Meta Pixel

Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться
  1. ТИНА БЕРАДЗЕ: «…человеческий организм представляет собой огромную биохимическую лабораторию, нарушения в которой напрямую связаны с нашим состоянием и влияют на отношение как к себе, так и к окружающим»

  2. Функциональная оценка, определение причин проблемного поведения и выбор методов коррекции

  3. Новое в психиатрии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических больных

  6. Применение агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона: фокус на прамипексол

  7. Диагностика и лечение синдрома PANDAS

  8. Рекомендации по ведению пациентов с деменцией

  9. Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством

  10. DISCOVERY-NEURO: депрессия и ее соматические проявления в неврологической практике

  11. Применение неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона

  12. Эффективность и безопасность рисперидона при первом психотическом эпизоде

  13. Пурпурная болезнь Георга ІІІ

Эффективность и безопасность рисперидона при первом психотическом эпизоде

 

 

На сегодняшний день появляется все больше доказательств того, что раннее начало приема антипсихотических препаратов (АП) оказывает положительное влияние на результаты лечения и исходы болезни у пациентов с шизофренией. В свою очередь, отсроченное начало терапии АП ассоциировано с более медленным и менее выраженным симптоматическим восстановлением и менее значимыми общими результатами. Однако прием нейролептиков часто ассоциирован с развитием экстрапирамидных осложнений, которые негативно влияют на качество жизни пациента и снижают приверженность терапии. С появлением атипичных АП такие побочные эффекты стали менее актуальной проблемой. К тому же существует ряд доказательств относительно эффективности низких доз атипичных АП в лечении психотических эпизодов. P.D. McGorry et al. в статье «Very low-dose risperidone in first-episode psychosis: a safe and effective way to initiate treatment», опубликованной в журнале Schizophrenia Research and Treatment (2011), представили результаты двухфазного открытого исследования эффективности, безопасности и переносимости низких доз рисперидона в группе пациентов с первым приступом неаффективного психоза.

Впервые пять лет от начала заболевания отмечаются существенные функциональные нарушения, что также подтверждает гипотезу о пользе раннего начала лечения (McGorry et al., 2008). Прогрессирование функциональных нарушений в этот период наряду с изменениями в структуре мозга способствуют более длительным периодам обострения шизофрении (Cahn et al., 2002; Ho et al., 2003; Velakoulis et al., 2006). Раннее вмешательство с применением АП совместно с психологической помощью могут изменить данный исход с течением времени (McCrone et al., 2010; Mihalopoulos et al., 2009).

Согласно результатам проведенных исследований, определенные АП обладают потенциальным нейропротективным эффектом. Так, например, Lieberman et al. (2005) показали, что прием оланзапина (диапазон доз – 5-20 мг/сут), но не галоперидола (диапазон доз – 2-20 мг/сут), может снижать потерю серого вещества головного мозга в течение длительного времени. Кроме того, использование рисперидона в низкой дозе (в среднем 2,8 мг) ассоциировалось с увеличением серого вещества в верхней и средней височной извилине.

Большое количество данных указывает на то, что прием низких доз АП во время первого психотического эпизода связан с симптоматическим и функциональным улучшением. В ранее проведенных исследованиях симптоматическое улучшение было отмечено при использовании 3,4 мг/сут галоперидола, 9,1 мг/сут оланзапина и < 6 мг рисперидона ежедневно (McEvoy et al., 1991; Zhang-Wong et al., 1999; Lieberman et al., 2003; Emsley et al., 1999; Huq et al., 1999). Помимо этого, рисперидон в средней дозе 3,3 мг продемонстрировал свое преимущество перед галоперидолом (2,9 мг) в предотвращении рецидивов у пациентов с первым психотическим эпизодом (Schooler et al., 2005). Таким образом, атипичные АП в низких дозах являются эффективными и приемлемыми для данной категории больных (Kahn et al., 2008).

