сховати меню

Новое в психиатрии

 

 

kostuchenko.jpg

Рубрику ведет:

Станислав Иванович Костюченко –

заведующий отделением медико­социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев

Адрес для корреспонденции:

stask@i.kiev.ua

В ранее опубликованных выпусках журнала уже упоминалось о нововведениях, предлагаемых для новых версий классификаций DSM-5 и МКБ-11. Ниже рассматривается редакционная статья W. Rief и M. Isaac «The future of somatoform disorders: somatic symptom disorder, bodily distress disorder or functional syndromes?», в которой обсуждаются изменения раздела, называвшегося в предыдущих классификациях «Соматоформные расстройства» (Current Opinion in Psychiatry 2014; 27 (5): 315-319). В DSM-5 этот раздел претерпел существенные изменения, а в МКБ-11 нововведения до сих пор являются предметом дискуссии.

Раздел под названием «Соматоформные расстройства» впервые появился в классификации DSM-III в 1980 г. Тогда американские психиатры приветствовали и новое название, и новую терминологию, практически не подвергая их критике, поскольку исчезли такие стигматизирующие понятия, как «невроз», «неврастения», «истерия» и т. п. В DSM-IV (1994) название раздела не изменилось, но в описаниях диагностических критериев расстройств присутствовало выражение «симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения», ставшее в последующем предметом серьезных споров. Во-первых, статистические данные свидетельствовали о том, что психиатры в США пренебрежимо редко диагностировали соматоформные расстройства, а врачи общей практики диагнозы этого раздела ставили до 20% своих пациентов. Во-вторых, возникала путаница с тем, какие соматические жалобы пациента считать «объяснимыми» или «необъяснимыми» с медицинской точки зрения, и существуют ли вообще симптомы, медицинские причины которых нельзя установить. Кроме того, такие симптомы могли отмечаться и при других психических заболеваниях, например паническом и генерализованном тревожном расстройствах. И последнее, пациентам с «необъяснимыми» соматическими симптомами устанавливался диагноз психического расстройства, что само по себе являлось стигматизирующим.

В DSM-5 раздел стал называться «Расстройства с соматическими симптомами». К нему отнесены собственно расстройство с соматическими симптомами, расстройство с тревогой заболеть, конверсионное расстройство (с функциональными неврологическими симптомами), психологические факторы, влияющие на другие соматические состояния, и симуляция расстройства. В описаниях диагностических критериев большое значение уделено формулировкам – они несложные, а диагностический алгоритм, в отличие от такового в DSM-IV, также предельно прост. Такой подход к классификации среди американских врачей не вызвал критики, а проведенные пилотные исследования классификации и использование DSM-5 на протяжении года показали приемлемость предложенного подхода для американской системы здравоохранения.

Окончательный вид этого раздела в МКБ-11 к настоящему времени не определен. Обсуждаются две концепции: расстройства с телесным дискомфортом (дистрессом) и функциональные соматические синдромы. По мнению авторов, у первой концепции сторонников больше. В ней четко и просто сформулированы критерии для определенных соматических, общих симптомов и их тяжести, то есть, как и в DSM-5, значительное внимание уделено формулировкам. Эксперты отмечают, что эта концепция позволяет дифференцировать пациентов с другими соматическими симптомами при хронических соматических заболеваниях. Концепция функциональных соматических синдромов ранее уже использовалась в МКБ-10 и находит поддержку среди врачей общей практики, но не психиатров. Согласно данной концепции, функциональные нарушения классифицируются в зависимости от локализации (желудочно-кишечные, сердечно-легочные и т. п.), то есть каждое нарушение является самостоятельным диагнозом или отдельным психическим расстройством.

Авторы статьи считают маловероятным, что МКБ-11 полностью позаимствует раздел расстройств с соматическими симптомами из DSM-5. По их мнению, будет критически рассмотрен и существенно доработан подход с новым и ранее неиспользовавшимся названием «Расстройства с телесным дискомфортом (дистрессом)».

* * *

Концепция усиления холинергической нейротрансмиссии для симптоматического лечения когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера (БА) обосновывает использование ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АхЭ), которые обеспечивают доступность ацетилхолина в синаптической щели путем уменьшения его энзиматического распада. Крупные исследования эффективности ингибиторов АхЭ указывают, что препараты этой группы оказывают положительное действие на когнитивные и поведенческие симптомы, а также функционирование лиц с БА, однако проблема более действенного влияния на прогрессирование этого заболевания остается неразрешенной. Другим подходом к усилению холинергической нейротрансмиссии является использование прекурсоров холина или ацетилхолина. Первым препаратом, который рассматривался в качестве возможного средства для симптоматического лечения БА, был лецитин, но в клинических испытаниях не удалось показать его эффективность, хотя попытки поиска других действенных средств в рамках такого подхода не прекратились.

В этом году в Journal of Alzheimer’s Disease были опубликованы промежуточные результаты двойного слепого испытания, проводимого группой итальянских ученых Amenta et al., которые изучали эффективность комбинации ингибитора АхЭ донепезила с холинергическим прекурсором холина альфосцератом (2014; 42 (Suppl 3): S281-8).

