Диагностика и ведение большого депрессивного расстройства у взрослых

Большое депрессивное расстройство (БДР) является распространенным аффективным заболеванием и ассоциировано со значительной социальной дезадаптацией. Своевременная диагностика и правильно подобранная схема лечения позволят быстро вернуть пациента к нормальному социальному функционированию. Вашему вниманию представлены рекомендации, разработанные рабочей группой Министерства здравоохранения Британской Колумбии (Doctors of BC, 2013), в которых освещены диагностические критерии и терапия БДР в условиях первичной практики у взрослых пациентов.

Эпидемиология

Приблизительно 11% канадцев соответствовали критериям БДР когда-либо на протяжении жизни, а около 4% имели БДР в течение одного года (Minister of Public Works and Government Services Canada, 2006). Примерно 2% лиц с депрессией совершали суицид, а 50% из них обращались в службы общей практики в течение месяца, предшествовавшего суициду (Luoma et al., 2002).

Диагностика

Скрининг

У пациентов, у которых проявляются симптомы БДР, следует проводить скрининг с использованием метода «двух простых вопросов» (Canadian Task Force on Preventative Health Care, 2013; Whooley et al., 1997). Необходимо помнить, что у некоторых лиц при этом проявляются соматические симптомы.

Метод «двух простых вопросов» подразумевает ответы на следующие вопросы. На протяжении последнего месяца:

• перестало ли вам приносить удовольствие то, что обычно нравилось делать?

• чувствовали ли вы себя печальным, подавленным, унылым, в плохом настроении, в состоянии депрессии или безысходности?

Если пациент ответил «да» на любой из этих вопросов, необходима более обстоятельная диагностическая оценка.

Оценка

Обширная диагностическая оценка включает клиническое интервью, которое необходимо для того, чтобы определить, соответствует ли пациент критериям диагноза БДР согласно DSM-5, при этом следует обращать внимание на его функциональное состояние (American Psychiatric Association, 2013).

Основные симптомы депрессии следующие:

• печаль (подавленное настроение);

• нарушение сна (бессонница, гиперсомния);

• снижение интереса (ангедония);

• чувство вины и самообвинение;

• утрата энергичности и усталость;

• нарушение концентрации внимания;

• изменение аппетита (повышение/снижение аппетита или уменьшение/увеличение массы тела);

• психомоторные изменения (заторможенность, ажитация);

• суицидальные идеи.

Необходимо также учитывать общую оценку состояния здоровья больного по PHQ-9 ^*. Этот опросник заполняется самим пациентом, что помогает в диагностике и оценке тяжести депрессии (Kroenke et al., 2001, 2002; Gelenberg, 2010; Patten, Schopflocher, 2009).

Кроме того, при диагностической оценке следует принимать во внимание (Patten et al., 2009):

• дифференциальный диагноз, в частности биполярного аффективного расстройства (БАР) I и II типа;

• анамнез депрессии и ее лечения в прошлом;

• семейный анамнез аффективных расстройств;

• психосоциальные стрессоры;

• любые медицинские состояния, ассоциирующиеся с депрессией (например, хронические обструктивные заболевания легких, мигрень, рассеянный склероз, проблемы с позвоночником, рак, эпилепсия, астма, инсульт, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, болезни сердца);

• дополнительную информацию от семьи и друзей.

Дифференциальный диагноз

При проведении дифференциальной диагностики следует исключить соматические состояния, которые требуют выполнения лабораторных анализов (например, уровень тиреостимулирующего гормона, витамина B₁₂), а также другие психиатрические синдромы, такие как нарушение адаптации, тревожные расстройства ^**, БАР I  или II, психоз, чрезмерный прием алкоголя или употребление психоактивных веществ (Nutt et al., 2010; Lake, Baumer, 2010). Помимо этого, необходимо избегать назначения медикаментов, способных имитировать аффективные расстройства (табл. 1).

Оценка суицидального риска

Всем пациентам, которые соответствуют критериям БДР, следует провести оценку суицидального риска (Lake, Baumer, 2010; Bilsker, Samra, 2007; Rubenstein et al., 1996). Так, целесообразно узнать у больного, посещали ли его мысли о смерти или суициде. При ответе «да» на какой-либо из указанных выше вопросов необходимо подробнее расспросить пациента о планировании самоубийства (например, продумывал ли метод, был ли доступ к средствам для его совершения, писал ли предсмертную записку). Если у человека имели место стойкие суицидальные идеи/попытки в прошлом, либо в настоящее время есть план совершения самоубийства, рекомендуется рассмотреть неотложную психиатрическую консультацию и стационарное лечение. В случае если у пациента обнаруживается низкий суицидальный риск, необходимо обсудить с ним план безопасности, подробно обсудив его действия в случае ухудшения ситуации (Samra, Bilsker, 2007).

