сховати меню
Розділи: Огляд

Міждисциплінарна співпраця в організації медичної допомоги, освіти та соціальної підтримки осіб із розладами аутистичного спектра

сторінки: 7-12

За матеріалами ІІІ Науково-практичної школи з питань аутизму (6–8 червня 2019 р., Полтава, Україна)

Т.О. Скрипник, ДУ «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України», м. Київ

Цьогоріч на початку червня у Полтаві відбулася ІІІ Науково-практична школа з питань аутизму. Започатковано цей захід ще три роки тому, коли у Львові за ініціативи учасників секції дитячої психі­атрії Асоціації психіатрів України та за підтримки Державної установи «На­уково-дослідний інститут психіатрії МОЗ Украї­ни» було проведено першу школу з обміну досвідом, ­поширення та вдосконалення знань про розлади аутистич­ного спектра (РАС). У світі сьогодні на РАС хворіє ­кожна ­68-ма дитина. Надання медичної та соціальної допомоги, відповідних освітніх послуг (від дитинства до літнього віку) стає тяжким фінансовим тягарем для суспільства. Чим рані­ше вдається діагностувати захворювання та призначити спеціальні науково обґрунтовані методи ­реабілітації, тим кращим буде прогноз для інтеграції, адаптації такої дитини у суспільний простір протягом життя.

 

РАС є поліморбідним розладом із різноманітними коморбідними психічними, неврологічними, ­соматичними порушеннями. Брак належної компетенції фахівців, які стикаються з наданням допомоги зазначеній катего­рії дітей, став мотивацією для створення навчально-­методичного майданчика з питань РАС. ІІІ Науково-­практична школа з питань аутизму була присвячена РАС у підлітків і молодих дорослих. Окрім лікарів, активну участь у її діяльності брали освітяни, ­працівники інклюзивно-­ресурсних центрів, психологи та ін. Ще рік тому Міністерство освіти і науки України ­офіційно ­започаткувало інклюзивну форму навчання для ­дітей з особливими потребами на всіх рівнях освіт­нього ­процесу. Але вже під час імплементації інклюзії ­фахівці стикнулися з низкою труднощів. Психолого-медико-педа­гогічні комісії (ПМПК), які регулювали питання спеціальної освіти дітей з ­особливими потребами, були реорганізовані, зокрема з їхнього ­складу вилучені лікарі. Це зроблено з метою дестигматизації спеціальних ­освітніх послуг, спрощення оціню­вання та надання ­рекоменда­цій щодо інклюзивного супроводу дітей з особливими освітніми потребами. Перед ­новоствореними інклюзивними ресурсними центрами (ІРЦ) поставлено ­завдання діаг­ностування; ­кваліфікації ­умов, необхідних для ­інк­лю­зії; визначення ступеня складності особ­ливих освітніх потреб; організації інклюзивного ­процесу. До­тепер не ­вдалося досягти бажаної ефектив­ності в ­роботі ІРЦ. Багато проб­лем виникло зокрема під час взаємодії ІРЦ із дитячими психіатрами щодо організації ­допомоги дітям із розладами аутистичного спектра. Впровад­жен­ню нових підходів, ­напевне, заважають застарілі меха­ніз­ми ­надання спеціальних освітніх послуг дітям із РАС, а ­також недосконалість, хибність та архаїчність формулю­вань у ­нових регламентних документах.

 

Роботу школи відкрила Марина Бабенко (медичний радник із психіатрії та неврології компанії ACINO), яка презентувала соціальний проєкт «Твій безмежний світ» швейцарської фармацевтичної компанії у ­сфері ­розвитку послуг для пацієнтів із розладами ­аутистичного ­спектра. Цей проєкт спрямований на промоцію ­сучасних ­технологій діагностики та лікування РАС, сприяння стажу­ванню українських фахівців у провідних ­наукових закладах країни, виданню посібників для ліка­рів, під­руч­­ників з інклюзивної освіти дітей із РАС, ­закупівлі ­спеціального обладнання для ­реабілітаційних центрів. Доповідачка розповіла про участь компанії у наданні допомоги, забезпеченні реабілітації дітей, які ­мають ­розлади аутистичного спектра. Проєкт підтримує ­заходи, конфе­ренції, що мають на меті об’єднати різних фахівців в обговоренні та вирішенні проблем на­вчання, реабілітації, соціальної інклю­зії осіб із РАС, зокрема «Міжнародні консультації: співпраця заради реформ у системі охорони ­психічного здоров’я дітей», «Науково-­практична школа з питань аутиз­му», «Дні французької ­психіатрії і ­неврології». Одним із напрямів роботи є участь у ­поширенні навчально-­методичної літератури, а саме посібників з ­математики для дітей із ментальними пору­шеннями, путівників для батьків дітей із РАС та для шкіл, у яких навчаються діти з РАС. Зокрема, було презентовано видання кишенькового ­посібника для лікарів «­Аутизм» за ­редакцією І. А. Марценковського.

