Бетагистин – признанный стандарт в лечении вестибулярных головокружений

Вестибулярные нарушения представляют собой группу достаточно распространенных заболеваний, повреждающих периферический или центральный отделы вестибулярной системы, с симптомами которых в повседневной практике сталкиваются врачи различных специальностей. Так, по данным Agrawal et al. (2009), клинически явные или скрытые вестибулярные расстройства отмечаются у 35% населения США старше 40 лет, и их распространенность с возрастом увеличивается. Однако диагностика болезней данной группы весьма затруднительна в силу разнообразия их проявлений.

Одним из классических проявлений вестибулярных дисфункций является головокружение. Данное состояние является второй по частоте после головной боли жалобой среди пациентов амбулаторно-поликлинического приема. Описано, как минимум, 80 заболеваний, симптомом которого является головокружение, что значительно осложняет диагностику основной патологии (Osterveld, 1985). Кроме того, головокружение относится к субъективным жалобам пациента, которые зачастую достаточно трудно дифференцировать, поэтому важно учитывать сопутствующие симптомы и анамнестические особенности. Помимо прочего, оно оказывает негативное влияние на физическое и психологическое качество жизни пациента и может приводить к потере трудоспособности и даже инвалидизации.

Вестибулярное головокружение может возникать при поражении периферического (полукружные каналы, вестибулярный нерв) или центрального (ствол мозга, мозжечок) отделов вестибулярного анализатора. К наиболее частым нарушениям периферической вестибулярной системы относят доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера и вестибулярный нейронит. Периферическое вестибулярное головокружение проявляется сильнейшими приступами и сопровождается спонтанным нистагмом, падением в сторону, противоположную направлению нистагма, а также тошнотой и рвотой. Наиболее распространенными формами центральной вестибулопатии считаются сосудистые заболевания головного мозга и мигрень-ассоциированное головокружение. Головокружение часто отмечается у пациентов с начальными стадиями церебрального атеросклероза, гипертонической болезнью, а также на фоне или после перенесенных гипертонических кризов, инсультов. Кроме этого, головокружение может наблюдаться у лиц с рассеянным склерозом, после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), при онкологических заболеваниях.

В лечении вестибулярных расстройств используют лекарственные средства, вестибулярную реабилитацию и, в некоторых случаях, хирургическое лечение. В целом вестибулярные нарушения характеризуются доброкачественным течением и хорошо поддаются терапии с применением препаратов и комплекса вестибулярной гимнастики. Выбор тактики лечения головокружения основывается на причине заболевания и механизмах его развития. На сегодняшний день имеются подтвержденные клиническими и экспериментальными исследованиями данные, свидетельствующие об ускорении вестибулярной компенсации под воздействием медикаментозных средств, среди которых важное место занимает бетагистина дигидрохлорид.

Бетагистин по своим фармакологическим свойствам является структурным аналогом гистамина. Он был синтезирован Walter et al. в 1941 г. и на сегодняшний день считается практически единственным препаратом в лечении вестибулярного головокружения. В Европе в качестве лекарственного средства бетагистин был зарегистрирован в 1970 г. Препарат имеет сродство к Н1- и Н3-гистаминовым рецепторам, расположенным во внутреннем ухе и вестибулярных ядрах ЦНС, являясь сильным антагонистом Н₃-рецепторов и слабым агонистом Н₁-рецепторов. Бетагистин способствует высвобождению нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны, таким образом оказывая ингибирующий эффект на вестибулярные ядра ствола мозга. Данный механизм реализуется непосредственно через Н₃-рецепторы. Кроме того, бетагистин имеет вазоактивное действие, улучшая кохлеарное кровообращение путем непосредственного воздействия на Н₁-рецепторы и опосредованно на Н₃-рецепторы. Препарат не влияет на гистаминовые Н₂-рецепторы и другие виды рецепторов, что подтверждает его высокоселективный эффект.

Эффективность бетагистина в лечении вестибулярных нарушений как центрального, так и периферического отделов вестибулярного анализатора была доказана во многих клинических исследованиях, и в настоящее время достоверных данных об аналогах или новых молекулах не существует.

В 1969 г. Suga et al. были опубликованы доказательства об увеличении кохлеарного кровотока при применении бетагистина, а в 1972 г. Martinez сообщил о расширяющем действии бетагистина на капилляры внутреннего уха, при котором улучшается его локальное кровоснабжение. При этом бетагистин не влияет на системное артериальное давление (Tomita, 1978).

Помимо этого, статистически значимые улучшения у пациентов с головокружением различного генеза были отмечены в ходе двойного слепого контролируемого плацебо перекрестного исследования (Osterveld et al., 1989). Пациентов рандомизировали для приема бетагистина в дозе 48 мг/сут и плацебо. По истечении 5 недель наблюдалось снижение частоты приступов головокружения у больных, принимавших бетагистин, по сравнению с группой плацебо. Достоверных различий в частоте побочных эффектов в группах плацебо и бетагистина не отмечалось.