Атипичный АП рисперидон является предпочтительным вариантом лечения у лиц с первым психотическим эпизодом, поскольку обладает благоприятным профилем безопасности и эффективно снижает темпы первого психотического эпизода в терапевтических дозах по сравнению с типичными АП (Davies et al., 1998). Эти данные подтверждены результатами многих исследований. Так, Kopala et al. (1997) сообщали, что при приеме рисперидона в низкой дозе (2-4 мг) у пациентов было выявлено снижение экстрапирамидных симптомов и улучшение клинических исходов по сравнению с применением рекомендуемой (5-8 мг) или высокой доз. Merlo et al. (2002) в ходе 8-недельного исследования показали, что рисперидон в дозах 2 и 4 мг/сут был одинаково эффективен у больных с первым психотическим эпизодом и ассоциировался с меньшим влиянием на функции мелкой моторики. Тем пациентам, которые не отвечали на терапию низкими дозами рисперидона, предлагались другие варианты лечения.

Материалы и методы исследования

Цель данного экспериментального исследования заключалась в оценке способности молодых пациентов с первым психотическим эпизодом реагировать на инициальную 4-недельную терапию низкими дозами рисперидона (2 мг/сут), а также в изучении эффективности и переносимости трех чередующихся стратегий лечения для больных, которые не ответили на него в инициальный период.

Примененными стратегиями лечения являлись:

• продление периода терапии с использованием инициальных доз;
• увеличение дозы до 3-4 мг/сут;
• добавление лития к начальной схеме лечения.

В исследование были включены пациенты в возрасте 15-30 лет с первым психотическим эпизодом, диагноз которого соответствовал критериям DSM-IV для таких заболеваний, как шизофрения, шизофреноподобное, шизоаффективное, бредовое расстройства, психотическое расстройство неизвестной этиологии или реактивный психоз, а также имели психотические симптомы, нуждавшиеся в лечении АП. Все больные предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: беременные или женщины, кормившие грудью, лица с расстройством настроения с психотическими симптомами или пациенты с психическим расстройством органического генеза, включая токсический делирий, больные, принимавшие нейролептик в большой дозе перорально в течение трех недель до исследования или нейролептик пролонгированного действия – восьми недель, пациенты, которые на протяжении четырех недель до наблюдения применяли любой изучаемый препарат, больные, получавшие параллельное лечение антидепрессантами, и пациенты с любым клинически значимым органическим заболеванием.

Испытание длилось восемь недель и включало две фазы терапии. В конце каждой фазы (4-я и 8-я неделя) проводилась оценка эффективности лечения по краткой психиатрической оценочной шкале (BPRS) и шкале общего клинического впечатления для оценки тяжести заболевания (CGI-S) и улучшения (CGI-I) (Overall et al., 1962; Guy, 1976). Психосоциальное функционирование пациента изучали в течение всего исследования с помощью шкалы оценки качества жизни (QLS) (Heinrichs et al., 1984). Сопутствующую терапию и неблагоприятные события фиксировали в каждой фазе.

В фазе I (1-35-й день) у пациентов оценивали психопатологические симптомы до и в течение трех дней после начала приема рисперидона в дозе 1 мг/сут. Дозу препарата увеличивали до 2 мг на 4-7-й и 14-й дни.

В фазе II (4-8-я неделя) респондентам с быстрым ответом на лечение был назначен рисперидон в дозе 2 мг/сут, тогда как участников с медленным ответом рандомизировали простым слепым методом на три контрольные группы:

• группа А: продолжение приема рисперидона в дозе 2 мг/сут;
• группа B: увеличение дозы до 3 мг/сут в течение двух недель (4-6-я неделя), затем до максимальной 4 мг/сут (при необходимости) в течение двух недель (6-8-я неделя).
• группа C: продолжение применения рисперидона по 2 мг/сут с добавлением лития, дозу которого титровали до терапевтической (0,6-1,2 ммоль/л) на 35-42-й день.

