обладает достаточно широким спектром побочных свойств, детальный разбор которых не входит в цели данной консультации. При рассмотрении атипичных антипсихотиков и сравнении степени выраженности их побочных свойств клозапин во внимание не принимался.
Оланзапин. Основным побочным свойством препарата является прибавка в весе. При первичном назначении оланзапина необходимо оценивать вероятность набора веса больным, учитывая не только его индекс массы тела, но и анамнестические данные, и даже общее клиническое ощущение склонности к полноте – пастозность, рыхлость. Следует помнить о том, что лица молодого возраста, особенно женщины, с преувеличенным вниманием относятся к своему весу. Это особенно важно ввиду того, что антипсихотики в большинстве случаев являются препаратами для длительного приема. Наблюдая больного, принимающего оланзапин, необходимо учитывать главный принцип контроля набора веса: 7%­ное от исходного увеличение массы тела является абсолютным противопоказанием к дальнейшему применению препарата. Сущес­твуют некоторые клинические особенности набора веса, свойс­твенные именно оланзапину. У значительной части больных, у которых с первых дней назначения оланзапина начинается резкое увеличение массы тела, сопровождающееся высоким антипсихотическим эффектом, существует большая вероятность того, что спустя 4­6 недель этот процесс приостановится, а по­том даже пойдет на спад. Особенно справедливо это утверждение по отношению к лицам с первичным психотическим эпизодом. Важно помнить, что первые 4­6 недель после первичного назначения оланзапина следует не только оценивать факт прибавки в весе, но и контролировать его динамику.
Второе наиболее значимое побочное явление оланзапина – седативный эффект. При приеме оланзапина в первое время возникает довольно значимая сомнолентность, но не всегда этот побочный эффект следует рассматривать как недостаток. В первые дни острого психоза, особенно при инъекционном введении, седация является скорее преимуществом. Но у небольшого количества пациентов (порядка 10­15%) излишний седативный эффект закрепляется и длится месяцы. Это во многом противоречит самой сути терапии атипичными антипсихотиками, которые призваны не только контролировать симптомы, но и способствовать качеству социального восстановления. В таких случаях седативный эффект оланзапина, так же как и прибавку в весе, следует оценивать в динамике.
Преимуществом оланзапина является то, что в диапазоне рекомендуемых дозировок, обозначенных в инструкции (5­20 мг), практически не описаны ни экстрапирамидные расстройства, ни повышение уровня пролактина. Хотя в дозировках свыше 25­30 мг может встречаться и то, и другое. Поэтому, когда возникает вопрос наличия экстрапирамидной симптоматики у пациента, принимающего оланзапин, необходимо учесть два фактора: не превышает ли назначенная дозировка рекомендуемую, и какие препараты больной принимал до этого. Известно, что экстрапирамидная симптоматика при назначении атипичных антипсихотиков часто является продолжением действия преды­дущей терапии. Ведь в отличие от клинического эффекта, побочные явления в виде экстрапирамидной симптоматики имеют тенденцию сохраняться достаточно долго, до нескольких месяцев.
В рамках побочных эффектов не лишним будет упомянуть о лекарственном взаимодействии, так как оно тоже может носить характер побочного свойства в реальной клинической практике. Не вдаваясь в повторение инструкции, хотелось бы подчеркнуть лишь некоторые особенности, свойственные оланзапину. В его метаболизме принимает участие фермент цитохрома Р450 1А2. Он является также основным цитохромным ферментом в метаболизме большинства бензодиазепинов и таких антидепрессантов, как флувоксамин и пароксетин. Это означает, что названные препараты при одновременном назначении с оланзапином могут за счет блокирования, «перетягивания» на себя этого энзима вызывать повышение концентрации оланзапина в крови путем замедления его метаболизма. Это явление следует учитывать при назначении препарата и использовать его с максимальной выгодой для больного. Например, рекомендуя оланзапин психотическому больному с сопутствующей депрессивной симптоматикой или постпсихотической депрессией, которая не проходит, можно представить потенцирование дейс­твия оланзапина не путем повышения дозировок, а путем сопутствующего назначения названных препаратов, усиливая тем самым самостоятельное антидепрессивное действие оланзапина и обеспечивая больший клинический эффект из­за повышения концентрации препарата в крови при меньшей вероятности возникновения побочных явлений.
Еще один практический момент, о котором следует упомянуть, – взаимодействие оланзапина с никотином. Не секрет, что большинство психотических больных много и интенсивно курят. Этому есть свое объяснение – не только из­за дурной привычки или неправильного образа жизни, но и потому, что состояние возбуждения и тревоги сопровождается изменением регуляции никотиновых рецепторов. Метаболизм никотина определяет тот же фермент 1А2, но, в отличие от антидепрессантов и бензодиазепинов, которые являются ингибиторами фермента, никотин является его индуктором. Поэтому прямо противоположно указанным препаратам, курение резко повышает интенсивность обмена и клинически значимо снижает концентрацию оланзапина. При описанном периоде полувыведения до суток, если больной много курит, он сокращается до 10­12 часов, а для инъекционной формы – до 5, то есть на 50%. Таким образом, назначая оланзапин пациенту в остром состоянии, необходимо помнить, что речь идет о психотическом больном, выкуривающем по 2­3 пачки сигарет в день, и в связи с этим приспосабливать дозировки препарата.
