Актуальные вопросы детской психиатрии

С.И. Костюченко,
ТМО «ПСИХИАТРИЯ», г. Киев

Маниакальные эпизоды у детей, принимающих антидепрессанты

При лечении пациентов, страдающих депрессией, приходится сталкиваться с гипоманиакальными или маниакальными эпизодами, которые вызваны приемом антидепрессантов (АД). Группа итальянских и американских исследователей Offidani et al. обратила внимание, что эта проблема систематически не изучалась среди детей и подростков, которым назначались АД. Косвенным свидетельством того, что проблема маниакальных эпизодов, вызванных лечением, в детской психиатрической практике может быть более серьезной, чем для взрослых, могут служить результаты нескольких эпидемиологических исследований, которые указывают на значительный рост распространенности биполярного расстройства среди детей, начиная с 2000 г. В особенности такая тенденция наблюдалась среди тех детей, кому ранее назначались АД, а в среди взрослых пациентов подобная ситуация не отмечалась.

Авторы исследования, опубликованного в журнале Psychotherapy and Psychosomatics, выполнили систематический обзор клинических испытаний, в которых изучалось применение АД в лечении депрессивных и тревожных расстройств у детей (2013; 82 (3): 132-141).

Основой систематического обзора стали данные 42 клинических контролируемых плацебо исследований, проведенных среди пациентов в возрасте до 18 лет (n = 6767). Помимо риска развития мании/гипомании на фоне терапии АД, авторы публикации также изучали риск возникновения активации поведения, что включало появление у пациентов бессонницы, возбуждения, беспокойства, раздражительности или ажитации.

Лечение АД депрессивных расстройств рассматривалось в 17 испытаниях (n = 2637). Грубая оценка риска развития мании или гипомании при приеме детьми АД в ходе лечения монополярной депрессии указывала, что он был в 20 раз выше, чем при использовании плацебо, а симптомы активации отмечались приблизительно в 3,5 раза чаще, чем у принимавших плацебо. В 25 исследованиях, проведенных среди детей с различными тревожными расстройствами (n = 4130), риск развития активации и мании/гипомании был примерно в три раза выше для каждого состояния при приеме АД, чем плацебо.

Результаты этого обзора показали, что маниакальные эпизоды и симптомы активации при лечении АД депрессивных и тревожных расстройств у детей появляются сравнительно часто. Отдельное рассмотрение риска возникновения активации позволило авторам предположить, что их развитие во время лечения не всегда свидетельствует о нераспознанном биполярном расстройстве у детей, так как эти симптомы часто отмечаются как среди пациентов с депрессивными, так и с тревожными расстройствами. С учетом того что возникновение маниакальных эпизодов при приеме АД может в дальнейшем требовать серьезных изменений в лечении, в том числе длительного использования стабилизаторов настроения, что связано с риском побочных эффектов, авторы рекомендуют с осторожностью подходить к назначению АД детям с депрессивными или тревожными расстройствами. В случае их применения необходимо проводить тщательный мониторинг изменений в состоянии и поведении детей и подростков с этими расстройствами, и, по возможности, рассматривать использование психосоциальных подходов в терапии.

Перспективы фармакотерапии расстройств спектра аутизма

В одном из последних номеров журнала Clinical Psychopharmacology and Neuroscience был опубликован обзор Lee et al., посвященный перспективам фармакотерапии расстройств спектра аутизма (РСА) (2014; 12 (1): 19-30).

В настоящее время фармакотерапия РСА сосредоточена на решении проблем, которые могут наблюдаться в повседневной жизни пациентов, таких как тревога, судороги, гиперактивность, агрессивное поведение, нанесение самоповреждений и стереотипии. В связи с изменениями, которые были внесены в раздел «Расстройства спектра аутизма» DSM-5, предполагается, что применение медикаментозных средств для лечения этих расстройств может возрасти, так как в этом разделе теперь объединены несколько заболеваний, ранее рассматривавшиеся отдельно. Авторы обзора обобщили данные, полученные в ходе клинических испытаний при изучении новых препаратов, предлагаемых для лечения аутизма.

Первая группа лекарственных средств включает холинергические (такрин, ривастигмин, галантамин и донепезил). Как известно, ацетилхолин участвует в модуляции различных познавательных и эмоциональных процессов, которые могут страдать при РСА. В основном это были небольшие кратковременные контролируемые плацебо испытания, в которых сообщалось о положительном эффекте этих препаратов на раздражительность, гиперактивность, нарушения речи и зрительный контакт, а также ограниченном влиянии на когнитивные нарушения при аутизме.

