скрыть меню

Актуальные вопросы детской психиатрии

 

 

С.И. Костюченко,
ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев

Маниакальные эпизоды у детей, принимающих антидепрессанты

При лечении пациентов, страдающих депрессией, приходится сталкиваться с гипоманиакальными или маниакальными эпизодами, которые вызваны приемом антидепрессантов (АД). Группа итальянских и американских исследователей Offidani et al. обратила внимание, что эта проблема систематически не изучалась среди детей и подростков, которым назначались АД. Косвенным свидетельством того, что проблема маниакальных эпизодов, вызванных лечением, в детской психиатрической практике может быть более серьезной, чем для взрослых, могут служить результаты нескольких эпидемиологических исследований, которые указывают на значительный рост распространенности биполярного расстройства среди детей, начиная с 2000 г. В особенности такая тенденция наблюдалась среди тех детей, кому ранее назначались АД, а в среди взрослых пациентов подобная ситуация не отмечалась.

Авторы исследования, опубликованного в журнале Psychotherapy and Psychosomatics, выполнили систематический обзор клинических испытаний, в которых изучалось применение АД в лечении депрессивных и тревожных расстройств у детей (2013; 82 (3): 132-141).

Основой систематического обзора стали данные 42 клинических контролируемых плацебо исследований, проведенных среди пациентов в возрасте до 18 лет (n = 6767). Помимо риска развития мании/гипомании на фоне терапии АД, авторы публикации также изучали риск возникновения активации поведения, что включало появление у пациентов бессонницы, возбуждения, беспокойства, раздражительности или ажитации.

Лечение АД депрессивных расстройств рассматривалось в 17 испытаниях (n = 2637). Грубая оценка риска развития мании или гипомании при приеме детьми АД в ходе лечения монополярной депрессии указывала, что он был в 20 раз выше, чем при использовании плацебо, а симптомы активации отмечались приблизительно в 3,5 раза чаще, чем у принимавших плацебо. В 25 исследованиях, проведенных среди детей с различными тревожными расстройствами (n = 4130), риск развития активации и мании/гипомании был примерно в три раза выше для каждого состояния при приеме АД, чем плацебо.

Результаты этого обзора показали, что маниакальные эпизоды и симптомы активации при лечении АД депрессивных и тревожных расстройств у детей появляются сравнительно часто. Отдельное рассмотрение риска возникновения активации позволило авторам предположить, что их развитие во время лечения не всегда свидетельствует о нераспознанном биполярном расстройстве у детей, так как эти симптомы часто отмечаются как среди пациентов с депрессивными, так и с тревожными расстройствами. С учетом того что возникновение маниакальных эпизодов при приеме АД может в дальнейшем требовать серьезных изменений в лечении, в том числе длительного использования стабилизаторов настроения, что связано с риском побочных эффектов, авторы рекомендуют с осторожностью подходить к назначению АД детям с депрессивными или тревожными расстройствами. В случае их применения необходимо проводить тщательный мониторинг изменений в состоянии и поведении детей и подростков с этими расстройствами, и, по возможности, рассматривать использование психосоциальных подходов в терапии.

Перспективы фармакотерапии расстройств спектра аутизма

В одном из последних номеров журнала Clinical Psychopharmacology and Neuroscience был опубликован обзор Lee et al., посвященный перспективам фармакотерапии расстройств спектра аутизма (РСА) (2014; 12 (1): 19-30).

В настоящее время фармакотерапия РСА сосредоточена на решении проблем, которые могут наблюдаться в повседневной жизни пациентов, таких как тревога, судороги, гиперактивность, агрессивное поведение, нанесение самоповреждений и стереотипии. В связи с изменениями, которые были внесены в раздел «Расстройства спектра аутизма» DSM-5, предполагается, что применение медикаментозных средств для лечения этих расстройств может возрасти, так как в этом разделе теперь объединены несколько заболеваний, ранее рассматривавшиеся отдельно. Авторы обзора обобщили данные, полученные в ходе клинических испытаний при изучении новых препаратов, предлагаемых для лечения аутизма.

Первая группа лекарственных средств включает холинергические (такрин, ривастигмин, галантамин и донепезил). Как известно, ацетилхолин участвует в модуляции различных познавательных и эмоциональных процессов, которые могут страдать при РСА. В основном это были небольшие кратковременные контролируемые плацебо испытания, в которых сообщалось о положительном эффекте этих препаратов на раздражительность, гиперактивность, нарушения речи и зрительный контакт, а также ограниченном влиянии на когнитивные нарушения при аутизме.

В открытых испытаниях обнадеживающие результаты были получены при использовании глутаматергических средств. Глутамат является важным возбуждающим нейротрансмиттером, и его избыток может играть значительную роль в патогенезе ряда психических расстройств. Применение мемантина (антагониста NMDA-рецепторов) у детей с РСА и первазивными расстройствами развития демонстрировало симптоматическое улучшение и влияние на некоторые формы проблемного поведения. Сообщалось об эффективности антагонистов метаботропных рецепторов глутамата (mGluR), что проявлялось улучшением социальных взаимодействий, гиперактивности, речи и ограниченных интересов у пациентов.

