сховати меню

Практичні настанови щодо лікування тиків у пацієнтів із синдромом Туретта і хронічними тикозними розладами

сторінки: 46-51

Тикозні розлади сьогодні є поширеною групою порушень нейророзвитку, для яких характерний високий рівень коморбідності з іншими психічними захворюваннями. Їх діагностування та лікування наразі залишаються одними з найактуальніших проблем, асоційованих із цілою низкою труднощів. До вашої уваги представлено стислий огляд практичних настанов щодо лікування тиків у пацієнтів із синдромом Туретта і хронічними тикозними розладами, які розроблені робочою групою Американської академії неврології (AAN, 2019).

Під час розроблення практичних настанов ­автори використовували відомості ­чотирьох типів: ­висновки, зроб­лені на ­підставі ­даних доказової меди­цини із систематич­ного ­огляду; загально­визнані принципи надання медичної ­допомоги; переконливу доказову інформацію, що стосується ­подібних ­станів; дедуктивні висновки, зроблені на підставі ­інших ­вихідних ­положень.

Наведені настанови мають три ­рівні ­доказовості. За ­найсильнішого ­рекомендаційного рівняА вживається термін «­необхідно». Таких рекомен­дацій небагато, оскільки вони ­ґрунтуються на доказо­вих даних найвищого ­рівня доказовості.

Для рівняВ ­послуговувалися ­терміном «слід»; цих настанов дещо більше, адже вимоги до них не такі ­суворі, однак і вони ­базуються на ­доказових даних належної ­якості з урахуванням балансу користь–­шкода. Рівню С відповідає ­термін «можна».

Представлені настанови належать до найнижчого допусти­мого рівня рекомендацій, які Американ­ська академія неврології (AAN) вважає корисним у межах клініч­ної прак­тики.

Консультування щодо природної динаміки синдрому Туретта

вгору

Надання членам сімей пацієнтів із синдромом ­Туретта інформації про особливості перебігу розладу може допомогти прийняттю рішень щодо його лікування. Як правило, перші прояви ­неконтрольованих рухів або звуків ­починаються ще в дитячому віці, ­хвороба пере­бі­гає з періо­дич­ним ­поліпшенням і погіршенням стану.

Пік тяжкості тиків зазвичай припадає на вік від 10 до 12 років, ­причому в багатьох дітей такі ­прояви ­зменшуються у підлітковому віці (Bloch, 2006).

У поздовжньому дослід­жен­ні ­виявлено, що тяжкість тику щорічно знижувалася протягом під­­літ­кового віку, при цьому у 18 % підлітків віком від 16 ­років ­тиків не спостерігалось, а 60 % мали ­лише мінімальні або помірні прояви тиків через 6 років після первин­ного ­обстеження (Groth, 2017).

Доказових даних на підтверд­жен­ня того, що чим рані­ше розпочати лікуван­ня, тим ефективнішим воно має бути, нині бракує. Оскільки через певний час прояви ­тиків ­можуть зменшуватися, ­динамічне ­спостереження є прийнят­ним підходом у разі, якщо в осіб із ­тиками функціону­вання не пору­шене. Тобто за ­таких ­випадків можливе застосу­вання ­комплексних поведінкових інтер­венцій при тиках (КПІT), якщо пацієнт моти­вований до лікування.

Якщо за ­природного розвитку за­хворю­вання настає часткова або повна ­ремісія, медикаментозні засоби, призначені для лікування тиків у дитинстві, згодом ­можуть ­стати недоцільними.

Реко­мендації щодо ­інформування про перебіг синдрому ­Туретта наведено у таблиці 1.

Таблиця 1. Рекомендації щодо інформування про перебіг синдрому Туретта

Психоосвіта, роль учителів і класу

вгору

Синдром Туретта є поширеним нейропсихіатричним розладом, на який сьогодні страждає близько 1 % школя­рів (Knight, 2012). Для підвищення рівня знань щодо вказаного ­порушення, його ­причин, механізмів розвитку та можливих варіантів ­лікування застосовують психо­освіту. Такі втручання сприяють кращому ­ставленню одно­літків, поліп­шують ­знання викладачів про нервовий ­розлад, а також мають позитивний ­вплив на стан пацієнтів із цим захворюванням (Nussey, 2013).