 

Голова експертної ради Незалежної асоціації психологів, науковий співробітник відділу психічних ­розладів дітей та підлітків ДУ «Науково-дослідний інсти­тут психі­атрії МОЗ України» Тетяна Олексіївна ­Скрипник презентувала доповідь «Конт­роверсійні питання інклюзив­ної освіти дітей та підлітків із ­гіперкінетичним розладом, розладами аутистичного спектра та руйнівною поведінкою». Під час виступу йшлося про суперечності в нормативно-правовій базі між ­Положенням про інклю­зивну освіту та Законом України «Про ­психіатричну допомогу», а також про особливості застосування Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ).

Катерина Іванівна Бояршинова, психолог, психо­терапевт, президент «Незалежної асоціації психологів», член Всесвітньої федерації охорони психічного здоров’я (WFMH, США), м. Київ, виступила з доповіддю «Насильство в школі, концептуалізація проблеми у ­підлітків із розладами аутистичного та гіперкінетичного спект­рів. Менеджмент булінгу, інтеграція та розмежування фокус­них втручань». Вона зосередила увагу на поширенні в ­освітній практиці такого явища, як шкільний булінг. ­Порівнюючи ситуації в ­Україні та інших країнах світу, доповідачка ­детально описала, як саме і за яким сценарієм найчастіше відбувається процес цькування дітей із ментальними пору­шеннями. А також запропонувала моделі оціню­вання, що дають змогу діагностувати булінг і використовувати їх як інструмент протидії. Крім того, Катерина Іванівна презентувала кейс-випадок, який демонструє перевагу колаборативної співпраці ланок медичної допомо­ги та освітньо-психо­логічного супроводу дити­ни з гіперкінетичним розладом; шляхи подолання труднощів у навчальному та ­виховному процесах, батьківській ­взаємодії з дитиною та механізми розв’язання проб­лем у закладах освіти.

Світлана Богданівна Апостол (Ужгородська ­міська дитяча клінічна лікарня) присвятила свій виступ питан­ням медико-соціальної експертизи при розладах аутис­тич­ного спектра у дітей, підлітків і дорослих. Вона ­звернула увагу присутніх на юридичні аспекти і показання для надання соціальної допомоги батькам, які мають ­дитину з інвалідністю, зазначивши критерії, відповідно до яких при здійсненні такої допомоги її може бути забезпечено згідно з установленою категорією «­дитина з інвалідністю підгрупи А», ­навела перелік регламентних документів і пояснила алгоритм ­процедури ­оформлення такої соціальної ­допомоги. Доповідачка ­ознайомила учасників школи з правовою ­базою для ­визначення форм навчання дитини, порядком ­установлення ­особливих освітніх потреб. Зокрема, зазначила порядок установлення, критерії визначення груп ­інвалідності після ­досягнення дитиною з РАС 18-­річного віку. Адже в окремих ­регіонах досі існує практика ­безпідставного ­перегляду РАС ­після досягнення такими пацієнтами повно­ліття і ­зміна на діаг­но­зи шизо­френії та розумової відсталості в разі оформлення ­інвалідності у ­дорослому віці. Світлана Богданівна розповіла про різні види соціальних пільг, передбачених чинним законодавством для ­батьків, які виховують дитину з особливими потребами. Її виступ ­базувався на практичних і юридичних ­питаннях, із якими часто стикаються як батьки дітей із ­психічними розладами, так і лікарі-психіатри під час виконання своїх службових обов’язків.

