Новое в психиатрии

Рубрику ведет: Станислав Иванович Костюченко – заведующий отделением медико­социальной реабилитации ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Результаты проведенных нейробиологических и эпидемиологических исследований указывают на возможную причастность генетических факторов к развитию расстройств, вызванных употреблением опиатов. В механизмы развития опийной зависимости вовлечены дофаминергические структуры лимбической системы и нейрональные механизмы вознаграждения. Кроме того, прослеживается значительная распространенность расстройств в семьях, члены которых употребляют психоактивные вещества. Также имеются наблюдения из клинической практики о различной чувствительности пациентов к анальгезирующему эффекту и побочным реакциям опиатов.

В журнале Current Psychiatry Reviews (2014; 10 (2): 156-167) был опубликован обзор исследователей из Канады Mistry et al., в котором авторы обобщили результаты генетических исследований, проведенных среди пациентов с опийной зависимостью.

В большинстве испытаний изучали гены, относящиеся к дофаминовым и опиатным рецепторам. В этих преимущественно ретроспективных наблюдениях и исследованиях по типу случай – контроль сравнивалась частота генов и аллелей у лиц с опийной зависимостью и у контрольных субъектов. В основном исследования проводились среди представителей белой расы и включали небольшой размер выборки. Сила влияния генетических факторов (определенных видов полиморфизма одиночного нуклеотида) оценивалась как умеренная. Также в литературе есть сообщения об общих генетических вариациях, обнаруживавшихся при алкоголизме и опийной зависимости. В нескольких небольших испытаниях пациенты с различными генетическими вариациями гена фактора роста нервов (NGF) демонстрировали значимые различия к дозе метадона при заместительной поддерживающей терапии.

Несмотря на ограничения и недостатки исследований, имеющиеся доказательства указывают на значимую роль генов в патофизиологии аддиктивных расстройств. Однако как и при других расстройствах со сложной и мультифакториальной этиологией, важное значение в механизмах развития опийной зависимости имеют факторы внешней среды. По мнению авторов обзора, лучшее понимание взаимодействия генетических и средовых факторов сможет помочь в разработке более эффективных стратегий лечения и профилактики расстройств, вызванных употреблением опиатов.

* * *

В журнале Schizophrenia Research: Cognition была опубликована статья Strassnig et al., в которой всесторонне рассмотрены физическая активность и причины ее ухудшения у больных шизофренией (2014; 1 (2): 112-121).

Так, авторы выделили несколько групп двигательных нарушений при шизофрении:

• нарушения моторных функций, проявляющиеся в преморбидный период – патологические непроизвольные движения и спонтанные дискинезии;

• двигательные нарушения, вызванные негативными (снижение вовлеченности в целенаправленную деятельность), позитивными (отвлечение пациента от важной повседневной деятельности) и депрессивными (психомоторная заторможенность) симптомами шизофрении;

• двигательные ограничения, обусловленные когнитивными нарушениями – ухудшение двигательных навыков, тонких моторных движений, речи и мимики;

• двигательные нарушения, обусловленные лечением;

• двигательные нарушения, обусловленные плохим состоянием физического здоровья;

• двигательные нарушения, связанные со старением.

С учетом разнообразных факторов, которые способствуют развитию перечисленных моторных нарушений, авторы разработали комплексную программу, направленную на улучшение двигательного функционирования лиц с шизофренией. Она включает в себя как классические физические упражнения, так и тренинг выносливости, мотивационный тренинг и упражнения, направленные на улучшение определенных моторных навыков. Таким образом, пилотные испытания такого всестороннего подхода к восстановлению двигательного функционирования свидетельствуют о том, что в комплексе со стандартными медикаментозными и психосоциальными вмешательствами у пациентов улучшались не только клинические симптомы, но также моторная активность и повседневное функционирование, что приводило к их большей самостоятельности и не-зависимости.

* * *

В журнале Drug, Healthcare and Patient Safety опубликован обзор американских психиатров Epstein et al., в котором авторы обобщили информацию о лечении депрессии во время беременности (2014; 6: 109-129). В публикации рассмотрены риски, которые может повлечь за собой отсутствие терапии, эффективность и безопасность разнообразных медикаментозных и немедикаментозных вмешательств, применяемых при депрессии во время беременности, а также представлены практические рекомендации по лечению большого депрессивного расстройства у беременных.

В настоящее время врачи имеют в своем распоряжении довольно большой арсенал фармакологических и психосоциальных интервенций для лечения женщин с антенатальной депрессией. Однако, как указывают данные эпидемиологических исследований, до 80% случаев такой депрессии остаются нераспознанными. При развитии депрессии во время беременности перед клиницистом стоит ряд непростых задач.