Таблиця 2. Рекомендація щодо психоосвіти вчителів і однолітків пацієнтів із синдромом Туретта

У таблиці 2 представлено настанови щодо ­психоосвіти вчителів і однолітків пацієнтів із синдромом Туретта.

Оцінювання тяжкості та лікування розладу з дефіцитом уваги та гіперактивністю у дітей із тиками

вгору

Розлад із дефіцитом уваги та гіпер­активністю (РДУГ) часто виявляють у пацієнтів із синдромом Туретта, його поширеність може становити від 30 до 50 % (Kurlan, 2002; Hirschtritt, 2015). Декілька досліджень були присвячені вивченню медикаментозної терапії як РДУГ, так і тиків у дітей з обома розладами, ­а саме дії психостимуляторів та атомоксетину. Отримані дані ­підтвердили ефективне зменшення проявів симптомів РДУГ без супутнього погіршення вираженості ­тиків.

У дітей із тиками і РДУГ лікування клонідином і метил­фенідатом (як у монотерапії, так і в комбінованій ­формі), а ­також гуанфацином дієвіше, ніж плацебо. Ці інтервенції сприяли зниженню ступеня тяжкості тиків і зменшенню ознак РДУГ. Відомо, що у згаданій популяції ­терапія ­атомоксетином не погіршувала проявів тиків ­порівняно з плацебо і сприя­ла зменшенню тяжкості симптомів РДУГ. Значною мірою супутній РДУГ пов’язаний із функціональним порушеннями у дітей із синдромом Туретта (Sukhodolsky, 2003).

Таблиця 3. Рекомендації щодо оцінювання наявності розладу з дефіцитом уваги та гіперактивністю у дітей із тиками та призначення лікування

Вираженість симптомів РДУГ може зменшуватися в підлітковому віці, попри це дорослі пацієнти із синдромом Туретта можуть потребувати постійного лікуван­ня супутньої патології (Groth, 2017). Рекомендації щодо оцінювання наявності РДУГ у ­дітей із тиками та призначення ­лікуван­ня наведено у таблиці 3.

Оцінювання ступеня тяжкості та лікуванняобсесивно-компульсивного розладу у дітей із тиками

вгору

Обсесивно-компульсивна поведінка поширена в осіб із синдромом Туретта, а коморбідний діагноз «обсесивно-­компульсивний розлад» (ОКР) встановлюють у 10–50 % таких пацієнтів (Kurlan, 2002; Hirschtritt, 2015). Дані суб­аналізу результатів досліджень медикаментозних ­заходів у дітей з ОКР засвідчили, що відповідь на терапію селек­тивними інгібі­торами зворотного за­хоплення ­серотоніну в ­пацієн­тів із тиками може бути гіршою, ніж в осіб без тиків, проте в усіх когнітивно-­поведінкова тера­пія однаково сприяла зменшенню ­рівня прояву симпто­мів ОКР (March, 2007; Conelea, 2014). Когнітивно-­поведінкову ­терапію вважають ефективним засобом ліку­ван­ня ОКР першої лінії в осіб із ­тикозними ­розладами.

Таблиця 4. Рекомендації щодо оцінювання тяжкості обсесивно-компульсивного розладу у дітей із тиками та призначення лікування

У таблиці 4 наведено рекомендації щодо ­оцінювання ступе­ня тяжкості ОКР у дітей із тиками та ­призначення ­відповідного лікування.

Інші психіатричні коморбідні стани

вгору

За результатами проведених популяційних та ­клінічних досліджень, пацієнти із ­синдромом Туретта ­потрапляють до групи підвищеного ризику ­розвитку ­інших ­супутніх психіатричних захворювань, наприклад, ­таких як тривожні розлади, опозиційно акцентуйо­ваний розлад та афективні порушення (Kurlan, 2002; Hirschtritt, 2015).

Коморбідні розлади настрою поширеніші:

  • у підлітків і дорослих, аніж у дітей;
  • в осіб із тяжчими проявами синдрому Туретта (Hir­schtritt, 2015; Chou, 2013).

