Рекомендации по ведению пациентов с психотическими расстройствами и шизофренией

Психотические расстройства являются сравнительно распространенным явлением, а шизофрения среди них – наиболее часто встречающееся заболевание. За последние годы произошли значительные изменения в предоставлении помощи пациентам, что привело к некоторой утрате преемственности между службами оказания помощи и ухудшению мониторинга ключевых показателей физического здоровья. В обновленном руководстве Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE, 2014) рассмотрены интервенции, проводимые службами различных уровней с учетом физического здоровья пациентов, а также даны рекомендации относительно самопомощи, профессиональной реабилитации и поддержки родственников. Вашему вниманию представлен обзор рекомендаций E. Kuipers et al., опубликованный в British Medical Journal (2014; 348: g1173).

Согласно данным ВОЗ, психотическими расстройствами страдают около семи человек на 1 тыс. взрослого населения, а дебют заболевания зачастую наблюдается в возрасте от 15 до 35 лет.

Психотические расстройства характеризуются галлюцинациями и бредом, нарушениями поведения, памяти, мотивации, а также наличием серьезных личных, социальных, клинических и финансовых проблем (Work Foundation, 2013; Harwood et al., 2004; Collins et al., 2011; Schizophrenia Commission, 2012). Кроме того, с шизофренией прочно ассоциируются ухудшение физического здоровья: мужчины, страдающие шизофренией, умирают на 20 лет раньше, чем в общей популяции, а женщины – на 15 лет (Wahlbeck et al., 2011; Saha et al., 2007). Основными причинами этого являются сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, ВИЧ-инфекция, гепатит C и туберкулез (Leucht et al., 2007). В дополнение, продолжительность жизни больных тяжелыми психическими расстройствами сокращают трудности с доступом к службам первичной и вторичной медицинской помощи (Lawrence, Kisely, 2010).

Хотя у многих больных психотическими расстройствами отмечается терапевтический ответ на начальное лечение антипсихотиками, приблизительно у 80% из них имеют место рецидивы на протяжении пяти лет, в частности по причине прекращения приема медикаментов, потому что многие из них испытывают неприемлемые побочные эффекты (Brown et al., 2010). Однако, несмотря на это, более чем у половины таких пациентов в течение жизни наблюдаются умеренно хорошие длительные общие результаты лечения (Brown et al., 2010; Jobe, Harrow, 2005).

Физическое здоровье пациента во всех фазах лечения

Больным психотическими расстройствами или шизофренией, особенно тем, кто принимает антипсихотики, при оказании помощи должны быть рекомендованы комбинированные программы здорового питания и физической активности (новая рекомендация; на основании доказательств от очень низкого до высокого качества рандомизированных контролируемых испытаний [РКИ]).

Курящим пациентам, страдающим психотическими расстройствами или шизофренией, следует предлагать помощь в прекращении курения, даже если в прошлом эти попытки были безуспешными. Необходимо помнить о вероятности влияния никотина на метаболизм других препаратов, в частности клозапина и оланзапина (новая рекомендация; на основании опыта и мнения группы разработчиков руководства [ГРР]).

В качестве помощи для прекращения курения можно рассмотреть один из следующих подходов (на основании доказательств от очень низкого до умеренного качества РКИ):

• заместительную никотиновую терапию (обычно комбинация трансдермальных пластырей с такими продуктами короткого действия, как ингаляторы, жевательные резинки, леденцы или спреи) у больных психотическими расстройствами или шизофренией;

• бупропион у лиц с диагнозом шизофрении;

• варениклин у пациентов с психотическими расстройствами или шизофренией.

Однако необходимо предупредить больных, принимающих бупропион или варениклин, о повышенном риске нежелательных нейропсихиатрических симптомов и проводить их регулярный мониторинг, в частности на протяжении первых 2-3 недель лечения (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР).

Поддержка для родственников

Целесообразно как можно раньше обсудить с пациентами и их родственниками, каким образом им будет предоставляться необходимая информация. Обсуждая права и конфиденциальность, следует подчеркивать важность предоставления сведений о риске и потребность родственников понимать перспективы пациентов. Помимо этого, целесообразно развивать подход сотрудничества, поддерживающий как больных, так и родственников, а также уважающий индивидуальные потребности и независимость (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР).