Ведение пациентов с БДР

Основные принципы лечения

Цель лечения острой фазы состоит в достижении ремиссии симптомов (например, оценка по PHQ-9 < 5 баллов) и восстановлении психосоциального функционирования. Поддерживающая терапия необходима для восстановления полного социального и профессионального функционирования и профилактики рецидивов (Patten et al., 2009).

Решения, касающиеся терапии депрессии, принимаются в зависимости от ее тяжести, уровня функционирования пациента и доступных ресурсов. Использование клинического интервью и оценок опросника PHQ-9 помогает оценить тяжесть заболевания и терапевтический ответ. Кроме того, необходимо проводить оценку суицидального риска при каждом визите, особенно в острой фазе терапии (Bauer et al., 2007). На лечение депрессии могут оказывать влияние стрессовые факторы межличностных отношений, условий проживания и социальной изоляции. Поэтому целесообразно тщательно оценить эти факторы и предпринять меры их ведения. В дополнение, следует наблюдать за пациентом в начале лечения один раз в неделю или в две недели в зависимости от тяжести депрессии, пока не будут достигнуты цели острой фазы терапии. Должно быть установлено четкое расписание визитов, для того чтобы поддерживающее лечение являлось эффективным.

Наилучшие результаты и соблюдение назначенного лечения достигаются при формировании терапевтического альянса между врачом и пациентом (Krupnick et al., 1996; Byrne et al., 2006). Рекомендуется обсуждать с больным диагноз и варианты лечения, а также методы достижения терапевтического плана и причины возвращения симптомов или рецидива.

Образ жизни

Всем пациентам с депрессией рекомендуется ведение здорового образа жизни. Следует обсудить с больным важность следующих моментов (Canadian Mental Health Association, 2013):

• регулярных физических упражнений;

• регулярного здорового питания;

• гигиены сна;

• избегания употребления психоактивных веществ;

• адекватного ведения домашнего хозяйства;

• стратегий управления стрессом;

• вовлеченности в какую-либо деятельность, приносящую удовольствие;

• ведения дневника настроения.

Самопомощь

Самопомощь рекомендуется всем лицам с депрессией. При необходимости следует обучить пациента обращению к ресурсам самопомощи, в том числе местным ресурсам и агентствам самопомощи. Программы самопомощи могут быть эффективными в профилактике рецидивов (Bilsker et al., 2012).

Психотерапия

Психотерапия рекомендуется в острой фазе терапии легкой и умеренной депрессии и/или в фазе поддерживающего лечения для профилактики рецидивов. Наиболее эффективными методами являются когнитивно-поведенческая (КПТ) и межличностная психотерапия.

КПТ позволяет выявлять автоматические, дезадаптивные мысли и искаженные убеждения, приводящие к подавленному настроению. В процессе лечения (обычно 8-12 сессий) пациент обучается стратегиям выявления, модификации и использования на практике этих дезадаптивных паттернов мышления. Также используется системный подход для подкрепления позитивного поведения при преодолении трудностей.

В процессе межличностной психотерапии выявляются значимые проблемы межличностных взаимоотношений, которые вызывают депрессию или ведут к ней (неразрешенная утрата, ролевые конфликты, социальная изоляция). Лечение должно быть сосредоточено на некоторых из них с использованием тренингов решения проблем и социальных навыков. Продолжительность терапии составляет 12-16 сессий.

Психотерапия может быть настолько же эффективна, как и АД, а у некоторых пациентов применение их комбинации оказывает более положительное влияние, чем использование психотерапевтических методик в качестве монотерапии (De Jonghe et al., 2001). Комбинированное лечение следует рассматривать у лиц с хроническими или тяжелыми эпизодами, с сопутствующими психическими расстройствами или при плохом терапевтическом ответе на фармакотерапию.

У больных, направленных для прохождения психотерапии или вовлечения в программы самопомощи, также необходимо проводить мониторинг терапевтического ответа один или два раза в месяц. Крайне важным является взаимодействие специалистов при совместном ведении пациентов.

Фармакотерапия

АД рекомендуются для использования у пациентов с умеренной и тяжелой депрессией.

На сегодняшний день доступно множество АД, рекомендованных в качестве первой линии терапии, с различными нейрохимическими механизмами действия и профилем побочных эффектов (табл. 2). Согласно рекомендациям Канадской рабочей сети по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств, у АД первой линии лечения сбалансировано представлены как эффективность, так и переносимость. Другие виды фармакотерапии зарезервированы для ситуаций, в которых АД первого выбора не показаны или не могут быть использованы, либо лечение первой линии не эффективно. В большинстве систематических обзоров не показано каких-либо клинически значимых различий в эффективности среди АД первого выбора (Cipriani et al., 2011).

