Тривожно-депресивні розлади у пацієнтів з кардіальною патологією

С.М. Стаднік,
Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів

Епідеміологічні дані останніх десятиліть свідчать про високу поширеність депресивних та тривожних розладів серед населення. За даними ВООЗ, від 2 до 5% населення планети в різні періоди свого життя страждають на депресії і 20-30% серед контингенту, що спостерігається у загальній медичній практиці. Афективні розлади найбільш поширені серед хворих на серцево-судинні захворювання. Взаємозв’язок стресу, тривоги і депресії у пацієнтів із серцево-судинними патологіями давно відомий дослідникам, але лише останніми роками його почали підтверджувати з позицій доказової медицини. Відомо, що подібні розлади є однією з причин значного погіршення якості життя хворих, знижують їхню прихильність до лікування та впливають на працездатність [1, 2, 10].

У ряді проспективних досліджень було встановлено, що в осіб з ознаками депресії частіше розвиваються ішемічна хвороба серця (ІХС), інфаркт міокарда, мозковий інсульт та раптова серцева смерть. Предикторами таких явищ є не лише клінічно виражений, так званий великий депресивний розлад, але й маловиражені депресивні епізоди [10]. З одного боку, ІХС та її можливі ускладнення (інфаркт міокарда) можуть стати психотравмуючим чинником, що провокує депресію, а з іншого – тривожний стан і депресія асоціюються з рецидивуючими, тривалими нападами стенокардії, порушеннями серцевого ритму, високою частотою коронарних подій [7, 9].

Дослідження, присвячені вивченню якості життя пацієнта з пароксизмальною або постійною формами фібриляції передсердь (ФП), нечисленні. В останніх рекомендаціях Американської колегії кардіологів (АСС), Американської асоціації серця (АНА) і Європейського товариства кардіологів (ESC) з ведення хворих на ФП підкреслюється, що в осіб з подібними порушеннями ритму якість життя значно погіршується порівняно з пацієнтами того ж віку без аритмії [11]. Більшість пацієнтів з пароксизмальною формою ФП відмічають, що аритмія чинить вплив на спосіб життя, хоча їх відчуття не залежать від частоти та тривалості клінічних епізодів аритмії [12]. Поза сумнівом, стійкий синусовий ритм супроводжується покращанням якості життя, хоча цей ефект був підтверджений не в усіх дослідженнях [14]. Зокрема, контроль серцевого ритму у дослідженнях PIAF та HOT CAFЕ забезпечував підвищення толерантності до фізичного навантаження порівняно з дослідженнями, у яких більшою мірою контролювали ЧСС, проте це не привело до покращання якості життя [9, 13].

У хворих з однаковим станом здоров’я якість життя може бути різною, тому лікування слід підбирати індивідуально з урахуванням характеру, виразності та частоти симптомів, не лише кардіальних, але й супутніх психосоматичних захворювань та відповіді на терапію, що й визначає актуальність проблеми.

Було проведене дослідження, метою якого стало вивчення частоти тривожної та депресивної симптоматики у пацієнтів з ІХС без порушень серцевого ритму і з постійною або пароксизмальною формами ФП.

Матеріали й методи дослідження

У дослідження включено 88 осіб віком від 40 до 75 років (середній вік – 64,2 ± 4,8 року) з ІХС, з них 58 чоловіків (65,9%) і 30 (34,1%) жінок. Усі пацієнти, залежно від наявності пароксизмальної або постійної форм ФП, були розподілені на три групи. До першої групи увійшли 20 осіб з ІХС без порушення ритму, до другої – 30 хворих, у яких мала місце пароксизмальна форма ФП (тривалість не перевищувала 7 днів), до третьої – 38 пацієнтів з постійною формою ФП.

В усіх хворих спостерігалася артеріальна гіпертензія (АГ): I ступеня – у 3 (3,4%) , II – у 19 (21,6%) і III – у 66 (75%). Ознаки серцевої недостатності за функціональною класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA) мали усі пацієнти, з них 8 – I функціонального класу (ФК), що склало 9,1%, 66 (75%) – II ФК і 14 (15,9%) – III ФК.

