Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, один из материалов, привлекших мое внимание, под названием «Тонические судороги при синдроме Леннокса – Гасто: однофотонно-эмисионная компьютерная томография указывает на вовлечение кортико-понтинного тракта» подготовил У. Интусома. Автор провел исследование, результаты которого опубликованы в журнале Epilepsia (2013; 54 (12): 2151-2157).

Следует отметить, что синдром Леннокса – Гасто является одним из наиболее частых и неоднозначных в практике эпилептолога. Для данного синдрома характерна неоднозначность в выраженности припадков – наблюдаются внезапные приступы падений (тонические) и припадки, резистентные к терапии. Синдром Леннокса – Гасто – тяжелый эпилептический синдром, как правило, начинающийся в раннем детстве. В интериктальный период на ЭЭГ наблюдаются частые периоды диффузной медленной пик-волновой активности 1,5-2,5 Гц, а также вспышки низкоамплитудной быстроволновой активности (пароксизмальная быстроволновая) предоминантно на протяжении REM-фазы сна. Когнитивные нарушения, обычно отмечающиеся при синдроме Леннокса – Гасто, отражают расстройства развития головного мозга вследствие действия частых припадков и интериктальных разрядов. Различные фокальные поражения коры имеют место у 10-20% пациентов с данным синдромом, также были зарегистрированы хромосомные и генетические аберации.

Тонические припадки, характерные для синдрома Леннокса – Гасто, обычно вызывают внезапное сгибание головы и корпуса, гримасу на лице, напряжение проксимальных отделов конечностей и абдукцию рук. Тонические приступы иногда могут быть легкими, в виде гримасы или вздоха. ЭЭГ-паттерн, наблюдающийся при тонических припадках, – высокоамплитудная медленная волна, за которой следуют диффузные уплощения, переходящие в низкоамплитудную быстроволновую активность 10-20 Гц, длительностью 5-20 секунд. Затем идет генерализованная заостренная дельта-активность (от 10 секунд до 1 минуты). Пациенты дезориентированы или возбуждены в фазе медленных пик-волновых комплексов.

Патогенез синдрома Леннокса – Гасто до конца не изучен, однако особенности электрических и клинических симптомов в некоторой мере объясняют следующие потенциальные механизмы.

1. Наличие билатеральных, диффузных изменений на ЭЭГ в интериктальной и иктальных фазах предполагает вовлечение в процесс обширных зон головного мозга.
2. Низкоамплитудная быстроволновая активность – проявление тонических припадков при синдроме также указывает на вовлечение обширных кортикальных зон.
3. Электроклинические проявления синдрома всегда подобны, независимо от причин его возникновения и локализации поражения, что указывает на вовлечение в патологический процесс определенных церебральных структур.
4. У некоторых пациентов припадки и интериктальная активность исчезали после удаления кортикальных изменений, которые были причиной болезни; это указывает на то, что кора играет важнейшую роль в развитии и поддержании эпилептических припадков.
5. Факт вовлечения аксиальной мускулатуры при относительной интактности дистальной мускулатуры конечностей противоречит идее вовлечения в патологический процесс кортикоспинальных (пирамидных) путей.

Однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) – вид нейровизуализации, позволяющий оценить региональный кровоток для выявления зон, которые активизируются во время припадка. Сравнение иктальных и перииктальных изображений у пациентов с одним и тем же эпилептическим синдромом может помочь в выявлении структур, вовлеченных в приступ, а также паттернов его распространения, например при спонтанных или электроконвульсивных генерализованных тонико-клонических припадках. Целью данного исследования было выявить церебральную нейрональную сеть, вовлеченную в механизм возникновения и развития тонических припадков при синдроме Леннокса – Гасто.

Предполагается, что изменения перфузии во время тонического припадка происходят в нейрональных сетях корковых зон лобной и теменных долей. Были отобраны пациенты, соответствовавшие критериям синдрома, которые прошли ОФЭКТ-исследование. В процессе работы проанализировали 10 пар иктально-интериктальных ОФЭКТ-исследований, проведенных при участии семи больных, у трех были получены перииктальные ОФЭКТ-сканы. Средний возраст пациентов составил 11 лет (от 1 года до 38 лет, четверо – мальчики). У всех больных наблюдались симметричные или несимметричные аксиальные тонические припадки. В пяти случаях были выявлены фокальные структурные изменения на МРТ головного мозга. Анализ сканированных изображений выявил повышение кровотока в латеральной теменной зоне и мозжечке, а также снижение кровотока в лобной и затылочной долях билатерально.

В группе раннего введения контраста (3 пациента) иктальная гиперперфузия наблюдалась в верхней и средней лобных извилинах билатерально, а также в теменной коре, с гипоперфузией в первичных кортикальных зонах билатерально. В группе позднего введения (7 пациентов) гиперперфузия имела место в теменной коре билатерально и диффузно в мозжечке, тогда как в мосту перфузия больше не изменялась.

