Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Десять мифов о происхождении и лечении зависимостей от психоактивных веществ
-
Новое в психиатрии
-
Эффективность и безопасность глутаматергической терапии при деменции
-
Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии
-
Прегабалин в лечении генерализованного тревожного расстройства
-
Влияние скорости титрования ламотриджина на переносимость и частоту развития побочных эффектов
-
Особенности течения и терапии рассеянного склероза в педиатрической практике
-
Эффективность новой формы флупиртина (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине
-
Раздел:
Новое в психиатрии
![]() | Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медикосоциальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: |
В ранее опубликованных выпусках журнала уже упоминалось о нововведениях, предлагаемых для новых версий классификаций DSM-5 и МКБ-11. Ниже рассматривается редакционная статья W. Rief и M. Isaac «The future of somatoform disorders: somatic symptom disorder, bodily distress disorder or functional syndromes?», в которой обсуждаются изменения раздела, называвшегося в предыдущих классификациях «Соматоформные расстройства» (Current Opinion in Psychiatry 2014; 27 (5): 315-319). В DSM-5 этот раздел претерпел существенные изменения, а в МКБ-11 нововведения до сих пор являются предметом дискуссии.
Раздел под названием «Соматоформные расстройства» впервые появился в классификации DSM-III в 1980 г. Тогда американские психиатры приветствовали и новое название, и новую терминологию, практически не подвергая их критике, поскольку исчезли такие стигматизирующие понятия, как «невроз», «неврастения», «истерия» и т. п. В DSM-IV (1994) название раздела не изменилось, но в описаниях диагностических критериев расстройств присутствовало выражение «симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения», ставшее в последующем предметом серьезных споров. Во-первых, статистические данные свидетельствовали о том, что психиатры в США пренебрежимо редко диагностировали соматоформные расстройства, а врачи общей практики диагнозы этого раздела ставили до 20% своих пациентов. Во-вторых, возникала путаница с тем, какие соматические жалобы пациента считать «объяснимыми» или «необъяснимыми» с медицинской точки зрения, и существуют ли вообще симптомы, медицинские причины которых нельзя установить. Кроме того, такие симптомы могли отмечаться и при других психических заболеваниях, например паническом и генерализованном тревожном расстройствах. И последнее, пациентам с «необъяснимыми» соматическими симптомами устанавливался диагноз психического расстройства, что само по себе являлось стигматизирующим.
В DSM-5 раздел стал называться «Расстройства с соматическими симптомами». К нему отнесены собственно расстройство с соматическими симптомами, расстройство с тревогой заболеть, конверсионное расстройство (с функциональными неврологическими симптомами), психологические факторы, влияющие на другие соматические состояния, и симуляция расстройства. В описаниях диагностических критериев большое значение уделено формулировкам – они несложные, а диагностический алгоритм, в отличие от такового в DSM-IV, также предельно прост. Такой подход к классификации среди американских врачей не вызвал критики, а проведенные пилотные исследования классификации и использование DSM-5 на протяжении года показали приемлемость предложенного подхода для американской системы здравоохранения.
Окончательный вид этого раздела в МКБ-11 к настоящему времени не определен. Обсуждаются две концепции: расстройства с телесным дискомфортом (дистрессом) и функциональные соматические синдромы. По мнению авторов, у первой концепции сторонников больше. В ней четко и просто сформулированы критерии для определенных соматических, общих симптомов и их тяжести, то есть, как и в DSM-5, значительное внимание уделено формулировкам. Эксперты отмечают, что эта концепция позволяет дифференцировать пациентов с другими соматическими симптомами при хронических соматических заболеваниях. Концепция функциональных соматических синдромов ранее уже использовалась в МКБ-10 и находит поддержку среди врачей общей практики, но не психиатров. Согласно данной концепции, функциональные нарушения классифицируются в зависимости от локализации (желудочно-кишечные, сердечно-легочные и т. п.), то есть каждое нарушение является самостоятельным диагнозом или отдельным психическим расстройством.
