скрыть меню

Эсциталопрам в лечении большого депрессивного расстройства

 

 

Большое депрессивное расстройство – распространенное психическоезаболевание, которым страдает около 121 млн человек по всему миру, а такжеодна из ведущих причин инвалидности. Основными целями лечения БДР являютсядостижение симптоматической ремиссии и восстановление нормальногофункционирования. Несмотря на значительные успехи в области фармакотерапии, выбор антидепрессанта (АД), который бы комплексно и в максимально короткие сроки эффективно воздействовал на патогенетический механизм заболевания, на сегодняшний день по-прежнему остается проблемой. К сожалению, было проведено небольшое количество рандомизированных контролируемых испытаний эффективности АД с адекватной силой эффекта и достаточным объемом выборок. С целью обобщить имеющиеся данные, Kennedy et al. выполнили метаанализ доступных исследований в этой области, результаты которого были опубликованы в статье «Escitalopram in the treatment of major depressive disorder: а meta-analysis» (Current Medical Research and Opinion 2009; 25 (1): 161-175).

Результаты первых клинических испытаний сравнительной эффективности АД свидетельствовали о превосходстве эсциталопрама над циталопрамом (Lepola et al., 2004; Gorman et al., 2002). Схожие данные были получены в последующих метаанализах, в которых сравнивали эсциталопрам с венлафаксином (Kennedy et al., 2006), с циталопрамом (Lam, Andersen, 2006), а также в проспективном исследовании, посвященном эсциталопраму и циталопраму (Moore, 2005). Во всех трех случаях отмечались более значимые различия между эсциталопрамом и препаратами активного сравнения или плацебо у пациентов с тяжелой депрессией. Возможно, это объяснялось эффектом R-энантиомера циталопрама, который ослабляет нейрохимическое действие S-энантиомера, снижая его эффективность (Sanchez, 2006). Кроме того, указывалось на блокаду 5-гидрокситриптофана, который декарбоксилируется в серотонин под воздействием декарбоксилазы ароматических L-аминокислот с помощью витамина В6. Данная реакция происходит одновременно в нервной ткани и в печени (Chen et al., 2005).

В ходе недавно проведенных испытаний, в том числе трех сравнительных исследований, посвященных эсциталопраму и дулоксетину, были получены обновленные данные по эффективности АД. Kennedy et al. приняли решение проверить гипотезу о том, что эсциталопрам обладает превосходящим преимуществом при депрессии по сравнению с другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), объединив все исследования, включавшие пациентов с тяжелой депрессией, в один метаанализ.

Материалы и методы исследования

Авторами был проведен множественный компьютерный поиск с использованием баз данных MedLine (1966 г. – октябрь 2007 г.), EMBASE (1998-2007 гг.) и Кокрановского сотрудничества (1980 – октябрь 2007 г.). Кроме того, поиск выполняли на различных сайтах регистрации клинических испытаний. С помощью базы данных контролируемых испытаний компьютерной поисковой информационной службы научных проектов Национального института здоровья (CRISP) были выявлены неопубликованные исследования (1972-2005 гг.).

Критериями отбора исследований были следующие:

  • мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет;
  • наличие большого депрессивного расстройства согласно DSM-IV;
  • исходная оценка по 17-пунктовой шкале депрессии Гамильтона (HAMD-17) ≥ 16 баллов или шкале Монтгомери – Асберг для оценки депрессии (MADRS) ≥ 18 баллов;
  • наличие группы с активным препаратом сравнения или плацебо;
  • документированное рандомизированное распределение в двойных слепых условиях для приема эсциталопрама или другого АД с указанием размера выборки в каждой группе лечения;
  • основной результат эффективности оценивался с помощью шкал MADRS или HAMD;
  • сообщение об эффективности, по крайней мере, к 8-й неделе лечения.

Нерандомизированные исследования, которые длились менее восьми недель или в которых не использовалась шкала MADRS, были включены в анализ чувствительности, но не вошли в основной анализ.