Согласно данным многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования, проведенного Conraux et al. (1988), применение бетагистина позволяло достичь снижения интенсивности и частоты приступов головокружения у пациентов с хронической формой головокружения, которое сопровождалось нарушением слуха и без него.

Эффективность бетагистина в купировании вестибулярного головокружения периферического генеза была продемонстрирована Benecke et al. (2010) в открытом многоцентровом испытании. Больные принимали препарат в дозе 24 мг дважды или 16 мг трижды в день.

В ходе исследования было отмечено улучшение состояния пациентов по шкале оценки влияния вестибулярных нарушений (DHI) на 37,2 пункта, а также по шкале госпитальной тревоги и депрессии (HADS). Кроме того, у больных наблюдалось улучшение общего физического и психологического состояния. Бетагистин хорошо переносился, а побочные эффекты были легкой или умеренной степени. Таким образом, исследователи сделали вывод, что бетагистин эффективен в снижении выраженности вестибулярных нарушений и улучшении качества жизни больных.

На сегодняшний день доступны результаты исследований относительно эффективности препарата и при других заболеваниях, которые сопровождаются симптомом головокружения, что позволило значительно расширить область применения бетагистина.

Одним из таких состояний, при котором головокружение является ведущим симптомом, является нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе, составляющее до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% транзиторных ишемических атак.

Так, согласно результатам исследования, в котором принимали участие 45 больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярной системе, бетагистин обладает высокой клинической эффективностью (Чуканова, Аракелян, 2012). Важным является тот факт, что в данном испытании использовался генерический препарат бетагистина дигидрохлорида Вестибо. Исследователями была отмечена его статистическая сопоставимость с оригинальным препаратом бетагистина, при этом клинический эффект при приеме Вестибо наступал несколько раньше. На фоне применения Вестибо наблюдали уменьшение головокружения и выраженности двигательных нарушений, улучшение эмоционального статуса и качества жизни пациентов, а также кровотока на интракраниальном уровне. Количество нежелательных явлений в ходе исследования было незначительным.

Еще одним подтверждением эффективности бетагистина в лечении головокружений, развивающихся вследствие вертебробазилярной недостаточности, а также пароксизмальных головокружений, является метаанализ Della Pepa et al. (2006). Так, были отобраны только те исследования, в которых препарат применялся у лиц с головокружениями, не связанными с болезнью Меньера. Результаты метаанализа продемонстрировали высокую клиническую эффективность бетагистина в терапии головокружений по сравнению с плацебо. Отношение шансов нежелательных явлений между группами составило 3,52 (95% доверительный интервал 2,40-5,18), а относительный риск – 1,78 (95% доверительный интервал 1,48-2,13). Максимальная эффективность лечения достигалась при использовании дозы 32-36 мг с длительностью приема 3-8 недель. Таким образом, проведенный метаанализ подтвердил положительное действие бетагистина и целесообразность его применения при пароксизмальных и связанных с вертебробазилярной недостаточностью головокружениях.

Кроме того, доказана эффективность бетагистина в лечении головокружения и координаторных нарушений у больных ремитирующим рассеянным склерозом. Так, Попова и др. (2011) провели исследование эффективности бетагистина в терапии 40 пациентов с рассеянным склерозом, у которых имели место головокружение и атаксия. В ходе наблюдения была отмечена значительная положительная динамика клинических показателей. Выраженность и частота головокружения по шкале ВОЗ достоверно уменьшились через 30 дней после начала лечения – с 2,6 ± 0,13 до 1,9 ± 0,13 балла и наиболее заметно через 90 дней – до 0,7 ± 0,12 балла (p < 0,05). По окончании курса приема бетагистина по сравнению с показателями до лечения достоверно снизилась выраженность координаторных нарушений согласно шкале оценки функциональных систем по Куртцке – с 2,81 ± 0,39 до 1,6 ± 0,31 балла; также достоверно уменьшился средний балл по шкале хронической усталости – с 46,8 ± 3,97 до 37,1 ± 3,0 от начала лечения. В ходе исследования была отмечена хорошая переносимость препарата.

Еще одна категория пациентов, которые часто жалуются на головокружение, это те, кто перенес ЧМТ. Одинак и Коваленко провели исследование, целью которого являлось определение эффективности бетагистина в лечении головокружения у лиц с ЧМТ легкой и средней степени тяжести и сосудистыми заболеваниями головного мозга (n = 19 и n = 30 соответственно). У всех пациентов присутствовали жалобы на головокружение. Перед началом лечения бетагистином часть больных с достаточно длительным течением болезни получали медикаментозную терапию ноотропными или сосудистыми средствами. Пациенты со свежей травмой мозга на фоне приема бетагистина проходили противоотечную, антиоксидантную и метаболическую терапию. При недостаточности мозгового кровообращения дополнительно назначались ноотропы, антиагрегантная и сосудистая терапия. Авторы пришли к выводу, что бетагистин в дозе 48 мг/сут эффективен при лечении головокружения травматического и сосудистого генеза, а выраженное положительное действие проявляется на 2-3-й неделе терапии.

