Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания у взрослых

Принято считать, что гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ) – это заболевание детского возраста, но приблизительно у половины лиц, у которых ГРДВ развилось в детстве, симптомы остаются стойкими и в дальнейшем. Как правило, его проявления у детей и подростков отличаются от таковых у взрослых. Клиническую картину усугубляют сопутствующие психические расстройства, которые не столь очевидны в детском возрасте. Поэтому у детей и взрослых, страдающих ГРДВ, применяются как схожие, так и различные подходы к лечению. В статье E.M. Desimone и K. Busby «Adult ADHD: treatment of a grown‑up disorder», опубликованной в журнале U.S. Pharmacist (2014; 39 (1): 52-56), представлены диагностические критерии и терапевтические подходы при ГРДВ.

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания – это нейроповеденческое состояние, которое проявляется ухудшением концентрации внимания, когнитивных процессов и импульсивностью. Диагноз ГРДВ, подобно многим другим психиатрическим состояниям, основывается на субъективных наблюдениях. В настоящее время продолжаются попытки обозначить нейропатологию ГРДВ. Ранее считалось, что ГРДВ с возрастом проходит. Такая уверенность существовала до публикации руководства DSM-III-R в 1987 г., в котором речь шла о диагностике ГРДВ у взрослых. Впоследствии возник вопрос, чем отличается ГРДВ в детском возрасте от расстройства, симптомы которого продолжают сохраняться у взрослых (Greydanus et al., 2007). Несмотря на то, что исчерпывающий ответ на этот вопрос до сих пор не найден, благодаря результатам исследований последних лет улучшилось понимание ГРДВ и особенностей ведения его симптомов у взрослых пациентов.

Эпидемиология

По определению, ГРДВ всегда начинается в детском возрасте. Симптомы расстройства могут сохраняться и в дальнейшем – у подростков и взрослых. Согласно данным ретроспективных исследований, распространенность симптомов среди лиц, у которых в детстве было диагностировано ГРДВ, достигает 50% (Glicken, 2009). В ходе крупного метаанализа было выявлено, что встречаемость ГРДВ среди детей в США составила 5-8%, а по сообщениям родителей в Национальном исследовании здоровья детей (2007) этот показатель был 9,5% (MMWR, 2010). В повторном исследовании коморбидности (NCS-R) распространенность ГРДВ среди взрослых составила 4,4% (Adler et al., 2008).

Патофизиология

Как предполагалось ранее, симптоматология ГРДВ обусловлена заболеванием или травмой головного мозга. Однако современные исследования демонстрируют, что это не совсем так – развитие мозга у больных ГРДВ значительно отличается от такового у здоровых людей. В структурно-функциональных сравнительных исследованиях мозга при ГРДВ и его обычном развитии был выявлен дефицит активности в префронтальной коре. Данная область мозга вовлечена в процессы рабочей памяти, внимания, организации, ограничения и импульсивности – процессы, которые страдают при ГРДВ. Однако структурный механизм этого дефицита на нейрональном уровне по-прежнему неизвестен (Faraone et al., 2000; Glicken, 2009).

Роль генетических факторов и окружающей среды

Многочисленные исследования подтверждают роль генетического компонента в развитии ГРДВ. Хотя геном в полной мере не обусловливает наличие или отсутствие этого расстройства, метаанализ более 1800 генетических исследований показал, что наследственная детерминированность составляет 75-91% (Zhang et al., 2012). Вероятнее всего, группа генов, а не один, в комбинации с действием стрессовых факторов в период внутриутробного развития или в раннем возрасте создают условия, необходимые для возникновения ГРДВ. Наследственная отягощенность и воздействие средовых факторов в раннем возрасте связаны с очень высокой частотой ГРДВ в семьях. В одном крупном популяционном исследовании было выявлено, что 84% взрослых с хроническими симптомами ГРДВ имели, как минимум, одного ребенка с диагнозом данного расстройства. Эти сведения поддерживаются исследованиями, проведенными среди сиблингов и близнецов, что демонстрирует сильный генетический компонент ГРДВ и еще большую семейную связь у субъектов с ГРДВ, вступающих во взрослую жизнь (Faraone et al., 2002).

