скрыть меню

Подростковая депрессия: руководство в помощь родителям и специалистам

 

 

Г. Паркер,
Школа психиатрии, Университет Нового Южного Уэльса, Институт Black Dog,
Больница принца Уэльского, Сидней, Австралия

Подростковый возраст – ожидаемое время для родительских волнений, характеризующееся наиболее выраженными перепадами настроения у их чад. Среди ключевых вопросов следующие: является ли наблюдаемое снижение настроения «нормальной депрессией» или требующей внимания, как улучшить выявляемость депрессивного расстройства у своего ребенка, а также как получить грамотную оценку и лечение, когда помощь необходима. Для специалистов же важно знать, обладают ли они достаточными знаниями для правильной квалификации состояния и работы с ним, каким образом структурировать диагностическое интервью, как установить эмоциональный контакт с подростком. Кроме того, актуальна проблема осведомленности психиатров в области диагностических и лечебных тонкостей, особенно при назначении психотропных средств.

Хотя по данной тематике уже был выпущен ряд монографий и статей [1, 3], так же как и метааналитических обзоров по выбору терапии [4], в этой статье представлен обзор собственных клинических разработок.

«Нормальная» депрессия в сравнении с клинической

Известно, что не существует абсолютных границ дифференциации клинической депрессии от «нормальной» среди взрослых пациентов. Клинические аффективные расстройства значительно более тяжелые, стойкие, дезадаптирующие и чаще ассоциированы с такими отягощающими симптомами, как суицидальные мысли. В отношении подростков, помимо тех же вопросов, требующих проработки, установление различий более запутано за счет аффективных колебаний, присущих подростковому возрасту, неспецифичности некоторых симптомов, а также недостаточной заинтересованности подростков и их «открытости» для оценки.

Анализируя параметры, применимые ко взрослым, обнаруживается несколько полезных диагностических «сигналов», особенно в случае сопротивляющихся опросу подростков. Например, явно замкнутое поведение (в том числе, отказ от общения с друзьями, от ответов на текстовые сообщения, покидать свою комнату) либо утрата привычного «блеска в глазах» свидетельствуют о более тяжелом состоянии. Прогнозирование суицидального риска среди подростков является сложным и предположительным, как и среди взрослых, однако оно более затруднено за счет того, что «предсмертные записки» могут как попросту отражать малоопасное экзистенциальное отчаяние, так и быть показателем высокого риска. Специалистам не следует опасаться «ложноположительных» суждений (которые являются реалией их деятельности), а также при наличии сомнений модифицировать свои действия до «сценария худшего случая».

Повышение вероятности выявления аффективного расстройства

В процессе общения родитель должен уметь задавать вопросы ребенку-подростку, а в случае недостаточно близкого контакта между взрослыми и детьми иной член семьи (сиблинг, бабушка, дедушка) или близкий друг может помочь в расспросах. Цель заключается в постановке правильных вопросов, фиксировании сформировавших беспокойство признаков и поощрении «диалога» с подростком для того, чтобы определить, обоснована ли экспертная оценка и кем она в итоге должна проводиться с достижением согласия по каждому из пунктов.

Оценку могут выполнять как работники службы поддержки (например, школьный психолог), так и врачи общего профиля (например, первичного звена) и психиатрической помощи (в том числе психиатр). Принуждение подростка к экспертизе или дезинформация (например, в том, что в данный момент будет проведена консультация с психиатром вплоть до двери специалиста) не продуктивны.

Профессиональная оценка

В рамках оптимальной модели оценки врач должен начать с объяснения, что он гарантирует конфиденциальность интервью и в случае необходимости опроса родителей подростку будет предложено назвать темы, которые не будут затронуты в разговоре.

Интервьюер должен относиться к подростку так же тепло и авторитетно, как к молодому взрослому, избегая любых попыток достижения «паритета» (например, использования подросткового жаргона вроде «круто», «клево»). Вторичный опрос родителей в идеале проходит в присутствии подростка, а интервьюер в первую очередь старается узнать о впечатлении родителей об их ребенке на протяжении определенного времени (как с целью сбора важных данных, так и для снижения возможного напряжения), и только после этого приступает к разбору актуальных переживаний. Поскольку работа с большинством пациентов с аффективными расстройствами (а особенно с подростками) – это «командная игра», я предпочитаю, чтобы клиницист сообщил всем сторонам свои взгляды на возможные диагностические последствия, окончательный диагноз и терапевтические рекомендации, а затем в ходе беседы пояснил каждую существенную составляющую. Очевидно, что для конкретно взятого родителя может оказаться неуместным участвовать в процессе (например, на тему о сексуальных посягательствах), тогда как в случаях, когда родителям неловко говорить об их наблюдениях (например, предсмертные записки, психотические черты) в присутствии самого подростка, необходима скорее деликатность, нежели требование абсолютной открытости диалога.