Результаты исследования

Эффективность лечения

Из 96 пациентов 63 (65,6%) продолжали лечение до завершения фазы I (4-я неделя). Согласно критериям исследования, из этих 63 участников у 37 (58,7%) отмечался быстрый ответ на терапию, тогда как у 26 (41,3%) – медленный. Хотя у всех больных в начале испытания был установлен диагноз неаффективного психотического расстройства согласно DSM-IV, в ходе наблюдения у девяти респондентов диагноз изменили на аффективный психоз. Из этих девяти пациентов у шести в течение фазы I диагностировали наличие аффективного психоза, следовательно, они были исключены из исследования. Отказов от участия в испытании из-за побочных эффектов, связанных с лечением, не было.

В целом было отмечено значительное улучшение состояния пациентов по шкалам BPRS и CGI-S на 4-й (конец фазы I) и 8-й неделе (конец фазы II) с долгосрочным улучшением во время фазы II (4-8-я неделя). Кроме того, наблюдалось незначительное улучшение по подшкале негативных симптомов BPRS на 4-й неделе. Оценка по шкале QLS показала существенное повышение функционирования больных на 4-й неделе, которое оставалось стабильным до конца фазы II.

При сравнении пациентов с быстрым и медленным ответом на терапию наблюдались некоторые различия. Респонденты с быстрым ответом демонстрировали снижение психотических симптомов на 4-й неделе, при незначительном улучшении во время фазы II (4-8-я неделя). У пациентов с медленным ответом улучшение в течение 8 недель было отсроченным. В целом у больных с быстрым ответом отмечалось более значительное улучшение, чем у таковых с медленным, с тенденцией к большему снижению психотических симптомов к концу исследования. Кроме того, только у респондентов с быстрым ответом на терапию было показано повышение психосоциального функционирования согласно шкале QLS, которое произошло во время фазы I и оставалось стабильным в течение фазы II. В дополнение, у больных с медленным ответом, у которых доза рисперидона была увеличена до 3 или 4 мг (группа В), отмечали большее симптоматическое улучшение по шкале BPRS в конце фазы II, чем в группах пациентов на комбинированной терапии и низких дозах. Пять из девяти участников, получавших повышенную дозу рисперидона, достигли ≥ 20% общего улучшения по BPRS и снижения тяжести заболевания по CGI-S. В противовес этим данным, в группе C схожее улучшение было отмечено лишь у одного из девяти пациентов, а в группе А и вовсе отсутствовало (р = .024). У пяти из девяти участников группы В, четырех из восьми группы А и двух из девяти группы С наблюдался незначимый уровень терапевтического ответа при завершении фазы II (р = .374).

Побочные эффекты

Несмотря на то, что у 35% пациентов отмечалась умеренная ригидность, как минимум, один раз в течение всего периода наблюдения, не было никаких сообщений об острой дистонии. Умеренная акатизия наблюдалась у 14% участников, по крайней мере, один раз в ходе всего исследования, 16% указывали на легкую дрожь. Кроме того, прием высоких доз рисперидона (средняя доза – 3,1 мг/сут) в группе В не ассоциировался с повышенным риском экстрапирамидных симптомов. Увеличение массы тела было незначительным и составило в среднем 2,4 кг (Allison et al., 1999). Во время фазы II среднее повышение веса у респондентов с медленным ответом было схожим: 1,0 кг в группе А, 1,33 кг в группе В и 1,2 кг в группе С. У пяти больных нежелательные эффекты, возможно, были связаны с изменением уровня пролактина в крови.

Обсуждение

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы определить стратегию и последовательность дозирования при лечении молодых пациентов с первым психотическим эпизодом. В ранее проведенных испытаниях было выдвинуто предположение, что применения очень низких доз типичных (галоперидол) и атипичных нейролептиков может быть достаточно при острых эпизодах шизофрении, особенно при первом психотическом эпизоде. Данное исследование подтверждает, что рисперидон в дозе 2-4 мг/сут показал свою эффективность в стартовой терапии пациентов, ранее не применявших нейролептики. Помимо этого, были получены доказательства того, что доза рисперидона 2 мг/сут является наиболее оптимальной в лечении пациентов с первым психотическим эпизодом (Williams et al., 2001).