Существует множество средовых факторов, связанных с ГРДВ. Ни один отдельно взятый генетический фактор не может прогнозировать ГРДВ, это же относится и к средовым. Значимыми факторами представляются токсемия во время беременности, заболевания и психосоциальный стресс у матери, а также внутриутробное воздействие никотина, которые, однако, могут быть предикторами как ГРДВ, так и других когнитивных нарушений в детском возрасте. С высоким риском развития ГРДВ коррелируют плохое состояние здоровья матери, эмоциональная дистанция родителей и воспитателей с ребенком, критицизм. Большинство из этих факторов биологически связаны с ответной реакцией на стресс у ребенка, поскольку ведут к избыточному воздействию катехоламинов на развивающийся мозг. Имеет смысл рассматривать ГРДВ как частный случай адаптивной реакции мозга на постоянную его стимуляцию катехоламинами (Faraone et al., 2002).

Диагностика

В DSM-5 выделены три подтипа ГРДВ:

• преимущественно с невнимательностью;

• преимущественно с гиперакивностью или импульсивностью;

• смешанное.

Для того чтобы поставить диагноз, имеющиеся симптомы должны в значительной степени ухудшать функционирование человека в возрасте до 12 лет, что не может быть объяснено альтернативным психическим расстройством (APA, 2013). В DSM-5 по сравнению с предыдущими редакциями руководства выполнены многочисленные изменения в определении ГРДВ. Это было сделано для того, чтобы отразить данные последних исследований, которые указывают на стойкость расстройства после достижения пациентом подросткового возраста. Становясь старше, лица с ГРДВ демонстрируют механизмы преодоления и подавления симптомов очевидной гиперактивности, поэтому для постановки диагноза необходимо учитывать проблемы с концентрацией внимания и выделением приоритетов, которые скрываются за сложностями в работе и отношениях с окружающими (Grohol, 2013). Такие изменения в понятии ГРДВ дают возможность распознать его у взрослых, даже если гиперактивность была устранена, а воспоминания о развитии расстройства в детском возрасте размытые.

Коморбидные состояния и дифференциальный диагноз

ГРДВ у пациента могут сопутствовать совершенно разные состояния. В психиатрической практике часто приходится сталкиваться с нечеткими проявлениями заболевания, и ГРДВ не является исключением. Сообщалось о различной распространенности коморбидных состояний при ГРДВ, но у пациентов с данным расстройством таковые с большой вероятностью могут отсутствовать (Faraone et al., 2002). Симптомы ГРДВ иногда имитируют тревогу, депрессию, эмоциональную травму, биполярное расстройство и многие другие психологические нарушения и синдромы или дополняют картину заболевания. Поэтому критически важным является выполнение дифференциальной диагностики. Катамнестические исследования, проведенные среди детей с диагнозом ГРДВ, указывают, что у 45% из них выявляются аффективные расстройства, у 59% – тревожные, у 36% – нарушения, вызванные употреблением психоактивных веществ (Adler et al., 2008). В выборках генетических испытаний часто выявляются подгруппы пациентов с сопутствующими состояниями, например с расстройствами поведения (

Faraone et al., 2002). Эти факторы, в зависимости от типа симптомов, могут существенно изменять терапию. Именно поэтому диагностика и постоянное наблюдение специалистов не только рекомендуются, но и крайне важны для успешного лечения и улучшения качества жизни взрослых пациентов, страдающих ГРДВ.

Лечение

Поскольку головной мозг с возрастом развивается, это же относится и к патофизиологии ГРДВ, что может означать необходимость другой терапии у взрослых пациентов. Симптоматика, социальные ожидания и сопутствующие состояния, которые сопровождают ГРДВ, обосновывают важность дальнейших исследований вариантов лечения ГРДВ во взрослом возрасте. В случае нераспознанного или нелеченого ГРДВ могут иметь место меньшие профессиональные достижения, больший финансовый дискомфорт, высокий уровень разводов и проблем во взаимоотношениях, повышенная частота инфекций, передающихся половым путем, конфликты и правонарушения, высокая частота злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ, тревога, депрессия, постоянные опоздания и нередкие вспышки гнева (WebMD, 2013).

Стимуляторы

Метилфенидат и амфетамины долгое время были и до сих пор остаются препаратами выбора для лечения детей и взрослых, страдающих ГРДВ. На первый взгляд, использование стимуляторов представляется противоречивым у пациентов, которые и без того кажутся чрезмерно активными, но в действительности в процесс стимуляции ЦНС вовлечены нейротрансмиттеры. Этот класс препаратов связывается с пресинаптическим транспортером дофамина (или блокирует обратный захват дофамина), таким образом, это позволяет временно устранять существующий дефицит катехоламинов. Метилфенидат и катехоламины, по-видимому, оказывают избирательное действие в префронтальной коре, хотя в определенной степени воздействуют на всю ЦНС (Greydanus et al., 2007).

