скрыть меню

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания у взрослых

 

 

Принято считать, что гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ) – это заболевание детского возраста, но приблизительно у половины лиц, у которых ГРДВ развилось в детстве, симптомы остаются стойкими и в дальнейшем. Как правило, его проявления у детей и подростков отличаются от таковых у взрослых. Клиническую картину усугубляют сопутствующие психические расстройства, которые не столь очевидны в детском возрасте. Поэтому у детей и взрослых, страдающих ГРДВ, применяются как схожие, так и различные подходы к лечению. В статье E.M. Desimone и K. Busby «Adult ADHD: treatment of a grown‑up disorder», опубликованной в журнале U.S. Pharmacist (2014; 39 (1): 52-56), представлены диагностические критерии и терапевтические подходы при ГРДВ.

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания – это нейроповеденческое состояние, которое проявляется ухудшением концентрации внимания, когнитивных процессов и импульсивностью. Диагноз ГРДВ, подобно многим другим психиатрическим состояниям, основывается на субъективных наблюдениях. В настоящее время продолжаются попытки обозначить нейропатологию ГРДВ. Ранее считалось, что ГРДВ с возрастом проходит. Такая уверенность существовала до публикации руководства DSM-III-R в 1987 г., в котором речь шла о диагностике ГРДВ у взрослых. Впоследствии возник вопрос, чем отличается ГРДВ в детском возрасте от расстройства, симптомы которого продолжают сохраняться у взрослых (Greydanus et al., 2007). Несмотря на то, что исчерпывающий ответ на этот вопрос до сих пор не найден, благодаря результатам исследований последних лет улучшилось понимание ГРДВ и особенностей ведения его симптомов у взрослых пациентов.

Эпидемиология

По определению, ГРДВ всегда начинается в детском возрасте. Симптомы расстройства могут сохраняться и в дальнейшем – у подростков и взрослых. Согласно данным ретроспективных исследований, распространенность симптомов среди лиц, у которых в детстве было диагностировано ГРДВ, достигает 50% (Glicken, 2009). В ходе крупного метаанализа было выявлено, что встречаемость ГРДВ среди детей в США составила 5-8%, а по сообщениям родителей в Национальном исследовании здоровья детей (2007) этот показатель был 9,5% (MMWR, 2010). В повторном исследовании коморбидности (NCS-R) распространенность ГРДВ среди взрослых составила 4,4% (Adler et al., 2008).

Патофизиология

Как предполагалось ранее, симптоматология ГРДВ обусловлена заболеванием или травмой головного мозга. Однако современные исследования демонстрируют, что это не совсем так – развитие мозга у больных ГРДВ значительно отличается от такового у здоровых людей. В структурно-функциональных сравнительных исследованиях мозга при ГРДВ и его обычном развитии был выявлен дефицит активности в префронтальной коре. Данная область мозга вовлечена в процессы рабочей памяти, внимания, организации, ограничения и импульсивности – процессы, которые страдают при ГРДВ. Однако структурный механизм этого дефицита на нейрональном уровне по-прежнему неизвестен (Faraone et al., 2000; Glicken, 2009).

Роль генетических факторов и окружающей среды

Многочисленные исследования подтверждают роль генетического компонента в развитии ГРДВ. Хотя геном в полной мере не обусловливает наличие или отсутствие этого расстройства, метаанализ более 1800 генетических исследований показал, что наследственная детерминированность составляет 75-91% (Zhang et al., 2012). Вероятнее всего, группа генов, а не один, в комбинации с действием стрессовых факторов в период внутриутробного развития или в раннем возрасте создают условия, необходимые для возникновения ГРДВ. Наследственная отягощенность и воздействие средовых факторов в раннем возрасте связаны с очень высокой частотой ГРДВ в семьях. В одном крупном популяционном исследовании было выявлено, что 84% взрослых с хроническими симптомами ГРДВ имели, как минимум, одного ребенка с диагнозом данного расстройства. Эти сведения поддерживаются исследованиями, проведенными среди сиблингов и близнецов, что демонстрирует сильный генетический компонент ГРДВ и еще большую семейную связь у субъектов с ГРДВ, вступающих во взрослую жизнь (Faraone et al., 2002).