Оксана Карбовська, засновник освітнього проєкту «Школа Мозаїка і ресурсні класи для дітей із РАС» (м. Бровари), презентувала актуальну та цікаву доповідь стосовно правового поля в організації інклюзивного навчального процесу, акцентувавши на проб­лемних аспектах і перешкодах у разі ініціації батьками інклюзивної форми навчання в дошкільних і шкільних закладах ­освіти. Також доповідачка запропонувала присутнім покро­ковий алгоритм із подолання чинних прогалин у забезпеченні освітнього інклюзивного процесу для дітей з особливими потребами.

 

Юрій Олександрович Стратович (ТМО «­ПСИХІАТ­РІЯ» в місті Києві) виступив із доповіддю «Проб­леми поведінки, пов’язані зі статевим дозріванням у підлітків із розладами аутистичного спектра». Здорове статеве виховання актуальне для будь-якої дитини. У дітей із РАС пубертатний період потребує спеціального психологічного та соціального супроводу. Часто батьки асоціюють згаданий різновид виховання тільки з фізіо­логічними змінами дитини та статевими стосунками. Як зауважив доповідач, статеве виховання має розпочинатися змалечку, зокрема з формування у дитини самостійності у вико­нанні гігієнічних навичок, процедур з ­догляду за тілом, створення окремої території для сну, формування належних уявлень про тілесні кордони та власні інтим­ні зони, своє­часні та на доступному ­рівні пояснення про зміни, які відбува­ються під час дорослішання, завдяки чому ­формується правильне ставлення до питань статі. Із наближенням ­підліткового віку для дитини важливо мати відповідні знання про ­статеві стосунки, конт­рацептивні засоби, настання вагітності. Батькам іноді складно збагнути значу­щість і необхідність розповідати про це, ­зокре­ма якщо дитина має ­певні ментальні особливості. У ­підлітків із РАС також важливу роль віді­грає процес формування навичок щодо безпечної гендерної поведінки. Адже останнім часом ­сексуальні ­злочини проти ­дітей не є рідкістю, особ­ливо серед ­уразливої кате­горії у цьому сенсі — осіб дитячого віку з ­психічними порушеннями.

 

Цілу низку презентацій представили лікарі ­Львівського обласного дитячого психоневрологічного диспансеру, який є визнаним організаційно-методичним центром ­медико-соціальної допомоги дітям із РАС. Петрів Алла Петрівна виступила з доповіддю «Підлітки з розладами аутистичного спектра. Особливості та проблеми: медичний, освітній та соціальний аспекти». Узагальнюючи до­свід роботи відповідних закладів Львівщини, вона на­голосила, що сьогодні 20–25 % підлітків із РАС мають гарний прогноз щодо соціальної адаптації та власного розвитку, проте залишається відкритою тема ­розроблення і впровад­жен­ня відповідних навчальних і соціальних програм. Їхньою кінцевою метою має бути зокрема соціалізація, професійно-­трудова реалізація кожної особи з аутиз­мом, зважаючи на її індивідуальні особливості та можли­вості. Надія Рома­нівна Іванців і Наталія Юріїв­на Масяк ознайомили учасників заходу з перспективами застосування когнітивно-поведінкової терапії при РАС, а також поділилися власним досвідом терапії.

Окремим напрямом роботи школи стало ­обговорення нейробіології первазивних розладів розвитку, ­питання діагностики та терапії у сфері перетину компетенцій дитячої психіатрії, дитячої неврології та медичної генети­ки. Лекція Людмили Миколаївни Танцури (д.мед.н., завідувачки відділу дитячої психоневрології та паро­ксизмальних станів ДУ «Інститут неврології, психі­атрії та наркології» НАМН України, Харків) була ­присвячена розладам загального розвитку (когнітивним синдромам) у дітей із генетичними захворюваннями. Як повідомила доповідачка, генетично зумовлена розумова відсталість зустрічається при трьох групах захворювань: хромосомних (абераціях, зокрема трисомії за хромосомами 21, 18, 13, синдроми Ангельмана, ­Прадера—Віллі, Вільямса, котячого крику та ін.); моно­генних мутаціях (генних мутаціях із аутосомно-домінантним типом успадкування — туберозному склерозі; аутосомно-рецесивним типом успадкування — фенілкетонурії; мутаціях у Х-хромосомі — синдромі Ретта; мутаціях, асоційованих із міто­хондріальними енцефало­міопатіями — МЕLAS-синдромі) і багатофакторних генетичних захворюваннях.