У ­парному дослід­жен­ні випадок–когорта з використан­ням національного реєстру виявлено підвищення ­ризику смерті через самогубство та частоту вчинення суїци­дальних спроб в осіб із синдромом Туретта порівня­но з конт­рольною групою, що зберігалося після ­коригування з урахуванням супутньої психічної патології. ­Стійкість проявів тиків після досягнення молодого дорослого віку, суїцидальні спроби в анамнезі та супутні розлади особис­тості підвищують ризик смерті через само­губство (Fer­nandez de la Cruz, 2017).

Таблиця 5. Рекомендації щодо оцінювання наявності супутніх психіатричних захворювань у пацієнтів із синдромом Туретта

Рекомендації щодо визначення супутніх ­психіатричних захворювань у пацієнтів із синдромом Туретта ­наведено у таблиці 5.

Оцінювання ступеня тяжкості тикозних проявів та очікуваних ефектів лікування

вгору

Нині існує декілька рейтингових шкал для встанов­лення ступеня тяжкості тиків, серед яких Єльська загальна шкала оцінювання тяжкості тиків — найрозгорнутіша та валі­дована (Martino, 2017). Так, за допомогою цього інстру­ментарію можливо визначити вплив втручань на ступінь тяжкості тиків. За ­клінічних умов застосування валідованих шкал для встановлен­ня ступеня тяжкості тиків може сприя­ти оціню­ванню відповіді на ­інтервенції.

Медика­ментозна, поведінкова терапія та нейростимуляція сприя­ють значному зменшенню проявів тиків, ­проте ці заходи рідко дають змогу ­досягти їх повного припинення.

Таблиця 6. Рекомендації щодо оцінювання ступеня тяжкості тиків та результатів лікування

У таб­лиці 6 наведено рекоменда­ції щодо оцінювання ступеня тяжкості тиків і ­результатів лікування.

Поведінкова терапія

вгору

Тяжкість проявів тиків частіше має тенденцію до зменшення у паці­єнтів, які отримують КПІТ, аніж у тих осіб, до яких застосовують психоосвітню та ­підтримувальну терапію. КПІТ — це програма терапевтичних ­заходів із послідовними кроками, що поєднує тренінги зі ­зміни вже сформованих звичок, релаксаційного тренування та ­функціонального втручання для реагування на ситуа­ції, за яких тики продовжують проявлятися або посилюються (Woods, 2008). Дані дослід­жен­ня, де використову­вали КПІТ у дітей і дорос­лих, підтвердили ефективність 8-­сеансового ­протоколу.

У разі слабкої поінформованості щодо тиків, ­низької мотивації до лікування, тяжких проявів нейророзвиткового розладу або серйозної супутньої ­патології для ­досягнення ­позитивного ефекту може знадобитися дещо трива­ліший курс терапії. Як свідчить практика, зде­більшого у дітей (віком від 9 років) і дорослих, які ­мають початкову ­продуктивну відповідь на КПІТ, ­позитивний ­результат лікування ­зберігається ­щонайменше 6 ­місяців. КПІТ можуть бути діє­вими і для дітей віком до 9 ­років, хоча наразі бракує ­належних доказових ­даних для встанов­лення їх ефек­тивності у ­популяції пацієнтів ­цього віку (Woods, 1996).

Сьогодні маємо доказову базу даних на користь того, що ефективність КПІТ для зниження тиків є вищою у пацієнтів, які одно­часно не приймають препарати проти­тикової дії (Sukhodolsky, 2017).

Бракує нині належних доказових даних щодо визначення відносної ефективності ­тренінгу зі ­зміни сформованих звичок (­порівняно з технікою ­конфронтації з пригніченням ­тривожної реакції або групо­вою ­освітньою терапією) для ­зменшення ­ступеня тяжкості ­тиків. Немає також доказової бази даних для ­визначення відносної ­ефективності ­тренінгу зі зміни сформованої звички за допомогою відео­конференцій порівняно з проведенням очного сеансу або конт­ролем очікування для зменшення ступеня тяжкості тиків. Крім того, ­бракує належної доказової інформації щодо ефективності ­релаксаційного ­тренування для ­зниження ступеня тяжкості тиків.

