Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, в данном обзоре представляю вашему вниманию материал на весьма актуальную тему, посвященный синдрому Леннокса – Гасто (СЛГ), диагностика которого в нашей стране находится на достаточно низком уровне. Сложно сказать, какова причина проблем диагностики, вероятно, одной из основных является низкая узнаваемость синдрома клиницистами. Именно поэтому статья доктора B.F.D. Bourgeois «Синдром Леннокса – Гасто: консенсус в дифференциальной диагностике», опубликованная в журнале Epilepsia (2014; 55 (Suppl 4): 4-9), сразу же привлекла мое внимание.

СЛГ – тяжелая эпилептическая энцефалопатия, при которой эпилептиформные изменения вызывают прогрессирующую дисфункцию головного мозга. Данный синдром характеризуется полиморфными припадками и нейропсихологическим прогрессирующим ухудшением. Количество детей, страдающих СЛГ, составляет 5-10% от детей с эпилептическими приступами. Прогноз синдрома очень плохой: 5% пациентов умирают, 80-90% переходят во взрослый возраст с неконтролируемыми припадками. Практически все больные имеют когнитивные и поведенческие проблемы. Риск смерти у данных пациентов в 14 раз выше, чем у людей общей популяции. Большинство летальных случаев возникают вследствие неврологических проблем, и чаще всего эпилептические припадки являются триггером.

Ранее проведенные исследования показывают, что оптимальный контроль припадков может существенно снижать смертность при СЛГ. Точная и ранняя диагностика СЛГ крайне важна для эффективного лечения и улучшения прогноза. Однако иногда достичь этой цели бывает очень тяжело в связи с рядом причин: синдром может возникать как следствие действия нескольких этиологических факторов и вариабельности клинической картины, то есть изменчивости проявлений припадков, а также эпилептиформных феноменов, которые с течением времени могут меняться. Как и в случае многих других заболеваний, СЛГ не обладает биологическими маркерами, а также имеет полиэтиологическое происхождение. Все эти факторы затрудняют диагностику данного синдрома. Таким образом, сложная и высоко вариабельная клиническая картина СЛГ требует системного подхода к диагностике СЛГ.

Рассмотрим клиническую картину СЛГ. Так, синдром имеет легкую предоминантность у мальчиков. Клинические проявления манифестируют в период между 3 и 5 годами жизни, однако начало может варьировать, например, раньше или позже указанного возраста и даже у взрослых. Иногда СЛГ может возникать вследствие трансформации из синдрома Веста. В симптоматических случаях СЛГ развивается как результат поражения головного мозга в преперинатальный период, а также вследствие инфекций, мальформаций и опухолей. Однако приблизительно у 25-33% пациентов этиологический фактор не выявляют, предполагая в некоторых случаях генетическое происхождение.

Кроме того, следует отметить, что классические симптомы проявления СЛГ составляют триаду: полиморфные припадки, специфические ЭЭГ-изменения и когнитивные нарушения. Возраст начала, нормальная или патологическая нейровизуализация и причинные факторы, как правило, не особенно важны.

Останавливаясь на видах припадков, Bourgeois отмечает, что тонические приступы во время сна многие клиницисты считают основой для диагноза. На самом же деле у пациентов с данным синдромом наблюдаются тонические, атонические, миоклонические припадки и атипичные абсансы. Неконвульсивный эпилептический статус, длящийся от нескольких дней до нескольких недель, отмечается у половины больных. Некоторые авторы придерживаются мнения, что для диагностики синдрома должны присутствовать атипичные абсансы, другие считают основными тонические припадки.

Как правило, СЛГ начинается с внезапного тонического или атонического припадка в виде падений, так называемых дроп-атак. Как минимум, половина пациентов с СЛГ имеют данный вид судорог. Обычно перед атакой наблюдается одиночный миоклонический приступ, за которым следуют тоническое сокращение аксиальной мускулатуры или аксиальная атония, также возможна их комбинация. Следствием этого является внезапное падение и иногда травма. Другие виды припадков при СЛГ следующие: фокальные, генерализованные тонико-клонические, односторонние клонические с постепенным переходом с одной стороны на другую.

На электроэнцефалографии (ЭЭГ) пациентов с данным синдромом обычно можно увидеть медленные спайк-волновые комплексы с частотой менее 3 Гц, которые наблюдаются во время бодрствования. Эпилептиформные комплексы состоят из спайка (длительность менее 70 мс) либо острой волны (70-200 мс), за которой следует глубокая позитивная и вслед за ней – негативная волна (350-400 мс). Вспышки эпилептиформной активности могут уменьшаться и увеличиваться без очевидного начала и конца. Медленные комплексы спайк – волна часто наблюдаются во время припадков, а в интериктальный период могут протекать без каких-либо клинических проявлений.