Во-первых, было проведено не так уж много исследований, посвященных сравнению оказываемого эффекта терапевтических вмешательств при лечении большого депрессивного расстройства у беременных женщин. Обычно эффективность и безопасность большинства терапевтических подходов, предлагаемых клиническими руководствами, изучались в общей популяции пациентов, поэтому их применение может подвергать риску как пациентку, так и развивающийся плод. Это связано с тем, что на основании имеющейся информации не всегда возможно прогнозировать пользу и вред того или иного вида лечения. Тем не менее, результаты исследования эффективности лечения большого депрессивного расстройства во время беременности указывают на то, что положительный терапевтический ответ отмечается при применении фармако-, психотерапии и других вмешательств (физические упражнения, светотерапия).

Во-вторых, данные о безопасности использования антидепрессантов во время беременности часто противоречивы. Так, многие исследования, в которых изучали взаимосвязь между применением антидепрессантов в первом триместре беременности и врожденными дефектами, были обсервационными. Этот факт не позволяет установить причинно-следственную связь и создает трудности для интерпретации полученных данных. Например, с большой вероятностью можно утверждать, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) не повышают риск тяжелых врожденных уродств, но риск врожденных пороков сердца для некоторых препаратов (флуоксетин и пароксетин) статистически значим. Данные о риске преждевременных родов и выкидышей при приеме антидепрессантов для лечения депрессии у беременных крайне противоречивы. Это связано с тем, что контролируемые испытания практически отсутствуют, а результаты дескриптивных популяционных исследований можно интерпретировать двояко. Так, риск указанных акушерских осложнений иногда ассоциируется с использованием антидепрессантов, с другой стороны, этот риск выше при приеме трициклических антидепрессантов, а не СИОЗС, что также можно объяснить тяжестью депрессии, поскольку трициклические антидепрессанты ча-ще назначаются при более тяжелых депрессиях.

Важно помнить, что при выборе терапии следует избегать «простых» решений, которые позволят добиться быстрого успешного результата и устранить все риски. Перечень рисков и факторов, влияющих на выбор лечения большого депрессивного расстройства у беременных, достаточно большой. Прежде всего, необходимо уделить внимание тем, которые относятся к акушерским осложнениям (преждевременные роды, выкидыш, преэклампсия), безопасности для плода, клиническим факторам (продолжительность, частота и рецидивы депрессивных эпизодов в прошлом, сопутствующие психические расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, терапевтический ответ в прошлом и семейная ситуация), предпочтения и обеспокоенность пациентки.

* * *

В интернет-издании PLoS One были размещены результаты исследования, проведенного группой немецких психологов и психиатров Zunhammer et al. (2014; 9 (10): e109490). В нем изучались нарушения сна у студентов во время экзаменационных сессий, а также взаимосвязь этих нарушений со стрессом, употреблением алкоголя, табака и кофе.

Для участия в исследовании было отобрано 150 студентов, учащихся в одном университете на разных факультетах (длительность наблюдения – два семестра). Еженедельно в онлайн-режиме участники заполняли питтсбургский индекс качества сна и опросник, определяющий вероятность развития стресса. Кроме того, собиралась информация о состоянии здоровья и самочувствии, употреблении алкогольных напитков, кофе и курении.

Во время экзаменов у студентов отмечалось существенное повышение показателя качества сна, значительно сокращалось употребление алкоголя, возрастали баллы по PSQ-20 и увеличивалась частота приема кофе; количество выкуриваемых сигарет особенно не менялось. Нарушения сна чаще всего проявлялись уменьшением продолжительности сна и бессонницей. Результаты статистического анализа свидетельствовали о том, что пол, возраст, состояние здоровья, употребление алкоголя и кофе не оказывали значительного влияния на качество сна. Единственным значимым предиктором снижения показателя качества сна было ощущение стресса.

По мнению авторов исследования, нарушения сна у студентов, наблюдаемые во время экзаменационной сессии, можно рассматривать в качестве модели расстройств сна, связанных со стрессом. Подобно другим видам психосоциального стресса (рабочий, межличностный), механизмы нарушений сна при экзаменационном стрессе также включают механизм повышенной возбудимости (изменения функций оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники и вегетативной нервной системы) и когнитивный механизм (избыточные мысли о стрессовом факторе). Таким образом, дальнейшее изучение этих механизмов поможет оптимизировать терапевтические мероприятия для студентов, успеваемость которых страдает из-за избыточного стресса и ухудшения сна.