Авторы статьи считают маловероятным, что МКБ-11 полностью позаимствует раздел расстройств с соматическими симптомами из DSM-5. По их мнению, будет критически рассмотрен и существенно доработан подход с новым и ранее неиспользовавшимся названием «Расстройства с телесным дискомфортом (дистрессом)».
* * *
Концепция усиления холинергической нейротрансмиссии для симптоматического лечения когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера (БА) обосновывает использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АхЭ), которые обеспечивают доступность ацетилхолина в синаптической щели путем уменьшения его энзиматического распада. Крупные исследования эффективности ингибиторов АхЭ указывают, что препараты этой группы оказывают положительное действие на когнитивные и поведенческие симптомы, а также функционирование лиц с БА, однако проблема более действенного влияния на прогрессирование этого заболевания остается неразрешенной. Другим подходом к усилению холинергической нейротрансмиссии является использование прекурсоров холина или ацетилхолина. Первым препаратом, который рассматривался в качестве возможного средства для симптоматического лечения БА, был лецитин, но в клинических испытаниях не удалось показать его эффективность, хотя попытки поиска других действенных средств в рамках такого подхода не прекратились.
В этом году в Journal of Alzheimer’s Disease были опубликованы промежуточные результаты двойного слепого испытания, проводимого группой итальянских ученых Amenta et al., которые изучали эффективность комбинации ингибитора АхЭ донепезила с холинергическим прекурсором холина альфосцератом (2014; 42 (Suppl 3): S281-8).
Экспериментальные и доклинические исследования продемонстрировали, что холина альфосцерат обладает нейропротективным действием, а в комбинации с ингибиторами АхЭ усиливает холинергическую нейротрансмиссию. В данное испытание были включены пациенты с БА и сопутствующими ишемическими цереброваскулярными нарушениями (n = 210) в возрасте от 59 до 93 лет. Участников рандомизировали для приема донепезила (10 мг/сут) плюс холина альфосцерат (1200 мг/сут) или донепезила (10 мг/сут) плюс плацебо. Методики определения результатов включали краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), шкалу оценки когнитивных функций при болезни Альцгеймера (ADAS-cog), бристольскую шкалу активности в повседневной жизни (BADL) и шкалу инструментальной активности в повседневной жизни (IADL). Помимо этого, выполняли оценку нейропсихиатрических симптомов и бремени для лиц, оказывающих уход.
Более 50% пациентов (n = 113) продолжали лечение на протяжении двух лет катамнестического наблюдения. Показатели когнитивных функций у пациентов обеих групп в течение этого времени снижались, однако спустя 12 месяцев величина такого снижения значимо отличалась и была меньшей в группе комбинированного лечения. Кроме того, отмечалось улучшение повседневного функционирования пациентов обеих групп, но после 12 месяцев терапии показатели повседневной активности больных были лучшими в основной группе. Значимые различия имели место также при оценке бремени для лиц, оказывающих уход. Наиболее выраженные отличия наблюдались в подгруппах пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями в начале исследования. Переносимость лечения в обеих группах значимо не отличалась.
По мнению авторов публикации, полученные результаты продемонстрировали эффективность комбинированного использования ингибитора АхЭ с холинергическим прекурсором. Таким образом, изучавшийся подход можно рассматривать как эффективный для оптимизации лечения пациентов с БА. Также следует отметить, что на протяжении испытания дозу донепезила не повышали, что обычно ассоциируется с худшей переносимостью и побочными реакциями у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Еще одной особенностью данного исследования было сочетание у больных нейродегенеративной и цереброваскулярной патологии, которое в последние годы активно обсуждается в литературе, поскольку, вероятно, часто встречается у пожилых лиц с деменцией. В рассматриваемой статье речь идет о промежуточных результатах испытания, то есть в дальнейшем еще будут представлены новые данные об эффективности изучавшегося терапевтического подхода.
