скрыть меню

Новое в эпилептологии

 

 

 

haritonovn1.jpg

Рубрику ведет:

Владимир Игоревич Харитонов –

заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции:

vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном обзоре хотелось бы обратить ваше внимание на статью И. Ренгел «Целесообразность проведения тилт-теста у пациентов с подозрением на эпилепсию», опубликованную в журнале Seizure (2014; 23: 367-370).

В клинической практике эпилепсию и синкопальные состояния часто диагностируют ошибочно, поэтому их необходимо внимательно дифференцировать. Транзиторную потерю сознания, сочетающуюся с непроизвольной двигательной активностью, иногда диагностируют как эпилепсию, с последующим назначением антиэпилептической терапии. Данные исследований показали, что 20-30% пациентов с установленным диагнозом эпилепсии на самом деле имели синкопальные состояния.

Ошибка в диагностике, как правило, влечет за собой назначение неадекватного лечения, что впоследствии может привести к трактовке случая как резистентного, поскольку ответ на терапию не наблюдается. Далее следует коррекция лечения, что может ассоциироваться с появлением побочных действий от высоких доз антиконвульсантов. В случае дифференцировки синкопальных состояний и эпилепсии чрезвычайно важно скрупулезно и методично проанализировать анамнез. Однако для постановки правильного диагноза одного анамнеза недостаточно. Тилт-тест, проводимый во время бодрствования, показал себя как эффективное средство в оценке транзиторных потерь сознания. Случаи, при которых у пациента возможно наличие двух состояний, изучены мало, поэтому данные по поводу того, какой эффект системное использование тилт-теста и ЭЭГ у лиц с транзиторными потерями сознания оказывает в более точной диагностике, отсутствуют.

У пациентов с частыми транзиторными потерями сознания была выполнена попытка выявить эффективность теста в диагностике нейрокардиальных синкопе, частоту сочетания эпилепсии и синкопальных состояний, а также возврата симптомов при длительном наблюдении за больными. С этой целью в исследовании были ретроспективно проанализированы истории болезни 107 пациентов с диагнозом рефрактерной эпилепсии, которые принимали антиконвульсанты и впоследствии были направлены на обследование в клинику вегетативных расстройств для проведения тилт-теста с января 2000 по декабрь 2010 гг. Критерием исключения было отсутствие данных ЭЭГ-обследования.

У пациентов диагноз резистентной эпилепсии устанавливался при недостижении контроля припадков после двух курсов монотерапии антиконвульсантами в соответствующих дозах с последующим комбинированным лечением. Диагноз эпилепсии во всех случаях ставился неврологом на основе повторяющихся пароксизмальных состояний с некоторыми неоднозначными клиническими проявлениями. Эпилептиформная активность на ЭЭГ у больных была определена как характерная с острыми волнами и пик-волновыми комплексами, отличающимися от фоновой активности, и напоминающая те феномены, которые наблюдаются у лиц с эпилепсией.

При прохождении тилт-теста пациенты заполняли опросник для получения клинических данных, включая симптомы до и после потери сознания. Тест проводился в соответствии с руководством Европейского кардиологического общества. Он включал наклон пациента в положении стоя на 70° на протяжении до 40 минут. Артериальное давление мониторировалось с помощью цифрового фотоплетизмографа (FinapresR), ЭКГ записывалось в ходе всего испытания. В случае если в течение исследования в фазе наклона (базовая фаза) синкопальные состояния не наблюдались, назначали нитраты сублингвально. Положительный тест подразумевал появление синкопальных или пресинкопальных состояний, связанных с развитием типичных клинических симптомов и значительным внезапным снижением давления и/или частоты сердечных сокращений. Заключительный клинический диагноз выставлялся на основе консенсуса между неврологом и кардиологом, с обязательным учетом клинических проявлений, данных теста и ЭЭГ.

В процессе исследования пациенты были распределены на следующие группы:

  • эпилепсия: негативный результат тилт-теста и клиническая картина с ЭЭГ соответствует диагнозу эпилепсии;
  • нейрокардиальное синкопальное состояние: репродукция типичных синкопальных симптомов во время теста; клиническая картина и данные ЭЭГ, не характерные для эпилепсии;
  • сочетанный диагноз эпилепсии и нейрокардиального синкопального состояния: репродукция типичных симптомов нейрокардиального синкопального состояния при проведении тилт-теста и наличие других эпизодов, симптомов и изменений на ЭЭГ, характерных для эпилепсии.