Обработка результатов

Основным показателем эффективности в большинстве отобранных исследований являлась общая оценка по шкале MADRS. В качестве ключевой методики определения конечного результата к 8-й неделе использовали средние различия в эффективности лечения по данной шкале. Кроме того, оценивали терапевтический ответ к 8-й неделе (снижение на 50% исходного общего показателя по MADRS) и уровень достижения ремиссии (общая оценка по MADRS – 12 баллов) к 8-й неделе. В случае если при изучении состояния пациентов применялась шкала HAMD-17, терапевтический ответ определялся как снижение на 50% по сравнению с исходным общим значением, а ремиссия – как окончательная оценка в 7 баллов. Для просчета средних изменений показателей использовали данные всех пролеченных пациентов, а именно получавших, как минимум, одну дозу изучаемого препарата (ICH, 1998). Уровень достижения ремиссии также основывался на данных всех больных, прошедших терапию.

Статистический анализ

Для оценки сравнимости трех групп лечения – эсциталопрама, СИОЗС и ИОЗСН – по социодемографическим показателям (пол, возраст) и тяжести депрессии до лечения (общий балл по MADRS) использовался метод фиксированных эффектов ANOVA.

Совокупный анализ проводили с помощью модели ковариации (ANCOVA) общего балла по шкале MADRS с коррекцией исходных значений. Схожий анализ включал исследования при участии больных тяжелой депрессией с начальной оценкой по MADRS ≥ 30 баллов, а также испытания, в которых эсциталопрам сравнивали с другими представителями группы СИОЗС и ИОЗСН. В двух исследованиях эффективности дулоксетина использовалась модель средних различий в методах лечения по шкале HAMD-17, которая включала исходные значения в качестве ковариант (Khan et al., 2007; Wade et al., 2007).

Терапевтические эффекты в каждом исследовании не были статистически значимыми, поэтому совокупный анализ выполняли с помощью модели фиксированных эффектов. Для всех методик оценки проводимой терапии выражались в виде 95% доверительных интервалов (ДИ).

Результаты исследования

В метаанализ было включено 16 рандомизированных двойных слепых исследований, в которых пациенты с большим депрессивным расстройством отбирались по критериям включения и исключения. Состояние больных оценивали по шкале MADRS к 8-й неделе. Гетерогенность была незначимой (F-тест, p > 0,05). Из 16 исследований 8 проводились в специализированных условиях, три – в условиях общей практики, остальные – и в тех, и в других.

Популяция пациентов

Общее количество пациентов (средний возраст – 45 лет), включенных в исследования, составило 4602. Из них 4549 (98,8%) человек прошли полный курс лечения, и их данные использовались при анализе эффективности эсциталопрама (n = 2272), конвенциальных СИОЗС (n = 1750) и ИОЗСН (n = 527). Уровень завершения испытаний к 8-й неделе в группе всех пролеченных больных составил 84,2% (3830 из 4549 участников), для эсциталопрама – 85,5%, для СИОЗС – 84,3%, для ИОЗСН – 78,2% и для всех препаратов сравнения – 82,9%. Начальная оценка тяжести депрессии между группами значительно не отличалась (табл. 1). В пределах каждого исследования дневные дозы активных препаратов соответствовали диапазону рекомендуемых доз.

pic-993998055.jpg 

Анализ основных и вторичных методик оценки результатов

Эсциталопрам в сравнении со всеми изучаемыми препаратами. К 8-й неделе наблюдения средние различия в терапевтическом эффекте были выше среди пациентов группы эсциталопрама, чем при приеме препаратов активного сравнения. Средняя разница в эффективности лечения согласно шкале MADRS составила 1,1 балла (95% ДИ 0,6-1,6, p < 0,0001). Средние различия в эффекте от терапии с применением плацебо для эсциталопрама были 2,3 балла (95% ДИ 1,4-3,1, p < 0,0001).

Для терапевтического ответа относительный риск составил 1,33 (95% ДИ 1,15-1,53, p < 0,0001), что свидетельствовало о более высоком уровне ответа на лечение у пациентов, принимавших эсциталопрам (63,7 vs. 58,4%). Показатель различий в эффективности проводимой терапии выражался отношением шансов (ОШ 1,22; 95% ДИ 1,06-1,40, p = 0,0059) для достижения ремиссии (общая оценка по MADRS ≥ 12 баллов), с более высоким уровнем улучшения у больных при приеме эсциталопрама (53,1 vs. 49,4%).

У пациентов с исходной оценкой по шкале MADRS ≥ 30 баллов средние различия в общей оценке по шкале MADRS составили 1,8 балла (95% ДИ 1,1-2,5, p < 0,0001) для эсциталопрама и всех препаратов сравнения. У лиц с более тяжелой депрессией средняя разница в терапевтическом эффекте между эсциталопрамом и препаратами сравнения была еще большей.