Более того, родственникам необходимо предложить оценку их потребностей, проводимую специалистами служб охраны психического здоровья, учитывая их мнение и возможности в предоставлении помощи. Также рекомендуется разработать план оказания помощи с учетом выявленных потребностей и предоставить его членам семьи и семейному врачу, обеспечив ежегодный пересмотр (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР). Кроме того, следует посоветовать всем родственникам как можно раньше воспользоваться специальными программами обучения и поддержки, которые могут быть компонентами семейных вмешательств при психотических расстройствах и шизофрении. Эти интервенции должны быть доступными в случае необходимости и содержать позитивное послание о выздоровлении (новая рекомендация; на основании доказательств от очень низкого до умеренного качества РКИ).

Профилактика психотических расстройств

Необходимо без промедления направлять пациента в специализированные службы охраны психического здоровья или ранних интервенций при психозах для оценки риска развития психозов, если у него обнаруживается нарушение привычного ритма жизни, ухудшение социального функционирования или что-либо из следующего (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР):

• транзиторные (короткой продолжительности) или невыраженные (малой интенсивности) психотические симптомы;

• другие переживания или поведение, указывающие на возможный психоз;

• психотические расстройства или шизофрения у родственников первой степени родства.

Если у пациента наблюдается высокий риск развития психоза, рекомендуются такие интервенции (новая рекомендация; на основании доказательств от очень низкого до умеренного качества РКИ, опыте и мнении ГРР):

• индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с/без семейных вмешательств;

• интервенции, рекомендованные руководствами NICE для больных тревожными расстройствами (NICE, 2005, 2011, 2013), депрессией (NICE, 2009), расстройствами личности (NICE, 2009) или злоупотребляющих психоактивными веществами (NICE, 2007, 2011).

Первый психотический эпизод

Службы ранних интервенций при психозах должны быть доступными для всех пациентов с первым психотическим эпизодом, независимо от их возраста и продолжительности нелеченого психоза (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР). Помимо этого, необходимо проводить оценку посттравматического стрессового расстройства и других реакций на травму, поскольку больные психотическими расстройствами или шизофренией с большой вероятностью могли перенести неприятные события или травму, с которыми связано развитие психоза, или же они, вероятно, стали причиной психоза. При ведении пациентов, обнаруживающих проявления посттравматического стресса, целесообразно следовать рекомендациям клинического руководства NICE по посттравматическому стрессовому расстройству (NICE, 2005) (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР). В дополнение, можно предложить пероральный прием антипсихотических средств в сочетании с семейными вмешательствами и индивидуальной КПТ (новая рекомендация; на основании доказательств от очень низкого до высокого качества РКИ). Однако не следует начинать антипсихотическое медикаментозное лечение у пациентов со стойкими психотическими симптомами в условиях первичной помощи без консультации психиатра (исправленная рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР).

Перед началом фармакотерапии антипсихотиками необходимо провести обследование и задокументировать данные следующих исходных показателей (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР):

• масса тела (графическая диаграмма);

• окружность талии;

• пульс и артериальное давление;

• уровень глюкозы крови натощак, гликированного гемоглобина (HbA1С), профиль липидов крови и пролактина;

• есть ли какие-либо двигательные расстройства;

• режим питания и уровень физической активности.

Выбор антипсихотических препаратов

Выбор антипсихотика должен проводиться совместно пациентом и специалистом с учетом взглядов родственника и согласия больного. Более того, необходимо предоставить информацию и обсудить вероятную пользу и возможные побочные эффекты каждого препарата, в том числе (исправленная рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР):

• метаболические (включая увеличение массы тела и сахарный диабет);

• экстрапирамидные (включая акатизию, дискинезию и дистонию);

• сердечно-сосудистые (включая пролонгацию интервала QT);

• гормональные (включая повышение уровня пролактина в плазме крови);

• другие (включая неприятные субъективные ощущения).

Следует отметить, что нельзя начинать регулярную антипсихотическую терапию несколькими препаратами за исключением коротких периодов (например, при замене медикамента) (на основании опыта и мнения ГРР).

Мониторинг при терапии антипсихотиками

Необходимо регулярно и систематически проводить мониторинг следующих показателей и документировать результаты во время лечения антипсихотиками, особенно при повышении дозы (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР):

• терапевтический ответ, включая изменения симптомов и поведения;

• побочные эффекты, учитывая схожесть определенных нежелательных реакций и клинических проявлений шизофрении (например, схожесть акатизии с ажитацией или тревогой), их влияние на функционирование;

• появление двигательных расстройств;

• масса тела еженедельно на протяжении 6 недель, к 12-й неделе и затем один раз в год (в виде графика);

• окружность талии один раз в год (в виде графика);

• пульс и артериальное давление к 12-й неделе и затем один раз в год;

• уровень глюкозы крови натощак, HbA1С и профиль липидов крови к 12-й неделе и затем ежегодно;

• соблюдение приема назначенного лечения;

• общее физическое здоровье.