Помимо этого, при СЛГ отмечаются быстрые ритмы (10-20 Гц), в основном в период NREM сна. Присутствие таких ритмов является обязательным для диагностики данного синдрома. Пароксизмальные быстрые ритмы чаще наблюдаются при СЛГ в сравнении с вторичной билатеральной синхронизацией (79 vs 15%). ЭЭГ-паттерны могут меняться с течением времени в виде появления фокальной эпилептиформной, диффузной и фокальной медленной активности.

Когнитивные нарушения часто сочетаются с поведенческими, являются следствием влияния энцефалопатии, а также необходимым критерием диагностики СЛГ. Так, 10-20% больных не имеют когнитивных расстройств, однако у них отмечают замедление мыслительных процессов. Абсолютное большинство пациентов страдают когнитивными нарушениями с прогрессивным ухудшением данной функции с течением времени.

Проведенные испытания выявили четыре фактора риска когнитивных нарушений: неконвульсивный эпилептический статус, трансформацию из синдрома Веста, симптоматическое происхождение эпилепсии и раннее начало заболевания. Неконвульсивный эпилептический статус, по видимости, является наиболее важным фактором. В ходе исследований у трети пациентов интеллект был нормальным до появления припадков. Такие поведенческие нарушения, как гиперактивность, агрессия и аутизм наблюдались у половины больных. Следует отметить, что подобные нарушения наиболее характерны для раннего начала заболевания.

Важно также подчеркнуть, что СЛГ необходимо дифференцировать от других форм эпилепсии, но не всегда это бывает легко. Так, не все пациенты демонстрируют классическую триаду, особенно вначале. Несмотря на четко очерченные клинические данные СЛГ, существует значительное совпадение симптомов при СЛГ и других эпилептических энцефалопатиях раннего начала. Например, дроп-атаки – припадки, часто наблюдаемые при СЛГ, также встречаются и при других эпилептических синдромах, таких как фокальные эпилепсии с вторичной билатеральной синхронизацией, миоклонически-астатическая эпилепсия (синдром Дузе), синдром Драве, синдром Веста и атипичная доброкачественная эпилепсия детства. Таким образом, на практике существует определенная тенденция неправильно диагностировать СЛГ в случаях, где есть несколько видов приступов. Согласно результатам проведенного исследования, из 103 пациентов с СЛГ неправильный диагноз поставили 29. Следовательно, крайне важно дифференцировать этот синдром от других эпилепсий, поскольку это значительно влияет на прогноз и правильное лечение.

Диагноз СЛГ должен базироваться на детально собранном анамнезе, ЭЭГ сна и бодрствования с полиграфической записью, а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, поскольку две трети пациентов демонстрируют патологические фокальные изменения.

В июне 2012 г. группа экспертов собралась для того, чтобы разработать подходы к дифференциальному диагнозу СЛГ, а также определить возможные этиологические факторы. По их мнению, для диагностики СЛГ необходимо: выполнить ЭЭГ сна и бодрствования, физикальное обследование (выявление неврологического дефицита, кожных изменений, фибром, сердечных шумов), офтальмологическое исследование (выявление изменений сетчатки, нарушений зрения), собрать анамнез заболевания и социальный анамнез, провести МРТ головного мозга. Некоторые специалисты настаивают на выполнении ЭЭГ‑видеомониторинга с миографическими электродами, а также генетического/хромосомного исследования. Если после проведенных испытаний этиология не устанавливается, эксперты рекомендуют дальнейшие ДНК-исследования, в первую очередь, сравнительную геномную гибридизацию для поиска изменений в гене SLC2A1 (дефект транспорта глюкозы), CLN2 (поздний младенческий нейрональный цероид-липофусциноз) и TSC1,2 (туберозный склероз). Зачастую эти тесты назначают, если состояние пациента прогрессивно ухудшается. Во многих исследовательских центрах разработан свой подход к диагностике. Так, генетические испытания и выявление метаболических нарушений, а также офтальмологическое (ретинальные гамартомы при туберозном склерозе, потеря зрения при липофусцинозе) и кардиологическое обследование (рабдомиомы при туберозном склерозе) рекомендованы большинством специалистов.

В заключение автор отмечает, что помимо сложностей при проведении дифференциального диагноза и лечения существуют дополнительные барьеры. Часто родители не хотят принимать диагноз из-за негативного прогноза. Кроме того, большинство детских неврологов редко встречаются с СЛГ, не всегда осведомлены о всех критериях его диагностики и поэтому часто при постановке диагноза ошибочно диагностируют смешанное судорожное расстройство. В дополнение, недостаточный доступ к специалистам и вопросы страховой медицины добавляют проблем к диагностике данного состояния.