скрыть меню

Диагностика и лечение синдрома PANDAS

 

 

В.И. Харитонов, Ю.М. Винник, ТМО «Психиатрия», г. Киев;
Г.И. Селюков, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

Стрептококковая инфекция, вызванная b-гемолитическими стрептококками группы А, – наиболее распространенная на сегодняшний день бактериальная инфекция, поражающая человеческий организм. Врачи практически всех специальностей имеют дело с этой обширной группой инфекционных болезней. Патогенез данных патологий связан с продукцией токсинов, таких как гемолизин, стрептолизин, стрептокиназы А и В, дезоксирибонуклеаза, гиалуронидаза. Основные нозоформы представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсин-опосредованными инфекциями (скарлатина, синдром токсического шока) [1]. Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических заболеваний у детей, проявляющихся тиками и обсессивно-компульсивными расстройствами. В частности, могут появляться различные хореиформные гиперкинезы, тики, миоклонии и неврозоподобные навязчивые состояния у детей, ассоциированные с b-гемолитическим стрептококком группы А. Согласно С. Сведо, подобные случаи стали обозначать как синдром PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) – детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией [2].

В течение 10 лет синдром PANDAS рассматривали как родственный ревматической лихорадке и особенно хорее, что подтверждалось сопряженностью с инфекцией, вызываемой b-гемолитическим стрептококком группы А, и относительной эффективностью антиревматической терапии. В связи с этими обстоятельствами предлагаемым патогенезом данного заболевания считается аутоиммунная реакция, при которой антитела поражают нервные клетки [3]. В настоящее время данный синдром в МКБ-10 или DSM-IV отсутствует.

Клинико-диагностические характеристики

Клинико-диагностический симптомокомплекс данного состояния сходен с симптоматикой малой хореи – одной из хорошо известных форм острой ревматической лихорадки (ревматизма). Развитие PANDAS типично для детей препубертатного возраста (в отличие от хореи, для которой типичная возрастная группа – 5-8 лет). Болезнь начинается и протекает достаточно остро. При всей вариабельности клинического симптомокомплекса общим как для хореи, так и для PANDAS является наличие обсессивно-компульсивных расстройств. К числу наиболее типичных проявлений PANDAS относятся различные обсессии (навязчивости), по сути – волевые неконтролируемые усилия или действия (компульсии). Подобного рода состояния возникают с определенной периодичностью (средняя продолжительность атаки составляет приблизительно 12-15 недель) и существенно снижают качество жизни больного. Нередко вышеописанная клиническая симптоматика сочетается с такими проявлениями, как двигательная гиперактивность, хореиформные гиперкинезы, импульсивность, рассеянность, эмоциональная лабильность, расстройства внимания, трудности засыпания, синдром Туретта и анорексия, что позволяет расценивать их как коморбидные с синдромом PANDAS процессы [3].

Диагностические критерии

1. Наличие обсессивно-компульсивных нарушений и/или тиков.

2. Начало в детском возрасте. Симптомы проявляются в возрасте от 3 лет и до периода пубертата.

3. Приступообразный курс течения. Тип течения характеризуется внезапным началом или резким усилением симптомов. Часто появление симптомов или их обострение можно связать с определенным днем или неделей. Симптоматика обычно значительно уменьшается, а иногда полностью исчезает между эпизодами обострения.

4. Связь со стрептококковой инфекцией. Обострение должно ассоциироваться со стрептококковой инфекцией, то есть с выявлением стрептококка в глотке и/или повышением титра антител к стрептококку.

5. Связь с неврологическими изменениями. Во время обострения у пациентов отмечаются изменения в неврологическом статусе. Наиболее часто наблюдаются гиперактивность и гиперкинезы (включая хореиформные движения) [4].

Вашему вниманию представляется клинический случай синдрома PANDAS.

Анамнез жизни и заболевания

Пациентка В.Е. обратилась с жалобами на частые чихания, приступообразные, длительностью до 10 часов, длящиеся 2,5 месяца. Девочка чихала только в состоянии бодрствования, на протяжении всего дня. Ночью пароксизмы исчезали.

Пациентка родилась от первой беременности, первых родов. Беременность и роды протекали нормально. Вес при рождении составил 2900 г, рост – 53 см. На четвертые сутки девочка была выписана домой с диагнозом «здорова». До 11 лет рост и развитие соответствовали возрастным нормам. Ежегодно болела ангинами.

В семье наследственные, неврологические, психические заболевания отсутствуют.

В конце августа после сильного испуга (на спину бросили кошку) девочка начала икать. Икота длилась весь день, затем исчезла. Через три дня у пациентки появились приступы чихания до 90 в минуту, которые также продолжались один день с последующим исчезновением симптомов. В сентябре 2013 г. девочка перенесла ангину, после которой субфебрильная температура (37,3-37,6 °С) держалась еще 1,5 месяца. Через неделю после выздоровления возникли приступы чихания до 70-90 в минуту, длительность которых составила до 10 часов на протяжении дня. К вечеру обычно чихание усиливалось и исчезало при засыпании.