Повторные консультации должны быть сконцентрированы на оценке прогресса терапии как подростком, так и его родителями. Конфиденциальность имеет ключевое значение на каждом этапе, и лечащий врач должен обозначить «правила» для всех членов семьи. Клиницисту следует оценивать отзывы родителей о динамике терапии, будь то в клинике или, как это нередко бывает, за ее пределами. На более поздних этапах врачу необходимо указать, что он может выступать в качестве «приемника» информации, однако для поддержания ее конфиденциальности он не может играть роль «передатчика» в частных беседах. Если подросток находится в группе высокого суицидального риска, подобные правила перевешиваются рисками, и родителей следует непременно предупредить и предложить варианты немедленной помощи.

Диагностика аффективного расстройства

Следует отметить, что в единственной подкрепленной классификацией психических болезней и доказательной медициной диагностической системе – дименсиональной модели DSM – эффективно со-поставлены большая и малая депрессии, а также определены категории биполярного расстройства I и II типа. В исследованиях лекарственных и нелекарственных вмешательств при большой депрессии у взрослых все виды лечения продемонстрировали сходную эффективность – неспецифичный результат, отражающий «большую депрессию» как неспецифическую единицу, объединяющую множественные депрессивные расстройства [5].

Я отдаю предпочтение модели подтипов, определяющей место для ряда категориальных состояний (например, психотическая и меланхолическая депрессия, биполярное расстройство I и II типа) и гетерогенных «немеланхолических» депрессивных состояний [5].

Монополярная психотическая депрессия – довольно редкое явление, в то время как монополярная меланхолическая депрессия – нечто, не свойственное подросткам. У взрослых отчетливым проявлением этих состояний являются выраженные психомоторные нарушения (например, явная заторможенность и/или ажитация). У подростков признаки психомоторных расстройств менее часты и лучше оцениваются как симптом. Студенты, испытывающие меланхолию, как и взрослые, сообщают о снижении концентрации внимания, трудностях во время учебы, а также ощущении, будто их сознание словно «в тумане». В их глазах меньше «огня», они более вялые (по утрам могут просто лежать в постели), в колебаниях настроения и уровне энергичности прослеживается суточная динамика (как правило, самочувствие хуже в утренние часы).

Хотя биполярное расстройство I типа также редко встречается у подростков, биполярное расстройство II типа наиболее часто начинается в среднем и старшем подростковом возрасте. По-видимому, оно становится более распространенным, вероятно, отражая реальный рост частоты или большую клиническую настороженность, лучшую диагностику или усовершенствованный скрининг. Все подростки с диагностированным аффективным расстройством должны обследоваться на предмет наличия у них биполярного расстройства II типа.

Собственный подход к клинической диагностике биполярного расстройства II типа заключается в расспросе подростков, бывают ли у них периоды, когда они, не будучи ни в депрессии, ни в нормальном настроении, чувствуют себя «полными энергии и экзальтированными». Если подобное подтверждается, задаются вопросы, бывают ли они в эти периоды более разговорчивы, шумны, тратят ли слишком много денег, испытывают ли после этого стыд, становятся ли несдержанными (будь то на словах, либо в действиях), требуется ли им меньше времени на сон без последующего чувства усталости, замечают ли исчезновение любого привычного беспокойства, чувствуют ли себя неуязвимыми или становятся более творческими, берут ли на себя риски. В то время как в DSM указана минимальная продолжительность четыре дня, многие подростки сообщают о гипоманиакальных эпизодах длительностью от часов до дней. Депрессивные эпизоды в таких случаях имеют чаще меланхолические черты, хотя и с чрезмерными «атипичными» чертами гиперсомнии и переедания.

Немеланхолические депрессивные состояния отражают влияние серьезных жизненных потрясений на определенные атрибутивные и личностные стили – модель, близкая к расстройствам у взрослых, однако с отличающейся распространенностью заболевания и некоторыми фенотипическими вариациями.