Существует множество средовых факторов, связанных с ГРДВ. Ни один отдельно взятый генетический фактор не может прогнозировать ГРДВ, это же относится и к средовым. Значимыми факторами представляются токсемия во время беременности, заболевания и психосоциальный стресс у матери, а также внутриутробное воздействие никотина, которые, однако, могут быть предикторами как ГРДВ, так и других когнитивных нарушений в детском возрасте. С высоким риском развития ГРДВ коррелируют плохое состояние здоровья матери, эмоциональная дистанция родителей и воспитателей с ребенком, критицизм. Большинство из этих факторов биологически связаны с ответной реакцией на стресс у ребенка, поскольку ведут к избыточному воздействию катехоламинов на развивающийся мозг. Имеет смысл рассматривать ГРДВ как частный случай адаптивной реакции мозга на постоянную его стимуляцию катехоламинами (Faraone et al., 2002).

Диагностика

В DSM-5 выделены три подтипа ГРДВ:

• преимущественно с невнимательностью;

• преимущественно с гиперакивностью или импульсивностью;

• смешанное.

Для того чтобы поставить диагноз, имеющиеся симптомы должны в значительной степени ухудшать функционирование человека в возрасте до 12 лет, что не может быть объяснено альтернативным психическим расстройством (APA, 2013). В DSM-5 по сравнению с предыдущими редакциями руководства выполнены многочисленные изменения в определении ГРДВ. Это было сделано для того, чтобы отразить данные последних исследований, которые указывают на стойкость расстройства после достижения пациентом подросткового возраста. Становясь старше, лица с ГРДВ демонстрируют механизмы преодоления и подавления симптомов очевидной гиперактивности, поэтому для постановки диагноза необходимо учитывать проблемы с концентрацией внимания и выделением приоритетов, которые скрываются за сложностями в работе и отношениях с окружающими (Grohol, 2013). Такие изменения в понятии ГРДВ дают возможность распознать его у взрослых, даже если гиперактивность была устранена, а воспоминания о развитии расстройства в детском возрасте размытые.

Диагностические критерии ГРДВ у взрослых (APA, 2013)

Категория A:
невнимательность

Часто пациент:
1. Не уделяет пристального внимания деталям или допускает легкомысленные ошибки на занятиях в школе, в работе или в других видах деятельности
2. Невнимательный при выполнении заданий или в играх
3. Складывается впечатление, что не слушает при непосредственном обращении
4. Не следует инструкциям и не способен завершить выполнение заданий в школе, повседневных дел или не справляется с обязанностями на работе (что не обусловлено протестным поведением или неспособностью понимать инструкции)
5. Имеет проблемы в организации работы
6. Избегает, не любит или не хочет заниматься тем, что требует приложения психических усилий на протяжении длительного периода (например, при выполнении школьных и домашних заданий)
7. Теряет то, что необходимо для выполнения заданий или работы (например, игрушки, деньги, ручки, книги, инструменты)
8. Легко отвлекается
9. Забывчив в повседневной деятельности

Категория B:
гиперактивность/импульсивность

Гиперактивность
Часто пациент:
1. Размахивает руками/ногами или ерзает на стуле, когда необходимо спокойно сидеть
2. Встает с места, когда необходимо сидеть
3. Чрезмерно бегает вокруг или карабкается вверх, когда и где это неуместно (подростки или взрослые испытывают беспокойство)
4. Имеет проблемы с тем, чтобы играть или проводить свободное время в тишине
5. Постоянно активный, словно «заведен»
6. Чрезмерно разговорчив

Импульсивность
Часто пациент:
1. Выкрикивает ответ до того, как закончен вопрос
2. Не может дождаться своей очереди
3. Перебивает или вмешивается (например, встревает в игры или разговоры других)

Примечание: Более пяти симптомов категории A или B присутствуют > 6 месяцев в мере, не соответствующей уровню развития. Некоторые симптомы вызывают ухудшение функционирования в возрасте до 12 лет. Определенное ухудшение функционирования отмечается более чем в двух условиях (например, в школе, дома). Имеются четкие сведения о клинически значимом ухудшении социального, учебного или профессионального функционирования. Симптомы не случаются исключительно во время первазивного нарушения развития, шизофрении или другого психотического расстройства и не могут быть сочтены за проявления другого психического заболевания (например, аффективного, тревожного, диссоциативного или личностного расстройств).