Дальнейшее наблюдение за пациентами проводилось посредством телефонных опросов для оценки клинических изменений, эффективности лечения и возврата симптомов. Истории болезни каждого пациента были внимательно изучены с целью сбора информации о повторном появлении пароксизмальных состояний и исходе.

Из 3800 пациентов, прошедших тилт-тест в период с 2000 по 2010 гг., было отобрано 174 (4,6%) человека с диагнозом резистентной эпилепсии, которым была назначена антиэпилептическая терапия. Из них в исследование были включены 107 больных, выполнивших, как минимум, одно ЭЭГ-обследование. Группа исследуемых состояла в основном из женщин (68%) в возрасте 38 ± 17 лет. Только у 3% пациентов потери сознания были частыми (еженедельными). В продромальный период приступа в 86% случаев отмечали движения конечностями, в 19% – недержание сфинктеров, в 63% эпизоды происходили в положении стоя. Достаточно частыми явлениями были травматические повреждения (34%). Полное или частичное отсутствие адекватной информации по причине отсутствия свидетелей, неадекватное описание симптомов наблюдалось у 23% больных. При наличии сомнений в отношении точности устанавливаемого диагноза эпилепсии пациентов направляли для выполнения тилт-теста (91%). Некоторые больные (9%) проходили тест в связи с тем, что у них было заподозрено два диагноза одновременно.

Информация о течении заболевания при длительном наблюдении на протяжении 80 ± 36 месяцев была получена у 94 пациентов (88%), средний возраст которых составил 39 ± 17 лет; 67 (71%) из них были женщины. У 51 больного (54%) отмечалось проявление типичной симптоматики в виде выраженной гипотонии и/или брадикардии, что соответствовало диагнозу нейрокардиального синкопального состояния (вазодепрессивный ответ – в 57% случаев, кардио-ингибиторный вариант – в 6%, смешанный – в 37%).

Эпилепсия была диагностирована у 41% пациентов, нейрокардиальное синкопальное состояние – у 33%, оба диагноза – у 21%. В 4% случаев диагноз уточнить не удалось. Синдром каротидного синуса не был выявлен ни у одного больного. Все участники исследования, у которых диагноз эпилепсии был отменен, прекратили прием антиконвульсантов. Большинству пациентов из этой группы рекомендовали придерживаться диеты с повышенным содержанием соли и воды, а также выполнять физические упражнения, предотвращающие резкое падение давления.

Возврат прежних симптомов в виде эпизодов потери сознания наблюдался у 55% пациентов. Частота возобновления была значительно ниже у больных, которым диагноз был изначально поставлен неправильно. Тенденция в сторону снижения частоты возвратов прежних симптомов наблюдалась у пациентов с положительным результатом теста (у 49% – позитивная реакция, у 69% – негативная).

При длительном наблюдении ни у одного больного впоследствии диагноз не был изменен.

Данное исследование показало ценность проведения тилт-теста у лиц с диагностированной эпилепсией – у 33% пациентов диагноз был изменен на нейрокардиальное синкопальное состояние. В дополнение, у 21% больных определили два состояния одновременно. При продолжительном наблюдении была выявлена высокая частота возобновления потерь сознания как в группе эпилепсии, так и в группе нейрокардиальных синкопальных состояний, хотя частота была выше у пациентов с эпилепсией.

Таким образом, тилт-тест является важным инструментом для выявления нейрокардиальных синкопальных состояний у лиц с транзиторными потерями сознания неизвестной этиологии. Данный метод безопасен, легко переносится пациентами, имеет хорошую чувствительность, специфичность и возможность повторить результат, кроме того, он является простым и неинва-зивным.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2014 Год

Содержание выпуска 2-1, 2014

Содержание выпуска 9-10 (64), 2014

Содержание выпуска 7 (62), 2014

Содержание выпуска 6 (61), 2014

Содержание выпуска 5 (60), 2014

Содержание выпуска 4 (59), 2014

Содержание выпуска 3 (58), 2014

Содержание выпуска 1 (56), 2014

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.