Джеймс Димер: «Самое важное, что мы можем сделать для родителей и их детей – выслушать, понять, поддержать, обнадежить и быть с ними»

В настоящее время в ряде пилотных регионов Украины (в Донецкой, Днепропетровской, Винницкой областях и г. Киеве) проводится эксперимент по реформированию системы здравоохранения. Основной целью реформы является реорганизация системы медицинской помощи с подразделением ее на первичную, специализированную, высокоспециализированную и неотложную. Предполагается, что основой системы здравоохранения станет первичная медицинская помощь, которую будут оказывать специалисты первичной практики – семейные врачи. Детские психиатры Украины обеспокоены по поводу следующих моментов. Как в процессе реформы будет изменен порядок оказания психиатрической помощи детям? В какой степени к сфере компетенции семейных врачей будут относиться вопросы охраны психического здоровья детей, а также диагностики и лечения психических заболеваний?

К сожалению, четких ответов на эти вопросы нет. Большинство экспертов склоняются к мысли, что ответственность врачей первичной практики должна сводиться к раннему выявлению расстройств психики у детей и их переадресации на уровень специализированной психиатрической помощи.

В рамках образовательного проекта Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии и Медицинского университета SUNY Upstate штата Нью-Йорк (Сиракузы, США) проходит обсуждение организации психиатрической помощи детям на первичном уровне медицинской помощи в США. Сотрудниками университета разработана специальная программа по повышению квалификации семейных врачей и педиатров в области детской психиатрии.

Принимают ли семейные врачи США участие в диагностике и лечении психических расстройств у детей? Каковы границы их компетенции при оказании психиатрической помощи детям? На эти и другие вопросы отвечает профессор кафедры психиатрии и поведенческих наук Медицинского университета SUNY Upstate штата Нью-Йорк Джеймс Димер.

– Доктор Димер, расскажите, пожалуйста, как организовано оказание психиатрической помощи детям в США?

– В Америке примерно 80% детей, страдающих психиатрическими расстройствами, получают психиатрическую помощь у врачей первичной помощи. Как правило, эти пациенты имеют легкие формы расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), оппозиционное или агрессивное поведение, тревожные или депрессивные расстройства. Дети с психическими нарушениями, получающие медицинскую помощь у педиатров, семейных врачей или врачей общей практики, чаще имеют единственный диагноз по оси I DSM-IV.

Врачам первичной помощи рекомендуется направлять детей к детскому психиатру в тех случаях, когда могут быть диагностированы коморбидные расстройства по оси I, когда есть необходимость в одновременном использовании нескольких психотропных препаратов, а также при резистентности к назначаемой медикаментозной терапии. При наличии психоза или первазивного нарушения развития (расстройства спектра аутизма) семейный врач должен сразу направить ребенка к психиатру.

– Как организовать диагностику расстройств психики у детей в семейной амбулатории в условиях жесткого лимита времени на обслуживание каждого пациента?

– Основой и особенностью детской психиатрической диагностики является необходимость параллельного сбора и оценки разносторонней информации из разных источников (коллатерального сбора данных) о функционировании ребенка в школе, семье, на улице. Такие сведения позволяют оценить уровень функционального дефицита в различных сферах деятельности – дома, в школе, на улице, в других общественных местах и являются критически важными для правильной диагностики и составления плана лечения таких нарушений, как РДВГ, оппозиционное, агрессивное и антисоциальное поведение. Это именно те расстройства, за диагностику и лечение которых несет ответственность семейный врач.

Для того чтобы обработать, формализовать и оценить информацию о ребенке, полученную из различных источников, используются многочисленные оценочные шкалы, такие как шкала сильных и слабых особенностей ребенка (SDQ), шкалы Коннорса, Вандербильта, скрининговые шкалы для детской тревоги (SCARED) и депрессии (CES-DC) и др. Эти шкалы семейные врачи еще до первого осмотра рассылают родителям, школьным учителям, воспитателям дошкольных учреждений, учителям школьных продленных программ, работникам социальных служб. К сожалению, врачи первичной практики не всегда делают это из-за недостатка времени, что значительно снижает эффективность оказываемой ими психиатрической помощи.