Коморбидные состояния и дифференциальный диагноз

ГРДВ у пациента могут сопутствовать совершенно разные состояния. В психиатрической практике часто приходится сталкиваться с нечеткими проявлениями заболевания, и ГРДВ не является исключением. Сообщалось о различной распространенности коморбидных состояний при ГРДВ, но у пациентов с данным расстройством таковые с большой вероятностью могут отсутствовать (Faraone et al., 2002). Симптомы ГРДВ иногда имитируют тревогу, депрессию, эмоциональную травму, биполярное расстройство и многие другие психологические нарушения и синдромы или дополняют картину заболевания. Поэтому критически важным является выполнение дифференциальной диагностики. Катамнестические исследования, проведенные среди детей с диагнозом ГРДВ, указывают, что у 45% из них выявляются аффективные расстройства, у 59% – тревожные, у 36% – нарушения, вызванные употреблением психоактивных веществ (Adler et al., 2008). В выборках генетических испытаний часто выявляются подгруппы пациентов с сопутствующими состояниями, например с расстройствами поведения (

Faraone et al., 2002). Эти факторы, в зависимости от типа симптомов, могут существенно изменять терапию. Именно поэтому диагностика и постоянное наблюдение специалистов не только рекомендуются, но и крайне важны для успешного лечения и улучшения качества жизни взрослых пациентов, страдающих ГРДВ.

Лечение

Поскольку головной мозг с возрастом развивается, это же относится и к патофизиологии ГРДВ, что может означать необходимость другой терапии у взрослых пациентов. Симптоматика, социальные ожидания и сопутствующие состояния, которые сопровождают ГРДВ, обосновывают важность дальнейших исследований вариантов лечения ГРДВ во взрослом возрасте. В случае нераспознанного или нелеченого ГРДВ могут иметь место меньшие профессиональные достижения, больший финансовый дискомфорт, высокий уровень разводов и проблем во взаимоотношениях, повышенная частота инфекций, передающихся половым путем, конфликты и правонарушения, высокая частота злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ, тревога, депрессия, постоянные опоздания и нередкие вспышки гнева (WebMD, 2013).

Стимуляторы

Метилфенидат и амфетамины долгое время были и до сих пор остаются препаратами выбора для лечения детей и взрослых, страдающих ГРДВ. На первый взгляд, использование стимуляторов представляется противоречивым у пациентов, которые и без того кажутся чрезмерно активными, но в действительности в процесс стимуляции ЦНС вовлечены нейротрансмиттеры. Этот класс препаратов связывается с пресинаптическим транспортером дофамина (или блокирует обратный захват дофамина), таким образом, это позволяет временно устранять существующий дефицит катехоламинов. Метилфенидат и катехоламины, по-видимому, оказывают избирательное действие в префронтальной коре, хотя в определенной степени воздействуют на всю ЦНС (Greydanus et al., 2007).

Поводом для беспокойства является способность стимуляторов повышать артериальное давление и вызывать сердечно-сосудистый стресс как у детей, так и у взрослых. Долговременная безопасность использования этих препаратов у взрослых до сих пор не изучена, поэтому необходимо соблюдать осторожность, в частности у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска (Lensing, 2003). Кроме того, следует учитывать, что у взрослых ГРДВ часто сопровождается тревогой и депрессией. Согласно Greydanus et al. (2007), была установлена связь между употреблением стимуляторов и депрессией. Является ли эта взаимосвязь причинно-следственной или просто проявлением ранее скрытого расстройства, по-прежнему неясно, однако она оправдывает осторожное использование стимуляторов у пациентов, страдающих депрессией. В таких случаях наиболее адекватным шагом является сочетанный прием антидепрессантов и стимуляторов.