При выборе медикамента следует рассмотреть следующие клинические факторы (Dupuy et al., 2011):

• профиль симптомов;

• сопутствующие соматические заболевания;

• коморбидные психические расстройства;

• риск беременности;

• предпочтения пациента;

• терапевтический ответ в прошлом;

• профиль переносимости;

• симптомы отмены препарата;

• лекарственные взаимодействия;

• стоимость препарата.

Обычно вначале пациентам с депрессией назначают АД первой линии лечения. Если при применении АД первого выбора отсутствует терапевтический ответ (например, после 2-4 недель приема максимальной дозы) или отмечается непереносимость его побочных эффектов, необходимо заменить его другим препаратом первой линии, который также может быть средством одного класса (табл. 3).

Стратегии, применяемые при замене АД, представлены далее.

1. Прямая замена: внезапное прекращение приема первого АД и начало использования нового АД на следующий день.

2. Постепенное уменьшение дозы и непосредственная замена: постепенное снижение дозы первого АД и начало приема нового АД сразу после отмены.

3. Постепенное уменьшение дозы и замена после «вымывания»: постепенная отмена первого АД и начало приема нового АД после периода «вымывания».

4. Уменьшение дозы первого АД (обычно на протяжении ≥ 1-2 недель) с одновременным подбором дозы нового АД.

При неполном или плохом терапевтическом ответе может быть добавлен другой препарат; в таких случаях рекомендуется консультация психиатра. Помимо этого, следует обсудить с больным проблему злоупотребления алкоголем или наркотиками.

Целесообразно привлекать пациента к открытому диалогу о побочных эффектах назначаемых АД. Отдельно обсуждается вероятность усиления суицидальных идей и сексуальных дисфункций. В самом начале фармакотерапии могут повыситься ажитация и суицидальный риск. Поэтому следует проводить тщательный мониторинг больного, по крайней мере, на 1-2-й неделе после начала медикаментозного лечения. Кроме того, необходимо убедить пациента составить план безопасности и неотложно обращаться за помощью, если симптомы станут более выраженными, а суицидальные идеи – более стойкими. Сексуальные дисфункции, связанные с лечением, обычно значительно выражены, и в случае их непереносимости может понадобиться изменение терапии (Lam et al., 2009).

Помимо прочего, следует способствовать соблюдению приема АД, обращая внимание на обеспокоенность пациента, и обеспечить его информацией по поводу того, что (Lam et al, 2009):

• АД не являются наркотиками;

• нельзя прекращать прием АД без консультации со специалистом, даже если самочувствие улучшилось, для того чтобы избежать симптомов отмены;

• необходимо принимать АД так, как было предписано;

• некоторое улучшение может наблюдаться не ранее чем спустя 1-2 недели после начала приема, но полноценный эффект иногда отмечается к 4-8-й неделе;

• легкие побочные эффекты (например, желудочно-кишечные, головные боли) встречаются часто, но они приходящие, повышенное внимание следует уделять стойким симптомам.

Поддерживающее лечение

Пациент должен продолжать прием АД на протяжении, как минимум, 6 месяцев после достижения полной ремиссии или целей лечения (Piek et al, 2010). Следует использовать те же самые дозы, что и в острой фазе лечения и проводить мониторинг побочных эффектов медикаментов и сопутствующих соматических состояний.

При окончании фармакологического лечения необходимо помнить о синдроме отмены, ознакомить пациентов с тем, как проявляются ранние признаки рецидива симптомов БДР, а также составить для больного расписание визитов к врачу на 2-4 недели после прекращения приема препаратов и наблюдать за ним один раз в 2-3 месяца на протяжении первых 6 месяцев после окончания терапии.

Другие мероприятия

Консультации психиатра рекомендуются в случае, если отмечаются:

• БАР, психотические симптомы или расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ;

• риск совершения суицида или причинения вреда другим;

• тяжелые сопутствующие психические или соматические заболевания;

• терапевтическая резистентность в анамнезе;

• отсутствие терапевтического ответа при стандартном лечении (при использовании соответствующих доз и адекватной продолжительности лечения);

• спорный диагноз, требующий более глубокого обследования;

• неудачные терапевтические взаимоотношения.

В данное руководство не включены рекомендации для подтипов БДР (например, послеродовая депрессия, сезонное аффективное расстройство, психотическая депрессия, атипичная и меланхолическая депрессия) и других депрессивных расстройств, таких как расстройство дисрегуляции настроения, хроническое депрессивное расстройство (дистимия), предменструальное дисфорическое расстройство, резистентная депрессия и депрессия, вызванная лечением, при психотических, биполярном, тревожном расстройствах или при нарушениях, вызванных употреблением психоактивных веществ.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.bcguidelines.ca