Значительная часть помощи оказывается членами терапевтических команд, которые зачастую не работаютв амбулатории семейного врача, например школьными психологами, работниками социальных программ. Семейный врач должен грамотно использовать эти ресурсы. Медицинские сестры и социальные работники семейных амбулаторий выполняют важную роль при организации взаимодействия между членами терапевтической команды.

Очень часто психические расстройства носят хронический характер, поэтому невозможно полностью излечить пациента, однако можно добиться значительного улучшения функционирования и социальной адаптации больного. Несмотря на это, родители часто надеются на полное выздоровление и постепенно по мере улучшения состояния ребенка увеличивают свои ожидания от него. Часто в таких случаях семья сталкивается с разочарованием и отчаянием, ей кажется, что проводимые интервенции утратили свою эффективность. В такой ситуации используются оценочные шкалы для мониторинга количественных изменений состояния ребенка, что демонстрирует их очевидность. Можно рекомендовать проведение скринингов с использованием шкал каждые 3-6 месяцев.

Еще одним важным фактором психиатрической помощи на этапе первичной медицинской помощи является наблюдение за динамикой семьи. Очень часто дети, страдающие психическими растройствами, живут в дисфункциональных семьях (родители находятся в разводе, уход за больными детьми осуществляют бабушки, дедушки или другие родственники). Подобные условия часто приводят к формированию дезадаптивного паттерна поведения ребенка.

В таких ситуациях семейному врачу необходимо контактировать с взрослым, который непосредственно проводит время, ухаживает за ребенком, и по возможности собирать и учитывать информацию, полученную от обоих родителей. Это позволяет лучше понять мотивы и паттерны дисфункционального поведения ребенка.

– Доктор Димер, чем должен руководствоваться семейный врач при постановке психиатрического диагноза ребенку? Имеет ли он на это юридическое право?

– Некоторые детские психиатры в Украине убеждены, что постановка психиатрического диагноза ребенку должна быть исключительной компетенцией детского психиатра. Такие ограничения в сознании специалистов ассоциируются с опытом США в области защиты прав человека.

В США же таких ограничений нет и не было. Семейный врач выполняет диагностику расстройств психики как у взрослых, так и у детей. Он также занимается лечением психических заболеваний, в том числе выписывает необходимые психотропные препараты.

При постановке психиатрического диагноза ребенку семейный врач использует те же диагностические процедуры и руководствуется теми же критериями, что и врач-психиатр. Но диагностика на этапе первичной медицинской помощи имеет свои особенности.

Семейный врач должен смотреть на ребенка через призму не столько ранней диагностики расстройств, сколько дисгармоничности его развития. Если применять вышеуказанный подход, гораздо легче определить сильные стороны развития пациента, проблемные сферы функционирования, определяющие базовый дефицит развития, и использовать профилактические программы, направленные на коррекцию нарушений развития.

В процессе психиатрической диагностики на этапе первичной медицинской помощи основное внимание акцентируется на выявлении сильных сторон развития ребенка и функционирования его семьи, вместо того чтобы фокусировать внимание на диагнозе по оси I DSM-IV, что, как правило, ведет к дальнейшей стигматизации пациента или выявлению симптомов, к которым может быть применена психофармакотерапия. По настоящему грамотен подход, сосредоточенный на определении уровня развития ребенка в таких сферах, как крупная и мелкая моторика, сенсорные нарушения, когнитивное и социальное функционирование, коммуникационные навыки, эмоциональная зрелость и моральное развитие. Полученные показатели сравниваются с возрастными нормами.

Семейному врачу, конечно же, необходимо поставить диагноз и по оси I DSM-IV, однако взгляд на проблему ребенка только со стороны диагноза или симптома приводит к чрезмерно упрощенному пониманию трудностей и, соответственно, к недопониманию того, какие мероприятия могут быть эффективными для лечения пациента и улучшения его функционирования.