 

Доповідь Володимира Ігоровича Харитонова, завідувача дитячого відділення ТМО ПСИХІ­АТРІЯ» в м. Києві, була присвячена генетичним аспектам аутизму та епілеп­сій. На початку виступу він нагадав, що сьогодні є всі підстави говорити про РАС як спадкове захворювання: конкордантність щодо вказаної патології у монозиготних близнюків становить 60–70 %, у дизиготних — 5–10 %; ризик повторної діагностики РАС у сіблінгів перевищує 10 %, за деякими даними, він ­сягає до 20 % та є ­вищим, якщо пробанд дівчинка; ризик народ­жен­ня дитини з аутиз­мом в сім’ї, де вже є більш ніж одна дитина з первазивним розладом розвитку, перевищує 33 %. Доповідач розглянув механізми генетичних порушень на ранніх етапах ембріогенезу, які супроводжуються змінами у процесі кодування білків хромосом шляхом дуплікації, помилкових вставок чи видалення окремих груп нуклеотидів, що призводить до кодування модифікованого білка зі зміненими функціями. Серед причин РАС простежується низка моногенних хвороб: синдром Ретта (1 %), синдром ламкої Х-хромосоми (1–3 %), туберозний склероз (1–2 %). Такі мутації пов’язані одночасно з ­маніфестацією РАС та епілепсій (ARX, CDKL5, PCDH19, RAB39B, дуплікації MECP2, DYRK1A, STXBP1, BCKD-kinase, SIK1, SYNGAP1, GPHN, CNTNAP2, SETD2, DEAF1, SLC35A3, EEF1A2). Більшість випадків РАС (до 20 %) асоціюються з мутаціями, що виникли de novo. Фенотип РАС об’єднує цілу низку клінічних ознак: розумову відсталість, наявність епілепсії, затримки формування моторних і ­мовленнєвих навичок, м’язову гіпотонію та диспраксію, мікро- або макроцефалію, порушення поведінки та настрою. Поліморбідність клінічних ознак, їх асоціа­ція з ­первазивними розладами розвитку дає підстави щодо припущення зв’язку генетичного та клінічного поліморфізму при РАС. Гене­тичні дослід­жен­ня, на ­думку доповідача, є ­необхідними для прогнозування первазивних розладів ­розвитку та епілепсій, ­визначення стратегії лікування та можливості успадкування при плану­ванні вагітності. ­Володимир Ігорович навів цікавий за перебігом клінічний випадок первазивного ­розвитку з підтверд­женою генетичною пато­логією. ­Ідентифікація ­генетично­го полі­морфізму (гетерозиготного варіанта KIAA2022) ­виявилася корисною для кваліфікації клінічного фенотипу та підбору оптималь­ної стратегії лікування.

 

Продовженням цієї теми стала доповідь Тетяни Олек­сі­­­ївни Скрипник «Клінічний фенотип розладів аутистичного спектра у дітей дошкільного та шкільного віку, обтя­жених епілептичними припадками». Первазивні розлади (порушення загального розвитку) та епілепсії є ­ознаками єдиного патологічного процесу — порушення нейро­розвитку, що проявляється в клінічній практиці ­наявністю поліморбідності, можливістю одночасної діагностики низки психічних і неврологічних розладів. Зокрема, ­подвійна діагностика РАС та епілепсій у ранньому віці відпо­відає тяжчому перебігу (виражена когнітивна ­недостатність, часті епілептичні напади). Ва­ріанти перебігу РАС, ускладнені появою епілептичних нападів у дошкільному і молодшому шкільному віці, можуть супроводжуватися регресом психічних функцій, розвитком коморбідних (афективних, поведінкових психічних розладів). У таких пацієнтів застосування проти­епілептичних препаратів (ПЕП) може поліпшувати прог­ноз щодо загального розвитку та симптоми коморбідних психічних розладів. Слід пам’ятати, що викорис­тан­ня ПЕП у дітей із подвійною діагностикою РАС та епілепсій може супроводжуватися конт­роверсійними впливами на загальний розвиток та коморбідні психічні розлади: викликати поліпшення або погіршення ­динаміки роз­витку, зумовлюва­ти редукцію або агравацію ­симптомів коморбідних психічних порушень. Інтегрована оцінка ефективності застосування різних ПЕП при ­подвійній діагностиці РАС та епілепсії також може залежати від типо­логії коморбідних психічних розладів.