Рисперидон. Обсуждение диапазона эффективных дозировок рисперидона длится до сих пор. При выпуске препарата рекомендуемые дозировки колебались от 2 до 16 мг, но наиболее эффективным признан диапазон 4­6 мг. Говоря о профиле побочных свойств рисперидона, следует обсуждать те, которые наиболее часто встречаются именно в этом диапазоне доз.
Одним из основных побочных свойств рисперидона является повышение пролактина и связанные с этим клинические проявления. Назначая рисперидон, необходимо учитывать пол пациента – у женщин гиперпролактинемия часто имеет более выраженные клинические проявления. При первичном назначении рисперидона женщине следует поинтересоваться регулярностью ее менструального цикла, выяснить, есть ли проблемы в области гинекологии. Необходимо также учитывать, что существует категория больных, у которых нарушения цикла, связанные с приемом рисперидона, проходят самостоятельно спустя несколько месяцев приема препарата. Поскольку клинические проявления повышения пролактина тем выраженнее, чем выше дозировка, необходимо помнить, что для первичных больных и пациентов на ранних этапах болезни, а именно для женщин, эффективные и хорошо переносимые дозировки антипсихотиков могут быть ниже, чем для мужчин.
Экстрапирамидная симптоматика – второе по распространенности побочное явление приема рисперидона. Вероятность ее развития при назначении рисперидона – вопрос выбора дозировок. При дозе выше 6 мг риск возникновения экстрапирамидных расстройств у рисперидона больше, чем у некоторых других атипичных антипсихотиков, за исключением амисульприда. При дозировке 4 мг и ниже развитие таких расстройств маловероятно. Оптимальный диапазон доз рисперидона во избежание экстрапирамидной симптоматики – 4­6 мг.
Традиционно считается, что рисперидон вызывает меньшую прибавку в весе, чем оланзапин. Это может быть справедливо относительно резкого увеличения массы тела в течение первых недель приема препарата. Однако значимый для больного набор веса происходит как при приеме оланзапина, так и рисперидона. Это скорее вопрос соответствия выбранного препарата особенностям больного. Если пациент стремительно набирает вес при назначении оланзапина, это вовсе не означает, что он будет набирать его, принимая рисперидон.
Необходимо подчеркнуть, что у рисперидона самый низкий риск вероятности повышения интервала QT. В связи с этим он может быть препаратом выбора для лиц с сердечно­сосудистой патологией, нуждающихся в назначении антипсихотиков.
Палиперидон, несмотря на родственный рисперидону химический состав, по профилю переносимости имеет значительные отличия. По результатам клинических испытаний, повышение пролактина и его клинически значимые проявления при приеме палиперидона встречаются значительно реже. Однако особо значимым преимуществом палиперидона перед другими атипиками является то, что при его приеме крайне маловероятна прибавка в весе.
Говоря о возможных положительных аспектах седации как побочного явления препаратов антипсихотического спектра, можно утверждать, что сочетание седативного и активирующего действия палиперидона – одно из самых клинически выгодных. Умеренная седация развивается преимущественно в первые недели терапии, в течение первых часов после приема. При назначении препарата больным с острой психотической симптоматикой седация является дополнительным свойством, позволяющим лучше контролировать острые симптомы.
Важно помнить, что палиперидон – по­прежнему новый препарат, и необходимо внимательно изучать его возможные побочные явления, принимая во внимание не только результаты клинических исследований, а и мнения специалистов, основанные на собственном опыте.
Амисульприд. Особенностью амисульприда, отличающей его и от оланзапина, и от рисперидона, является более выраженный активирующий эффект. В связи с этим его следует назначать в утренние часы. Существует, однако, незначительная категория больных, которые отмечают у амисульприда седативный эффект. Однако частота этого явления намного ниже, чем у других широко применяемых антипсихотиков. Из наиболее часто встречающихся побочных эффектов амисульприда следует отметить высокую вероятность развития экстрапирамидной симптоматики в верхнем диапазоне рекомендуемых дозировок. Но, в отличие от нейролептиков, амисульприд, имея преимущественное D2/D3­действие, не так прочно связывается с дофаминовыми рецепторами, в особенности в ниграстриарной зоне, где плотность и дофаминовых рецепторов, и самого дофамина намного выше, чем в других зонах головного мозга. Поэтому он намного легче, чем нейролептики, «выбивается» свободным дофамином, что и обусловливает его высокую анти­психотическую активность при меньшей вероятности развития экстрапирамидной симптоматики, чем у типичных нейролептиков.