– Доктор Димер, как семейному врачу при оказании психиатрической помощи найти взаимопонимание с родителями ребенка?

– Большинство родителей, которые приходят к врачу первичной практики с жалобами на психические расстройства ребенка, обладают внутренним предубеждением и враждебностью к доктору и часто проявляют защитные реакции во время интервью. Это объясняется тем, что в истории психиатрии были периоды, когда на основе психиатрической науки на родителей возлагалась вина за наличие у детей психического расстройства. Например, считалось, что возникновение шизофрении или аутизма связано с неправильным воспитанием ребенка, дефицитом во взаимоотношениях между ним и матерью, неправильным формированием детско-материнской привязанности.

Родители часто винят себя в возникновении психических расстройств у ребенка, испытывают стыд и унижение, отчаяние, страх стигматизации, боятся, что визит к врачу приведет к потере надежд на выздоровление.

С момента появления симптомов психического заболевания, как правило, проходит 2-3 года, прежде чем семья решается обратиться за помощью к врачу. Необходимо понимать, что большинство родителей приходят в кабинет врача первичной практики со скрытым чувством вины и очень чувствительны к осуждению и любым проявлениям неуважения со стороны специалиста.

Таким образом, одним из самых важных компонентов оказания психиатрической помощи ребенку является установление стабильных и доброжелательных отношений с его семьей. В этом случае наиболее эффективно выявление и устранение фрустрации у родителей. Необходимо одобрить, похвалить их за все те усилия, которые уже были предприняты для того, чтобы помочь своему ребенку до момента консультации.

В детской психиатрии важным условием для постановки правильного диагноза и планирования лечения является изучение взаимоотношений между пациентом и его родителями, которые всегда имеют две составляющие – отношения родителей с ребенком и ребенка с родителями. В процессе их изучения следует всегда помнить метафору К. Витакера: «это танец, когда один из партнеров производит движение, и в ответ его партнер тоже производит движение». А. Винекот назвал взаимоотношения словосочетанием «критерий согласия» (goodness of fit), акцентируя внимание на том, что родители и ребенок подходят друг другу по темпераменту. Очень часто при поведенческих нарушениях у детей «критерий согласия» не наблюдается, то есть родители и ребенок не совпадают по темпераменту.

При наблюдении за ребенком с поведенческими нарушениями врач изучает не только его дисфункциональность, но некий дефицит в общении с ним, который демонстрируют его родители. Вместо того чтобы рассматривать поведенческие расстройства как патологию, имеет смысл сконцентрироваться на взаимоотношениях между пациентом и его родителями, которые в настоящее время являются дисфункциональными, и выработать план мероприятий, направленный на улучшение общения в семье.

Самое важное, что мы можем сделать для родителей и их детей – это выслушать, понять, поддержать, обнадежить и быть с ними.

– Каковы же особенности работы семейного врача с ребенком, имеющим психические или поведенческие расстройства?

– С чего начать психиатрический осмотр пациента? Ответ на этот вопрос зависит от стадии его развития. Например, при установлении взаимоотношений с ребенком ясельного, дошкольного или раннего школьного возраста рекомендуется предложить ему игрушки или другой игровой материал (карандаши, книги и т. д.), которые должны находиться в кабинете врача. Следует отметить, что врачи часто не имеют достаточно времени, а иногда и игрушек в своих офисах для установления доверительных отношений с детьми. Необходимо дать пациенту игрушку, а затем присесть рядом с ним на маленький стульчик или даже на пол таким образом, чтобы глаза были на уровне глаз ребенка. Это позволяет наладить контакт, уменьшить чувство страха, избежать протестного поведения.