Лекція завідувача відділу психічних розладів дітей та підлітків ДУ «Науково-дослідний інститут ­психіат­рії МОЗ України», м. Київ, Ігоря Анатолійовича Мар­цен­ковського продовжила розпочату дискусію щодо коморбідності РАС. Доповідач акцентував увагу авди­торії на питаннях поліморбідності в педіатрії ­розвитку, коморбідності РАС та епілепсій, коморбідності ­розладів нейро­розвитку та епілепсій із рекурентними та ­біполярни­ми депресіями, маніями, гіперкінетичним розладом. Ігор Анатолійович навів можливі варіанти ­взаємозв’язку ­афективних розладів та епілепсій: 1) відсутність причинно-­наслідкового взаємозв’язку, єдиного етіопато­генезу, що потребує подвійної діагностики; 2) клінічні фенотипи, за яких психічні розлади зумовлені психічною травма­ти­за­цією після появи епілептичних припадків, наприклад унаслідок стигматизації, знецінення, зміни способу ­життя; 3) повторювані епілептичні напади через нейро­біологічне ушкод­жен­ня мозку можуть безпосередньо збільшувати ризик ­розвитку психічних розладів; 4) психічний розлад (особливості нейротрансмісії мозку) може підвищувати уразливість мозку до розвитку епілепсій.

 

Особливо широко було представлено концепцію, відповідно до якої поліморбідність психічних ­розладів при РАС може бути пояснена єдиним патологічним ­процесом, загальним порушенням розвитку мозку. Причиною збільшення народ­жуваності дітей із РАС, ­дітей із подвійною діагностикою РАС і епілепсій можуть бути варіації ­числа копій (спонтанних делецій і дуплікацій ділянок ­гено­мів при мейозі). Такі варіації можуть ­проявлятися зниженням або збільшенням кількості ­копій ­певного гена, і, отже, зниженням або підвищенням експресії його продукту (білка чи некодуючої РНК). ­Відмінності стосовно кількості копій ­генів можуть бути пов’язані з РАС, труднощами в ­навчанні, шизофренією, появою епілептичних нападів. Значна кількість ­випадків РАС пояснюється новими генетичними мутаціями, які викликають вказану патологію у дитини, проте відсутні у її батьків. Розповідаючи про нові мутації, лектор ­приді­лив особливу увагу так ­званим екологічно чутливим ­генам, включеним до бази даних порівняльної токсигеноміки проєкту дослідження впливу довкілля на геном людини, розроб­леного Націо­нальним інститутом із вивчення санітарного стану навколишнього середовища, США (NIEHS Environmental Genome Project), та бази даних однонуклео­тидних полі­морфізмів генів Seattle SNPs. З експресією цих варі­антів генного поліморфізму асоціюють РАС, аномальні імунні та запальні відповіді організму ­людини, патології розвитку мозку (вроджені вади розвитку, порушення розвитку ­нейротрансмітерних систем, кіркові ­дисгенезії). Встановлено п’ять речовин (ртуть, кадмій, нікель, трихлоретилен і вінілхлорид), збільшення експозиції яких пов’язуюють із РАС. Ігор Анатолійович навів варіанти генетичного ­поліморфізму (синдроми 1q21.1, 15q13.3 та 15q13.3), для клінічного фено­типу яких характерна поліморбідність психічних і неврологічних розладів (аутистичного, гіперкінетичного спектрів, шизофренії, розладів розвитку ­мовлення, рухових функцій, шкільних навичок, епілепсій). Доповідач презентував результати досліджень різних терапев­тичних стратегій у разі подвійної ­діагностики РАС та епілепсій, поліморбідності розладів загального розвитку, психічних розладів та епілепсій. Можливості психо­фармакотерапії коморбідних психічних розладів при РАС та епілепсіях обмежені. У пацієнтів із РАС і проявами агресії та руйнівною поведінкою з 6-річного віку рекомендовано застосовувати ­атипові антипсихотичні засоби (рисперидон, арипіпразол); при ­гіперактивності з дефіцитом уваги — ­психостимулятори, α-агоністи; при руйнівній поведінці, гіперактивності, руховій розгальмованості — також солі вальпроєвої кислоти. В разі негативної відповіді на лікування стимулянтами (метил­фенідатом, атомоксетином) може бути рекомендована монотерапія вальпроатами. При ­коморбідності ­симптомів біполярного та гіперкінетичного спектрів ­доцільно розглянути можливість комбінованої терапії стимулянтами та солями вальпроєвої ­кислоти. ­Натомість при підозрі на наявність хвороб накопичення терапію вальпроатами та стимулянтами слід призначати після диференційної діагностики. У разі руйнівної поведінки з агресією, аутоагресією, повторюваними рухами та вокалізаціями, асоційованими з розладом Туретта, рекомендовані атипові антипсихо­тичні засоби (амісульприд, арипіпразол), α-агоністи (клонідин, гуанфацин), блокатори пресинаптичних транспортерів дофаміну (тетрабеназин, дейтетрабеназин). А при поліморбідних розладах із депресією з 6-річного віку рекомендовано флуоксетин та ламотриджин; із 12 років — циталопрам, есцита­лопрам. При епілепсіях із коморбідними ­тривожними розладами з 6-річного віку застосовують сертралін, а з 12 років — циталопрам, есциталопрам.