Общее ОШ для достижения ремиссии (суммарное значение по MADRS ≥ 12 баллов) составило 1,39 (95% ДИ 1,15-1,68, p = 0,0007), при более высоком уровне улучшения у больных, получавших эсциталопрам (47,7 vs. 41,6%). В исследовании Moore (2005) наблюдалось более значительное различие в терапевтическом ответе и достижении ремиссии между эсциталопрамом и всеми препаратами активного сравнения.

Эсциталопрам в сравнении с СИОЗС. Общие различия в терапевтическом эффекте были статистически значимыми среди пациентов, лечившихся эсциталопрамом, по сравнению с другими представителями СИОЗС (циталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин); средняя разница в эффекте от лечения составила 0,9 балла (95% ДИ 0,3-1,5, p = 0,0023).

При изучении определенных препаратов группы СИОЗС, эффект был значимым только у циталопрама. Терапевтический ответ при применении эсциталопрама по сравнению с другими представителями СИОЗС составил 62,1 и 58,3% соответственно. ОШ для достижения ремиссии при приеме эсциталопрама и СИОЗС было 51,6 и 49,0% соответственно.

У пациентов с тяжелой депрессией средняя разница в эффективности лечения по шкале MADRS составила 1,4 балла (95% ДИ 0,6-2,2, p = 0,0004). ОШ для терапевтического ответа при сравнении эсциталопрама и СИОЗС составило 62,9 и 56,3%, а для достижения ремиссии – 45,8 и 42,0% соответственно. В исследовании Moore (2005), в котором не были доступны данные об отдельных пациентах, отмечались более значительные различия в уровне терапевтического ответа и достижения ремиссии между эсциталопрамом и СИОЗС. Однако превосходство эсциталопрама над СИОЗС объяснялось более высоким терапевтическим ответом у лиц с тяжелой депрессией (исходная оценка по MADRS ≥ 30 баллов).

Эсциталопрам в сравнении с циталопрамом. Общая средняя разница в терапевтическом эффекте была значительно выше среди пациентов, принимавших эсциталопрам (n = 722), по сравнению с циталопрамом (n = 742); средние различия в эффективности лечения, выраженные в показателях по шкале MADRS, составили 1,2 балла (95% ДИ 0,3-2,1, p = 0,0094). Уровень терапевтического ответа для эсциталопрама и циталопрама был 59,7 и 52,3% (p = 0,0043, тест хи-квадрат), а достижения ремиссии – 47,8 и 42,7% (p = 0,0517, тест хи-квадрат) соответственно.

У пациентов с тяжелой депрессией средняя разница в эффективности лечения по шкале MADRS составила 2 балла (95% ДИ 0,8-3,3, p = 0,0013). Уровень терапевтического ответа был 61,2% для эсциталопрама и 49,9% для циталопрама (p = 0,0012, тест хи-квадрат), а уровень достижения ремиссии – 41,8 и 35,5% соответственно (p = 0,0640, тест хи-квадрат).

Эсциталопрам в сравнении с ИОЗСН. Прием эсциталопрама также был связан с более значимым статистическим улучшением по сравнению с ИОЗСН (венлафаксином XR и дулоксетином) со средней разницей в эффекте от лечения в 1,7 балла (95% ДИ 0,5-2,8, p = 0,0038). ОШ для терапевтического ответа при приеме эсциталопрама и ИОЗСН составило 1,63 (95% ДИ 1,23-2,16, p = 0,0007), ответ на лечение для эсциталопрама и ИОЗСН – 68,3 и 59,0% соответственно. ОШ для достижения ремиссии в группах эсциталопрама и ИОЗСН было 1,45 (95% ДИ 1,10-1,92, p = 0,0088), уровень улучшения для эсциталопрама и ИОЗСН – 57,8 и 50,5% соответственно.

У пациентов с тяжелой депрессией редукция симптомов при приеме эсциталопрама была статистически более значимой, чем в группе ИОЗСН, со средней разницей оценок проводимого лечения в 2,9 балла (95% ДИ 1,4-4,4, p = 0,0001). Общее ОШ для терапевтического ответа составило 68,7% в группе эсциталопрама и 54,3% – ИОЗСН. ОШ для достижения ремиссии в группах эсциталопрама и ИОЗСН было 1,96 (95% ДИ 1,36-2,82, p = 0,0003), уровень улучшения – 53,0 и 40,4% соответственно.