Эффективность бетагистина в лечении головокружения травматического генеза была подтверждена также в исследовании Григоровой и Куфтерина. Под наблюдением находились 65 лиц с ЧМТ легкой степени тяжести, которые предъявляли жалобы на головокружение. На фоне общепринятой терапии (противоотечная, антиоксидантная, метаболическая, сосудистая, ноотропная) больные принимали бетагистин в дозировке 24 мг дважды в сутки в течение двух месяцев. Пациентам контрольной группы бетагистин не назначался. У больных, принимавших бетагистин, отмечался достоверно более быстрый и выраженный регресс жалоб по сравнению с группой контроля. По окончании лечения исследователи пришли к выводу, что пациентам, перенесшим легкую ЧМТ, одним из ведущих симптомов у которых является вестибулярная дисфункция, на фоне комплексной сосудистой терапии целесообразно применять бетагистин в дозе 48 мг/сут. Эффективность данного препарата авторы отметили уже к 14-му дню приема, которая была наиболее выраженной спустя месяц терапии.

Таким образом, обращает на себя внимание универсальность препарата, которая основывается на общности патогенетического механизма развития вести-булярного головокружения при различных заболеваниях – нарушение кровоснабжения и функции нейронов вестибулярного анализатора. Это позволяет порой применять бетагистин даже до установления окончательного диагноза, что способствует быстрому снижению выраженности симптомов и скорейшей социальной адаптации.

Поскольку рецидивирующие приступы головокружения достаточно негативно влияют на качество жизни пациента, серьезной проблемой для лиц с данной симптоматикой является социальная дезадаптация. Данные некоторых исследований свидетельствуют о положительном влиянии бетагистина на социальное функционирование пациентов с головокружением. Mira et al. провели двойное слепое многоцентровое параллельное рандомизированное испытание, в котором подтвердили положительное действие бетагистина на качество жизни лиц, страдающих вертиго вследствие вестибулярных нарушений периферического уровня. В общей сложности в исследование было включено 144 больных: с болезнью Меньера – 81, с рекуррентным пароксизмальным позиционным головокружением – 63. Так, при приеме бетагистина в адекватной дозировке в течение трех месяцев в сравнении плацебо (n = 75 и n = 69 соответственно) исследователи выявили не только существенное снижение частоты, степени выраженности и длительности приступов вертиго, но и значительное улучшение качества жизни пациентов на фоне лечения препаратом. После проведения полного курса терапии количество ежемесячных приступов вертиго снизилось с 7 до 2, причем эффективность бетагистина была значительно выше плацебо уже с 1-го месяца приема. Снижение степени выраженности приступов вертиго отмечалось уже через 15 дней применения бетагистина (p < 0,02), а их длительности – на 2-м месяце (p < 0,02). По результатам оценки функциональных и физических аспектов повседневной активности и суммарных показателей по шкале для оценки головокружения и мнестических функций, при приеме бетагистина было показано существенное снижение всех показателей в сравнении с плацебо (средние изменения суммарных баллов составили 65 и 5% соответственно; р < 0,02). Относительно безопасности препарата, в обеих группах наблюдалась сходная частота развития побочных эффектов при отсутствии статистически значимой разницы. Как клиницисты, так и пациенты отметили, что бетагистин является одним из лучших лекарственных средств для лечения головокружения. Следует подчеркнуть, что пациенты с болезнью Меньера продолжили прием препарата и после окончания исследования.

На фармацевтическом рынке Украины одним из наиболее назначаемых препаратов бетагистина является Вестибо (Actavis, Германия). Вестибо в Украине и за рубежом зарекомендовал себя как лекарственное средство с выраженной клинической эффективностью и высоким профилем безопасности при удачном соотношении цены и качества. На сегодняшний день Вестибо доступен в аптеках 30 стран мира. Препарат выпускается в таблетках по 8, 16 и 24 мг и рекомендован к приему в дозе 24-48 мг/сут. Показаниями к его применению являются симптоматическое лечение вестибулярного головокружения различного происхождения, болезнь Меньера. Вестибо хорошо переносится всеми категориями пациентов и лишь в редких случаях возможны легкие диспептические явления, кожные аллергические реакции и головная боль.

Таким образом, накопленный опыт использования бетагистина дает возможность врачам различных специальностей, к которым обращаются пациенты с жалобами на головокружение и шум в ушах, широко применять его в клинической практике. Кроме того, сочетание вестибулярной реабилитации с приемом бетагистина способно ускорить восстановление и значительно улучшить качество жизни лиц с различными вестибулярными заболеваниями.

Подготовила Ирина Сидоренко