Команды профессионалов вторичной помощи должны брать на себя ответственность за проведение контроля физического здоровья больного и действия антипсихотических средств, как минимум, на протяжении 12 месяцев, до стабилизации состояния или дольше. В последующем выполнение такого мониторинга может быть передано в первичную помощь для проведения совместных мероприятий по оказанию помощи (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР).

Последующие острые эпизоды психотических расстройств или шизофрении

При последующих острых эпизодах психотических расстройств или шизофрении рекомендуется пероральный прием антипсихотиков в сочетании с психологическими вмешательствами (новая рекомендация; на основании доказательств от очень низкого до высокого качества РКИ).

Кроме того, надлежит предложить проведение КПТ для всех больных психотическими расстройствами или шизофренией, а также семейные вмешательства для всех членов семьи, которые вместе проживают с пациентом или находятся с ним в близком контакте. Данные интервенции могут быть начаты в острую фазу лечения или позднее, в том числе в условиях стационара (на основании доказательств от очень низкого до умеренного качества РКИ).

Способствование выздоровлению и возможное оказание помощи в будущем

Врачи общей практики и другие специалисты первичной помощи должны проводить дальнейший мониторинг состояния здоровья больного психотическими расстройствами или шизофренией, как минимум, один раз в год, после того как он переведен под наблюдение специалиста вторичной помощи. Оценка состояния здоровья должна быть всесторонней, сосредоточенной на проблемах физического здоровья, которые часто встречаются у лиц с психотическими расстройствами и шизофренией. В дополнение, следует проводить все необходимые обследования ключевых показателей физического здоровья, а также обращаться к соответствующим руководствам NICE по проведению мониторинга сердечно-сосудистых патологий, сахарного диабета, ожирения и заболеваний легких. Копии результатов исследований надлежит отправить координатору предоставления помощи и психиатру с вложением записей специалистов вторичной помощи (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР).

Необходимо отметить, что как можно раньше должны быть выявлены лица, страдающие психотическими расстройствами и шизофренией, с повышенным артериальным давлением, отклонениями в профиле липидов крови, избыточным весом или ожирением, сахарным диабетом или риском такового (в том числе с отклонениями уровня глюкозы в крови) или физически малоподвижные пациенты, чтобы иметь возможность следовать рекомендациям соответствующих руководств NICE (2006, 2008, 2010, 2011, 2013) (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР).

Помимо прочего, следует предложить программы поддержки трудоустройства для больных психотическими расстройствами или шизофренией, которые желают найти работу или вернуться к ней. Также рассматриваются другие виды профессиональной деятельности или обучения, в том числе допрофессиональный тренинг для лиц, не способных работать, или тех, кто не сумел трудоустроиться (новая рекомендация; на основании доказательств от очень низкого до высокого качества РКИ).

Преодоление барьеров

Доступность психологических вмешательств (КПТ и семейные вмешательства) для профилактики психотических расстройств и шизофрении в длительной перспективе требует перехода от избыточно бюрократичной практики ведения пациента и практики управления рисками к организации общинных служб или ведения больного, вплоть до стабилизации его состояния в условиях прагматического подхода (Department of Health, 2008). Этого можно достичь, в частности, путем создания профессиональных групп, способствующих внедрению доказательных интервенций там, где они необходимы. Вследствие этого ответственность за мониторинг могут взять на себя службы первичной помощи при проведении совместных мероприятий (новая рекомендация; на основании опыта и мнения ГРР).

На протяжении длительного времени психиатрические службы в лечении больных психотическими расстройствами и шизофренией полагались исключительно на использование антипсихотических средств, что вело к полипрагмазии и неадекватному их применению, в том числе для профилактики психозов. Таким образом, психиатрическим службам следует проводить аудит соответствия назначения антипсихотиков наилучшим доказательствам (Royal College of Psychiatrists, 2012; POMH-UK, 2012).

Для того чтобы преодолеть барьеры в достижении оказания хорошей медицинской помощи, необходимо делать акцент на схемах предоставления помощи, способствующих привлечению врачей общей практики, других специалистов и пациентов (NHS Employers, 2013; NHS Commissioning Board, 2013; Kendall, 2013). Однако звенья первичной и вторичной помощи должны работать совместно, поскольку согласно действующим схемам мониторинга ответственность за его проведение лежит на специалистах вторичной помощи, а не на врачах общей практики.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.nice.org.uk