Ко времени публикации статьи было проведено три исследования, посвященные сравнению эсциталопрама и дулоксетина (Khan et al., 2007; Wade et al., 2007; Nierenberg et al., 2007). В испытании Nierenberg et al. (2007) шкалу MADRS не применяли, поэтому для метаанализа были взяты данные HAMD-17. Уровень терапевтического ответа в данном исследовании основывался на полном анализе данных и составил 40,8% (109 из 267 пациентов) для эсциталопрама и 42,6% (112 из 263) для дулоксетина, тогда как уровень достижения ремиссии – 32,2% (86 из 267) и 37,4% (98 из 262) соответственно. Средняя разница в эффективности лечения по шкале HAMD-17 составила 0,03 балла (95% ДИ 1,07-1,13). Основываясь на данных всех пролеченных пациентов, терапевтический ответ для эсциталопрама был 41,0% (112 из 273 человек), для дулоксетина – 39,8% (109 из 274), уровень достижения ремиссии – 31,4% (86 из 274) и 35,9% (98 из 273) соответственно.

Для сравнения трех опубликованных исследований, посвященных эффективности эсциталопрама и дулоксетина, использовали модель смешанных эффектов для повторных измерений (MMRM). Согласно данным испытания, проведенного Nierenberg et al. (2007), уровень терапевтического ответа у пролеченных пациентов составил 45,3% при приеме эсциталопрама и 48,7% – дулоксетина, тогда как уровень достижения ремиссии – 33,0 и 40,1% соответственно.

В исследовании Wade et al. (2007) различия в лечении по шкале HAMD-17 составили 0,6 балла (95% ДИ 1,1-2,3, p = 0,4780) (Khan et al., 2007). Уровень терапевтического ответа был 62% для эсциталопрама и 60,9% для дулоксетина (p = 0,8729), а достижения ремиссии – 44,8 и 51,3% соответственно (p = 0,4282). В третьем испытании общая средняя разница в эффективности лечения по HAMD-17 составила 1 балл (95% ДИ 0,6-2,6, p = 0,2269). Уровень терапевтического ответа был 71,2% в группе эсциталопрама и 60,3% – дулоксетина (p = 0,0734), а достижения ремиссии – 52,3 и 46,0% соответственно (p = 0,3624). Метаанализ всех трех исследований с использованием MMRM продемонстрировал различия оценок по шкале HAMD-17 в 0,22 балла (95% ДИ 0,6-1,0, p = 0,5972), при этом большее преимущество отмечалось в группе эсциталопрама.

Анализ MMRM был расширен двумя испытаниями, в которых изучали венлафаксин. В исследовании Bielski et al. (2004) средняя разница в эффективности лечения по шкале HAMD-17 составила 0,4 балла (95% ДИ 1,6-2,3, p = 0,7157). Уровень терапевтического ответа был 69,3% в группе эсциталопрама и 60,5% – венлафаксина (p = 0,4161), а достижения ремиссии – 42,7 и 41,0% соответственно (p = 0,8654). В испытании Montgomery et al. (2004) средняя разница в эффективности лечения по HAMD-17 составила 0,1 балла (95% ДИ 1,4-1,2, p = 0,8983). Уровень терапевтического ответа был 82,1% для эсциталопрама и 82,0% для венлафаксина (p = 0,9865), а достижения ремиссии – 71,7 и 73,5% соответственно (p = 0,7994).

В целом метаанализ всех пяти исследований эффективности ИОЗСН с использованием подхода MMRM продемонстрировал различия в оценках по шкале HAMD-17 в 0,18 балла (95% ДИ 0,5-0,8, p = 0,5885).

Сводные данные по достижению терапевтического ответа и ремиссии при большом депресивном расстройстве у всех пациентов (А) и у лиц с тяжелой депрессией (оценка по MARDS ≥ 30 баллов) (Б) представлены на рисунке 1.

pic-1868361104.jpg

Анализ чувствительности. Данный анализ выполнялся с помощью расчета средних оценок по шкале MADRS к 8-й неделе или путем исключения неудачных испытаний. Для всех пациентов к окончанию исследования средняя разница в эффективности лечения по MADRS составила 1,3 балла (95% ДИ 0,8-1,8, p < 0,0001), а для лиц с тяжелой депрессией – 2 балла (95% ДИ 1,3-2,7, p < 0,0001), в обоих случаях с преимуществом при приеме эсциталопрама.

