Диагностика и лечение синдрома PANDAS

В.И. Харитонов, Ю.М. Винник, ТМО «Психиатрия», г. Киев;
Г.И. Селюков, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

Стрептококковая инфекция, вызванная b-гемолитическими стрептококками группы А, – наиболее распространенная на сегодняшний день бактериальная инфекция, поражающая человеческий организм. Врачи практически всех специальностей имеют дело с этой обширной группой инфекционных болезней. Патогенез данных патологий связан с продукцией токсинов, таких как гемолизин, стрептолизин, стрептокиназы А и В, дезоксирибонуклеаза, гиалуронидаза. Основные нозоформы представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсин-опосредованными инфекциями (скарлатина, синдром токсического шока) [1]. Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических заболеваний у детей, проявляющихся тиками и обсессивно-компульсивными расстройствами. В частности, могут появляться различные хореиформные гиперкинезы, тики, миоклонии и неврозоподобные навязчивые состояния у детей, ассоциированные с b-гемолитическим стрептококком группы А. Согласно С. Сведо, подобные случаи стали обозначать как синдром PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) – детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией [2].

В течение 10 лет синдром PANDAS рассматривали как родственный ревматической лихорадке и особенно хорее, что подтверждалось сопряженностью с инфекцией, вызываемой b-гемолитическим стрептококком группы А, и относительной эффективностью антиревматической терапии. В связи с этими обстоятельствами предлагаемым патогенезом данного заболевания считается аутоиммунная реакция, при которой антитела поражают нервные клетки [3]. В настоящее время данный синдром в МКБ-10 или DSM-IV отсутствует.

Клинико-диагностические характеристики

Клинико-диагностический симптомокомплекс данного состояния сходен с симптоматикой малой хореи – одной из хорошо известных форм острой ревматической лихорадки (ревматизма). Развитие PANDAS типично для детей препубертатного возраста (в отличие от хореи, для которой типичная возрастная группа – 5-8 лет). Болезнь начинается и протекает достаточно остро. При всей вариабельности клинического симптомокомплекса общим как для хореи, так и для PANDAS является наличие обсессивно-компульсивных расстройств. К числу наиболее типичных проявлений PANDAS относятся различные обсессии (навязчивости), по сути – волевые неконтролируемые усилия или действия (компульсии). Подобного рода состояния возникают с определенной периодичностью (средняя продолжительность атаки составляет приблизительно 12-15 недель) и существенно снижают качество жизни больного. Нередко вышеописанная клиническая симптоматика сочетается с такими проявлениями, как двигательная гиперактивность, хореиформные гиперкинезы, импульсивность, рассеянность, эмоциональная лабильность, расстройства внимания, трудности засыпания, синдром Туретта и анорексия, что позволяет расценивать их как коморбидные с синдромом PANDAS процессы [3].

Диагностические критерии

1. Наличие обсессивно-компульсивных нарушений и/или тиков.

2. Начало в детском возрасте. Симптомы проявляются в возрасте от 3 лет и до периода пубертата.

3. Приступообразный курс течения. Тип течения характеризуется внезапным началом или резким усилением симптомов. Часто появление симптомов или их обострение можно связать с определенным днем или неделей. Симптоматика обычно значительно уменьшается, а иногда полностью исчезает между эпизодами обострения.

4. Связь со стрептококковой инфекцией. Обострение должно ассоциироваться со стрептококковой инфекцией, то есть с выявлением стрептококка в глотке и/или повышением титра антител к стрептококку.

5. Связь с неврологическими изменениями. Во время обострения у пациентов отмечаются изменения в неврологическом статусе. Наиболее часто наблюдаются гиперактивность и гиперкинезы (включая хореиформные движения) [4].

Вашему вниманию представляется клинический случай синдрома PANDAS.

Анамнез жизни и заболевания

Пациентка В.Е. обратилась с жалобами на частые чихания, приступообразные, длительностью до 10 часов, длящиеся 2,5 месяца. Девочка чихала только в состоянии бодрствования, на протяжении всего дня. Ночью пароксизмы исчезали.

Пациентка родилась от первой беременности, первых родов. Беременность и роды протекали нормально. Вес при рождении составил 2900 г, рост – 53 см. На четвертые сутки девочка была выписана домой с диагнозом «здорова». До 11 лет рост и развитие соответствовали возрастным нормам. Ежегодно болела ангинами.

В семье наследственные, неврологические, психические заболевания отсутствуют.