Результати проведених дослід­жень ­підтверджують, що вплив застосування КПІТ є подібним до ­величини ­ефекту фармакотерапії. ­Зважаючи на ­відповідальність лікаря за оптимальний баланс між безпекою та ­ефективністю, КПІТ слід ­розглядати як ­початковий вибір ­лікування ­тиків. Оцінювання ­зусиль, яких необхідно докладати пацієнтам або ­членам їхніх родин (за умови ­мотивованості до участі в таких інтервенціях), а також сприятливий профіль безпеки свідчать, що КПІТ є прийнятною стратегією для осіб із тиками, що зумовлюють ­психосоціальні або ­соматичні ­порушення.

Таблиця 7. Рекомендації щодо застосування поведінкової терапії у пацієнтів із тиками

У таблиці 7 наведено рекомендації щодо ­застосування поведінкової терапії при тиках.

Препарати групи агоністів α2-адренергічних рецепторів для лікування тиків

вгору

За результатами досліджень, у яких ­здебільшого ­брали участь пацієнти дитячого віку, в осіб із тиками, що отри­мували клонідин або гуанфацин, частіше фіксували ­зменшення ступеня тяжкості проявів тиків, аніж у тих, хто отримував плацебо. Виявлено сприятливий вплив клонідину та гуанфацину у дітей із ­тиками та супутнім РДУГ як на прояви тиків, так і на ­симптоми РДУГ. ­Наприклад, величина ефекту клонідину та гуанфацину є більшою у дітей із тиками і РДУГ порівняно з особами з тиками без комор­бідного діагнозу розладів із дефіцитом уваги та гіперактивністю. Імовірно, ­застосування клонідину асоційоване з вищими показниками седації, а гуанфацину — із вищим рівнем сонливості порівняно з плацебо. Так, за даними система­тичного огляду результатів ефективності агоністів α2-адренергічних рецепторів (α2-агоністів) для лікування РДУГ у дітей і підлітків, обидва медикаментозні засоби призводили до ­розвитку гіпотензії, брадикардії та седації, а гуанфацин із тривалим вивільненням — до пролонгації інтервалу QTc (Hirota, 2014). Раптове ­скасування прийман­ня α2-агоністів може викликати «­рикошетну» гіпер­тензію (Reid, 1984).

Таблиця 8. Рекомендації щодо призначення агоністів α2-адренергічних рецепторів пацієнтам із тиками

Настанови щодо призначення α2-агоністів ­пацієнтам із тиками наведено у таблиці 8.

Антипсихотичні препарати для лікування тиків

вгору

Терапія такими препаратами, як галоперидол, рис­перидон, арипіп­разол, тіаприд, пімозид, зипразидон і мето­клопрамід, імовірно, ефективніше, ніж прийом плацебо, сприяє зниженню тяжкості тикозних ознак. Доказових даних для визначення відносної ефективності цих препаратів ­наразі бракує. Хоча є інформація, яка свідчать про дещо підвищений ризик розвитку індукованих ­лікарськими засобами рухових порушень унаслідок прийман­ня галоперидолу, пімозиду та рисперидону; збільшення маси тіла — внаслідок застосування рисперидону та арипіпразолу; сонливості — у разі ­застосування рисперидону, ­арипіпразолу та тіаприду.

Підвищену загрозу подовження інтервалу QT пов’язують із використанням пімозиду, а більший ризик підвищення рівня пролактину — із тера­пією галоперидолом, пімозидом і метоклопрамідом.

Дані систематичних оглядів і когортних досліджень демонструють підвищений ризик розвитку індукованих ­медикаментами рухових розладів (тардивної дискінезії, ­медикаментозно індукованого паркінсонізму, акатизії, ­гострої дистонії, тардивної дистонії), ­збільшення маси тіла, порушення метаболізму, підвищення вмісту пролактину і пролонгації інтервалу QT унаслідок приймання антипсихотиків першого та другого поколінь за психіат­ричних та неврологічних розладів (Pringsheim, 2011; Leucht, 2013).