Кроме того, изучалось влияние продолжительности испытания на эффективность лечения. В четырех исследованиях с наибольшей продолжительностью (около 6 месяцев) разница средних показателей к окончанию наблюдения составила 1,7 балла (95% ДИ 0,7-2,6, p = 0,0005) для всех пациентов и 1,7 балла (95% ДИ 0,6-2,9, p = 0,0034) для больных тяжелой депрессией. В испытаниях с одинаковой длительностью средние различия в эффективности терапии к 8-й неделе составили 1,1 балла (95% ДИ 0,2-1,9, p = 0,0123) для всех пациентов и 1,1 балла (95% ДИ 0,1-2,1, p = 0,0381) для лиц с тяжелой депрессией.

В испытаниях Rapaport et al. (2004) и Kasper et al. (2005) не удалось продемонстрировать эффективности проводимого лечения в сравнении с плацебо. Так, средняя разница в эффекте вследствие терапии по шкале MADRS составила 1 балл к 8-й неделе (95% ДИ 0,5-1,6, p = 0,0002) (табл. 2).

 pic-1086867251.jpg

Применение эсциталопрама в дозе 20 мг. В пяти исследованиях использовалась фиксированная доза эсциталопрама 20 мг (n = 733), средняя разница в эффективности терапии составила 2 балла (95% ДИ 1,1-3,0, p < 0,0001) (Rush et al., 2006; Hardy, Thompson, 1998; Papakostas et al., 2008; Gorman et al., 2002; Kennedy et al., 2006). Уровень терапевтического ответа был 65,5% для эсциталопрама и 55,6% для препаратов сравнения (p = 0,0001), а достижения ремиссии – 49,2 и 42,0% соответственно (p = 0,0051). У пациентов с тяжелой депрессией (≥ 30 баллов по MADRS), принимавших эсциталопрам в дозе 20 мг (n = 580), средние различия в эффекте вследствие лечения составили 2,3 балла (95% ДИ 1,3-3,4, p < 0,0001). При этом уровень терапевтического ответа был 67,9% при применении эсциталопрама и 56,4% – препаратов сравнения (p < 0,0001), тогда как уровень достижения ремиссии – 47,9 и 38,7% соответственно (p = 0,0015). У лиц с очень тяжелой депрессией (≥35 баллов по MADRS), принимавших эсциталопрам в дозе 20 мг (n = 190, четыре исследования), средняя разница в эффективности лечения составила 3,3 балла (95% ДИ 1,4-5,2, p = 0,0007). Уровень терапевтического ответа был 67,9% для эсциталопрама и 52,2% для препаратов сравнения (p = 0,0021), а достижения ремиссии – 44,2 и 33,3% соответственно (p = 0,0320).

Альтернативные методы определения тяжести. Тяжесть депрессии до лечения определяли в соответствии с наиболее высокими исходными показателями по MADRS, HAMD-17 и отдельным их пунктам (суицид и психомоторная заторможенность). У пациентов с общей оценкой по MADRS ≥ 35 баллов средняя разница в эффективности лечения составила 1,7 балла (95% ДИ 0,4-2,9, p = 0,0087) с превосходством эсциталопрама в любой дозе (n = 410) над препаратами сравнения (n = 416) и 3,3 балла (95% ДИ 1,4-5,2, p = 0,0071), при большем эффекте эсциталопрама в дозе 20 мг (n = 190), чем препаратов сравнения (n = 180). У больных с общим значением по HAMD-17 ≥ 25 баллов (13 исследований) средние различия в эффекте от терапии по MADRS составили 1,7 балла (95% ДИ 0,4-3,0, p = 0,0104) с преимуществом эсциталопрама в любой дозе (n = 389) перед препаратами сравнения (n = 398) и 2,9 балла по MADRS (95% ДИ 1,1-4,7, p = 0,0015) при приеме эсциталопрама по 20 мг.