Лікування ІХС, АГ та клінічних проявів хронічної серцевої недостатності (ХСН) включало призначення «традиційних» препаратів: дезагрегантів, діуретиків, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту або блокаторів рецепторів ангіотензину II, β-адреноблокаторів, антагоністів альдостерону та, за показаннями, статинів, серцевих глікозидів, антиаритмічних засобів.

Для діагностики коморбідних тривожних і депресивних розладів у клінічній практиці розроблено велику кількість оціночних шкал та опитувальників. Для скринінгових обстежень широко використовують госпітальну шкалу тривоги й депресії (HADS). Шкала запропонована A.S. Zigmond та R.P. Snaith 1983 р. і включає 14 тверджень, з яких 7 відповідають депресивним і 7 – тривожним розладам, що підраховують окремо. Анкета-опитувальник заповнювалася самим хворим або методом інтерв’ювання. Статистичний аналіз проводився на персональному комп’ютері з використанням стандартних комп’ютерних програм Excel 2010 із представленням даних у вигляді середньої величини та її стандартного відхилення (M ± m) і парного двовибіркового t-тесту Стьюдента. Критерієм статистичної достовірності вважали рівень р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

При оцінюванні психічного здоров’я за опитувальниками відмічено, що найбільш вираженим показником «психічного нездоров’я» був рівень клінічної тривоги і депресії. Прояви тривоги виявлені у 12 (60%) пацієнтів першої групи, у 21 (70%) – другої та у 33 (86,8%) – третьої. Депресивну симптоматику відзначали частіше у хворих, що мали пароксизмальну та постійну форми ФП: у 24 (80%) – другої і 34 (89,5%) – третьої, хоча у першій групі симптоми депресії спостерігалися в 14 (70%) випадках. Відсутність тривожного й депресивного станів відмічено у 4 (20%) осіб першої групи, у 3 (10%) – другої і в 2 (5,3%) – третьої, тобто меншою мірою у пацієнтів з постійною формою ФП.

Важливим є виділення пацієнтів за наявністю клінічного та субклінічного рівня тривоги і депресії (шкала HADS), що представлено в таблиці 1. Якщо субклінічні прояви тривожно-депресивного синдрому можна оцінити за конкретними скаргами хворих, що є суб’єктивною ознакою, клінічна тривога і депресія сприяють розвитку певних проявів, які об’єктивно визначені і безпосередньо впливають на соматичний стан пацієнта.

Клінічний рівень тривоги був виявлений у 11 (36,7%) пацієнтів другої групи, середній бал в яких склав 12,6 ± 1,3, у 24 (63,2%) – третьої із середнім балом 12,3±1,2, що було достовірно вище, ніж у 7 (35%) осіб першої групи без порушень серцевого ритму (p < 0,05). Субклінічний варіант тривоги мав місце у 19 (63,3%) хворих другої групи (середній бал – 8,9 ± 1,2) та у 13 (34,2%) – третьої (середній бал – 9,0 ± 1,1), що також було достовірно вище (p < 0,05), ніж у 8 (40%) учасників першої групи (середній бал – 8,3 ± 1,1).

Рівень клінічної депресії у першій групі спостерігався у 5 (35,7%) з 14 пацієнтів, субклінічної депресії – у 9 (64,3%) хворих (у середньому 12,0 ± 1,2 й 8,2 ± 1,1 балу відповідно), тоді як у другій групі симптоми клінічної депресії мали місце в 9 (37,5%) з 24, субклінічної – у 15 (62,5%) випадках (у середньому 13,2 ± 1,3 і 9,1 ± 1,2 балу відповідно). У третій групі клінічну депресію виявлено у 21 (61,8%) з 34 (у середньому 13,4 ± 1,3 балу), субклінічну – у 13 (38,2%) пацієнтів (середній бал – 9,6 ± 1,1), що було достовірно вище, ніж у хворих без порушень серцевого ритму (p < 0,05).