 

Доповіді Інни Іванівни Марценковської (відділ психічних розладів дітей та підлітків ДУ «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України) та Ганни В’ячеславівни Макаренко (дитяче психіатричне відділення комунального некомерційного підприємства Кіровоградської обласної ради «Обласна клінічна психіатрична ­лікарня») були присвячені діагностиці, кваліфікації та терапії ­психотичних симптомів у пацієнтів із РАС. Зокрема, Ганна В’ячеславівна Макаренко ­представила результати власного дослід­жен­ня та дані низки конт­рольованих досліджень інших авторів, які ­підтверджують, що психо­тичні симптоми у дітей із РАС зустрічаються частіше, ніж дотепер вважали деякі експерти. Так, у пацієнтів із РАС психотичні симптоми протягом життя діаг­ностують у 3–16 % випадків; cеред хворих на шизо­френію ­20–50 % мають симптоми РАС у преморбіді. ­Доповідачка наголосила на необхідності проведення диференційної діагностики між психотичними станами в аутистів і шизофре­нією, що маніфестує з розладів загального розвитку. При визначенні терапевтичної стратегії слід також ­припускати діагностику в пацієнтів із РАС коморбідної біполярної чи рекурентної депресії з психотичними ­симптомами. Учасникам заходу було представлено три клінічні випадки дітей, у яких у віці до трьох років діагносту­вали РАС, а надалі ­спостерігалися психотичні ­симптоми. Тривале катамнестичне ­спостереження дало змогу продемонструвати поліморфізм клінічних ­ознак, різний пере­біг і відмінні ­кінцеві стани у цих паці­єнтів. Обговорюючи клі­нічні випадки, доповідачка сформулювала гіпотезу щодо клінічного полі­морфізму полі­морбідних станів (специфічних розладів ­мовлення, шкільних навичок, симптомів РАС, психо­тичних симпто­мів, рухових розладів, обсесій, порушень активності та ­уваги, біполярних і рекурентних депресій, маній, епілепсій) у пацієнтів із порушеннями нейро­розвитку, ­зумовлених різними варіантами експресії генів за окремих чи декількох мутацій упродовж життя.

Використанню антипсихотиків при ­первазивних розладах розвитку присвятила свою промову Інна Іванівна Марценковська. Застосування антипсихотичної тера­пії у разі РАС має такі ­показання, як: ­стереотипна ­поведінка, агресія, самоушкод­жен­ня, напади гніву. Ранній початок лікування, як правило, зумовлює редукцію симптомів у 80–90 % випадків, проте тривала терапія з раннього віку призводить до поступового збільшення дозувань медикаментозних препаратів і терапевтичної резистентності в підлітковому віці. При сформованій резистентності ­надалі виникають ­серйозні проблеми під час вибору анти­психотичного засобу, його дозування та ­очікуваного терапевтичного ефекту.