У пациентов с исходной оценкой ≥ 3 баллов по 10-му пункту шкалы MADRS (суицидальные намерения) отмечалась средняя разница в эффективности лечения в 2,5 балла (95% ДИ 1,0-4,0, p = 0,0011) при приеме эсциталопрама в любой дозе по сравнению с изучаемыми препаратами (n = 286) и 5 баллов (95% ДИ 2,1-7,8, p = 0,0006) в группе эсциталопрама по 20 мг. У больных с ≥ 2 баллами по 8-му пункту шкалы HAMD-17 (психомоторная заторможенность) средняя разница в эффекте от терапии по шкале MADRS составила 2,2 балла (95% ДИ 1,0-3,4, p = 0,0004) с преимуществом эсциталопрама во всех дозах (n = 474) перед препаратами сравнения (n = 431) и 2,7 балла по MADRS (95% ДИ 1,03-4,41, p = 0,0016) в группе эсциталопрама по 20 мг.

Побочные эффекты и причины прекращения испытаний. Сообщалось о 12 различных побочных эффектах, которые наблюдались, как минимум, у 5% пациентов хотя бы в одной из групп лечения (табл. 3).

 pic-863677612.jpg

У больных, принимавших СИОЗС, отмечалась более высокая частота диареи и сухости во рту по сравнению с эсциталопрамом. Тошнота, бессонница, сухость во рту, головокружение, гипергидроз, запор и рвота чаще имели место у пациентов группы ИОЗСН.

У всех пациентов уровень завершения испытаний к 8-й неделе составил 15% для эсциталопрама по сравнению с 17,9% для препаратов сравнения (p = 0,0081). Уровень прекращения лечения по причине побочных эффектов составил 5,4% в группе эсциталопрама и 7,9% – в группе препаратов сравнения (p = 0,0007). При приеме эсциталопрама по сравнению с другими СИОЗС общий уровень прекращения испытаний среди всех пациентов составил 14,7 и 16,3% (p=0,1957) соответственно, а по причине побочных эффектов – 5,4 и 6,3% соответственно (p = 0,2243). Общий уровень завершения исследования среди всех участников в группе эсциталопрама составил 15,8%, в группе ИОЗСН – 23,1% (p = 0,0028), а в связи с побочными эффектами – 5,3 и 12,9% соответственно (p < 0,0001).

Сравнительная эффективность приема АД от начала до 8-й недели лечения у пациентов, завершивших терапию и выбывших из исследования из-за побочных эффектов у всех пациентов (А) и у лиц с тяжелой депрессией (Б) представлена на рисунке 2.

pic-3207879671.jpg 

Обсуждение

Данные представленного метаанализа совпадают с несколькими предыдущими сообщениями, согласно которым отмечены статистически значимые и клинически важные различия в эффективности при сравнении эсциталопрама с СИОЗС и венлафаксином (Kennedy et al., 2006), только венлафаксином (Montgomery, Andersen, 2006), циталопрамом (Lam, Andersen, 2006) и дулоксетином (Lam et al., 2008).

Результаты этого исследования совпадают с ранее полученными данными при сравнении эсциталопрама с 10 другими препаратами (Kennedy et al., 2006); так, сообщалось о различиях в эффекте от терапии по шкале MADRS в 1,1 балла.

В целом средняя разница в эффективности лечения по MADRS составила 1,1 балла с преимуществом эсциталопрама перед всеми препаратами сравнения по уровню терапевтического ответа (63,7 vs. 58,4%) и достижения ремиссии (53,2 vs. 49,4%). Полученные результаты, хотя и являются статистически значимыми, могут иметь ограниченное клиническое значение. Эсциталопрам в дозе 20 мг продемонстрировал эффективность в лечении тяжелой депрессии (Bech et al., 2006). В этом случае средняя разница в эффективности терапии составила 2 балла, что соответствовало необходимому количеству пролеченных пациентов (n = 9)для выявления эффекта от лечения. По данным Национального института здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании, можно утверждать о наличии клинически важных различий, если этот показатель < 10 баллов (Papakostas et al., 2007).

Субанализ сравнений только СИОЗС также указывал на значимость различий оценок по шкале MADRS в 0,9 балла и уровня терапевтического ответа 62,1 vs. 58,3% при отмеченном преимуществе эсциталопрама. Это в значительной степени объяснялось превосходством эсциталопрама над циталопрамом, где средняя разница в эффективности лечения по шкале MADRS составила 1,2 балла, а различия в уровне терапевтического ответа – 59,7 и 52,3% соответственно. В группе тяжелых пациентов отличия достигали 2 баллов, а разность количества пациентов с положительным терапевтическим ответом возрастала до 11% (61,2 vs. 49,9%).