При осмотре подростков необходимо использовать другой подход. Следует очень уважительно относиться к их желанию быть независимыми и автономными и в то же время оставаться под защитой взрослого – в некой зависимости от него. Обычно беседуют сначала с подростком, или же дают ему возможность выбрать, хочет ли он первым завести разговор, либо вначале врач должен обсудить проблему с его родителями. Это обычно помогает установить доверительные отношения с подростками. Также необходимо информировать как детей, так и подростков о правилах конфиденциальности. Подростки должны знать, что они могут свободно обговаривать с врачом проблемы, связанные с наркологией и сексуальными взаимоотношениями, и врач не передаст разговор родителям. Конечно же, есть ситуации-исключения, которые предполагают нарушение конфиденциальности, однако ее необходимо придерживаться, если это требуется для обеспечения безопасности ребенка.

Необходимо предоставить ребенку больше времени для рассказа о себе. Не секрет, что у детских психиатров несколько больше возможностей, чем у врачей общей практики, чтобы выслушать пациента и понять его. Как правило, психиатр планирует провести с ребенком от 30 до 60 минут, в то время как врач первичной практики рассчитывает на 15-30 минут. Психиатр имеет больше времени и на беседу с родителями. Часто требуется несколько встреч с ребенком и родителями, прежде чем будет собрано достаточно информации для того, чтобы разобраться в имеющихся проблемах. Родители и дети всегда чувствуют, когда у доктора не хватает времени на осмотр, когда он спешит. Это может привести к нарастанию враждебности, предубежденности или внутреннему сопротивлению.

Семейным врачам рекомендовано не спешить с постановкой диагноза и назначением фармакологической терапии во время первого визита родителей с ребенком. Правильным будет запланировать еще несколько сессий с коротким промежутком времени, например раз в неделю, чтобы лучше понять проблему пациента с позиции биопсихосоциального подхода. При таком подходе имеется достаточно времени, чтобы получить оценочные шкалы со школы и от родителей. Также семейным врачам рекомендуется в то время, когда они проводят интервью с пациентом, дать родителям лист бумаги и попросить их написать список проблем, жалоб, переживаний и семейных секретов, о которых они не хотят говорить при ребенке. В дальнейшем это позволит ускорить и организовать интервью с родителями.

– Можно ли проводить интервью с ребенком без родителей?

– Как правило, первичный осмотр пациента до 12 лет врач проводит вместе с родителями, в течение первых 10-15 минут наблюдая за тем, как родители и ребенок взаимодействуют друг с другом, и одновременно выслушивая жалобы. Необходимо выяснить, как пациент воспринимает свой визит к врачу, понимает ли жалобы родителей и как воспринимает их. Иногда можно встретить ребенка, который не имеет ни малейшего представления о том, почему его привели к врачу. Это позволяет сделать определенные выводы о коммуникации в семье. Затем следует опросить всех по отдельности. И наконец, в конце визита общаются одновременно со всеми членами семьи.

Часто информация, предоставленная родителями, оказывается более правдоподобной и полной, чем сведения, полученные от ребенка или подростка. Если в дальнейшем пациент будет говорить что-либо противоречащее или не совпадающее с тем, что рассказали родители, можно напрямую расспросить его об этом.

Необходимо помнить, что именно ребенок считается пациентом и, следовательно, правила конфиденциальности относятся главным образом к нему. Это значит, что доктор обязан поделиться с ребенком информацией, полученной из дополнительных источников (например, оценочных шкал) или от родителей, но не должен раскрывать конфиденциальные сведения, полученные от него самого. В самом конце визита, после отдельных встреч с родителями и ребенком, следует пригласить всех в кабинет и провести заключительную часть интервью. Здесь врач делится с семьей своими впечатлениями и рекомендациями, и все вместе стараются выработать дальнейший план терапии.

– Какая информация о развитии ребенка с психическим расстройством может быть полезна для семейных врачей?

– Врачам первичной практики необходимо помнить о частой коморбидной психиатрической патологии при различных педиатрических психических расстройствах.

Например, осматривая ребенка с РДВГ, обязательно обращают внимание на коморбидные расстройства развития школьных навыков. Следует провести тестирование для оценки формирования школьных навыков, IQ ребенка. Лечение РДВГ без внесения специальных изменений в школьную программу, учета особых потребностей каждого конкретного ребенка в коррекционных занятиях не приведет к положительным результатам.

