Сонапакс®: новый взгляд на свойства препарата

В.В. Калинин,
Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ России

Сонапакс® (тиоридазин) относится к категории хорошо известных нейролептических средств и применяется в психиатрии на протяжении почти 50 лет. Однако уже с первых лет применения препарата у клиницистов сложилось представление о нем как о не совсем обычном нейролептическом средстве, имеющем ряд особенностей. Это не позволяло безоговорочно рассматривать его как традиционный нейролептик [1, 2]. Действительно, многие разнообразные, а порой и взаимоисключающие эффекты тиоридазина придают ему особый статус в клинической психиатрии, что имеет значение и сегодня, когда на рынке появился ряд так называемых атипичных нейролептиков [3]. Возникает вопрос: в чем заключаются особенности действия тиоридазина, которые выделяют его среди других препаратов класса нейролептиков?

Большинство классических нейролептиков, таких как галоперидол, трифлуоперазин (трифтазин), аминазин и др., в клинических и лабораторных условиях демонстрировали ряд феноменов, которые в дальнейшем стали считать атрибутом нейролептиков как класса психотропных препаратов [1, 4]. Если оценивать клинические особенности классических нейролептиков, для них характерны развитие антибредового и антигаллюцинаторного эффекта, явления психоэмоциональной блокады и особый тип неврологических феноменов в виде так называемого акинетико-ригидного синдрома, за которым укоренилось название «нейролептический синдром». Разные представители класса нейролептиков были наделены перечисленными особенностями в разной степени.

Так, хлорпромазин (аминазин) преимущественно вызывал явления психоэмоциональной блокады и моторной заторможенности, что делало его незаменимым для купирования разных типов возбуждения, тогда как собственно антибредовое и антигаллюцинаторное действие у него было выражено слабо [1].

Галоперидол и трифлуоперазин, напротив, обладали выраженным антибредовым и антигаллюцинаторным действием при меньшей выраженности собственно седативных свойств. В то же время и галоперидол, и трифтазин, и хлорпромазин вызывали развитие нейролептического эффекта в виде лекарственного паркинсонизма, что требовало при лечении этими препаратами назначения корректоров – таких лекарственных средств, как тригексифенидил (циклодол) или бипериден (акинетон).

Сонапакс® в этом отношении являлся исключением, поскольку обычно в клинически адекватных дозах не приводил к развитию нейролептического синдрома. Само по себе это обстоятельство в то время не привлекло к себе должного внимания клиницистов. Отсутствие неврологических побочных реакций объяснялось тем, что препарат не обладает выраженным антипсихотическим эффектом, что позволяло некоторым авторам рассматривать его как «малый» нейролептик, противопоставляя его тем самым галоперидолу, трифлуоперазину и даже хлорпромазину [1, 2].

Следует отметить, что уже к концу 1960-х гг. ХХ ст. было выполнено довольно много исследований по сравнению эффективности различных нейролептиков [5-7]. Не вдаваясь в детальный анализ, укажем лишь на то обстоятельство, что сравнение тиоридазина с хлорпромазином продемонстрировало их приблизительно равную эффективность в 12 исследованиях. При этом ни в одном испытании тиоридазин не превосходил хлорпромазин, как и, наоборот, хлорпромазин не был эффективнее тиоридазина [3]. Аналогично этому при сравнении клинической эффективности тиоридазина с галоперидолом и мезоридазином также не выявлено преимущества ни тиоридазина, ни сравниваемых с ним препаратов [3]. Это позволяет говорить о примерно равной эффективности большинства нейролептических средств того времени.

Приблизительно в тот же период (1960-е гг.) клиницисты отметили, что при применении тиоридазина в малых и средних дозах наблюдалось его тимолептическое, или антидепрессивное действие [1]. Данный эффект был в большей мере выражен не столько при депрессиях в рамках маниакально-депрессивного психоза, сколько при вялотекущей шизофрении либо при наличии своего рода гетерогенных состояний, в структуру которых входит депрессия. Отнюдь не все традиционные нейролептики обладали четко обозначенным тимолептическим эффектом, тогда как у тиоридазина он был достаточно выражен. В то время это позволило некоторым авторам говорить о тиоридазине как о «переходном» средстве, имея в виду то, что он объединяет в себе свойства как нейролептика, так и антидепрессанта. При назначении препарата сонапакс® в указанных дозировках не возникает выраженных побочных эффектов, в том числе на сердечно-сосудистую систему.