Особый интерес представляет субанализ АД – эсциталопрама в сравнении с ИОЗСН, с учетом данных трех доступных испытаний, посвященных дулоксетину и эсциталопраму. Поскольку в исследовании Nierenberg et al. (2007) сообщалось о различиях в оценках по шкале HAMD-17, а не MADRS, оно не могло быть включено в сравнительный анализ эсциталопрама и ИОЗСН. Однако имела место средняя разница в эффективности лечения по шкале MADRS в 1,7 балла, а также уровень достижения терапевтического ответа и ремиссии 68,3 и 59,0% соответственно. Схожим был уровень достижения ремиссии (57,8 vs. 50,5%) с подтвержденным преимуществом эсциталопрама. Были получены дополнительные данные, позволившие выполнить совокупный анализ всех трех испытаний дулоксетина, в которых использовали шкалу HAMD-17 (Eli Lilly & Co, 2007). Различия в терапевтическом эффекте составили 1,0 и 0,6 с предпочтением для эсциталопрама, и 0,39 – для дулоксетина (Khan et al., 2007; Wade et al., 2007).

В рассмотренном метаанализе была выполнена наиболее полная сравнительная оценка эсциталопрама с другими активными препаратами. В отдельном дополнительном анализе рассматривали сравнительное исследование венлафаксина и СИОЗС и два испытания, посвященные венлафаксину и эсциталопраму (Nemeroff et al., 2008; Montgomery et al., 2004; Bielski et al., 2004). В этом анализе различия в уровне достижения ремиссии составили 5,9%, при включении 14 дополнительных исследований – 5,3% (Thase et al., 2007). Помимо этого, Thase et al. (2007) сравнивали уровень достижения ремиссии у пациентов с депрессией, принимавших дулоксетин или СИОЗС. Авторы пришли к заключению, что во всей выборке терапия дулоксетином не была значимо более эффективной, чем флуоксетином и пароксетином. Также отмечалось повышение уровня достижения ремиссии от 7 до 10% с преимуществом дулоксетина при умеренной и тяжелой депрессии.

В проведенном метаанализе было отмечено увеличение положительного терапевтического эффекта при применении эсциталопрама для лечения тяжелой депрессии. Этот факт подтверждает заявление Montgomery et al. (2007) о растущей эффективности АД. Были сделаны выводы, что кломипрамин, венлафаксин и эсциталопрам соответствуют заранее определенным критериям эффективности, однако только эсциталопрам обладает очевидными доказательствами преимущества в группе пациентов с тяжелой депрессией.

Влияние эсциталопрама на транспорт серотонина может, по крайней мере, частично объяснять превосходство его антидепрессивного действия при сравнении с другими СИОЗС и ИОЗСН. Связывание S-энантиомера как с основным, так и с алостерическим участком белка-транспортера серотонина позволяет дольше тормозить транспорт серотонина, увеличивая его экстрацеллюлярную концентрацию (Sanchez, 2006). Такой эффект не демонстрировали другие СИОЗС – циталопрам, сертралин или пароксетин, а другие АД, такие как флуоксетин, венлафаксин и дулоксетин, не обладают каким-либо блокирующим аллостерическим действием.

Различия между эсциталопрамом и циталопрамом могут быть отнесены к механизму десенсибилизации 5HT1A-ауторецепторов. Флуоксетин и эсциталопрам увеличивают способность 5HT1A-рецепторов активировать G-протеины; такое свойство не наблюдалось у циталопрама, который регулирует функции 5HT1A-рецепторов, взаимодействуя с дистальным участком рецептора G-протеина (Le Poul et al., 1995; Rossi et al., 2008). Однако разные механизмы влияния на ауторецепторы или десенсибилизация могут быть непосредственно связаны с различиями в эффективности при лечении депрессии.

Выводы

Данный метаанализ продемонстрировал, что эсциталопрам обладает статистически значимой клинической пользой по сравнению с другими СИОЗС и ИОЗСН при лечении большого депрессивного расстройства, в частности у пациентов с более тяжелой депрессией в начале лечения.

Подготовил Станислав Костюченко

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2014 Год

Содержание выпуска 2-1, 2014

Содержание выпуска 9-10 (64), 2014

Содержание выпуска 7 (62), 2014

Содержание выпуска 6 (61), 2014

Содержание выпуска 5 (60), 2014

Содержание выпуска 4 (59), 2014

Содержание выпуска 3 (58), 2014

Содержание выпуска 1 (56), 2014

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.