Терапевтический ответ при использовании психостимуляторов достигает 70%, однако пока еще неизвестно, почему некоторые пациенты лучше реагируют на лечение метилфенидатом, а не амфетаминами (Greydanus et al., 2007). В настоящее время доступно много вариантов терапии при ГРДВ; дозировки препаратов и их форм у разных пациентов могут отличаться (табл. 1).

pic-8074666913.jpg 

Не-стимуляторы

Атомоксетин (страттера) – новейший препарат, влияющий на механизм обратного захвата норадреналина без значимого воздействия на функции других нейротрансмиттеров. С помощью атомоксетина корректируется дисбаланс дефицита норадреналина в префронтальной коре у пациентов с ГРДВ путем торможения пресинаптического обратного захвата норадреналина, увеличивая время его взаимодействия в синаптической щели (Caballero, Nahata, 2003). В исследованиях сравнительной эффективности препарата и плацебо продемонстрированы положительные результаты, а именно улучшение оценок симптомов на 25% по сравнению с исходными значениями. Однако уровень терапевтического ответа был ниже (20-60%, в среднем около 30%), чем в случае приема стимуляторов у детей и взрослых при улучшении симптомов на 70% (Caballero, Nahata, 2003). Такой профиль указывает, что атомоксетин эффективен в качестве дополнения к лечению, а также как препарат второго выбора для устранения симптомов ГРДВ, но не может без предостережений применяться как препарат первой линии терапии.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как имипрамин и нортриптилин, оказывают положительное действие при ГРДВ, в частности у взрослых. Эти препараты не только значительно эффективнее плацебо в лечении симптомов ГРДВ, но также используются при депрессии, тревоге и тикозных расстройствах, которые часто встречаются при ГРДВ. Помимо этого, они улучшают засыпание при приеме на ночь, что может быть полезным в сочетании со стимуляторами, поскольку последние иногда вызывают бессонницу. Антихолинергические побочные эффекты ТЦА непереносимы у многих пациентов, что ограничивает их применение в качестве основного средства для лечения ГРДВ. Если удается преодолеть нежелательные реакции, у лиц с ГРДВ и сопутствующими психиатрическими состояниями ТЦА могут быть эффективными (Benkert et al., 2010).

Бупропион – еще один не-стимулятор, который является вариантом терапии ГРДВ и коморбидных состояний. По данным обсервационных исследований, бупропион может улучшать когнитивное функционирование, уменьшать проявления депрессии, агрессивности и гиперактивности у взрослых пациентов с ГРДВ, но не имеет показаний для назначения (Newcorn et al., 2013). Несмотря на это, бупропион одобрен к применению в качестве средства для прекращения курения, это может быть преимуществом для курящих больных (Wilens, Decker, 2007). Бупропион иногда оказывает непредсказуемое влияние на тревогу, усиливает тики и снижает судорожный порог, поэтому не следует назначать его пациентам с тикозными расстройствами или судорогами в анамнезе, а также рекомендуется осторожно применять у лиц с тревогой. Учитывая лучший профиль переносимости побочных эффектов бупропиона по сравнению с таковым у ТЦА, бупропион может быть препаратом первого выбора у взрослых с ГРДВ, если для его назначения нет противопоказаний. Стимуляторы следует применять в сочетании с бупропионом, но меры предосторожности должны включать использование наименьших доз.

Агонисты α2-адренорецепторов, такие как клонидин и гуанфацин, показаны при ГРДВ у детей и подростков в качестве монотерапии или как дополнение к психостимуляторам. Поскольку данные препараты стимулируют α2-адренорецепторы в префронтальной коре, усиливаются трансмиссия норадреналина и синаптические связи. Сообщалось о плохой переносимости, гипотензии и внезапной смерти при приеме клонидина детьми и подростками, хотя эти побочные эффекты менее выражены, чем у взрослых (Glicken, 2009). Эффективность и безопасность использования агонистов α2-адренорецепторов у взрослых не установлены. Поэтому эти препараты должны применяться как альтернатива последней очереди при ведении ГРДВ.