В конце августа после сильного испуга (на спину бросили кошку) девочка начала икать. Икота длилась весь день, затем исчезла. Через три дня у пациентки появились приступы чихания до 90 в минуту, которые также продолжались один день с последующим исчезновением симптомов. В сентябре 2013 г. девочка перенесла ангину, после которой субфебрильная температура (37,3-37,6 °С) держалась еще 1,5 месяца. Через неделю после выздоровления возникли приступы чихания до 70-90 в минуту, длительность которых составила до 10 часов на протяжении дня. К вечеру обычно чихание усиливалось и исчезало при засыпании.

Результаты обследования

Обследование ребенка началось с продолжительного ЭЭГ-видеомониторинга, результаты которого свидетельствовали о наличии двигательных артефактов в виде моторных тиков (во время чихания наблюдалось тикозное подергивание глаз). Отсутствие иктальных изменений на ЭЭГ во время чихания позволило исключить эпилептическую природу пароксизмов (рис. 1).

При проведении МРТ-исследования было выявлено расщепление прозрачной перегородки (cavum septum pellucidum), что, скорее всего, не имеет отношения к данному состоянию и является вариантом нормы (рис. 2).

Результаты бакпосева из зева высеялись Streptococcus mitis и Staphylococcus epidermidis, показатели которых были в пределах нормы (10*6 КОЕ/мл для обеих культур).

Проведенное биохимическое обследование крови выявило высокую концентрацию антистрептолизина О, при нормальных показателях С-реактивного белка и ревматоидного фактора:

Учитывая наличие моторных и вокальных тиков в сочетании с повышенным уровнем антистрептолизина О, обострение симптомов заболевания после перенесенных ангин дало возможность заподозрить синдром PANDAS как причину данного состояния.

Дифференциальная диагностика

Была проведена дифференциальная диагностика данного состояния с парциальной эпилепсией, синдромом Туретта и хореей Сиденгама. Поскольку в литературе описаны случаи височной эпилепсии с припадками в виде чихания, для исключения эпилепсии выполнили 12-часовой ЭЭГ-видеомониторинг, который не выявил ни интериктальных, ни иктальных эпилептиформных изменений во время чихания [5]. Это не является абсолютным исключением (в редких случаях эпилептические припадки могут протекать, не изменяя ЭЭГ), но считается достаточно веским аргументом против диагноза эпилепсии, а обнаружение моторных тиков подкрепляло теорию неэпилептического происхождения данного состояния.

Синдром Туретта – состояние, которое может давать подобную клиническую картину, а именно наличие моторных (подергивание глаз) и вокальных (чихание) тиков. Однако в данном случае не соблюдены диагностические критерии синдрома Туретта – длительность более одного года, очевидная связь с ангинами и повышение уровня антистрептолизина О делают данное состояние более похожим на синдром PANDAS (наличие ангин в анамнезе, повышенные показатели антистрептолизина О, выделение культуры из зева).

Хорея Сиденгама была исключена на основе отсутствия собственно хореиформных гиперкинезов, полиартрита, ревмокардита, а также нормальных показателей С-реактивного белка и ревматоидного фактора.

Лечение

Поиск информации в сети Интернет выявил подобный случай в США, когда был диагностирован синдром PANDAS и успешно пролечен внутривенным иммуноглобулином. Данные исследований позволили в качестве лечения выбрать человеческий иммуноглобулин [6, 7].

Пациентке был назначен человеческий иммуноглобулин в виде препарата биовен моно в дозе 0,5 г/кг в сутки внутривенно – 8 флаконов в сутки № 4 с последующим ежемесячным введением той же дозы № 2 на протяжении шести месяцев. Первое введение иммуноглобулина снизило частоту чиханий на 80%. На третий день случился непредвиденный случай – пациентка забыла дома выключить сигнализацию, и к ней приехала милиция. Произошедшее подстегнуло развитие тиков, и кроме иммуноглобулина ей был назначен сумамед в дозе 500 мг/сут в течение 21-го дня [8]. К концу второй недели терапии тики исчезли полностью. Ремиссия длилась около шести месяцев с появлением тиков на протяжении одного дня.

На сегодняшний день состояние девочки стабильное. После возникновения тиков и последующего их исчезновения ремиссия составляет два месяца. Показатель антистрептолизина О снизился до 352 МЕ/мл. Пациентка не получает медикаментозной терапии.

Выводы

Анализ данного случая указывает на то, что эта группа пациентов позитивно реагирует на введение иммуноглубулинов и антибиотиков. Механизмы развития состояния и его течение до конца не изучены и требуют проведения дальнейших исследований.

Список литературы находится в редакции