Анамнез развития ребенка следует собирать очень тщательно. Всегда необходимо задавать вопросы, касающиеся протекания беременности, воздействия наркотиков и алкоголя на плод во время вынашивания, выяснять, каким темпераментом обладал ребенок до года, во время ясельного и дошкольного возраста. Для того чтобы иметь представление о темпераменте пациента, необходимо узнать, как он успокаивался, засыпал в грудном возрасте, много ли плакал, каким уровнем толерантности к фрустрации обладал. Например, если расстройство ребенка связано с темпераментом, заранее известно, что ответ на медикаментозное лечение будет минимальным, а в ряде случаев парадоксальным, противоположным желаемому. Дети, имеющие пофазно протекающее или появившееся в более позднем возрасте психическое заболевание, обычно хорошо реагируют на медикаментозную терапию.

Полезной для врача первичной практики является также попытка выяснить семейный анамнез нескольких предыдущих поколений. Например, узнав, сколько классов закончили родители, нуждались ли они в помощи в чтении и математике, можно предположить наличие в семейном анамнезе скрытого и нелеченого РДВГ или расстройства развития школьных навыков. Помимо этого, целесообразно уточнить, имела ли место в прошлом психическая травма как у родителей, так и у ребенка.

– Почему важно собирать информацию о случаях жестокого обращения и насилия в семейной истории?

– В семейной истории нередко удается отследить влияние случаев жестокого обращения или насилия на психическое здоровье нескольких поколений. Сбор информации о насилии в семейном анамнезе также помогает выяснить, как родители справляются с детьми с оппозиционным поведением.

Исходя из практического опыта, известно, что мать или отец, которые в детстве подвергались насилию, могут бояться собственной ярости или злости своего ребенка, что способствует формированию и закреплению у него оппозиционных форм поведения. Во время первого осмотра невозможно распознать и выяснить такую динамику, поскольку семья (и дети, и родители) обычно скрывают случаи жестокого обращения.

Родители, которые были подвержены жестокому обращению в детстве, копируют поведение своих родителей, даже если сознательно не хотят этого делать, или чувствуют себя абсолютно беспомощными, боясь проявить насилие к близким, чем провоцируют жестокость по отношению к себе со стороны собственных детей.

– Какую информацию о психическом расстройстве можно, а какую не следует семейному врачу вносить в медицинскую документацию ребенка?

– Врачу первичной помощи обязательно необходимо завести первичную документацию (медицинскую карту) на ребенка. Это важно для решения нескольких вопросов: во-первых, для того чтобы оградить себя от возникновения юридических и социальных проблем, во-вторых, чтобы иметь информацию для разработки дальнейшей тактики и алгоритма терапии пациента. Записи необходимы для того, чтобы специалист мог сразу вспомнить ребенка, его особенности и проблемы при повторном обращении.

Следует описывать специфические интересы пациента, изменения в его состоянии, особенности взаимодействия в семье. Во время первого интервью можно попросить ребенка представить, что он волшебник, и спросить, какие три заветных желания он хотел бы исполнить для себя, также может быть полезным записать интересы семьи. Повторное интервью всегда начинают с выяснения позитивных изменений. Такой прием всегда помогает восстановить контакт на последующих сессиях. Он также дает понять, что доктор во время предыдущей встречи внимательно слушал и запомнил специфическую семейную информацию.

Особое внимание следует уделять истории заболевания – тому, как и когда появились симптомы психического расстройства, какие факторы спровоцировали начало заболевания, какие преципитирующие факторы стали причиной обращения к врачу. Необходимо установить, какой симптом является наиболее значимым, а именно сильнее нарушает функционирование или адаптивное поведение ребенка, как долго он наблюдается, как часто возникает, чем провоцируется, что способствует его усилению и нивелировке.

Кроме того, необходимо тщательно описывать и другие психические симптомы. В США этот раздел истории болезни называется обзором психиатрических симптомов (ROS). Раздел подобен используемому при оформлении медицинской документации в Украине описанию психического статуса. Важно отразить наличие суицидального и гомоцидного (намерения убить кого-либо) компонента и наркологических проблем, признаков мании, психоза, посттравматического стрессового, панического, депрессивного, обсессивно-компульсивного расстройств, тиков.