 

На думку доповідачки, сучасна клінічна практика є недосконалою. У педі­атрії ­близько 10 % медикаментозних препаратів не мають ­схвалення Управління з конт­ролю якості харчових продуктів та лікарських засобів США (FDA), Європейського ­агентства з лікарських засобів (EMA), Державного експертного центру (ДЕЦ) МОЗ для призначення в дитячій популяції та використовуються поза інструкціями (of-labell indication). Так, деякі сучасні атипові антипсихотики (наприклад, арипіпразол, зипразидон, оланзапін, ­кветіапін) мають рекомендації FDA, проте не схвалені EMA. ­Оскільки для реєстрації нових лікарських засобів EMA вимагає проведення клінічних досліджень, які доводять пере­вагу нового медикаментозного препарату над тим, який стандартно застосовують за таких показань. Натомість для реєстрації FDA достатньо ­лише надати доказові дані щодо ­ефективності нового лікарського засобу ­порівняно з плаце­бо, але відтепер ці дослід­жен­ня мають проводити в педіатричній популяції. Результати дослід­жень у дорослій когорті не можуть бути ­екстрапольовані на педіатричну практику.

Таким ­чином, нові правила EMA призвели до зменшення кількості клінічних досліджень у Європі, що мали на меті ­реєстрацію застосування нових молекул у педіат­рії. Зокрема, при агресії, ауто­агресії, руйнівній ­поведінці рекомендовано ­атипові антипсихотики (рисперидон, із 6-річного віку — арипіп­разол); у підлітків — паліперидон, ­зипразидон. У США для застосування в підлітковому віці також рекомендовані оланзапін та ­кветіапін. В Україні Міністерство охорони здоров’я затвердило номенклатурою централізованих закупівель для педіатричної ­практики рисперидон, арипіпразол та оланзапін. Необхідно пам’ятати про можливі побічні ефекти під час ­лікування анти­психотичними препаратами: гіперпролактинемію, остео­пороз, мета­болічний синдром зі збільшенням маси тіла та зниженням толерантності до глюкози, порушення провідності міокарда, когнітивні розлади в разі застосування антипсихотиків для лікування гіпер­кінетичних порушень, седацію при швидкій титрації та неправильному добовому розподілі, ­екстрапірамідні ­рухові розлади. До того ж ефективність і безпечність використання атипових антипсихотиків у дітей ­значною ­мірою залежать від прихильності їх до ­здорового ­способу життя і дотримання режимних заходів.

Олександр Олександрович Літвінов (лікар-пси­хіатр, к.мед.н., Комунальне некомерційне підприємство «Міський психоневрологічний диспансер № 3», м. ­Харків), доповів про клініко-динамічні особливості розладів ­аутистичного спектра у підлітків та молодих дорослих. Ще зовсім недавно поширеним було уявлення, що ­розладів аутистичного спектра не існує або вони є різно­видом розумової відсталості чи шизофренії. Поінформованість і фахова підготовка лікарів-­психіатрів із плином часу зростає. Натепер уже немає жодних сумнівів, що аутизм — це окрема нозологія і розлад, який ­потребує пильної уваги фахівців і вчасної кваліфікованої ­допомоги.

Втім, ще поки гостро стоїть питання, чи є ­аутизм у ­дорослих. Частина лікарів-психіатрів, які ­спостеріга­ють дорослих пацієнтів, мають дещо хибні уявлення з ­цього приводу, а тому не поділяють поглядів про ­аутизм як ­окреме захворювання, що має місце і у дорослій попу­ляції. Хоча воно не зникає і не ­перетворюється на щось інше після досягнення повно­ліття такими ­особами. Цій тематиці була присвячена презентація Олександра Олександровича, яка ­викликала неабиякий інтерес. Зокрема, було продемонстровано клінічний полі­морфізм ознак ­аутизму у віковому аспекті, залежність тяжкості клінічних проявів і рівня соціального функці­онування пацієнтів, які мають РАС, від віку ­виявлення і встановлення діаг­нозу, ­надання необхідних реабі­літаційних втручань.

 

Насамкінець слід зазначити, що III Науково-практична школа з питань аутизму в Полтаві продовжила започатко­ва­ні традиції попередніх шкіл і стала ­гідним майданчиком для дискусій експертів, обміну досвідом, поширення знань про сучасні методи діагностики, тактики лікування, особ­ли­вості освітнього та соціального супроводу підлітків і молодих дорослих із розладами аутистичного спектра.

Поділитися з друзями:

Партнери