Таким чином, у 23,3% осіб з пароксизмальною і  у 28,9% – з постійною формами ФП було відзначене підвищення рівня клінічної тривоги на 8,6% і депресії – на 10,2% порівняно з хворими, що не мали порушень серцевого ритму. Такі результати у черговий раз підтверджують, що наявність тривоги і депресії є несприятливим у прогностичному плані чинником в осіб з серцево-судинними захворюваннями [6].

Важливо не лише встановити діагноз тривожного або депресивного розладу, але й максимально повно виявити усі психопатологічні симптоми у конкретного хворого. Дослідники спробували оцінити частоту проявів, що стосуються тривожно-депресивних станів, які відображені в таблиці 2.

Відмічено, що у 33 пацієнтів (86,8%) з постійною формою ФП на тлі ІХС найбільш вираженими були відчуття напруженості, страху, раптової паніки, неспокійні думки, що склало 7,8 ± 1,2 балу порівняно з хворими першої та другої груп – у 8 (40%; p < 0,05) і у 19 (63,3%; p < 0,01) відповідно. Ці розлади часто не діагностуються, у першу чергу через те, що лікарі загальної практики не звертають належної уваги на напади паніки, які спостерігаються у хворого. Отримано достовірну відмінність між досліджуваними групами з таких скарг, як відсутність бадьорості, неможливість розслабитися (p < 0,05). Це підкреслює те, що пацієнти з пароксизмальною формою ФП «очікують» напад тахіаритмії у будь-який момент часу, тоді як хворі з постійною формою «невідступно відчувають неритмічне серцебиття» і, зрештою, не можуть вести звичайний спосіб життя.

Відсутність задоволень від колишніх розваг як відображення зниження емоційного благополуччя особливо виражене у пацієнтів другої і третьої груп – у 13 (43,3%) і 23 (60,5%) порівняно з 7 (35%) хворими першої групи відповідно. Наявність неспокійних думок, неможливість розслабитися створюють постійний тривожний фон, який є несприятливим моментом для перебігу захворювання, що виявлено у більшості пацієнтів усіх груп.

Тривожно-депресивні розлади частіше відзначалися у жінок (90%), ніж у чоловіків (68,9%). Це узгоджується з думкою авторів, що більша частота депресій у жінок зумовлена кращою їх діагностикою, оскільки на перший план виступають скарги соматичного характеру, з приводу чого пацієнтки звертаються до лікарів загальної практики [4]. Крім того, жінки меншою мірою приховують свої емоційні проблеми від лікарів, оскільки ці моменти порушують сімейну і соціальну адаптацію, тоді як депресія у чоловіків часто маскується агресією, захопленням екстремальними видами спорту, азартними іграми, «зануренням з головою» в роботу. Тим самим чоловіки намагаються відновити втрачений інтерес до життя та здатність отримувати задоволення [6].

Відмічено, що рівень тривоги був достовірно вищим в усіх групах хворих, що мали III ФК ХСН: у першій групі за наявності II ФК ХСН у 16 осіб рівень тривоги становив 12,0 ± 1,2 балу, тоді як при III ФК ХСН у 4 – 12,8 ± 1,1 балу (p < 0,05); у другій групі у 22 хворих з II ФК середній бал склав 11,7 ± 1,1, а за наявності III ФК у 4 – 13,9 ± 1,2 балу (p < 0,01). У третій групі у 28 пацієнтів з II ФК ХСН середній бал був 11,9 ± 1,1, при III ФК у 6 – 13,7 ± 1,1 балу (p < 0,01). Подібну закономірність відзначено в рівні депресивних розладів при збільшенні ФК ХСН: у середньому 11,7 ± 1,1 vs. 13,4 ± 1,2 балу у хворих першої групи (p < 0,05), 11,6 ± 1,1 vs. 14,3 ± 1,2 балу в осіб з пароксизмальною формою ФП (p < 0,01) і 11,9 ± 1,1 vs. 14,4 ± 1,1 (p < 0,01) у третій групі (табл. 3).