Личностные стили по степени значимости включают:

• тревожное беспокойство (такие подростки крайне восприимчивы к депрессии накануне выпускных школьных экзаменов);

• перфекционизм (также часто уязвимы к экзаменационным источникам стресса);

• социальное избегание или выраженная застенчивость («поведенчески сдержанный» подросток может погрузиться в тяжелую депрессию в результате издевательств и травли);

• чувствительность к отвержению (подросток обладает повышенной сенситивностью к оценкам – похвале или отвержению – окружающих, в результате чего во время депрессии страдает от излишней сонливости и повышения аппетита);

• внутреннее низкая самооценка, часто являющаяся следствием пренебрежения в детстве;

• «самосфокусированный» стиль сниженного контроля влечений и гнева, который может повышать риски агрессивного и аутоагрессивного эксплозивного поведения во время депрессии.

Что касается стрессовых факторов, как и для взрослых, можно разделить непосредственные и отдаленные, острые и хронические факторы, вновь отражая некоторые сходства с событиями из жизни взрослых, однако слегка «отягощенными» подростковым возрастом. К отдаленным стрессовым факторам относятся безразличное, жестокое обращение (в вербальном или сексуальном плане) родителей, тогда как переживания, связанные с недавним прошлым, включают в себя все события, снижающие самооценку или самоуважение индивида (например, унижение сверстниками или в последнее время все чаще встречающаяся травля в сети). Многие немеланхолические депрессии подросткового возраста отражают сочетание острых и хронических жизненных ситуаций, таких как проживание со страдающей депрессией матерью и безразличным отцом, травля в школе как «глупого» или «толстого», смерть единственного поддерживающего родственника (например, бабушки) или само-убийство школьного приятеля.

Руководство по терапии

Общие первостепенные задачи – определить тип депрессии и оценить окружение подростка и суицидо- опасность после постановки диагноза, формирующего дальнейшие вмешательства, которые в случае сценариев крайне высокого риска могут включать госпитализацию.

Большинство руководств по терапии основаны на дименсиональной (МКБ или DSM) модели, согласно которой депрессивные состояния разграничиваются в соответствии с тяжестью. Один из характерных документов был подготовлен австралийской организацией BeyondBlue [6]. По сути, рекомендации заключаются в следующем:

• мониторинг, поддержка и, вероятно, когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) или интерперсональная терапия (ИПТ) для дистимии и большой депрессии легкой/средней степени тяжести;

• КБТ/ИПТ или флуоксетин (при необходимости) для тяжелой и резистентной депрессии.

Согласно собственному подходу, в первую очередь необходимо применять [5, 7]:

• при психотической депрессии – комбинацию антидепрессантов и антипсихотиков;

• при меланхолической депрессии – антидепрессивную терапию, в первую очередь, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), а при неэффективности – антидепрессантом более широкого действия;

• при биполярном расстройстве I типа – нормотимик (возможно, низкие дозы антипсихотиков на первом этапе);

• при биполярном расстройстве II типа – нормотимик (предпочтительно ламотриждин) или иногда СИОЗС.

Для таких «биологических» состояний также рекомендуется 1000 мг рыбьего жира ежедневно.

В отношении немеланхолических депрессивных состояний я и коллеги, как правило, признаем психотерапию или психологическое консультирование в качестве первичной тактики лечения. Выбор терапии строится на определенных анамнестических данных (например, тренинги самоутверждения для социально замкнутого подростка, ИПТ или психологическое консультирование для реактивной депрессии, КБТ для пациентов с низкой самооценкой или «атипичной депрессией»). Для подростков с тревожным личностным стилем (к примеру, тревожное беспокойство, межличностная чувствительность к отвержению) возможно присоединение СИОЗС с целью приглушения «эмоциональной дисрегуляции».

В большинстве современных руководств, включая предоставленные организацией BeyondBlue, отмечается риск роста суицидальной идеации и действий среди принимающих антидепрессанты подростков. Хотя можно найти множество объяснений. Так, частой причиной выступает индуцированная препаратом серотонинергическая реакция (очевидно, среди подростков с частотой, превышающей таковую у взрослых). Из этого следует, что все антидепрессанты должны вводиться в низких дозах, а самих подростков (и их семью) необходимо предупредить о подобной возможности и в случае возникновения таких симптомов – снизить и отменить лекарственную терапию.

Выводы

Таким образом, лечение депрессий у подростков – задача более трудная, чем у взрослых, отражающая тревогу подростков перед любыми психиатрическими консультациями и лечением, их восприятие «фазы психологического шока» заболевания, внутреннее предпочтение отрицать или диссимулировать свое состояние. Установление терапевтического альянса, как правило, занимает больше времени. Подростки, которые серьезно подходят к лечению своего состояния и сотрудничают с врачом, обычно имеют очень хороший прогноз (вне зависимости от типа аффективного расстройства) и высоко восприимчивы к медицинской помощи.

Литература

  1. Parker G., Eyers K. Navigating teenage depression: a guide for parents and professionals. – Sydney: Allen & Unwin, 2009.
  2. Weller E.B., Weller R.A. Treatment options in the management of adolescent depression // J Affect Disord. – 2000. – 6. – Р. 23-28.
  3. Maalouf F.T., Brent D.A. Child and adolescent depression inter vention overview: what works, for whom and how well? // Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. – 2012. – 21. – Р. 299-312.
  4. Michael K.D., Crowley S.L. How effective are treatments for child and adolescent depression? A meta-analytic review // Clin Psychol Rev. – 2002. – 22. – Р. 247-269.
  5. Parker G., Manicavasagar V. Modelling and managing the depressive disorders: a clinical guide. – NY: Cambridge University Press, 2005.
  6. Beyondblue. Clinical practice guidelines: Depression in adolescents and young adults. – Melbourne: beyondblue, 2010.
  7. Parker G. Bipolar II disorder: modelling, measuring and managing, 2nd ed. – Cambridge: Cambridge University Press, 2012.

Подготовили Н.А. Боброва, П.В. Алфимов

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.wpanet.org


Комментарий

pic-5519427005.jpgИ.И. Марценковская – психиатр, к. мед. н., ведущий научный сотрудник отдела детской и подростковой психиатрии Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

В Украине детская и подростковая депрессия по-прежнему остается актуальной проблемой. К сожалению, данное состояние редко диагностируется вовремя. Во многих крупных городах родители ребенка, страдающего депрессией, не знают, к какому специалисту следует обратиться. Помимо этого, очень часто им нелегко признать, что у ребенка тяжелое заболевание.

Так, по данным мировой статистики, распространенность депрессии среди подростков колеблется в пределах 5-7% (при этом на одного мальчика приходится две девочки), а в популяции детей препубертатного возраста этот показатель составляет от 0,5 до 2-3%. Согласно официальным данным Министерства здравоохранения, в 2013 г. заболеваемость депрессией среди детей и подростков составила 0,6 на 100 тыс. детского населения (n = 44), а распространенность – 1,9 на 100 тыс. детского населения (n = 153). Это свидетельствует об очень низком уровне диагностики депрессий у детей и подростков. По всей видимости, депрессии в Украине диагностируются поздно, нередко только после суицидальных действий. Дети с аффективными расстройствами длительное время лишены специализированной медицинской помощи.

Каковы же основные причины подростковых депрессий?

Причины развития данного заболевания разнообразны. Депрессии могут возникать из-за травматических событий в жизни ребенка: смены местожительства, несчастного случая, смерти или тяжелой болезни близкого человека.

К вероятным причинам появления депрессии у подростков относятся:

• низкая успеваемость в школе (дети тяжело переживают свои неудачи, однако стараются этого не показывать и прячут их за маской равнодушия или бахвальства);

• неблагоприятная психологическая атмосфера в семье (ссоры между родителями, скандалы между родителями и подростком, «безобидные» замечания со стороны родителей воспринимаются в «штыки»);

• социальный статус (подростку хочется быть лидером или оказывать влияние на сверстников);

• негативное восприятие своего тела.

Кроме того, не следует забывать о гормональных и нейроэндокринных заболеваниях, симптомами которых может быть депрессия, а также о генетических факторах. Если у кого-то из близких родственников была депрессия, риск ее появления у подростка выше в 2-3 раза.

Проявления подростковой депрессии в каждом конкретном случае отличаются, однако основными симптомами являются замкнутость, рассеянность, раздражительность, вспыльчивость, бунтарское поведение, угрюмость, чувство утраты интереса к окружающему, ощущение своей бесполезности, нравственные страдания, мысли о смерти и даже самоубийстве, ощущение усталости, нарушения сна, аппетита и т. д. Необходимо отметить, что такие состояния наблюдаются ежедневно в течение длительного времени. Родители же часто относят такие негативные настроения к временным факторам и надеются, что они скоро пройдут. На сегодняшний день уже известно, что это не так, и такие состояния требуют немедленного вмешательства специалистов.

Не существует отдельных классификаций для постановки диагноза «депрессия» у подростков. Таким образом, согласно современной классификации предлагается использовать критерии для диагностики данного заболевания у взрослых. Исключение составляет раздражительность, которая у детей рассматривается как симптом, эквивалентный подавленному настроению, тоске.

Депрессия у подростков представляет собой одну из сложных медицинских проблем из-за тяжелых социальных последствий, таких как самоубийство, насилие и наркомания, что значительно осложняет процесс взросления. Установлена достоверная связь между суицидальными попытками и депрессией у подростков. О попытках самоубийства мы, к сожалению, узнаем в основном из выпусков новостей и журналистских расследований. Дети с депрессиями, как правило, не рассказывают о суицидальных намерениях родителям и педагогам. Чаще всего они делятся своими планами только со сверстниками. Однако учитель может заметить признаки депрессии, среди которых заторможенность, подавленность ребенка, немотивированные слезы и агрессия. А могут ли школьный учитель или школьный психолог правильно оценить эти проявления? Должны! Детей и педагогов следует проинформировать, какие действия совершать для предотвращения виктимного поведения. Конечно же, для этого необходимо разработать определенные рекомендации с акцентом на основные симптомы депрессии и признаки суицидального поведения, и они должны быть в свободном доступе.

К сожалению, на сегодняшний день в Украине нет каких-либо специализированных центров по оказанию помощи детям и подросткам с депрессией. Поэтому в первую очередь родители и учителя должны быть внимательны к изменениям в поведении ребенка.

Лечение подростковой депрессии во многом зависит от ее формы, однако начинать его следует немедленно. Такому подростку необходима специальная помощь. Это может быть психотерапевтическое, психологическое или медикаментозное лечение.

В большинстве стран Европы и Северной Америки диагностика и лечение депрессий проводятся врачами первичного звена (врачами общей практики – семейной медицины, терапевтами и педиатрами) и врачами-специалистами (неврологами, кардиологами, гастроэнтерологами), а не психиатрами. Однако в Украине далеко не все врачи общей практики, в том числе и педиатры знакомы с клиническими проявлениями подростковой депрессии и особенностями ее терапии, хотя именно они зачастую сталкиваются с теми или иными признаками депрессии.

В настоящее время заканчивается разработка унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Депрессия». Согласно этому документу, организация медицинской помощи больным депрессивными расстройствами на этапе первичной помощи будет включать следующие мероприятия:

• активное выявление депрессивных расстройств врачами общей практики – семейной медицины у пациентов из группы риска, проведение скрининга и анализа суицидальных тенденций;

• на этапе первичной помощи лечение назначается пациентам с впервые выявленным депрессивным расстройством легкой и средней степени тяжести, а лица с высоким риском суицида направляются для дальнейшего оказания медицинской помощи на вторичный уровень.

Лечение депрессии необходимо начинать с психотерапии. Наиболее обоснованно применение когнитивно-поведенческой терапии, эффективными также являются гештальт-терапия и семейная терапия. В Украине в последние годы очень быстро увеличивается количество специалистов, владеющих этими методами. Обратиться за такой помощью можно не только к детскому психиатру, но и к медицинскому психологу. В большинстве случаев, кроме психотерапии, назначается лечение антидепрессантами. Терапевтический ответ на прием антидепрессантов достигается быстрее, поэтому врачи общей практики – семейной медицины, педиатры отдают предпочтение медикаментозному лечению. Терапия антидепрессантами должна быть длительной, не менее 4-6 месяцев. Если в течение месяца не удалось достичь положительного эффекта, применяемый антидепрессант рекомендуется заменить на другой. В любом случае, наиболее оптимальным подходом является комбинированное применение психотерапии и антидепрессантов.

Подготовила Татьяна Ильницкая

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2014 Год

Содержание выпуска 2-1, 2014

Содержание выпуска 9-10 (64), 2014

Содержание выпуска 7 (62), 2014

Содержание выпуска 6 (61), 2014

Содержание выпуска 5 (60), 2014

Содержание выпуска 4 (59), 2014

Содержание выпуска 3 (58), 2014

Содержание выпуска 1 (56), 2014

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.