Нефармакологическая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) занимает ведущее место среди нефармакологических видов лечения ГРДВ. Данный метод заключается в работе с квалифицированным специалистом для создания механизмов преодоления и поведенческой адаптации когнитивных процессов, которые вызывают проблемы у пациента (NAMI, 2013). По результатам крупных испытаний, посвященных использованию КПТ без стимуляторов у детей, КПТ значимо улучшает симптомы ГРДВ, но не лучше, чем только прием психостимуляторов. В некоторых исследованиях сочетание КПТ с психостимуляторами было одинаково эффективным, как и применение только стимуляторов, хотя КПТ + психостимуляторы оказывали лучшее положительное влияние у детей с сопутствующими тревожными, депрессивными и поведенческими расстройствами (Glicken, 2009; Faraone, Biederman, 2002; Adler et al., 2008). При попытке реплицировать эти результаты у взрослых Weiss et al. (2012) провели небольшое испытание, в котором пациенты распределялись в группы для прохождения КПТ + декстроамфетамин или КПТ + плацебо. В обеих группах обнаруживалось улучшение без значимых различий между таковыми. Небольшая выборка участников и недостаточная оптимизация терапии стимуляторами могли быть факторами, не позволившими показать значимые различия. Однако полученные данные указывают на необходимость дальнейших исследований использования КПТ как в сочетании с медикаментами, так и без них при ГРДВ у взрослых, особенно с сопутствующими состояниями (Weiss et al., 2012).

В настоящее время большое внимание в СМИ уделяется питанию как одной из причин гиперактивности у детей. Так, неизвестно, какие продукты или пищевые добавки связаны с гиперактивностью либо ГРДВ у взрослых (Faraone, Biederman, 2002). В некоторых источниках указывается на пользу применения диеты Файнгольда при ГРДВ, которая сосредоточена на ограничении приема в пищу пищевых красителей и других добавок (Zhang et al., 2012). Однако сравнение этой диеты с плацебо не показало ее значимой способности влиять на симптомы ГРДВ (Faraone, Biederman, 2002). Как правило, сбалансированное питание и регулярный прием пищи помогают обеспечить максимальное влияние терапии ГРДВ и контролировать ее нежелательные эффекты.

Как и в случаях многих расстройств и заболеваний, иногда простое внимание и понимание проблем больного значительно способствуют достижению лучших результатов лечения ГРДВ. В таблице 2 перечислены организации и ассоциации, которые помогают лицам, страдающим ГРДВ, осознать свои проблемы и способствуют улучшению их качества жизни.

pic-8557890686.jpg 

Перспективы фармакотерапии

В настоящее время в качестве нового вида лечения ГРДВ изучаются агонисты рецепторов никотина. Представляется, что поведенческие реакции в меньшей степени реагируют на эти препараты, чем когнитивные. Гипотеза использования данных средств основывается на результатах обсервационных исследований, в которых было выявлено, что у пациентов с ГРДВ курение улучшает когнитивные реакции (Wilens, Decker, 2012). Важно отметить, что в популяции лиц с ГРДВ курение распространено значимо больше, чем у таковых без ГРДВ. Конечно же, негативные последствия для здоровья и аддиктивные свойства никотина отпугивают от принятия такой формы лечения, но по данным испытаний агонисты N-ацетилхолина обладают более приемлемым профилем побочных эффектов и их можно использовать для терапии когнитивных нарушений при ГРДВ (Wilens, Decker, 2012).

При установлении диагноза ГРДВ у взрослого врачи первичной помощи и психиатры часто не осведомлены о том, как вести и лечить такого пациента. Информированность о фармакологии средств, используемых при ГРДВ, а также понимание эффективности доступных видов терапии могут быть очень важными компонентами успешного лечения ГРДВ у взрослых.

Подготовил Станислав Костюченко

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2014 Год

Содержание выпуска 2-1, 2014

Содержание выпуска 9-10 (64), 2014

Содержание выпуска 7 (62), 2014

Содержание выпуска 6 (61), 2014

Содержание выпуска 5 (60), 2014

Содержание выпуска 4 (59), 2014

Содержание выпуска 3 (58), 2014

Содержание выпуска 1 (56), 2014

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.