Молекулярные механизмы, которые лежат в основе варьирования эффективности нейролептиков, все еще неизвестны. Терапевтический эффект рисперидона в низкой дозе может быть прямым исходом изменения уровня блокады дофаминовых рецепторов. Согласно данным, полученным в ходе исследований с применением позитронно-эмиссионной томографии, оптимальное связывание дофаминовых D2-рецепторов при приеме рисперидона составило 50-80%, что указывало на максимальный эффект от лечения и минимальное количество экстрапирамидных симптомов у больных. Например, при использовании рисперидона в дозе 2 мг/сут уровень блокады D2-рецепторов составил 66%, 1 мг/сут – 50% (Kapur et al., 1995; Nyberg et al., 1993). Однако если назначать препарат в высокой дозе (6 мг/сут), есть вероятность повышения уровня связывания рецепторов до 82%, что может привести к развитию экстрапирамидных симптомов. Таким образом, представленные данные указывают на то, что прием низких доз рисперидона, вероятно, ассоциируется с лучшими клиническими исходами. Кроме того, применение стратегии низких доз также может оказывать нейропротективный эффект посредством регулирования сигнальных путей. Это свидетельствует о том, что в случае использования режима низких доз (например, рисперидон по 2-4 мг/сут) при первом психотическом эпизоде необходима оценка эффективности лечения, для того чтобы обеспечить баланс между уменьшением симптомов и побочными эффектами.

Выводы

Результаты, полученные в ходе исследования, подтвердили эффективность, безопасность и хорошую переносимость рисперидона в низкой дозе (2-4 мг/сут) при лечении лиц, перенесших первый эпизод неаффективного психоза. К концу наблюдения терапевтический ответ имел место у 62% больных. Кроме того, у пациентов отмечалось незначительное количество экстрапирамидных симптомов, а также отсутствовали дистонические реакции. Таким образом, можно сделать вывод, что даже в дозе 2 мг/сут рисперидон был эффективен в снижении выраженной симптоматики у молодых пациентов с первым психотическим эпизодом.

Подытоживая представленные данные, следует отметить, что эффективность применения стратегий низких доз улучшает качество жизни пациентов в целом. Полученные результаты свидетельствуют о лучшем ответе пациентов с первым психотическим эпизодом на низкие и, следовательно, более безопасные дозы атипичных АП. Применение данного подхода у лиц с расстройствами психики повышает эффективность лечения и уменьшает частоту побочных эффектов.

Подготовила Елена Коробка

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2014 Год

Содержание выпуска 2-1, 2014

  1. Ірина Пінчук: «…основною метою паліативної допомоги є пролонгація життя, підтримка нормального функціонування, вирішення психологічних, соціальних і духовних проблем пацієнтів та їх родин»

  2. Особенности клинического течения и медикаментозной терапии болезни Паркинсона на поздних стадиях заболевания

  3. Депресивні розлади у пацієнтів похилого віку: проблеми діагностики і терапії

  4. Депрессия и деменция: коморбидность, дифференциальная диагностика и тактика ведения пациентов

  5. Прамипексол в терапии идиопатической болезни Паркинсона

  6. Положительное влияние церебролизина на восстановление мозга после ишемии

  7. Епідеміологічні аспекти судинної деменції: стан проблеми за останні 5 років

  8. Современные подходы к патогенетической терапии болезни Альцгеймера

  9. Развитие и лечение синдрома Корсакова

  10. Фармакологическое ведение пациентов с нейропатической болью в неспециализированных условиях

  11. Проблемы и перспективы коррекции промежуточного метаболизма у больных с сосудистой коморбидностью

Содержание выпуска 9-10 (64), 2014

  1. Всемирный день психического здоровья: жизнь с шизофренией

  2. Десять мифов о происхождении и лечении зависимостей от психоактивных веществ

  3. Новое в психиатрии

  4. Эффективность и безопасность глутаматергической терапии при деменции

  5. Новое в эпилептологии

  6. Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии

  7. Прегабалин в лечении генерализованного тревожного расстройства

  8. Влияние скорости титрования ламотриджина на переносимость и частоту развития побочных эффектов