Далее описывают анамнез жизни и историю развития пациента – перинатальные вредности во время беременности матери, время появления основных психических, моторных и речевых навыков у ребенка. Особое внимание следует уделять появлению ходьбы, речи, указательного жеста, игры с другими детьми, повседневных и социальных навыков.

Задержки развития могут быть обусловлены травматическими событиями в истории развития пациента. Поэтому всегда следует выяснять информацию о травмах головы, судорогах, физическом и психическом насилии, был ли ребенок свидетелем несчастных случаев, жестокого обращения в доме, подвергается ли словесным оскорблениям, не страдает ли от недостаточного ухода и эмоциональной депривации. На развитие ребенка также влияют частые переезды и изменение места жительства, случаи потери работы родителями, медицинские проблемы в семье, частые смены школ, изменения значимых лиц в группе первичной поддержки. То есть, необходимо отобрать и проанализировать все возможные ситуации, которые могут быть травматическим фокусом для ребенка и, следовательно, приводить к формированию тревоги, нарушению поведения или стрессу. Очень часто дети волнуются о своих родителях гораздо больше, чем родители переживают о себе или своих детях.

– Как во время осмотра ребенка оценить его познавательные функции?

– Врачам первичной практики рекомендовано использовать перечень нормативов школьных навыков по классам. Эту информацию они смогут использовать при оценке психического статуса, прежде всего когнитивного функционирования детей. Семейный врач может проверить математические способности ребенка, навыки чтения.

Можно предложить ребенку прочитать одну страничку текста и попросить его пересказать. Это всегда позволяет оценить познавательные функции и сформированность навыков чтения. В рамках исследования познавательных функций также спрашивают ребенка о его трех желаниях, амбициях, кем он хочет стать, когда вырастет, и т. д.

– Каковы особенности осмотра детей разных возрастных групп? В какой степени совместная игровая деятельность с ребенком является эквивалентом его психиатрического осмотра?

– Для детей дошкольного возраста совместная игровая деятельность действительно является эквивалентом его психиатрического осмотра. При обследовании необходимо вовлечь их в игру и выяснить, как долго они концентрируются на ней, могут ли взаимодействовать с другими детьми, соблюдать правила и очередность, каково содержание игры, в какой степени во время игровой деятельности дети используют воображение и фантазируют, могут ли они генерировать идеи.

У школьников совместные игры также могут быть частью обследования, дополняющего интервью. Со старшими детьми в процессе наблюдения играют в специальные настольные игры, которые способствуют разговору о чувствах или помогают проверить познавательные способности. Посредством совместной игровой деятельности можно также оценить устойчивость к фрустрации, проанализировать паттерны взаимоотношений с другими детьми. Игры помогают выяснить, умеют ли дети делиться, как реагируют на запреты, позволяют оценить их проблемно-решающее поведение.

В тех случаях, когда проблема заключается во взаимоотношениях между родителями и детьми (оппозиционное поведение), можно запланировать специальную сессию или несколько таковых, во время которых родителей и ребенка оставляют на 20 минут и предлагают им играть вместе. Наблюдая за ними, можно оценить трансакции. Затем выясняют мнение родителей и ребенка о том, как проходила игра, просят поделиться собственными наблюдениями, дают терапевтические рекомендации. Обучая родителей и детей с оппозиционным поведением навыкам совместной игры, пытаются наладить их взаимодействие и устранить его дезадаптивные формы. Очень часто такая методика является продуктивной.

– Доктор Димер, какие рекомендации Вы даете врачам первичной практики по организации терапии детей с расстройствами психики?

– При лечении детей необходимо придерживаться биопсихосоциального подхода. Наряду с медикаментозной терапией, ребенок обязательно должен получать психотерапевтическую помощь и посещать психотерапевтические сессии. Обычно 6-12-месячный курс психотерапии является необходимым предварительным условием, прежде чем врач примет решение о назначении психотропных препаратов.