Поводом для беспокойства является способность стимуляторов повышать артериальное давление и вызывать сердечно-сосудистый стресс как у детей, так и у взрослых. Долговременная безопасность использования этих препаратов у взрослых до сих пор не изучена, поэтому необходимо соблюдать осторожность, в частности у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска (Lensing, 2003). Кроме того, следует учитывать, что у взрослых ГРДВ часто сопровождается тревогой и депрессией. Согласно Greydanus et al. (2007), была установлена связь между употреблением стимуляторов и депрессией. Является ли эта взаимосвязь причинно-следственной или просто проявлением ранее скрытого расстройства, по-прежнему неясно, однако она оправдывает осторожное использование стимуляторов у пациентов, страдающих депрессией. В таких случаях наиболее адекватным шагом является сочетанный прием антидепрессантов и стимуляторов.

Терапевтический ответ при использовании психостимуляторов достигает 70%, однако пока еще неизвестно, почему некоторые пациенты лучше реагируют на лечение метилфенидатом, а не амфетаминами (Greydanus et al., 2007). В настоящее время доступно много вариантов терапии при ГРДВ; дозировки препаратов и их форм у разных пациентов могут отличаться (табл. 1).

Не-стимуляторы

Атомоксетин (страттера) – новейший препарат, влияющий на механизм обратного захвата норадреналина без значимого воздействия на функции других нейротрансмиттеров. С помощью атомоксетина корректируется дисбаланс дефицита норадреналина в префронтальной коре у пациентов с ГРДВ путем торможения пресинаптического обратного захвата норадреналина, увеличивая время его взаимодействия в синаптической щели (Caballero, Nahata, 2003). В исследованиях сравнительной эффективности препарата и плацебо продемонстрированы положительные результаты, а именно улучшение оценок симптомов на 25% по сравнению с исходными значениями. Однако уровень терапевтического ответа был ниже (20-60%, в среднем около 30%), чем в случае приема стимуляторов у детей и взрослых при улучшении симптомов на 70% (Caballero, Nahata, 2003). Такой профиль указывает, что атомоксетин эффективен в качестве дополнения к лечению, а также как препарат второго выбора для устранения симптомов ГРДВ, но не может без предостережений применяться как препарат первой линии терапии.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как имипрамин и нортриптилин, оказывают положительное действие при ГРДВ, в частности у взрослых. Эти препараты не только значительно эффективнее плацебо в лечении симптомов ГРДВ, но также используются при депрессии, тревоге и тикозных расстройствах, которые часто встречаются при ГРДВ. Помимо этого, они улучшают засыпание при приеме на ночь, что может быть полезным в сочетании со стимуляторами, поскольку последние иногда вызывают бессонницу. Антихолинергические побочные эффекты ТЦА непереносимы у многих пациентов, что ограничивает их применение в качестве основного средства для лечения ГРДВ. Если удается преодолеть нежелательные реакции, у лиц с ГРДВ и сопутствующими психиатрическими состояниями ТЦА могут быть эффективными (Benkert et al., 2010).

Бупропион – еще один не-стимулятор, который является вариантом терапии ГРДВ и коморбидных состояний. По данным обсервационных исследований, бупропион может улучшать когнитивное функционирование, уменьшать проявления депрессии, агрессивности и гиперактивности у взрослых пациентов с ГРДВ, но не имеет показаний для назначения (Newcorn et al., 2013). Несмотря на это, бупропион одобрен к применению в качестве средства для прекращения курения, это может быть преимуществом для курящих больных (Wilens, Decker, 2007). Бупропион иногда оказывает непредсказуемое влияние на тревогу, усиливает тики и снижает судорожный порог, поэтому не следует назначать его пациентам с тикозными расстройствами или судорогами в анамнезе, а также рекомендуется осторожно применять у лиц с тревогой. Учитывая лучший профиль переносимости побочных эффектов бупропиона по сравнению с таковым у ТЦА, бупропион может быть препаратом первого выбора у взрослых с ГРДВ, если для его назначения нет противопоказаний. Стимуляторы следует применять в сочетании с бупропионом, но меры предосторожности должны включать использование наименьших доз.