Таким образом, исследование показало, что во время течения тонических припадков у пациентов с синдромом Леннокса – Гасто существует паттерн изменения кровотока. На ранних этапах наблюдается повышение перфузии в мосту, мозжечке и билатерально в лобно-теменных ассоциативных корковых зонах с последующим переходом в следующий паттерн – гипоперфузия лобных ассоциативных корковых зон билатерально в постиктальной фазе. Несмотря на выраженные мышечные сокращения, ОФЭКТ регистрирует снижение кровотока в первичной моторной коре.

Анализ электроклинической феноменологии тонических припадков, проведенный в исследовании, дает возможность предполагать вовлечение кортико-понтинных нейрональных связей как основного механизма развития припадков данного типа. Вероятно, феномен медленных комплексов пик-волн связан со снижением перфузии в лобной ассоциативной коре. Что касается гиперперфузии мозжечка, следует отметить, что этот феномен был описан ранее при фокальных и вторично генерализованных припадках.

В то же время остается неуточненным, является ли повышение перфузии, наблюдаемое при тонических приступах, причиной или следствием изменений в коре и мосту, описанных в исследовании. Учитывая уже известный факт – важную роль коры в генерации припадков, можно предположить, что перфузионные изменения в мозжечке являются компенсаторным ответом на появление припадка.

В заключении статьи автор на основании вышеприведенных данных выдвигает теорию, по которой тонический припадок при синдроме Леннокса – Гасто возникает в билатеральных лобных и теменных ассоциативных корковых зонах, которые связаны друг с другом. Эпилептическая активность быстро потенцируется этой системой и затем распространяется через кортико-ретикулярные пути к ретикулярной формции и оттуда через ретикуло-спинальные пути к мотонейронам передних рогов спинного мозга. Такой путь распространения эпиактивности объясняет, почему тонические припадки при синдроме имеют общую аксиальную моторно-предоминантную клиническую картину, независимо от локализации и природы поражения головного мозга.

Вовлечение в процесс кортико-ретикулярных путей также может объяснять некоторые феномены, наблюдаемые при данном синдроме; например феномен «старт-рефлекс» (резкое вздрагивание в ответ на внезапный звук или прикосновение), вызывающий появление тонических судорог, поскольку он реализуется через кортико-ретикулярные пути, которые в свою очередь играют важную роль в регуляции внимания. Автор считает, что данная модель обеспечивает подход к пониманию доселе не совсем понятных электроклинических проявлений синдрома Леннокса – Гасто.

* * *

Статья Б. Вандсшнеидер «Рискованное поведение у пациентов с ювенильной миоклонической эпилепсией», также вызвавшая у меня интерес, была размещена в журнале Epilepsia (2013; 54 (12): 2158-2165). На мой взгляд, тема – при каких формах эпилепсии выражена склонность к риску – является весьма интересной и еще не изучена в полной мере.

Клинические наблюдения за пациентами с ювенильной миоклонической эпилепсией (ЮМЭ) показали у них повышенную склонность к риску, что в свою очередь указывает на возможную дисфункцию лобных долей. Недавние исследования подтвердили функциональные и микроструктурные изменения в лобных долях у лиц с ЮМЭ.

Целью исследования автора было оценить способность принятия решений у пациентов с ЮМЭ и выявить нейрональные корреляты этой функции, используя аппарат функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Для этого у 21 больного ЮМЭ и 11 контрольных субъектов была оценена импульсивность при помощи Гемблинг-теста (IGT), позволяющего определить способность принимать решения в противоречивых ситуациях. Этот тест проводился и сравнивался с паттернами активации на фМРТ (тест рабочей памяти). В процессе исследования все больные прошли тест.

Впоследствии анализ данных показал, что большее количество лиц с текущими припадками имело проблемы с выявлением преимуществ при принятии решений в сравнении с пациентами, находившимися в ремиссии. При сравнении пациентов в ремиссии и субъектов контрольной группы по данному параметру различий не выявлено. фМРТ нейрональных сетей рабочей памяти показала, что в большинстве случаев плохие показатели IGT были связаны с повышенной активацией в дорсолатеральной префронтальной коре у пациентов с ЮМЭ. Нарушение процесса обучения во время теста и текущие судороги ассоциировались с активацией медиальной префронтальной коры, дополнительной моторной зоны, правой верхней лобной извилины и левой дорсолатеральной префронтальной коры.

Таким образом, автор делает выводы, что больные ЮМЭ с текущими судорогами в меньшей степени обучались благодаря собственному предыдущему опыту, чем пациенты в ремиссии или лица контрольной группы.