* * *
Когнитивно-поведенческая терапия для лечения психотических расстройств (КПТп) стала использоваться с начала 90-х гг. ХХ ст. Изначально задачи КПТп ограничивались уменьшением у пациентов дистресса в связи с психотическими симптомами и мобилизацией их способности ставить под сомнения свои бредовые убеждения. В дальнейшем КПТп развивалась и стала включать помощь больным в решении таких вопросов, как применение поддерживающей медикаментозной терапии, преодоление социальной изоляции, переосмысление психотических переживаний, построение концепций восприятия себя, своих эмоциональных процессов и реакций.
На сегодняшний день практика КПТп изложена в структурированных руководствах, определены продолжительность терапии, а также процедуры подготовки терапевтов. В журнале Evidence Based Mental Health опубликован обзор, в котором профессор Института психиатрии Лондона T. Wykes рассмотрела доказательства метаанализов клинических испытаний, посвященных использованию КПТп в лечении больных шизофренией (2014; 17 (3): 67-68).
Первые метаанализы, посвященные КПТп, были проведены, когда метод находился в стадии разработки и становления. Они показывали, что целью испытаний чаще всего являлась оценка влияния КПТп на позитивные симптомы, и обнаруживался небольшой, но значимый положительный эффект. По мере совершенствования как самой КПТп, так и методов проведения клинических испытаний и метаанализов, КПТп демонстрировала эффективность в лечении психотических симптомов, резистентных к медикаментозным вмешательствам. При сравнении КПТп с другими психосоциальными интервенциями (психообучение, когнитивное восстановление и поддерживающая терапия) КПТп превосходила их в своем влиянии на позитивные симптомы.
В ходе исследований КПТп последних нескольких лет чаще всего сообщали об успешности применения данного метода для предупреждения развития психоза у пациентов с высоким риском, то есть была определена новая группа пациентов, у которых КПТп продемонстрировала свою эффективность. В своем обзоре автор сделала вывод, что на сегодняшний день существует ряд моделей КПТп и определено несколько целевых групп больных, у которых она может эффективно использоваться.
Помимо этого, теперь более ясно обозначены цели применения метода у пациентов, например, влияние на позитивные симптомы, продромальные или резидуальные проявления психотического расстройства, способствование выздоровлению, интеграции психотических переживаний в жизненный опыт пациента и др., что помогает клиницисту более осознанно выбирать и предлагать КПТп лицам, страдающим психотическими расстройствами.
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2014 Год
Содержание выпуска 2-1, 2014
-
Депресивні розлади у пацієнтів похилого віку: проблеми діагностики і терапії
-
Депрессия и деменция: коморбидность, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов
-
Положительное влияние церебролизина на восстановление мозга после ишемии
-
Епідеміологічні аспекти судинної деменції: стан проблеми за останні 5 років
-
Современные подходы к патогенетической терапии болезни Альцгеймера
-
Фармакологическое ведение пациентов с нейропатической болью в неспециализированных условиях
-
Проблемы и перспективы коррекции промежуточного метаболизма у больных с сосудистой коморбидностью
Содержание выпуска 9-10 (64), 2014
-
Десять мифов о происхождении и лечении зависимостей от психоактивных веществ
-
Эффективность и безопасность глутаматергической терапии при деменции
-
Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии
-
Прегабалин в лечении генерализованного тревожного расстройства
-
Влияние скорости титрования ламотриджина на переносимость и частоту развития побочных эффектов
-
Особенности течения и терапии рассеянного склероза в педиатрической практике
-
Эффективность новой формы флупиртина (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине
Содержание выпуска 8 (63), 2014
-
Подростковая депрессия: руководство в помощь родителям и специалистам
-
Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии
-
Милдронат® – лечение кардионеврологической патологии в условиях ишемии и гипоксии
-
Рекомендации по ведению пациентов с психотическими расстройствами и шизофренией