Результаты обследования

Обследование ребенка началось с продолжительного ЭЭГ-видеомониторинга, результаты которого свидетельствовали о наличии двигательных артефактов в виде моторных тиков (во время чихания наблюдалось тикозное подергивание глаз). Отсутствие иктальных изменений на ЭЭГ во время чихания позволило исключить эпилептическую природу пароксизмов (рис. 1).

pic-6450525280.jpg 

При проведении МРТ-исследования было выявлено расщепление прозрачной перегородки (cavum septum pellucidum), что, скорее всего, не имеет отношения к данному состоянию и является вариантом нормы (рис. 2).

pic-9633046234.jpg 

Результаты бакпосева из зева высеялись Streptococcus mitis и Staphylococcus epidermidis, показатели которых были в пределах нормы (10*6 КОЕ/мл для обеих культур).

Проведенное биохимическое обследование крови выявило высокую концентрацию антистрептолизина О, при нормальных показателях С-реактивного белка и ревматоидного фактора:

• антистрептолизин О – 454 МЕ/мл (в норме – 150 МЕ/мл);
• С-реактивный белок < 1 мг/л (в норме – до 5);
• ревматоидный фактор < 10 Е/мл (в норме – до 14).

Учитывая наличие моторных и вокальных тиков в сочетании с повышенным уровнем антистрептолизина О, обострение симптомов заболевания после перенесенных ангин дало возможность заподозрить синдром PANDAS как причину данного состояния.

Дифференциальная диагностика

Была проведена дифференциальная диагностика данного состояния с парциальной эпилепсией, синдромом Туретта и хореей Сиденгама. Поскольку в литературе описаны случаи височной эпилепсии с припадками в виде чихания, для исключения эпилепсии выполнили 12-часовой ЭЭГ-видеомониторинг, который не выявил ни интериктальных, ни иктальных эпилептиформных изменений во время чихания [5]. Это не является абсолютным исключением (в редких случаях эпилептические припадки могут протекать, не изменяя ЭЭГ), но считается достаточно веским аргументом против диагноза эпилепсии, а обнаружение моторных тиков подкрепляло теорию неэпилептического происхождения данного состояния.

Синдром Туретта – состояние, которое может давать подобную клиническую картину, а именно наличие моторных (подергивание глаз) и вокальных (чихание) тиков. Однако в данном случае не соблюдены диагностические критерии синдрома Туретта – длительность более одного года, очевидная связь с ангинами и повышение уровня антистрептолизина О делают данное состояние более похожим на синдром PANDAS (наличие ангин в анамнезе, повышенные показатели антистрептолизина О, выделение культуры из зева).

Хорея Сиденгама была исключена на основе отсутствия собственно хореиформных гиперкинезов, полиартрита, ревмокардита, а также нормальных показателей С-реактивного белка и ревматоидного фактора.

Лечение

Поиск информации в сети Интернет выявил подобный случай в США, когда был диагностирован синдром PANDAS и успешно пролечен внутривенным иммуноглобулином. Данные исследований позволили в качестве лечения выбрать человеческий иммуноглобулин [6, 7].

Пациентке был назначен человеческий иммуноглобулин в виде препарата биовен моно в дозе 0,5 г/кг в сутки внутривенно – 8 флаконов в сутки № 4 с последующим ежемесячным введением той же дозы № 2 на протяжении шести месяцев. Первое введение иммуноглобулина снизило частоту чиханий на 80%. На третий день случился непредвиденный случай – пациентка забыла дома выключить сигнализацию, и к ней приехала милиция. Произошедшее подстегнуло развитие тиков, и кроме иммуноглобулина ей был назначен сумамед в дозе 500 мг/сут в течение 21-го дня [8]. К концу второй недели терапии тики исчезли полностью. Ремиссия длилась около шести месяцев с появлением тиков на протяжении одного дня.

На сегодняшний день состояние девочки стабильное. После возникновения тиков и последующего их исчезновения ремиссия составляет два месяца. Показатель антистрептолизина О снизился до 352 МЕ/мл. Пациентка не получает медикаментозной терапии.

Выводы

Анализ данного случая указывает на то, что эта группа пациентов позитивно реагирует на введение иммуноглубулинов и антибиотиков. Механизмы развития состояния и его течение до конца не изучены и требуют проведения дальнейших исследований.

Список литературы находится в редакции

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2014 Год

Содержание выпуска 2-1, 2014

Содержание выпуска 9-10 (64), 2014

Содержание выпуска 7 (62), 2014

Содержание выпуска 6 (61), 2014

Содержание выпуска 5 (60), 2014

Содержание выпуска 4 (59), 2014

Содержание выпуска 3 (58), 2014

Содержание выпуска 1 (56), 2014

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.