Наряду с достаточно выраженным антидепрессивным действием, у тиоридазина был зарегистрирован и седативный эффект, под которым понималось устранение тревожной симптоматики психотического уровня. По этому параметру тиоридазин в определенной мере приближался к хлорпромазину и хлорпротиксену, хотя и уступал им [1]. Механизм действия тиоридазина включает влияние на различные рецепторы, что позволяет говорить о полимодальном нейрохимическом механизме действия [4]. Полагают, что наиболее выраженными для препарата являются взаимодействия с мускариновыми холинергическими рецепторами (m₁), дофаминергическими рецепторами (типа D₁ и D₂) и гистаминовыми Н₁-рецепторами. Более 10 лет назад появились сообщения о том, что у тиоридазина наблюдается тропизм и к серотонинергическим рецепторам типа 5-НТ₂, что приближает его к атипичным нейролептикам [4]. В этой связи полагают, что критерий отнесения препарата к типу классических и, напротив, атипичных определяется величиной соотношения блокады серотонинергических рецепторов 5-НТ₂ к блокаде дофаминергических рецепторов типа D₂. Если величина этого соотношения больше 1, считается, что это атипичный нейролептик, а если меньше 1, корректнее говорить о классических нейролептических препаратах. Иными словами, для атипичных нейролептиков характерно преобладание блокады серотонинергических рецепторов над таковой дофаминергических, а для классических нейролептиков – диаметрально противоположная закономерность.

С учетом того, что блокада дофаминергических рецепторов, как полагают, лежит в основе антигаллюцинаторного и антибредового эффектов, можно предположить, что у нейролептиков с низкой выраженностью этого компонента в механизме действия низкий также антипсихотический потенциал. Отметим, что под антипсихотическим потенциалом понимается влияние на продуктивную психотическую симптоматику. Основные данные по отмеченным нейрохимическим соотношениям у тиоридазина и других классических и атипичных нейролептиков представлены в таблице, составленной по материалам работы Richelson (1996). В рассматриваемой таблице все препараты расположены в порядке увеличения отношения 5-НТ_2А-/ D₂-дофаминовых рецепторов.

Так, из таблицы видно, что жесткой демаркационной линии между типичными и атипичными нейролептиками не существует, хотя первые четыре препарата представлены классическими нейролептиками, вслед за которыми идет атипичное средство сероквель, а далее – тиоридазин и сертиндол. Примечательно, что по итоговому показателю соотношения тиоридазин и сертиндол как бы занимают одно место, то есть у каждого из этих препаратов тропизм к серотонинергическим рецепторам преобладает над таковым к дофаминергическим. Тем не менее, если сертиндол безоговорочно относится к атипичным нейролептикам, этого нельзя сказать о тиоридазине, который до сих пор рассматривают как классическое или, в лучшем случае, переходное средство со слабой антипсихотической активностью.