-
Датская монархия времен Кристиана VII: в омуте безумия и роковых связей
Содержание выпуска 7 (62), 2014
-
Новые возможности в диагностике и терапии болезни Альцгеймера
-
Роль витаминов группы В в профилактике когнитивных нарушений
-
Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии
-
Диагностика и ведение большого депрессивного расстройства у взрослых
-
Рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностей
-
Эффективность эсциталопрама в лечении депрессии у лиц пожилого возраста
-
Эффективность препарата Летиум у больных артериальной гипертензией
Содержание выпуска 6 (61), 2014
-
Бетагистин – признанный стандарт в лечении вестибулярных головокружений
-
Коррекционно-развивающая работа с детьми с расстройствами аутистического спектра: системный поход
-
Расстройства сна у детей и подростков в психиатрической практике
-
«Кратал для дітей» у монотерапії синдрому вегетативної дисфункції
-
Тривожно-депресивні розлади у пацієнтів з кардіальною патологією
Содержание выпуска 5 (60), 2014
-
Функциональная оценка, определение причин проблемного поведения и выбор методов коррекции
-
Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических больных
-
Применение агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона: фокус на прамипексол
-
Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством
-
DISCOVERY-NEURO: депрессия и ее соматические проявления в неврологической практике
-
Применение неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона
-
Эффективность и безопасность рисперидона при первом психотическом эпизоде
Содержание выпуска 4 (59), 2014
-
Лікування мистецтвом у реабілітаційній роботі з пацієнтами, які мають вади психічного здоров’я
-
Как убеждать политиков в приоритетности сферы психического здоровья
-
Нейропсихофармакологія психічних розладів у дитячому та підлітковому віці
-
Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством
-
Применение прамипексола у пациентов на ранней стадии болезни Паркинсона
Содержание выпуска 3 (58), 2014
-
Аспекты клинической фармакологии эсциталопрама при лечении депрессии
-
Актуальні питання надання психіатричної допомоги хворим на деменцію
-
Оптимизации психофармакотерапии эндогенных депрессий с помощью препарата церебролизин
-
Эффективность и безопасность препарата мезакар в лечении эпилепсии у детей раннего возраста
-
Эффективность и переносимость прамипексола в лечении первичного синдрома беспокойных ног
Содержание выпуска 2 (57), 2014
-
Атипичные антипсихотики при шизофрении: эффективность, безопасность, стратегии лечения
-
Цитиколин при когнитивных нарушениях сосудистого генеза и сосудистой деменции после инсульта
-
Рекомендации по фармакологическому лечению болезни Паркинсона
-
Вплив канабіноїдів та інших середовищних факторів на ризик маніфестації шизофренії
-
Долгосрочное снижение когнитивных функций после перенесенного критического состояния
-
Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине
Содержание выпуска 1 (56), 2014
-
Сравнительный анализ эффективности и приемлемости 12 новых антидепрессантов
-
Атипичные антипсихотики при шизофрении: эффективность, безопасность, стратегии лечения
-
Протиепілептичні препарати та інші засоби лікування епілепсій у дітей із розладами спектра аутизму
-
Рекомендации по фармакологическому лечению болезни Паркинсона
-
Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации
-
Европейские монархи: болезни и судьбы Карл VI – Возлюбленный и Безумный король
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 6 (161), 2025
-
Вплив соціальних мереж на психічне здоров’я дітей і підлітків
-
П’ять порад батькам, як знизити вплив соціальних мереж на дитину / підлітка
-
Минуле та сьогодення Української протиепілептичної ліги: тридцять років складного та успішного шляху
-
Діагностична цінність клінічного оцінювання когнітивних функцій
-
Вплив війни на психічне здоров’я молоді: роль резилієнсу та психологічних інтервенцій
-
Фармакотерапія пацієнтів із деменцією: первинна ланка медичної допомоги
-
Методичні рекомендації щодо профілактики професійного вигоряння медичних працівників
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться