Подростковая депрессия: руководство в помощь родителям и специалистам

Г. Паркер,
Школа психиатрии, Университет Нового Южного Уэльса, Институт Black Dog,
Больница принца Уэльского, Сидней, Австралия

Подростковый возраст – ожидаемое время для родительских волнений, характеризующееся наиболее выраженными перепадами настроения у их чад. Среди ключевых вопросов следующие: является ли наблюдаемое снижение настроения «нормальной депрессией» или требующей внимания, как улучшить выявляемость депрессивного расстройства у своего ребенка, а также как получить грамотную оценку и лечение, когда помощь необходима. Для специалистов же важно знать, обладают ли они достаточными знаниями для правильной квалификации состояния и работы с ним, каким образом структурировать диагностическое интервью, как установить эмоциональный контакт с подростком. Кроме того, актуальна проблема осведомленности психиатров в области диагностических и лечебных тонкостей, особенно при назначении психотропных средств.

Хотя по данной тематике уже был выпущен ряд монографий и статей [1, 3], так же как и метааналитических обзоров по выбору терапии [4], в этой статье представлен обзор собственных клинических разработок.

«Нормальная» депрессия в сравнении с клинической

Известно, что не существует абсолютных границ дифференциации клинической депрессии от «нормальной» среди взрослых пациентов. Клинические аффективные расстройства значительно более тяжелые, стойкие, дезадаптирующие и чаще ассоциированы с такими отягощающими симптомами, как суицидальные мысли. В отношении подростков, помимо тех же вопросов, требующих проработки, установление различий более запутано за счет аффективных колебаний, присущих подростковому возрасту, неспецифичности некоторых симптомов, а также недостаточной заинтересованности подростков и их «открытости» для оценки.

Анализируя параметры, применимые ко взрослым, обнаруживается несколько полезных диагностических «сигналов», особенно в случае сопротивляющихся опросу подростков. Например, явно замкнутое поведение (в том числе, отказ от общения с друзьями, от ответов на текстовые сообщения, покидать свою комнату) либо утрата привычного «блеска в глазах» свидетельствуют о более тяжелом состоянии. Прогнозирование суицидального риска среди подростков является сложным и предположительным, как и среди взрослых, однако оно более затруднено за счет того, что «предсмертные записки» могут как попросту отражать малоопасное экзистенциальное отчаяние, так и быть показателем высокого риска. Специалистам не следует опасаться «ложноположительных» суждений (которые являются реалией их деятельности), а также при наличии сомнений модифицировать свои действия до «сценария худшего случая».

Повышение вероятности выявления аффективного расстройства

В процессе общения родитель должен уметь задавать вопросы ребенку-подростку, а в случае недостаточно близкого контакта между взрослыми и детьми иной член семьи (сиблинг, бабушка, дедушка) или близкий друг может помочь в расспросах. Цель заключается в постановке правильных вопросов, фиксировании сформировавших беспокойство признаков и поощрении «диалога» с подростком для того, чтобы определить, обоснована ли экспертная оценка и кем она в итоге должна проводиться с достижением согласия по каждому из пунктов.

Оценку могут выполнять как работники службы поддержки (например, школьный психолог), так и врачи общего профиля (например, первичного звена) и психиатрической помощи (в том числе психиатр). Принуждение подростка к экспертизе или дезинформация (например, в том, что в данный момент будет проведена консультация с психиатром вплоть до двери специалиста) не продуктивны.

Профессиональная оценка

В рамках оптимальной модели оценки врач должен начать с объяснения, что он гарантирует конфиденциальность интервью и в случае необходимости опроса родителей подростку будет предложено назвать темы, которые не будут затронуты в разговоре.

Интервьюер должен относиться к подростку так же тепло и авторитетно, как к молодому взрослому, избегая любых попыток достижения «паритета» (например, использования подросткового жаргона вроде «круто», «клево»). Вторичный опрос родителей в идеале проходит в присутствии подростка, а интервьюер в первую очередь старается узнать о впечатлении родителей об их ребенке на протяжении определенного времени (как с целью сбора важных данных, так и для снижения возможного напряжения), и только после этого приступает к разбору актуальных переживаний. Поскольку работа с большинством пациентов с аффективными расстройствами (а особенно с подростками) – это «командная игра», я предпочитаю, чтобы клиницист сообщил всем сторонам свои взгляды на возможные диагностические последствия, окончательный диагноз и терапевтические рекомендации, а затем в ходе беседы пояснил каждую существенную составляющую. Очевидно, что для конкретно взятого родителя может оказаться неуместным участвовать в процессе (например, на тему о сексуальных посягательствах), тогда как в случаях, когда родителям неловко говорить об их наблюдениях (например, предсмертные записки, психотические черты) в присутствии самого подростка, необходима скорее деликатность, нежели требование абсолютной открытости диалога.

Повторные консультации должны быть сконцентрированы на оценке прогресса терапии как подростком, так и его родителями. Конфиденциальность имеет ключевое значение на каждом этапе, и лечащий врач должен обозначить «правила» для всех членов семьи. Клиницисту следует оценивать отзывы родителей о динамике терапии, будь то в клинике или, как это нередко бывает, за ее пределами. На более поздних этапах врачу необходимо указать, что он может выступать в качестве «приемника» информации, однако для поддержания ее конфиденциальности он не может играть роль «передатчика» в частных беседах. Если подросток находится в группе высокого суицидального риска, подобные правила перевешиваются рисками, и родителей следует непременно предупредить и предложить варианты немедленной помощи.

Диагностика аффективного расстройства

Следует отметить, что в единственной подкрепленной классификацией психических болезней и доказательной медициной диагностической системе – дименсиональной модели DSM – эффективно со-поставлены большая и малая депрессии, а также определены категории биполярного расстройства I и II типа. В исследованиях лекарственных и нелекарственных вмешательств при большой депрессии у взрослых все виды лечения продемонстрировали сходную эффективность – неспецифичный результат, отражающий «большую депрессию» как неспецифическую единицу, объединяющую множественные депрессивные расстройства [5].

Я отдаю предпочтение модели подтипов, определяющей место для ряда категориальных состояний (например, психотическая и меланхолическая депрессия, биполярное расстройство I и II типа) и гетерогенных «немеланхолических» депрессивных состояний [5].

Монополярная психотическая депрессия – довольно редкое явление, в то время как монополярная меланхолическая депрессия – нечто, не свойственное подросткам. У взрослых отчетливым проявлением этих состояний являются выраженные психомоторные нарушения (например, явная заторможенность и/или ажитация). У подростков признаки психомоторных расстройств менее часты и лучше оцениваются как симптом. Студенты, испытывающие меланхолию, как и взрослые, сообщают о снижении концентрации внимания, трудностях во время учебы, а также ощущении, будто их сознание словно «в тумане». В их глазах меньше «огня», они более вялые (по утрам могут просто лежать в постели), в колебаниях настроения и уровне энергичности прослеживается суточная динамика (как правило, самочувствие хуже в утренние часы).

Хотя биполярное расстройство I типа также редко встречается у подростков, биполярное расстройство II типа наиболее часто начинается в среднем и старшем подростковом возрасте. По-видимому, оно становится более распространенным, вероятно, отражая реальный рост частоты или большую клиническую настороженность, лучшую диагностику или усовершенствованный скрининг. Все подростки с диагностированным аффективным расстройством должны обследоваться на предмет наличия у них биполярного расстройства II типа.

Собственный подход к клинической диагностике биполярного расстройства II типа заключается в расспросе подростков, бывают ли у них периоды, когда они, не будучи ни в депрессии, ни в нормальном настроении, чувствуют себя «полными энергии и экзальтированными». Если подобное подтверждается, задаются вопросы, бывают ли они в эти периоды более разговорчивы, шумны, тратят ли слишком много денег, испытывают ли после этого стыд, становятся ли несдержанными (будь то на словах, либо в действиях), требуется ли им меньше времени на сон без последующего чувства усталости, замечают ли исчезновение любого привычного беспокойства, чувствуют ли себя неуязвимыми или становятся более творческими, берут ли на себя риски. В то время как в DSM указана минимальная продолжительность четыре дня, многие подростки сообщают о гипоманиакальных эпизодах длительностью от часов до дней. Депрессивные эпизоды в таких случаях имеют чаще меланхолические черты, хотя и с чрезмерными «атипичными» чертами гиперсомнии и переедания.

Немеланхолические депрессивные состояния отражают влияние серьезных жизненных потрясений на определенные атрибутивные и личностные стили – модель, близкая к расстройствам у взрослых, однако с отличающейся распространенностью заболевания и некоторыми фенотипическими вариациями.

Личностные стили по степени значимости включают:

• тревожное беспокойство (такие подростки крайне восприимчивы к депрессии накануне выпускных школьных экзаменов);

• перфекционизм (также часто уязвимы к экзаменационным источникам стресса);

• социальное избегание или выраженная застенчивость («поведенчески сдержанный» подросток может погрузиться в тяжелую депрессию в результате издевательств и травли);

• чувствительность к отвержению (подросток обладает повышенной сенситивностью к оценкам – похвале или отвержению – окружающих, в результате чего во время депрессии страдает от излишней сонливости и повышения аппетита);

• внутреннее низкая самооценка, часто являющаяся следствием пренебрежения в детстве;

• «самосфокусированный» стиль сниженного контроля влечений и гнева, который может повышать риски агрессивного и аутоагрессивного эксплозивного поведения во время депрессии.

Что касается стрессовых факторов, как и для взрослых, можно разделить непосредственные и отдаленные, острые и хронические факторы, вновь отражая некоторые сходства с событиями из жизни взрослых, однако слегка «отягощенными» подростковым возрастом. К отдаленным стрессовым факторам относятся безразличное, жестокое обращение (в вербальном или сексуальном плане) родителей, тогда как переживания, связанные с недавним прошлым, включают в себя все события, снижающие самооценку или самоуважение индивида (например, унижение сверстниками или в последнее время все чаще встречающаяся травля в сети). Многие немеланхолические депрессии подросткового возраста отражают сочетание острых и хронических жизненных ситуаций, таких как проживание со страдающей депрессией матерью и безразличным отцом, травля в школе как «глупого» или «толстого», смерть единственного поддерживающего родственника (например, бабушки) или само-убийство школьного приятеля.

Руководство по терапии

Общие первостепенные задачи – определить тип депрессии и оценить окружение подростка и суицидо- опасность после постановки диагноза, формирующего дальнейшие вмешательства, которые в случае сценариев крайне высокого риска могут включать госпитализацию.

Большинство руководств по терапии основаны на дименсиональной (МКБ или DSM) модели, согласно которой депрессивные состояния разграничиваются в соответствии с тяжестью. Один из характерных документов был подготовлен австралийской организацией BeyondBlue [6]. По сути, рекомендации заключаются в следующем:

• мониторинг, поддержка и, вероятно, когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) или интерперсональная терапия (ИПТ) для дистимии и большой депрессии легкой/средней степени тяжести;

• КБТ/ИПТ или флуоксетин (при необходимости) для тяжелой и резистентной депрессии.

Согласно собственному подходу, в первую очередь необходимо применять [5, 7]:

• при психотической депрессии – комбинацию антидепрессантов и антипсихотиков;

• при меланхолической депрессии – антидепрессивную терапию, в первую очередь, селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), а при неэффективности – антидепрессантом более широкого действия;

• при биполярном расстройстве I типа – нормотимик (возможно, низкие дозы антипсихотиков на первом этапе);

• при биполярном расстройстве II типа – нормотимик (предпочтительно ламотриждин) или иногда СИОЗС.

Для таких «биологических» состояний также рекомендуется 1000 мг рыбьего жира ежедневно.

В отношении немеланхолических депрессивных состояний я и коллеги, как правило, признаем психотерапию или психологическое консультирование в качестве первичной тактики лечения. Выбор терапии строится на определенных анамнестических данных (например, тренинги самоутверждения для социально замкнутого подростка, ИПТ или психологическое консультирование для реактивной депрессии, КБТ для пациентов с низкой самооценкой или «атипичной депрессией»). Для подростков с тревожным личностным стилем (к примеру, тревожное беспокойство, межличностная чувствительность к отвержению) возможно присоединение СИОЗС с целью приглушения «эмоциональной дисрегуляции».

В большинстве современных руководств, включая предоставленные организацией BeyondBlue, отмечается риск роста суицидальной идеации и действий среди принимающих антидепрессанты подростков. Хотя можно найти множество объяснений. Так, частой причиной выступает индуцированная препаратом серотонинергическая реакция (очевидно, среди подростков с частотой, превышающей таковую у взрослых). Из этого следует, что все антидепрессанты должны вводиться в низких дозах, а самих подростков (и их семью) необходимо предупредить о подобной возможности и в случае возникновения таких симптомов – снизить и отменить лекарственную терапию.

Выводы

Таким образом, лечение депрессий у подростков – задача более трудная, чем у взрослых, отражающая тревогу подростков перед любыми психиатрическими консультациями и лечением, их восприятие «фазы психологического шока» заболевания, внутреннее предпочтение отрицать или диссимулировать свое состояние. Установление терапевтического альянса, как правило, занимает больше времени. Подростки, которые серьезно подходят к лечению своего состояния и сотрудничают с врачом, обычно имеют очень хороший прогноз (вне зависимости от типа аффективного расстройства) и высоко восприимчивы к медицинской помощи.

Литература

1. Parker G., Eyers K. Navigating teenage depression: a guide for parents and professionals. – Sydney: Allen & Unwin, 2009.
2. Weller E.B., Weller R.A. Treatment options in the management of adolescent depression // J Affect Disord. – 2000. – 6. – Р. 23-28.
3. Maalouf F.T., Brent D.A. Child and adolescent depression inter vention overview: what works, for whom and how well? // Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. – 2012. – 21. – Р. 299-312.
4. Michael K.D., Crowley S.L. How effective are treatments for child and adolescent depression? A meta-analytic review // Clin Psychol Rev. – 2002. – 22. – Р. 247-269.
5. Parker G., Manicavasagar V. Modelling and managing the depressive disorders: a clinical guide. – NY: Cambridge University Press, 2005.
6. Beyondblue. Clinical practice guidelines: Depression in adolescents and young adults. – Melbourne: beyondblue, 2010.
7. Parker G. Bipolar II disorder: modelling, measuring and managing, 2nd ed. – Cambridge: Cambridge University Press, 2012.

Подготовили Н.А. Боброва, П.В. Алфимов

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.wpanet.org

Комментарий

И.И. Марценковская – психиатр, к. мед. н., ведущий научный сотрудник отдела детской и подростковой психиатрии Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

В Украине детская и подростковая депрессия по-прежнему остается актуальной проблемой. К сожалению, данное состояние редко диагностируется вовремя. Во многих крупных городах родители ребенка, страдающего депрессией, не знают, к какому специалисту следует обратиться. Помимо этого, очень часто им нелегко признать, что у ребенка тяжелое заболевание.

Так, по данным мировой статистики, распространенность депрессии среди подростков колеблется в пределах 5-7% (при этом на одного мальчика приходится две девочки), а в популяции детей препубертатного возраста этот показатель составляет от 0,5 до 2-3%. Согласно официальным данным Министерства здравоохранения, в 2013 г. заболеваемость депрессией среди детей и подростков составила 0,6 на 100 тыс. детского населения (n = 44), а распространенность – 1,9 на 100 тыс. детского населения (n = 153). Это свидетельствует об очень низком уровне диагностики депрессий у детей и подростков. По всей видимости, депрессии в Украине диагностируются поздно, нередко только после суицидальных действий. Дети с аффективными расстройствами длительное время лишены специализированной медицинской помощи.

Каковы же основные причины подростковых депрессий?

Причины развития данного заболевания разнообразны. Депрессии могут возникать из-за травматических событий в жизни ребенка: смены местожительства, несчастного случая, смерти или тяжелой болезни близкого человека.

К вероятным причинам появления депрессии у подростков относятся:

• низкая успеваемость в школе (дети тяжело переживают свои неудачи, однако стараются этого не показывать и прячут их за маской равнодушия или бахвальства);

• неблагоприятная психологическая атмосфера в семье (ссоры между родителями, скандалы между родителями и подростком, «безобидные» замечания со стороны родителей воспринимаются в «штыки»);

• социальный статус (подростку хочется быть лидером или оказывать влияние на сверстников);

• негативное восприятие своего тела.

Кроме того, не следует забывать о гормональных и нейроэндокринных заболеваниях, симптомами которых может быть депрессия, а также о генетических факторах. Если у кого-то из близких родственников была депрессия, риск ее появления у подростка выше в 2-3 раза.

Проявления подростковой депрессии в каждом конкретном случае отличаются, однако основными симптомами являются замкнутость, рассеянность, раздражительность, вспыльчивость, бунтарское поведение, угрюмость, чувство утраты интереса к окружающему, ощущение своей бесполезности, нравственные страдания, мысли о смерти и даже самоубийстве, ощущение усталости, нарушения сна, аппетита и т. д. Необходимо отметить, что такие состояния наблюдаются ежедневно в течение длительного времени. Родители же часто относят такие негативные настроения к временным факторам и надеются, что они скоро пройдут. На сегодняшний день уже известно, что это не так, и такие состояния требуют немедленного вмешательства специалистов.

Не существует отдельных классификаций для постановки диагноза «депрессия» у подростков. Таким образом, согласно современной классификации предлагается использовать критерии для диагностики данного заболевания у взрослых. Исключение составляет раздражительность, которая у детей рассматривается как симптом, эквивалентный подавленному настроению, тоске.

Депрессия у подростков представляет собой одну из сложных медицинских проблем из-за тяжелых социальных последствий, таких как самоубийство, насилие и наркомания, что значительно осложняет процесс взросления. Установлена достоверная связь между суицидальными попытками и депрессией у подростков. О попытках самоубийства мы, к сожалению, узнаем в основном из выпусков новостей и журналистских расследований. Дети с депрессиями, как правило, не рассказывают о суицидальных намерениях родителям и педагогам. Чаще всего они делятся своими планами только со сверстниками. Однако учитель может заметить признаки депрессии, среди которых заторможенность, подавленность ребенка, немотивированные слезы и агрессия. А могут ли школьный учитель или школьный психолог правильно оценить эти проявления? Должны! Детей и педагогов следует проинформировать, какие действия совершать для предотвращения виктимного поведения. Конечно же, для этого необходимо разработать определенные рекомендации с акцентом на основные симптомы депрессии и признаки суицидального поведения, и они должны быть в свободном доступе.

К сожалению, на сегодняшний день в Украине нет каких-либо специализированных центров по оказанию помощи детям и подросткам с депрессией. Поэтому в первую очередь родители и учителя должны быть внимательны к изменениям в поведении ребенка.

Лечение подростковой депрессии во многом зависит от ее формы, однако начинать его следует немедленно. Такому подростку необходима специальная помощь. Это может быть психотерапевтическое, психологическое или медикаментозное лечение.

В большинстве стран Европы и Северной Америки диагностика и лечение депрессий проводятся врачами первичного звена (врачами общей практики – семейной медицины, терапевтами и педиатрами) и врачами-специалистами (неврологами, кардиологами, гастроэнтерологами), а не психиатрами. Однако в Украине далеко не все врачи общей практики, в том числе и педиатры знакомы с клиническими проявлениями подростковой депрессии и особенностями ее терапии, хотя именно они зачастую сталкиваются с теми или иными признаками депрессии.

В настоящее время заканчивается разработка унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Депрессия». Согласно этому документу, организация медицинской помощи больным депрессивными расстройствами на этапе первичной помощи будет включать следующие мероприятия:

• активное выявление депрессивных расстройств врачами общей практики – семейной медицины у пациентов из группы риска, проведение скрининга и анализа суицидальных тенденций;

• на этапе первичной помощи лечение назначается пациентам с впервые выявленным депрессивным расстройством легкой и средней степени тяжести, а лица с высоким риском суицида направляются для дальнейшего оказания медицинской помощи на вторичный уровень.

Лечение депрессии необходимо начинать с психотерапии. Наиболее обоснованно применение когнитивно-поведенческой терапии, эффективными также являются гештальт-терапия и семейная терапия. В Украине в последние годы очень быстро увеличивается количество специалистов, владеющих этими методами. Обратиться за такой помощью можно не только к детскому психиатру, но и к медицинскому психологу. В большинстве случаев, кроме психотерапии, назначается лечение антидепрессантами. Терапевтический ответ на прием антидепрессантов достигается быстрее, поэтому врачи общей практики – семейной медицины, педиатры отдают предпочтение медикаментозному лечению. Терапия антидепрессантами должна быть длительной, не менее 4-6 месяцев. Если в течение месяца не удалось достичь положительного эффекта, применяемый антидепрессант рекомендуется заменить на другой. В любом случае, наиболее оптимальным подходом является комбинированное применение психотерапии и антидепрессантов.

Подготовила Татьяна Ильницкая