Відносна здатність до ­розвитку побічних ефектів залежить як, власне, від медикаментозного засобу, так і від його дозування. Лікарі мають конт­ролювати ефективність і безпечність призначуваних препаратів за ­наявними ­протоколами моні­торингу, які розроблені на засадах доказової медицини (Pringsheim, 2011). Слід також пам’ята­ти, що різке скасу­вання приймання антипсихотичних препаратів може спричинити так звану дискінезію ­припинення (Campbell, 1997; Kumra, 1997).

Таблиця 9. Рекомендації щодо призначення антипсихотичних препаратів для лікування тиків

Рекомендаціїї щодо призначення анти­психотичних препаратів для ­лікування ­тиків наведено у таблиці 9.

Ін’єкції ботулінічного токсину для лікування тиків

вгору

Ін’єкції ботулінічного токсину типу A є ­ефективнішими, ніж плацебо, для зменшення ступеня тяжкості тиків у підлітків і дорослих. Продромальні позиви також можуть бути зменшені в разі застосування ін’єкцій ботулінічого токсину (Rath, 2010).

Використання ботулінічного токсину типу А частіше асоційоване з розвитком слабкості, ніж прийом плацебо. Гіпофонія є поширеною побічною дією ін’єкцій ботулінічного токсину в м’язи гортані для корекції голо­сових тиків (Porta etal., 2003). Ефект ­застосування ін’єкцій боту­лінічного токсину триває від 12 до 16 ­тижнів, після чого курс необхідно повторити.

Таблиця 10. Рекомендації щодо призначення ін’єкцій ботулінічного токсину для лікування тиків

У таблиці 10 представлено рекомендації щодо при­значення ін’єкцій ботулінічного токсину для ­лікування тиків.

Застосування топірамату для лікування тиків

вгору

Як свідчить практика, топірамат, імовірно, ефектив­ніше зменшує ступінь тяжкості тиків, аніж плацебо. Призначення вказаного лікарського засобу може стати альтернативою для пацієнтів із ­нетяжкими тиками, якщо застосування інших методів не приводить до задовільного результату або зумовлює розвиток ­побічних реакцій.

За даними проведених досліджень, пацієнти доб­ре ­переносили ­препарат у разі його застосування в низьких дозуваннях (25–150 мг/добу), однак він може ­викликати ­побічні ефекти, зокрема когнітивні та мовленнєві проб­леми, сонливість і втрату маси тіла, збільшувати ризик утворен­ня каменів у нирках (Donegan 2015; Dell’Orto, 2015; Kramer, 2011).

Таблиця 11. Рекомендації щодо застосування топірамату для лікування тиків

У таблиці 11 наведено рекомендації щодо ­застосування топірамату для лікування тиків.

Препарати на основі канабісу для лікування пацієнтів із синдромом Туретта

вгору

Деякі пацієнти із синдромом Туретта використо­вують канабіс як засіб самолікування тиків і ­супутніх захворювань (Hazenkamp, 2013). Сьогодні є ­обмежені доказові дані на користь того, що дронабінол (δ-9-­тетрагідроканабінол), імовірно, ­ефективніше, ніж плацебо, зменшує вираженість тиків у дорослих ­пацієнтів із синдро­мом Туретта. До того ж бракує ­належної дока­зової бази даних, щоб достеменно встановити, чи є дієвість набіксимолу, набілону і канабідіолу, а також різних штамів ­лікарського канабісу, стандартизованих за різними рівнями вмісту дронабінолу і канабідіолу, подібною до ефективності дронабінолу.

Порівняно з ­плацебо ­засоби на основі канабісу асоційовані з підвищеним ризиком ­розвитку ­короткотривалих побічних ­реакцій, найчастішими серед яких є запаморочення, сухість у роті та ­втома (Whiting, 2015).

Сьогодні немає відповідних доказових даних на користь того, що конт­рольоване лікування ­препаратами на основі канабісу може викликати у ­пацієнта залежність від кана­біноїдів. Раптове припинення ­приймання канабі­но­їдів здебільшого безпечне та добре ­переноситься без розвитку значних побічних ефектів (Whiting, 2015; Robson, 2011).

Препарати на основі канабісу не слід призначати пацієнтам дитячого віку та підліткам не лише через недостатність належної дока­зової бази, а й через ­потенційно шкідливий вплив кана­бісу у підлітків, що проявляться в доросло­му віці порушен­нями в когнітивній та афектив­ній ­сферах (Levine, 2017).

