скрыть меню

Атипичные антипсихотики при шизофрении: эффективность, безопасность, стратегии лечения

 

 

Е.А. Хаустова, В.Г. Безшейко,
Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии
и наркологии МЗ Украины, г. Киев

Окончание. Начало читать здесь.

Сравнительная эффективность и безопасность ААП

На сегодняшний день собрана обширная доказательная база в отношении клинической эффективности ААП не только при шизофрении, но и при биполярном расстройстве с психотическими симптомами, психозами при болезни Альцгеймера и хронической боли. Речь идет как о рандомизированных контролируемых исследованиях, так и систематических обзорах и метаанализах.

Показательным в плане сравнения с классическими нейролептиками является кокрановский систематический обзор, проведенный в 2003 г. Анализ был ограничен исследованиями, включавшими пациентов с впервые возникшим психозом. Подобную информацию смогли собрать только для галоперидола, оланзапина и рисперидона. В группах галоперидола в сравнении с оланзапином отмечалось достоверно большее число случаев досрочного прекращения участия в испытаниях в связи с побочными эффектами (ОР 0,43; 95% ДИ 0,3-0,7). Однако при сравнении с рисперидоном наблюдалась лишь схожая тенденция без достоверных различий (ОР 0,7; 0,4-1,1). Что касается клинически достоверных улучшений, отличия были в пользу оланзапина в сравнении с галоперидолом (при отсутствии клинически достоверных улучшений ОР 0,45). При применении рисперидона отмечали лишь такую тенденцию без достоверных различий (ОР 0,85) [29].

Согласно результатам схожего анализа 150 РКИ при участии 21 533 пациентов, большую эффективность в сравнении с типичными нейролептиками показали амисульприд, клозапин, оланзапин и рисперидон (рис. 2). Другие ААП не были более эффективными, чем классические. Однако прием последних, как и ожидалось, был ассоциирован с достоверным повышением экстрапирамидных и других побочных реакций [30]. Что касается встречаемости экстрапирамидных побочных эффектов при применении различных ААП, по данным другого метаанализа наименьшим риском обладал кветиапин. Сравнение проводили с оланзапином, рисперидоном и зипразидоном [31].

pic-3847180716.jpg 

В настоящее время опубликован ряд систематических обзоров, посвященных сравнению эффективности и безопасности некоторых ААП при шизофрении как с группой препаратов в целом, так и с отдельными ее представителями. В частности, в 2010 г. провели обновление кокрановского систематического обзора по амисульприду. В анализ включили 10 РКИ с участием 1549 пациентов. Так, амисульприд сравнивали с оланзапином, рисперидоном и зипразидоном. Как показали результаты, положительный эффект амисульприда был достоверно выше, чем зипразидона; ОР прекращения участия в исследовании в связи с недостаточной эффективностью составил 0,21 (95% ДИ 0,05-0,94). Эффективность амисульприда в сравнении с оланзапином и рисперидоном достоверно не различалась. Что касается нежелательных явлений, прием амисульприда был ассоциирован с достоверно меньшим увеличением массы тела по сравнению с рисперидоном (стандартное отклонение [СО] -0,99; 95% ДИ от -1,61 до -0,37) и оланзапином (СО -2,11; 95% ДИ -2,11; 95% ДИ от -2,94 до -1,29) и более низким повышением уровня глюкозы, чем при применении оланзапина (СО -7,30; 95% ДИ от -7,62 до -6,99) [32].

В метаанализе Leucht et al. (2002) отмечено, что амисульприд является единственным ААП, по которому проведены исследования, включавшие пациентов с преимущественно негативной симптоматикой. Были получены данные, подтверждавшие его большую эффективность в сравнении с плацебо и классическими нейролептиками [26]. В более поздних обзорах схожие результаты наблюдались и при приеме кветиапина [33]. Кроме того, существуют отдельные испытания, демонстрирующие более значимую эффективность оланзапина и рисперидона относительно воздействия на негативные симптомы в сравнении с традиционными нейролептиками [34, 35].

В кокрановском систематическом обзоре (2013) сравнивали эффективность и безопасность кветиапина с другими представителями ААП при шизофрении. В целом исследователи отметили небольшие преимущества в оказываемом эффекте у рисперидона и оланзапина. Однако прием кветиапина в сравнении с этими препаратами был ассоциирован со снижением риска экстрапирамидных побочных реакций и пролактинемии, а также меньшим набором веса и рядом других нежелательных явлений по сравнению с оланзапином и палиперидоном [36].

В двух кокрановских систематических обзорах отмечено отсутствие достоверных различий в эффективности и переносимости при применении рисперидона в сравнении с оланзапином и клозапином. Помимо этого, наблюдался более значимый положительный эффект рисперидона по шкале оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS), чем при приеме галоперидола (при отсутствии 20% улучшения ОР 0,51; 95% ДИ 0,38-0,67); имел место достоверно меньший риск двигательных нарушений (ОР 0,63; 95% ДИ 0,56-0,71) [37, 38].

В систематическом обзоре Rummel-Kludge et al. (2010) представлены данные попарного сравнения препаратов, согласно которым прием оланзапина ассоциирован с достоверным повышением веса в сравнении с другими ААП кроме клозапина. Касательно повышения уровня холестерина, наблюдалась схожая тенденция: оланзапин > арипипразол, рисперидон, зипразидон. Это же справедливо и в отношении уровня глюкозы: оланзапин > амисульприд, арипипразол, кветиапин, рисперидон и зипразидон. Таким образом, наибольшим риском метаболических нарушений обладали оланзапин и клозапин [39].