  9. Особенности течения и терапии рассеянного склероза в педиатрической практике

  10. Эффективность новой формы флупиртина (Катадолона форте) в лечении острой боли в спине

  11. Оценка безопасности применения комбинированной формы диклофенака у геронтологических пациентов с синдромом хронической боли

  12. Применение эсциталопрама для лечения больных шизофренией и обсессивно-компульсивным расстройством: открытое проспективное исследование

  13. Воздушные замки Людвига Баварского

Содержание выпуска 7 (62), 2014

  1. Тина Берадзе: «…мы живем в мире, который постоянно развивается, появляются новые возможности и, соответственно, новые проблемы, и не готовыми к их решению оказались как родители, так и дети»

  2. Вдосконалення системи охорони психічного здоров’я в Україні

  3. Новые возможности в диагностике и терапии болезни Альцгеймера

  4. Новое в психиатрии

  5. Новое в эпилептологии

  6. Роль витаминов группы В в профилактике когнитивных нарушений

  7. Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии

  8. Диагностика и ведение большого депрессивного расстройства у взрослых

  9. Рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностей

  10. Эффективность эсциталопрама в лечении депрессии у лиц пожилого возраста

  11. Эффективность препарата Летиум у больных артериальной гипертензией

  12. Эффективность мельдония в уменьшении электрической нестабильности сердца у пациентов с ишемическим инсультом

  13. Болезнь короля Эрика XIV – шведского «Ивана Грозного»

Содержание выпуска 6 (61), 2014

  1. Денис Угрин: «Наиболее эффективный способ оказания помощи ребенку с симптомами тревожного расстройства – это признание проблемы без осуждения и предоставление полной поддержки»

  2. Новые сведения о патогенезе болезни Паркинсона и других нейродегенеративных заболеваний: пересмотр диагностических критериев

  3. Актуальные вопросы детской психиатрии

  4. Бетагистин – признанный стандарт в лечении вестибулярных головокружений

  5. Коррекционно-развивающая работа с детьми с расстройствами аутистического спектра: системный поход

  6. Дифференцированный подход к применению антидепрессантов

  7. Тяжелый депрессивный эпизод у подростка: в поисках баланса между психофармакотерапией и психотерапией

  8. Рекомендации по лечению хронической боли

  9. Расстройства сна у детей и подростков в психиатрической практике

  10. Эффективность вальпроевой кислоты в комбинации с ламотриджином, топираматом или леветирацетамом у детей с резистентной фокальной эпилепсией

  11. «Кратал для дітей» у монотерапії синдрому вегетативної дисфункції

  12. Тривожно-депресивні розлади у пацієнтів з кардіальною патологією

  13. Епілепсії у дітей

Содержание выпуска 5 (60), 2014

  1. ТИНА БЕРАДЗЕ: «…человеческий организм представляет собой огромную биохимическую лабораторию, нарушения в которой напрямую связаны с нашим состоянием и влияют на отношение как к себе, так и к окружающим»

  2. Функциональная оценка, определение причин проблемного поведения и выбор методов коррекции

  3. Новое в психиатрии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Коморбидность хронической боли и депрессии у неврологических больных

  6. Применение агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона: фокус на прамипексол

  7. Диагностика и лечение синдрома PANDAS

  8. Рекомендации по ведению пациентов с деменцией

  9. Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством

  10. DISCOVERY-NEURO: депрессия и ее соматические проявления в неврологической практике

  11. Применение неэрготаминовых агонистов дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона

  12. Эффективность и безопасность рисперидона при первом психотическом эпизоде

  13. Пурпурная болезнь Георга ІІІ

Содержание выпуска 4 (59), 2014

  1. Лікування мистецтвом у реабілітаційній роботі з пацієнтами, які мають вади психічного здоров’я