Таким чином, збільшення ФК ХСН у хворих на ІХС, що супроводжувалося порушеннями ритму пароксизмального або постійного характеру, призводило до наростання рівня тривоги на 19,4% та депресії на 21,6% порівняно з особами без аритмії. Подібні зміни підтверджують думку А.Б. Смулевича, що наростання ознак ХСН на тлі ІХС сприяє посиленню кардіоневротичних розладів, що нерідко призводить до формування синдрому да Коста (кардіалгії, порушення серцевого ритму, коливання артеріального тиску), прояви якого ускладнюють картину ІХС, а в деяких випадках дублюють симптомокомплекси ангінозного нападу [7]. На думку автора, у таких пацієнтів досить часто виявляється поєднання кардіальних синдромів (невротична іпохондрія) з тривожно-фобічними розладами, нав’язливими уявленнями, страхами іпохондричного змісту (канцеро-, кардіо-, ліссо-, танатофобія) та панічними атаками.

У пацієнтів з пароксизмальною формою ФП мали місце три основні періоди динаміки психічного стану: етап вираженої астенізації (перші три доби після епізоду ФП), який відмічений у 25 (83,3%) хворих, неврозоподібний (до двох тижнів) – у 16 (53,3%), період зворотного розвитку неврозоподібних станів – у 7 (23,3%). Неврозоподібний етап характеризувався синдромом дратівливої слабкості, підвищеної дратівливості, емоційною лабільністю, «очікуванням пароксизму ФП», іпохондричною фіксацією на хворобливих відчуттях, порушеннями сну, зниженням апетиту, що потребувало призначення антидепресантів.

Таким чином, на тлі ІХС у 75% пацієнтів мають місце тривожні та у 81,8% – депресивні розлади. Значний вклад у клінічну симптоматику вносить наявна ФП, внаслідок чого відбувається дезорганізація психічної діяльності, що характеризується невротичними моделями поведінки й високою внутрішньою напругою, і це, у свою чергу, веде до зниження якості життя хворих.

Висновки

У хворих на ІХС клінічно значуща тривожна симптоматика діагностується у 47,7%, депресивна – у 39,8% випадків, причому рівень тривоги і депресії більш виражений у пацієнтів, які мають порушення серцевого ритму у вигляді пароксизмальної або постійної форм ФП.

Клінічні прояви тривоги і депресії частіше зустрічаються у жінок (90%), ніж у чоловіків (68,9%), що нерідко призводить до тривалого та хронічного перебігу неврозоподібної симптоматики.

ФК ХСН в осіб з ІХС, що мають порушення серцевого ритму пароксизмального або постійного характеру, пов’язаний із наростанням рівня тривоги на 19,4% і депресії на 21,6% порівняно із хворими без тахіаритмії.

Література

1. Абдуллаева Т.И. Психологическая реабилитация инвалидов, больных ишемической болезнью сердца // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2001. – № 3. – С. 13-17.
2. Гоштаутас А. Эффективность мероприятий по ранней психологической реабилитации больных ишемической болезнью теория, методы и практика / А. Гоштаутас, Л. Шинкарева, Л. Густайнене // Кардиология. – 2004. – № 7. – С. 35-39.
3. Козлова С.Н. Влияние иАПФ на качество жизни и клинические показатели больных хронической сердечной недостаточностью / С.Н. Козлова, Е.Н. Семернин // Качественная клиническая практика. – 2002. – № 2. – С. 34-39.
4. Крылов А.А. Аритмии и нарушения проводимости сердца с позиций психосоматики и психотерапии / А.А. Крылов, Г.С. Крылова // Клиническая медицина. – 2001. – № 2. – C. 47-49.
5. Погосова Г.В. Депрессия – новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти // Кардиология – 2002. – №4. – С. 86-91.
6. Погосова Г.В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка // Кардиология. – 2007. – № 2. – С. 65-72.
7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М: Медицинское информационное агентство, 2003. – С. 131-136.

Повний список літератури, який включає 15 пунктів, знаходиться у редакції.