Не слід ­також призначати препарати на ­основі канабісу вагітним та жінкам, які годують грудьми, або паці­єнтам, які страждають на психо­тичні розлади. Можли­вість застосування препаратів медичної марихуани залежить також і від регіону. ­Фахівці-практики мають суворо дотримуватися регіональної законодавчої бази щодо її викорис­тання.

Таблиця 12. Рекомендації щодо застосування препаратів на основі канабісу для лікування пацієнтів із синдромом Туретта

У таблиці 12 наведено рекомендації щодо ­застосування препаратів на основі канабісу для лікування пацієн­тів із синдромом Туретта.

Глибока мозкова стимуляція у пацієнтів із тиками при лікуванні синдрому Туретта

вгору

У пацієнтів із тяжким синдромом Туретта, стійким до медикаментозної та поведінкової терапії, може бути ефективним застосування глибокої мозкової ­стимуляції (ГМС).

Обмежує оцінювання доказових даних щодо ГМС при синдромі Туретта виконання лише кількох ­операцій на рік навіть у експертних ГМС-­центрах. Відомості про результати вибіркових клінічних випробувань, які можна брати для аналізу та ­інтерпретації, є також ­обмеженими.

Крім того, немає одностайності серед фахівців щодо ­вибору оптимальної ­мішені, на яку слід чинити вплив для усунення тиків.

Нині переважно стимулюють такі ділянки, як:

  • центро­медіанні ядра тала­муса;
  • внутрішню бліду кулю (вентральну й дорсальну ­частину);
  • зовнішню бліду кулю;
  • субталамічне ядро;
  • ділянку вентрального стріатума/­вентрального капсулярного ядра.

ГМС передньосерединної блідої кулі є ефективнішою для зменшення вираженості тиків, аніж ­фіктивна стимуля­ція. Доказових даних щодо ­дієвості ГМС таламуса або центро­медіанно-парафасцикулярної комплексної ділянки таламуса для зниження ступеня тяжкості тиків ­наразі бракує. ­Ускладнення лікування, ­наприклад пов’язані з інфікуванням або видаленням конструкцій, частіше розвиваються при синдромі Туретта, ніж при інших неврологічних станах.

У рекомендаціях Міжнародного товариства з вивчення рухових розладів (MDS) зазначено, що при ­застосуванні ГМС у пацієнтів із синдромом Туретта необхідно дотримуватися оптимальних технологій, зокрема підтверд­жен­ня діагнозу, мультидисциплінарний ­скринінг і стабілізація супутніх психічних захворювань, як-от активної суїцидальності (Schrock, 2015).

Відбір ­пацієнтів є одним із найважливіших прогностичних показників успішного застосування ГМС, що зумов­лює важливість мультидисциплінарного оцінювання ­їхнього стану (Okun, 2005).

Через різнорідність популяції пацієнтів центрам, що виконують ГМС, рекомендовано здійснювати ­ретельний ­огляд кандидатів на операції, а також спостерігати за ними після їх проведення. Занепокоєння також викликає високий ризик суїцидальних вчинків та інших негативних психічних ускладнень у пацієнтів із ­синдромом Туретта, які не обстежувалися і не спостерігалися щодо депресії, тривожності та тенденцій до розвитку ­біполярного афективного розладу.

Результати ­наймасштабніших дослід­жень ­ефективності ГМС виявили ­переваги ­застосування ­методу за моторних і фонічних тиків у ділянках перед­ньої ­блідої кулі, внутріш­ньої блідої кулі та центромедіан­них ядер ­таламуса. Інформа­ції про вплив ГМС на супутні психі­атричні ­захворювання та ефективність у ­дітей із синдромом ­Туретта нині бракує.

Таблиця 13. Рекомендації щодо застосування глибокої мозкової стимуляції у пацієнтів із тиками при лікуванні синдрому Туретта

У таблиці 13 наведено настанови щодо застосування глибокої мозкової стимуляції у пацієнтів із тиками при лікуванні синдрому ­Туретта.

Підготувала Ольга Мороз

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.n.neurology.org

Поділитися з друзями:

Партнери