Поэтапный подход к терапии

Согласно рекомендациям современных руководств по лечению шизофрении, в частности Американской психиатрической ассоциации (APA) и Национального института здравоохранения и клинического совершенствования США (NIСЕ), рациональный подход к терапии должен обязательно учитывать фазность течения болезни. Таким образом, отдельно выделяют терапию острой, стабилизационной и стабильной фаз. Ведение пациента на каждом этапе требует достижения определенных задач [40, 41].

Так, главной задачей терапии острой фазы (острый психотический эпизод) является предотвращение нанесения вреда, снижение тяжести психотических и связанных симптомов, определение и устранение влияния факторов, способствующих возникновению эпизода (табл. 8). При выборе антипсихотика на этом этапе необходимо учитывать ответ пациента на ранее проведенную терапию в случае повторного психотического эпизода, спектр побочных эффектов медикамента, наличие коморбидных состояний и взаимодействие препарата с другими принимаемыми пациентом лекарственными средствами. При отсутствии комплайенса в острой фазе лечения используют инъекционные формы препаратов пролонгированного действия. Следует помнить, что при такой терапии клинический эффект наступает позже, чем при применении оральных форм. В случае агрессивного поведения в отношении других лиц или себя для снижения уровня ажитации используются антипсихотики (быстродействующие парентеральные формы) и бензодиазепины; последние можно также использовать как дополнительное лечение кататонических состояний [40, 41].

pic-7833690959.jpg 

Обычно первичный эффект терапии в отношении редукции симптомов заметен уже на 2-4-й неделе, а полный эффект достигается спустя несколько месяцев от начала лечения. Согласно руководству APA, препаратами первой линии при первом психотическом эпизоде являются ААП (рисперидон, кветиапин и др.). При персистирующих суицидальных мыслях или поведении следует рассмотреть применение клозапина, при отсутствии комплайенса – инъекционные формы пролонгированного действия [40].

Задачами следующего этапа лечения – стабилизационной фазы, является поддержание ремиссии, улучшение социального функционирования, помощь в разработке копинг-стратегий в борьбе со стрессом, редукция остаточных симптомов. Что касается поддержания ремиссии, в случае если во время лечения острой фазы удалось достичь адекватного терапевтического ответа при минимальном количестве побочных эффектов, можно продолжать использовать тот же препарат и в стабилизационной фазе (обычно на протяжении 6 месяцев) (табл. 9). Преждевременное снижение дозы на данном этапе может привести к рецидиву. В этой фазе для достижения поставленных целей рекомендуется использовать психотерапевтические интервенции и обучающие программы, направленные на повышение осведомленности о нежелательных реакциях, ранних признаках рецидива и способах их минимизации [40, 41, 42].

 pic-3997671962.jpg

Терапия стабильной фазы направлена на поддержание симптоматической ремиссии, снижение риска и последствий рецидива, а также на оптимизацию функционирования и процесса выздоровления. В отношении достижения этих целей свою эффективность продемонстрировали когнитивно-поведенческая психотерапия и семейное психообразование. Так, показано, что эти методы достоверно снижают риск рецидива, количество госпитализаций и резидуальные симптомы [40, 43].

Выводы

За последние несколько десятилетий, начиная с 70-х гг. прошлого столетия, отмечается некоторый прогресс в разработке более безопасных нейролептиков. Антипсихотики второй генерации достигают антипсихотического действия, как и классические нейролептики, путем воздействия на D2-рецепторы, но в отличие от последних ААП при быстром связывании также быстро диссоциируют. Это позволяет при достаточной действенности демонстрировать большую безопасность в отношении экстрапирамидных побочных эффектов.

На первый взгляд однородная группа ААП имеет различия, которые, если говорить о механизме действия, главным образом касаются селективности в отношении D2-рецепторов и аффинности к серотониновым рецепторам. В контексте клинических эффектов это воздействие на негативную симптоматику и когнитивный дефицит, а в отношении нежелательных реакций – влияние на массу тела, другие метаболические нарушения, риск экстрапирамидных нарушений и седативных эффектов.

Амисульприд, кветиапин и рисперидон являются яркими представителями данного класса. Эти лекарственные средства обладают различной аффинностью и селективностью к дофаминовым и серотониновым рецепторам, что позволяет клиницисту подобрать оптимальный препарат с учетом уровня депрессии, тревоги, наличия ажитации, когнитивного дефицита и соматических жалоб пациента.

Литература

  1. Bhurga D. The global prevalence of schizophrenia // PLoS Medicine. – 2005. – V. 2: e151.
  2. Saha S., Chant D., Welham J., McGrath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia // PLoS Medicine. – 2005. – V.2: e141.
  3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. – Washington: American Psychiatry Association, 1994. – 886 p.
  4. The WHO World Health Report: new understanding, new hope. – Geneva: WHO, 2001.
  5. Rossler W., Salize H.J., van Os J. Riecher-Rossler A. Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders // Eur Neuropsychopharmacol. – 2005. – V. 15. – P. 399-409.
  6. Kwant W.O., Seeman P. The membrane concentration of a local anesthetic (Chlorpromazine) // Biochimica et Biophysica Acta (BBA) – Biomembranes. – 1969. – V. 183. – P. 530-543.
  7. Dripps R.D., Vandam L.D., Pierce E.C. et al. The use of chlorpromazine in Anesthesia and surgery // Annals of Surgery. – 1955. – V. 142. – P. 774-785.

Полный список литературы, включающий 44 пункта, находится в редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2014 Год

Содержание выпуска 2-1, 2014

Содержание выпуска 9-10 (64), 2014

Содержание выпуска 7 (62), 2014

Содержание выпуска 6 (61), 2014

Содержание выпуска 5 (60), 2014

Содержание выпуска 4 (59), 2014

Содержание выпуска 3 (58), 2014

Содержание выпуска 1 (56), 2014

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.