Большой интерес среди исследователей вызывает использование для лечения РСА нейропептидов – секретина и окситоцина. Секретин используется в гастроэнтерологической практике при проведении эндоскопических испытаний. Сообщалось, что у детей с РСА после внутривенного введения секретина во время эндоскопических процедур отмечалось значительное улучшение. Это связывают с влиянием секретина на обмен дофамина в головном мозге. К настоящему времени проведено несколько крупных клинических испытаний, посвященных использованию секретина при РСА, результаты которых противоречивы. Окситоцин играет важную роль в регуляции социального поведения человека, и предполагается, что он может применяться для лечения РСА. На сегодняшний день данные об успешном использовании окситоцина в виде интраназального спрея при РСА ограничиваются сообщениями о случаях, в которых указывалось, что препарат улучшал социальные взаимодействия и уменьшал проявления агрессивного поведения. Секретин и окситоцин не рекомендуется использовать при РСА, но исследования в этом направлении продолжаются.

В клинической практике широко распространено назначение витаминов детям с РСА. Предметом изучения в клинических испытаниях были витамины группы A, B, D, E и никотиновая кислота. Интересно, что их положительное влияние отмечалось, в основном, по шкалам оценок наблюдения родителями. Отсутствуют доказательства эффективного применения при РСА жирных кислот омега-3 и хелатной терапии (выведение из организма тяжелых металлов). Противоречивы сведения относительно эффективности использования налтрексона при РСА у детей, которые наносят самоповреждения.

На стадии доклинических испытаний изучается использование N-ацетилцистеина и ряда иммуномодулирующих средств.

В настоящее время отсутствуют препараты, которые влияют на этиопатогенетические механизмы РСА, однако помимо медикаментов, применяющихся для устранения проблемного поведения при РСА, некоторые из рассмотренных средств могут быть использованы в качестве дополнения в комплексном лечении этих расстройств.

Предикторы агрессивного поведения у детей, страдающих РДВГ

В интернет-издании Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health были опубликованы результаты исследования группы детских психиатров из Турции Ercan et al., в котором изучались предикторы агрессивного поведения у детей с РДВГ (2014; 8: 15).

Агрессия при РДВГ является одним из проявлений этого расстройства и может отрицательно влиять на его течение и прогноз. Исследования агрессии при РДВГ указывают, что важную роль в ее возникновении играют семейные факторы, взаимоотношения родителей с детьми, когнитивные нарушения. В свое испытание авторы включили 476 детей с РДВГ, которые были направлены в одну из клиник в связи с агрессивным поведением. Дети были в возрасте от 7 до 15 лет, 79% из них – мальчики. В этом исследовании изучались социально-демографические характеристики детей и их семей, сообщения родителей и учителей о поведении ребенка, тяжесть симптомов РДВГ и когнитивных нарушений оценивались с помощью различных интервью и клинических шкал. Показатели вводились для анализа в сложную статистическую модель (уравнение структурного моделирования), чтобы выяснить их роль в проявлении агрессии у детей в школе и дома.

Ведущая роль в возникновении агрессии принадлежала семейным факторам. Так, наиболее значимым оказалось агрессивное поведение родителей в настоящее время и в прошлом, определявшее агрессию в школе и дома, а количество братьев и сестер, а также людей, проживавших вместе с ребенком, существенно не влияло на агрессию. Такой фактор, как отвержение со стороны матери был значимым предиктором агрессии дома, но не в школе, что могло указывать на одну из потенциальных целей лечения – улучшение отношения матери к ребенку с РДВГ. Ухудшение когнитивных функций у ребенка определяло агрессивное поведение в школе и дома, но их влияние было менее значимым, чем семейных факторов. Кроме того, авторы отметили, что «срезовый» дизайн исследования не позволял однозначно расценить агрессию в семье у детей с РДВГ как генетическую или средовую причину агрессивного поведения.

В выводах исследования авторы подчеркнули, что, во-первых, агрессия у детей с РДВГ является довольно распространенным явлением, которое чаще, чем ее отсутствие, заставляет родителей обращаться за помощью, то есть делает более «заметным» это расстройство. Во-вторых, первостепенное значение при оценке случаев РДВГ с агрессивным поведением имеет тщательное изучение семейных факторов, которым согласно результатам проведенного исследования принадлежит ведущая роль, и они могут быть модифицированы в процессе соответствующих терапевтических вмешательств.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2014 Год

Содержание выпуска 2-1, 2014

Содержание выпуска 9-10 (64), 2014

Содержание выпуска 7 (62), 2014

Содержание выпуска 6 (61), 2014

Содержание выпуска 5 (60), 2014

Содержание выпуска 4 (59), 2014

Содержание выпуска 3 (58), 2014

Содержание выпуска 1 (56), 2014

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.