  2. Как убеждать политиков в приоритетности сферы психического здоровья

  3. Нейропсихофармакологія психічних розладів у дитячому та підлітковому віці

  4. Новое в психиатрии

  5. Новое в эпилептологии

  6. Комбинированная терапия болезни Альцгеймера

  7. Эсциталопрам и улучшение когнитивных функций после инсульта

  8. Сравнительная оценка эффективности, безопасности и влияния на когнитивные нарушения амисульприда и оланзапина

  9. Роль патогенетической терапии болезни Альцгеймера в снижении нагрузки на лиц, ухаживающих за пациентами

  10. Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством

  11. Применение прамипексола у пациентов на ранней стадии болезни Паркинсона

  12. Купирующая терапия атипичными антипсихотиками больных с впервые возникшими психотическими состояниями

  13. Болезни Короля-Синей Бороды, Генриха XVIII Тюдора

Содержание выпуска 3 (58), 2014

  1. Всемирный день борьбы с болезнью Паркинсона

  2. Новое в психиатрии

  3. Аспекты клинической фармакологии эсциталопрама при лечении депрессии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Эпилепсия у женщин

  6. Актуальні питання надання психіатричної допомоги хворим на деменцію

  7. Психопатологія депресії похилого віку: клініка, лікування

  8. Роль антипсихотических препаратов в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: перспективы использования рисперидона

  9. Топирамат и его возможности в современной эпилептологии

  10. Оптимизации психофармакотерапии эндогенных депрессий с помощью препарата церебролизин

  11. Эффективность и безопасность препарата мезакар в лечении эпилепсии у детей раннего возраста

  12. Эффективность и переносимость прамипексола в лечении первичного синдрома беспокойных ног

  13. Генетический закат империи испанских Габсбургов

Содержание выпуска 1 (56), 2014

  1. Джеймс Димер: «Самое важное, что мы можем сделать для родителей и их детей – выслушать, понять, поддержать, обнадежить и быть с ними»

  2. Сравнительный анализ эффективности и приемлемости 12 новых антидепрессантов

  3. Новое в психиатрии

  4. Новое в эпилептологии

  5. Атипичные антипсихотики при шизофрении: эффективность, безопасность, стратегии лечения

  6. Современные принципы терапии биполярных расстройств

  7. Протиепілептичні препарати та інші засоби лікування епілепсій у дітей із розладами спектра аутизму

  8. Эффективное лечение деменции – от теории к практике

  9. Сонапакс®: новый взгляд на свойства препарата

  10. Аномалии развития ЦНС: фокальная корковая дисплазия с шизэнцефалией и билатеральным перисильвиарным синдромом

  11. Рекомендации по фармакологическому лечению болезни Паркинсона

  12. Розлади спектра аутизму у підлітків та дорослих

  13. Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации

  14. Европейские монархи: болезни и судьбы Карл VI – Возлюбленный и Безумный король

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3 (158), 2025

  1. Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи

  2. Міфи і факти про аутизм

  3. Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії

  4. Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам

  5. Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії

  6. Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку

  7. Ефективність метакогнітивної терапії в лікуванні депресії, спричиненої емоційним вигоранням у медичного працівника під час війни в Україні

  8. Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах

  9. Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь

  10. Антон Брукнер: провінційний геній

Содержание выпуска 2 (157), 2025

  1. Алла Петрів: «Інвалідність — не тавро, а статус, який передбачає допомогу і захист особі зі стійкими порушеннями життєдіяльності»

  2. Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи

  3. Нетиповий «атиповий» оланзапін

  4. Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

  5. Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення

  6. Можливості вдосконалення ведення пацієнтів із шизофренією

  7. Підвищений рівень тривожності в дітей і підлітків, які були свідками воєнного конфлікту: порівняльний аналіз, прогноз

  8. Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості

  9. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин та стимуляторів, за винятком опіоїдів

  10. Амедео Модільяні: неприкаяний Моді

Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Архив рекомендаций