Наши дети вовлечены в психотерапевтический процесс годами. И в большинстве случаев психотерапия необходима. Тем не менее, при некоторых расстройствах психики данный вид лечения не является основным методом. Например, при РДВГ без коморбидной симптоматики основным методом считается назначение психостимуляторов. Психотерапия во многих случаях может быть ограничена проведением психообразовательной работы с родителями.

Психообразование важ­но при организации психиатрической помощи детям с любым расстройством психики и поведения. Это очень эффективная форма помощи, включающая ознакомление с сутью проблемы, динамикой развития симптоматики, прогнозом, особенностями лечения расстройства. Различают психообразование на микросоциальном (для родителей, ребенка) и макросоциальном уровне (для педагогов, воспитателей, других членов группы первичной поддержки).

Очень важным является осознавание родителями роли медикаментозного лечения. Нередко прием ребенком препарата приводит к стигматизации как его самого, так и родителей, семья чувствует себя неполноценной, появляются страхи, что средство может изменить характер и личность ребенка, привести к необратимым изменениям. Дети, принимающие медикаменты, часто имеют проблемы с самооценкой. Они чувствуют, что врач и родители заставляют их принимать лекарства, что в свою очередь ведет к некомплайентности, нежеланию выполнять рекомендации врача.

В других случаях психологическое значение приема препарата заключается в том, что родители ожидают чуда и верят в то, что он быстро и полностью вылечит их ребенка. Такое отношение к приему лекарств приводит к дальнейшему разочарованию, озлоблению, преуменьшению значения психотерапевтических и социальных интервенций.

Лечение ребенка с психическим расстройством – это совместная работа коллектива специалистов, родителей и самого пациента, а не насилие и принуждение со стороны взрослых. Часто детям, страдающим РДВГ без коморбидной симптоматики, можно предложить список поведенческих мероприятий, которые будут полезными и в школе, и дома. Родителям же советуют прочесть специальные книги по данной проблеме. Список рекомендуемых книг и интернет-ресурсов для поддержки всегда должен быть у врача. Не следует рекомендовать родителям много литературы. Обычно эффективно прочтение одной-двух книг.

Не всегда при лечении психических расстройств назначение медикаментов является решением всех проблем, возникающих у ребенка и его семьи. Например, при терапии детей с оппозиционным поведением основной акцент ставится на укреплении отношений между пациентом и родителями, на работе в диадах ребенок – родитель, на семейной терапии.

Подростки находятся в стадии развития, когда им хочется быть самостоятельными и независимыми, иметь собственное мнение, пользоваться уважением и популярностью среди своих друзей, родители же отходят на второй план. В то же самое время, подросток сохраняет зависимость от родителей, у него нет работы, нет денег, он не может жить отдельно, кроме того, он испытывает потребность чувствовать защиту и стабильность со стороны семьи. Эта стадия развития ребенка по Эриксону называется сепарацией – индивидуализацией. Для нее характерно огромное количество проблем в семье, и если мы только выписываем препарат и не работаем психотерапевтически, это может привести к нарастанию протестных форм поведения со стороны подростка.

Большое внимание необходимо уделить обучению родителей тому, как и когда хвалить своего ребенка, замечать все то, что он делает хорошо, а также каким образом устанавливать правила, проводить структурирование времени и занятий, как правильно вести диалог с ребенком, чтобы вызвать минимум оппозиционного поведения. Рекомендовано использовать исключительно позитивное подкрепление для достижения желаемого поведения. Семейные терапевты в США компетентны в оказании семьям такой помощи.

Если же семейный врач предполагает наличие у ребенка расстройства из спектра аутизма, целесообразно сразу направить его к детскому психиатру или специалисту, занимающемуся по программам прикладного поведенческого анализа (АВА), флор-терапии. Семейный врач также может быть своеобразным адвокатом для такого ребенка, запрашивая для него специальные сервисы.

Интервью подготовили Марина Нестеренко и Яна Бикшаева