В открытых испытаниях обнадеживающие результаты были получены при использовании глутаматергических средств. Глутамат является важным возбуждающим нейротрансмиттером, и его избыток может играть значительную роль в патогенезе ряда психических расстройств. Применение мемантина (антагониста NMDA-рецепторов) у детей с РСА и первазивными расстройствами развития демонстрировало симптоматическое улучшение и влияние на некоторые формы проблемного поведения. Сообщалось об эффективности антагонистов метаботропных рецепторов глутамата (mGluR), что проявлялось улучшением социальных взаимодействий, гиперактивности, речи и ограниченных интересов у пациентов.

Большой интерес среди исследователей вызывает использование для лечения РСА нейропептидов – секретина и окситоцина. Секретин используется в гастроэнтерологической практике при проведении эндоскопических испытаний. Сообщалось, что у детей с РСА после внутривенного введения секретина во время эндоскопических процедур отмечалось значительное улучшение. Это связывают с влиянием секретина на обмен дофамина в головном мозге. К настоящему времени проведено несколько крупных клинических испытаний, посвященных использованию секретина при РСА, результаты которых противоречивы. Окситоцин играет важную роль в регуляции социального поведения человека, и предполагается, что он может применяться для лечения РСА. На сегодняшний день данные об успешном использовании окситоцина в виде интраназального спрея при РСА ограничиваются сообщениями о случаях, в которых указывалось, что препарат улучшал социальные взаимодействия и уменьшал проявления агрессивного поведения. Секретин и окситоцин не рекомендуется использовать при РСА, но исследования в этом направлении продолжаются.

В клинической практике широко распространено назначение витаминов детям с РСА. Предметом изучения в клинических испытаниях были витамины группы A, B, D, E и никотиновая кислота. Интересно, что их положительное влияние отмечалось, в основном, по шкалам оценок наблюдения родителями. Отсутствуют доказательства эффективного применения при РСА жирных кислот омега-3 и хелатной терапии (выведение из организма тяжелых металлов). Противоречивы сведения относительно эффективности использования налтрексона при РСА у детей, которые наносят самоповреждения.

На стадии доклинических испытаний изучается использование N-ацетилцистеина и ряда иммуномодулирующих средств.

В настоящее время отсутствуют препараты, которые влияют на этиопатогенетические механизмы РСА, однако помимо медикаментов, применяющихся для устранения проблемного поведения при РСА, некоторые из рассмотренных средств могут быть использованы в качестве дополнения в комплексном лечении этих расстройств.

Предикторы агрессивного поведения у детей, страдающих РДВГ

В интернет-издании Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health были опубликованы результаты исследования группы детских психиатров из Турции Ercan et al., в котором изучались предикторы агрессивного поведения у детей с РДВГ (2014; 8: 15).

Агрессия при РДВГ является одним из проявлений этого расстройства и может отрицательно влиять на его течение и прогноз. Исследования агрессии при РДВГ указывают, что важную роль в ее возникновении играют семейные факторы, взаимоотношения родителей с детьми, когнитивные нарушения. В свое испытание авторы включили 476 детей с РДВГ, которые были направлены в одну из клиник в связи с агрессивным поведением. Дети были в возрасте от 7 до 15 лет, 79% из них – мальчики. В этом исследовании изучались социально-демографические характеристики детей и их семей, сообщения родителей и учителей о поведении ребенка, тяжесть симптомов РДВГ и когнитивных нарушений оценивались с помощью различных интервью и клинических шкал. Показатели вводились для анализа в сложную статистическую модель (уравнение структурного моделирования), чтобы выяснить их роль в проявлении агрессии у детей в школе и дома.

Ведущая роль в возникновении агрессии принадлежала семейным факторам. Так, наиболее значимым оказалось агрессивное поведение родителей в настоящее время и в прошлом, определявшее агрессию в школе и дома, а количество братьев и сестер, а также людей, проживавших вместе с ребенком, существенно не влияло на агрессию. Такой фактор, как отвержение со стороны матери был значимым предиктором агрессии дома, но не в школе, что могло указывать на одну из потенциальных целей лечения – улучшение отношения матери к ребенку с РДВГ. Ухудшение когнитивных функций у ребенка определяло агрессивное поведение в школе и дома, но их влияние было менее значимым, чем семейных факторов. Кроме того, авторы отметили, что «срезовый» дизайн исследования не позволял однозначно расценить агрессию в семье у детей с РДВГ как генетическую или средовую причину агрессивного поведения.

В выводах исследования авторы подчеркнули, что, во-первых, агрессия у детей с РДВГ является довольно распространенным явлением, которое чаще, чем ее отсутствие, заставляет родителей обращаться за помощью, то есть делает более «заметным» это расстройство. Во-вторых, первостепенное значение при оценке случаев РДВГ с агрессивным поведением имеет тщательное изучение семейных факторов, которым согласно результатам проведенного исследования принадлежит ведущая роль, и они могут быть модифицированы в процессе соответствующих терапевтических вмешательств.