Агонисты α2-адренорецепторов, такие как клонидин и гуанфацин, показаны при ГРДВ у детей и подростков в качестве монотерапии или как дополнение к психостимуляторам. Поскольку данные препараты стимулируют α2-адренорецепторы в префронтальной коре, усиливаются трансмиссия норадреналина и синаптические связи. Сообщалось о плохой переносимости, гипотензии и внезапной смерти при приеме клонидина детьми и подростками, хотя эти побочные эффекты менее выражены, чем у взрослых (Glicken, 2009). Эффективность и безопасность использования агонистов α2-адренорецепторов у взрослых не установлены. Поэтому эти препараты должны применяться как альтернатива последней очереди при ведении ГРДВ.

Нефармакологическая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) занимает ведущее место среди нефармакологических видов лечения ГРДВ. Данный метод заключается в работе с квалифицированным специалистом для создания механизмов преодоления и поведенческой адаптации когнитивных процессов, которые вызывают проблемы у пациента (NAMI, 2013). По результатам крупных испытаний, посвященных использованию КПТ без стимуляторов у детей, КПТ значимо улучшает симптомы ГРДВ, но не лучше, чем только прием психостимуляторов. В некоторых исследованиях сочетание КПТ с психостимуляторами было одинаково эффективным, как и применение только стимуляторов, хотя КПТ + психостимуляторы оказывали лучшее положительное влияние у детей с сопутствующими тревожными, депрессивными и поведенческими расстройствами (Glicken, 2009; Faraone, Biederman, 2002; Adler et al., 2008). При попытке реплицировать эти результаты у взрослых Weiss et al. (2012) провели небольшое испытание, в котором пациенты распределялись в группы для прохождения КПТ + декстроамфетамин или КПТ + плацебо. В обеих группах обнаруживалось улучшение без значимых различий между таковыми. Небольшая выборка участников и недостаточная оптимизация терапии стимуляторами могли быть факторами, не позволившими показать значимые различия. Однако полученные данные указывают на необходимость дальнейших исследований использования КПТ как в сочетании с медикаментами, так и без них при ГРДВ у взрослых, особенно с сопутствующими состояниями (Weiss et al., 2012).

В настоящее время большое внимание в СМИ уделяется питанию как одной из причин гиперактивности у детей. Так, неизвестно, какие продукты или пищевые добавки связаны с гиперактивностью либо ГРДВ у взрослых (Faraone, Biederman, 2002). В некоторых источниках указывается на пользу применения диеты Файнгольда при ГРДВ, которая сосредоточена на ограничении приема в пищу пищевых красителей и других добавок (Zhang et al., 2012). Однако сравнение этой диеты с плацебо не показало ее значимой способности влиять на симптомы ГРДВ (Faraone, Biederman, 2002). Как правило, сбалансированное питание и регулярный прием пищи помогают обеспечить максимальное влияние терапии ГРДВ и контролировать ее нежелательные эффекты.

Как и в случаях многих расстройств и заболеваний, иногда простое внимание и понимание проблем больного значительно способствуют достижению лучших результатов лечения ГРДВ. В таблице 2 перечислены организации и ассоциации, которые помогают лицам, страдающим ГРДВ, осознать свои проблемы и способствуют улучшению их качества жизни.

Перспективы фармакотерапии

В настоящее время в качестве нового вида лечения ГРДВ изучаются агонисты рецепторов никотина. Представляется, что поведенческие реакции в меньшей степени реагируют на эти препараты, чем когнитивные. Гипотеза использования данных средств основывается на результатах обсервационных исследований, в которых было выявлено, что у пациентов с ГРДВ курение улучшает когнитивные реакции (Wilens, Decker, 2012). Важно отметить, что в популяции лиц с ГРДВ курение распространено значимо больше, чем у таковых без ГРДВ. Конечно же, негативные последствия для здоровья и аддиктивные свойства никотина отпугивают от принятия такой формы лечения, но по данным испытаний агонисты N-ацетилхолина обладают более приемлемым профилем побочных эффектов и их можно использовать для терапии когнитивных нарушений при ГРДВ (Wilens, Decker, 2012).

При установлении диагноза ГРДВ у взрослого врачи первичной помощи и психиатры часто не осведомлены о том, как вести и лечить такого пациента. Информированность о фармакологии средств, используемых при ГРДВ, а также понимание эффективности доступных видов терапии могут быть очень важными компонентами успешного лечения ГРДВ у взрослых.

Подготовил Станислав Костюченко