Здесь целесообразно остановиться на определении атипичных нейролептиков, под которыми понимают препараты, эффективно устраняющие как продуктивную, так и негативную симптоматику и не вызывающие неврологических побочных эффектов [6]. Исходя из этого, не следует ли, что сонапакс® (тиоридазин) является примером первого атипичного нейролептика? Однако в силу того что психофармакологи (как клиницисты, так и экспериментаторы) в 1960-е гг. не были готовы к принятию концепции типичности/атипичности нейролептических препаратов, они обошлись без подобных дефиниций. Это в свою очередь позволяет задать еще один вопрос: не следует ли назначать сонапакс® больным шизофренией по тем же показаниям, при которых назначаются хорошо известные сегодня атипичные нейролептики? Напрашивается и третий вопрос – о влиянии препарата сонапакс® на негативную симптоматику. К сожалению, исследований, на основе которых можно было бы на него ответить, в доступной литературе обнаружить не удалось. С другой стороны, противопоставление типичных и атипичных нейролептиков – прием в определенной мере условный и часто индуцируемый фармацевтическими компаниями. Вопрос о реальном положении отдельных симптомов и симптомокомплексов в психопатологии с точки зрения их отнесения к позитивным или негативным признакам также носит весьма условный и конвенциональный характер. Бесспорно, снижение психической активности при эндогенно-процессуальных заболеваниях относится к негативным симптомам, но при депрессиях данное проявление вряд ли будет правомерно отнести к этой же категории расстройств. Более того, часть психопатологической симптоматики, например кататонические и гебефренные явления, с определенной долей вероятности можно отнести как к продуктивным, так и к негативным характеристикам. Все это свидетельствует об условности противопоставления продуктивной и негативной симптоматики в психопатологии.

Отсюда следует, что эффективность препарата сонапакс® в отношении депрессивной симптоматики, о чем говорилось выше, можно расценить и как антинегативный эффект. Ведь уже в конце 1960-х гг. указывалось, что наряду с седацией сонапакс® приводит к определенному стимулированию психической деятельности со сбалансированным появлением эмоциональной и моторной активности, доступности (экстравертированности) больных. Это действие не сопровождается усилением бредовой и галлюцинаторной симптоматики и ростом аффективной напряженности. Все это с определенным допущением позволяет говорить о действии препарата, адресованном негативной и аутистической симптоматике при шизофрении. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что сонапакс®, несмотря на то что он является давно известным препаратом, не утратил своего значения.

У рентгенологов популярно выражение «мы видим то, что знаем», которое с полным основанием можно перенести на всю медицину и, в частности, психиатрию. В 1960-е гг., когда сонапакс® только внедрялся в психиатрическую практику, были незыблемыми представления о необратимости (малообратимости) дефицитарной (негативной) симптоматики в психопатологии. Разработка в последние десятилетия новых соединений поколебала это некогда незыблемое представление, но это не значит, что уже тогда не были созданы лекарственные средства, которые стали предшественниками современных атипичных антипсихотических препаратов. Очевидно, что сонапакс® представляет собой пример такого препарата-предшественника.

Изложенные в настоящей статье положения отражают исключительно точку зрения автора, и, скорее всего, ее разделят не все читатели. Вместе с тем, очевидно, что столь непривычный взгляд на старый и хорошо известный препарат не только расширяет наши представления о свойствах тиоридазина, но и позволяет по-новому взглянуть на систему взаимосвязи негативной, продуктивной и аффективной симптоматики в психиатрии. Все это, в конечном счете, будет способствовать улучшению качества терапии психически больных.

Литература

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. – М., 1988.
2. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М., 1996.
3. Janicak P.G., Davis J.M., Preskorn S.H., Ayd F.J. Principles and practice of psychopharmacotherapy // LWW. – Philadelphia, 2001.
4. Раевский К.С. Современные нейролептики: взаимоотношение с системами нейротрансмиттеров мозга // Псих. и психофармакотер. – 2000. – 5. – 132-134.
5. Marneros A. Negative symptome der schizophrenie. – Thieme, Stuttgart, 1997.
6. Meltzer H., Fatemi S. The role of serotonine in schizophrenia and the mechanism of action of antipsychotics drugs. Eds. J. Kane, H.Y. Moller, F. Awouters. Serotonine in antipsychotics treatment: mechanisms and clinical practice. – NY, 1996.
7. Meltzer H., McGurk S. The effect of clozapine, risperidone, and olanzapine on cognitive function in schizophrenia // Schizophrenia Bull. – 1999. – 25 (2). – 233-235.
8. Richelson E. Preclinical pharmacology of neuroleptics: focus on new generation compounds // J Clin Psychiatry. – 1996. – 57 (suppl 11). – 4-11.

Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. – Т. 10, № 6. – С. 39-41.