Экспериментальные и доклинические исследования продемонстрировали, что холина альфосцерат обладает нейропротективным действием, а в комбинации с ингибиторами АхЭ усиливает холинергическую нейротрансмиссию. В данное испытание были включены пациенты с БА и сопутствующими ишемическими цереброваскулярными нарушениями (n = 210) в возрасте от 59 до 93 лет. Участников рандомизировали для приема донепезила (10 мг/сут) плюс холина альфосцерат (1200 мг/сут) или донепезила (10 мг/сут) плюс плацебо. Методики определения результатов включали краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), шкалу оценки когнитивных функций при болезни Альцгеймера (ADAS-cog), бристольскую шкалу активности в повседневной жизни (BADL) и шкалу инструментальной активности в повседневной жизни (IADL). Помимо этого, выполняли оценку нейропсихиатрических симптомов и бремени для лиц, оказывающих уход.

Более 50% пациентов (n = 113) продолжали лечение на протяжении двух лет катамнестического наблюдения. Показатели когнитивных функций у пациентов обеих групп в течение этого времени снижались, однако спустя 12 месяцев величина такого снижения значимо отличалась и была меньшей в группе комбинированного лечения. Кроме того, отмечалось улучшение повседневного функционирования пациентов обеих групп, но после 12 месяцев терапии показатели повседневной активности больных были лучшими в основной группе. Значимые различия имели место также при оценке бремени для лиц, оказывающих уход. Наиболее выраженные отличия наблюдались в подгруппах пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями в начале исследования. Переносимость лечения в обеих группах значимо не отличалась.

По мнению авторов публикации, полученные результаты продемонстрировали эффективность комбинированного использования ингибитора АхЭ с холинергическим прекурсором. Таким образом, изучавшийся подход можно рассматривать как эффективный для оптимизации лечения пациентов с БА. Также следует отметить, что на протяжении испытания дозу донепезила не повышали, что обычно ассоциируется с худшей переносимостью и побочными реакциями у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Еще одной особенностью данного исследования было сочетание у больных нейродегенеративной и цереброваскулярной патологии, которое в последние годы активно обсуждается в литературе, поскольку, вероятно, часто встречается у пожилых лиц с деменцией. В рассматриваемой статье речь идет о промежуточных результатах испытания, то есть в дальнейшем еще будут представлены новые данные об эффективности изучавшегося терапевтического подхода.

* * *

Когнитивно-поведенческая терапия для лечения психотических расстройств (КПТп) стала использоваться с начала 90-х гг. ХХ ст. Изначально задачи КПТп ограничивались уменьшением у пациентов дистресса в связи с психотическими симптомами и мобилизацией их способности ставить под сомнения свои бредовые убеждения. В дальнейшем КПТп развивалась и стала включать помощь больным в решении таких вопросов, как применение поддерживающей медикаментозной терапии, преодоление социальной изоляции, переосмысление психотических переживаний, построение концепций восприятия себя, своих эмоциональных процессов и реакций.

На сегодняшний день практика КПТп изложена в структурированных руководствах, определены продолжительность терапии, а также процедуры подготовки терапевтов. В журнале Evidence Based Mental Health опубликован обзор, в котором профессор Института психиатрии Лондона T. Wykes рассмотрела доказательства метаанализов клинических испытаний, посвященных использованию КПТп в лечении больных шизофренией (2014; 17 (3): 67-68).

Первые метаанализы, посвященные КПТп, были проведены, когда метод находился в стадии разработки и становления. Они показывали, что целью испытаний чаще всего являлась оценка влияния КПТп на позитивные симптомы, и обнаруживался небольшой, но значимый положительный эффект. По мере совершенствования как самой КПТп, так и методов проведения клинических испытаний и метаанализов, КПТп демонстрировала эффективность в лечении психотических симптомов, резистентных к медикаментозным вмешательствам. При сравнении КПТп с другими психосоциальными интервенциями (психообучение, когнитивное восстановление и поддерживающая терапия) КПТп превосходила их в своем влиянии на позитивные симптомы.

В ходе исследований КПТп последних нескольких лет чаще всего сообщали об успешности применения данного метода для предупреждения развития психоза у пациентов с высоким риском, то есть была определена новая группа пациентов, у которых КПТп продемонстрировала свою эффективность. В своем обзоре автор сделала вывод, что на сегодняшний день существует ряд моделей КПТп и определено несколько целевых групп больных, у которых она может эффективно использоваться.

Помимо этого, теперь более ясно обозначены цели применения метода у пациентов, например, влияние на позитивные симптомы, продромальные или резидуальные проявления психотического расстройства, способствование выздоровлению, интеграции психотических переживаний в жизненный опыт пациента и др., что помогает клиницисту более осознанно выбирать и предлагать КПТп лицам, страдающим психотическими расстройствами.

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2014 Рік

Зміст випуску 2-1, 2014

Зміст випуску 9-10 (64), 2014

Зміст випуску 7 (62), 2014

Зміст випуску 6 (61), 2014

Зміст випуску 5 (60), 2014

Зміст випуску 4 (59), 2014

Зміст випуску 3 (58), 2014

Зміст випуску 1 (56), 2014

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.