Диапазон дозировок у амисульприда достаточно широкий – от 100 до 1000 мг. Как и при применении рисперидона, при назначении амисульприда необходимо оценивать вероятность развития у больного экстрапирамидной симптоматики, и в связи с этим внимательно подходить к вопросу выбора дозировки. Как показывает практический опыт, назначение меньшей дозировки (200­400 мг) через две недели дает такой же клинический эффект, как прием 1000 мг. При этом у пациентов значительно реже развивается экстрапирамидная симптоматика.
Вероятность развития пролактинзависимых клинических явлений у амисульприда достаточно высока. Но при этом вероятность набора веса, в отличие от многих других антипсихотиков, минимальна. Это может оказаться важным при выборе препарата для пациентов молодого возраста, особенно женщин.
Кветиапин. Основной проблемой, связанной с применением кветиапина, является его выраженный седативный эффект, вплоть до риска развития ортостатического коллапса. Поэтому, назначая кветиапин, следует помнить о необходимости его титрации. Данный препарат не подходит для назначения острым психотическим больным, поскольку даже при форсированном режиме титрация до клинически значимых дозировок занимает не менее 3­4 дней. Прибавка в весе довольно часто ассоциируется с приемом кветиапина, что связано с его мощным гистаминергическим действием. Однако она все же менее выражена, чем при приеме оланзапина. Еще одно малоизвестное, но клинически значимое побочное действие кветиапина – повышенный риск обострения глаукомы. Это необходимо учитывать при его назначении лицам пожилого возраста.
Преимуществом кветиапина является полное отсутствие экстрапирамидных явлений и повышения пролактина в рекомендуемом диапазоне дозировок. Более того, по результатам клинических исследований, для кветиапина показана вероятность снижения экстрапирамидной симптоматики, которая возникла в результате приема предыдущего нейролептика.
Несмотря на выраженный седативный эффект, который порой сопровождается головокружением и головной болью, кветиапин является хорошим выбором для пациентов пожилого возраста, особенно страдающих болезнью Паркинсона. Однако в силу риска развития ортостатического коллапса, необходимо осторожно относиться к дозировкам и обязательно наращивать их постепенно.
Сертиндол позиционируется как препарат второй линии терапии, рекомендованный к применению, когда не удается преодолеть побочные свойства первого по выбору атипичного антипсихотика. Это связано со свойством сертиндола повышать QT­интервал. Однако широкомасштабные исследования показали, что по частоте развития клиничес­ких проявлений повышения интер­вала QT сертиндол статистически не отличается от рисперидона. Тем не менее, при назначении сертиндола, следует провести ЭКГ, чтобы исключить патологию сердечно­сосудистой системы, в частности, аритмию, и в дальнейшем осуществлять регулярный контроль кардиограммы при каждом повышении дозировки или один раз в 2­3 месяца – при стабильных назначениях. У сертиндола, в отличие от кветиапина, практически отсутствует седативный эффект, при достаточно выраженном активирующем действии. Этому препарату не свойс­твенна прибавка в весе.
Для сертинола также характерен ряд побочных явлений, которые менее важны клинически, но часто субъективно значимы для пациента. У больного в течение первых недель приема может появиться ощущение заложенности в носу вплоть до чувства затрудненного дыхания. Это явление чаще всего проходит через несколько недель, однако с учетом данного побочного свойства следует избегать назначения сертиндола больным, длительно страдающим гайморитом. Второе побочное явление, которым часто тяготятся па­циенты мужского пола – нарушение выделения эякулята, от уменьшения до полного исчезновения. При отмене препарата эта функция достаточно быстро восстанавливается. Однако не стоит рассчитывать на восстановление этой функции через 2­3 недели приема, как это бывает с восстановлением менструального цикла у пациенток при применении рисперидона.
Зипразидон – атипичный анти­психотик, зарегистрированный в Украине, но пока не получивший широкого распространения. Это высокопотенцированный препарат, практически без таких побочных действий, как седативный эффект, экстрапирамидные проявления, прибавка в весе, гиперпролактинемия, но с достаточно высоким риском повышения QT­интервала. В начале его приема могут возникать подташнивание, диспептические явления, нарушения температурных ощущений. Самым клинически перспективным свойством зипразидона является то, что он не вызывает вторичных негативных явлений в виде нейрокогнитивного дефицита, часто обусловленного приемом нейролептиков.
Несмотря на обилие на современном рынке антипсихотических средств, идеального препарата все еще не существует. В этом и состоит искусство врачевания – лавировать между множеством клинических нюансов и побочных эффектов во имя достижения максимально возможного результата у конкретного больного, с учетом всех его пожеланий и индивидуальных особенностей.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип