Покрокова десенсибілізація та фізична підтримка в корекції поведінки протесту у підлітка із розладом аутистичного спектра

Метод покрокової десенсибілізації ефективно використовують для подолання стресових ситуацій (фобії та тривожні розлади) [1]. Досить результативним вважається використання цього методу в терапії осіб з аутизмом [6, 7]. Проте у вітчизняній медичній практиці описи клінічних випадків із застосуванням такого підходу практично відсутні.

Вашій увазі заропоновано клінічний випадок, в якому використано метод покрокової десенсибілізації для подолання стресу, пов’язаного з навчанням грамоти та спілкуванням з учителем. Покрокова десенсибілізація у цьому випадку була визначена як поступове набуття нейтрального або позитивного досвіду в ситуації, що раніше призводили до небажаних поведінкових реакцій [1]. Паралельно застосовувались методи часткового фізичного обмеження (будь-який ручний чи механічний спосіб або пристрій, що знерухомлює або знижує можливість пацієнта вільно рухати руками, ногами, головою чи тулубом) та метод фізичної підтримки. Остання була визначена як повний фізичний супровід (рука в руці) у виконанні поставлених завдань.

Дані анамнезу

Учасником клінічного випадку був Фердінанд, підліток 15 років із розладом аутистичного спектра (РАС).Він проживав з мамою та сестрою, а тато, у звязку з умовами роботи, був вдома декілька разів на місяць.

Фердінанд відвідував школу за індивідуальною програмою. Він не проходив тестів на вимірювання інтелектуального коефіцієнту, інтелекту, тому об’єктивна оцінка не є доступною. Фердінанд міг назвати предмети дії, котрі хотів або не хотів, повторити на пам’ять достатньо великі репортажі зі спортивних передач, відповісти одним словом або фразою на питання зі знайомої тематики (наприклад, президент країни, кольори прапору певної країни, імена та біографічна інформація про гонщиків та ін.), вмів множити та додавати, писати під диктовку. При цьому репортажі та коментарі зі своїх улюблених передач міг повторити щонайменше чотирма мовами: угорською, азербайджанською, англійською, російською. Достатньо багато слів міг перекласти на українську. Однією із найтиповіших поведінкових реакцій у відповідь на стрес була аутоагресивна поведінка. Найчастіше це було пов’язано із бажанням уникнути якоїсь ситуації чи людей або досягти певної мети. Аутоагресивна поведінка проявлялась у вигляді кусання руки та ударів руками по голові, які супроводжувались голосним криком. Така ситуація тривала протягом останніх 4-8 років.

Умови проведення втручань

Втручання впроваджували дві особи: асистент Фердінанда та його вчитель. Асистент – психолог із досвідом роботи з особами з особливими потребами, зокрема поведінковими проблемами. Він супроводжував Фердінанда протягом 4-6 годин на день під час уроків та інших видів діяльності. Вчитель – викладач предмету «навчання грамоти» спеціалізованої школи для учнів із порушенням мови та учасник програми державного експерименту по інклюзії дітей із РАС. Уроки відбувались двічі на тиждень в індивідуальній формі. Слід зауважити, що втручання відбувалось в школі, де навчався підліток. Зазвичай це було у класі або ж у коридорі.

Поведінка

Вимірювались та піддавались корекції два поведінкових прояви. Перший поведінковий прояв – аутоагресивна поведінка у формі кусання руки та ударів при згадці про урок грамоти або спробі потрапити на нього. Кусання руки було визначене як сильне стискання зубами ділянки тильної частини долоні або вказівного пальця; удари були визначені як сильні удари кулаком або відкритою долонею по голові або обличчю, що супроводжувались характерним глухим звуком та подальшим почервонінням відкритих ділянок шкіри, та в окремих випадках синцями. Другий поведінковий прояв – повернення на урок навчання грамоти та виконання завдань на ньому.

З упевненістю можна сказати, що подібна реакція мала не лише ситуативний характер, але й ознаки тривожності: Фердінанд погано спав напередодні уроків навчання грамоти, а в дні після уроків був збуджений і довго засинав; кількісні показники аутоагресивної поведінки значно зростали у дні, коли в розкладі були уроки навчання грамоти. У третій чверті навчального року протестна поведінка Фердінанда досягла критичного рівня (лише згадка про урок чи вчителя провокувала різкий конфлікт із наступним тривалим тантрумом), і було прийнято рішення припинити відвідувати цей урок.

Кількісні показники щодо проявів аутоагресивної поведінки детальніше описані у попередній статті («НейроNews» №5, 2016), присвяченій виключно частковому фізичному обмеженню як методу корекції аутоагресвної поведінки. Аналіз участі Фердінанда в уроках навчання грамоти буде носити описовий (якісний) характер.

У цьому клінічному випадку дані були зібрані лише асистентом без подальшого узгодження із паралельними спостерігачами.

Збір початкових даних

Кількість поведінкових проявів аутоагресивної поведінки фіксувалась шляхом нотування вручну з позначкою «+» кожного окремого випадку. Повторні прояви аутоагресивної поведінки блокувались з етичних міркувань.

Під час скороченої процедури функціонального поведінкового обстеження (збір інформації, інтерпретація поведінки та припущення щодо її функцій, втручання), згідно з Cooper et al. (2007), було встановлено, що аутоагресивна поведінка Фердінанда є протестом та небажанням відвідувати урок навчання грамоти. Надалі, після рішення не відвідувати уроки, стало зрозуміло, що навіть згадка про вчителя або урок провокує таку ж реакцію як і його відвідування – тривалий тантрум (від 45 до 60 хв) з різкою ескалацією аутоагресивної поведінки такриком, незалежно від місця та оточуючих людей.

Опис втручань

Як було зазначено вище, найвірогіднішою причиною протестної поведінки Фердінанда було бажання уникнути уроку: вчителя та завдань. Підліток мав позитивний досвід минулих років: не бажаючи відвідувати певний урок, бачити вчителів чи обминати інші ситуації, він демонстрував екстремальну аутоагресивну поведінку із сильним плачем та криком. Наслідком таких тантрумів було порушення сну, що негативно впливало на всю сім’ю, зокрема на маму. Під впливом такої складної ситуації, батьки декілька разів намагалися домовитися з адміністрацією школи про заміну вчителів. Проте через деякий час усе повторювалось знову. Останнім стало рішення про припинення відвідування школи у 2013 р. А вже у 2014 р. батьки запросили для роботи з Фердінандом асистента, з яким підліток почав ходити до школи. Однак згодом хлопчик знову продовжив проявляти схожу поведінку, незважаючи на присутність асистента, а в кінці третьої чверті 2015 навчального року відвідування уроку навчання грамоти припинилось.

Часткове фізичне обмеження

Часткове фізичне обмеження використовувалось як метод зниження частоти та інтенсивності аутоагресивної поведінки, що включав такі кроки: а) аутоагресивна поведінка: один удар по голові або один укус руки; б) часткове фізичне обмеження у вигляді одягання спортивної рукавиці для кікбоксингу на ту руку, котра була вкушена або одягання спортивного шолому для кікбоксингу у випадку удару по голові; в) перебування визначений час в обмежуючих засобах: за кожен випадок аутоагресивної поведінки Фердінанд був в обмежуючому засобі доки інструктор рахував до 100 (один удар = 100, один удар і один укус = 200 і т.д.); г) знімання обмежуючих засобів. Оскільки підліток не відвідував уроків навчання грамоти на початку даного втручання, відповідно й кількість випадків аутоагресивної поведінки була незначною. Акцент втручання був зроблений на покрокову десенсибілізацію.

Покрокова десенсибілізація

Після того, як Фердінанд припинив відвідувати школу, сім’я та асистент уникали вголос промовляти ім’я вчителя та назву уроку, оскільки це призводило до тривалого (кількагодинного) тантруму і повторення фрази на кшталт «немає навчання грамоти, немає Зінаїди Рафаелівни (ім’я вчительки)» протягом кількох днів. Під час покрокової десенсибілізації Фердінандові надавалось достатньо часу та сторонньої підтримки для проходження кожного етапу. Лише при послідовному повторенні (не менше трьох разів) певного етапу із нейтральною або позитивною реакцією пропонувався наступний крок. Покрокова десенсибілізація складалась з таких етапів:

а) повна ізоляція від джерела стресу: уроки навчання грамоти не відвідувались, не згадувались назва уроку та ім’я вчителя, відсутність візуального та будь яких інших контактів із вчителем у школі;

б) частковий контакт із джерелом стресу: усне, ніби випадкове, нечасте згадування про урок або вчителя навчання грамоти без пропозиції відвідування даного уроку;

в) усне згадування із пропозицією короткої зустрічі з учителем: згадування про вчителя і урок, нагадування про те, що урок є в розкладі і наступного разу потрібно буде лише привітатись і відразу попрощатись;

г) візуальний контакт та привітання: привітання та негайне прощання з учителем без заходу в клас та виконання завдань;

д) виконання легкого завдання: привітання в класі та вирішення одного простого та короткого завдання, що раніше не викликало труднощів;

е) збільшення вимог: поступове збільшення кількості виконуваних Фердінандом завдань із залученням методу фізичної підтримки;

є) присутність протягом всьому уроку з вирішенням завдань, поставлених вчителем.

Слід зазначити, що під час поступового збільшення завдань на уроці, ключову роль відіграв метод фізичної підтримки (фізичної підказки в інших джерелах) [2].

Фізична підтримка

Фізичну підтримку було визначено як повний фізичний супровід (рука в руці) у виконанні поставлених завдань: написання букв, цифр, слів, писання під диктовку тощо. Фізична підтримка включає декілька основних кроків (2): а) усне або фізичне фокусування учня на завданні; б) інструкція щодо виконання завдання; в) фізична підтримка за потреби: виконання рухів з учнем так, ніби вчитель є його тінню; г) допомога, якщо учень починає помилятись; д) схвалення за індивідуальне виконання завдання чи з підказкою; е) поступове зменшення фізичної підтримки із набуттям учнем кращих навичок самостійного виконання завдання.

Для ефективного впровадження фізичної підтримки була проведена своєрідна перевірка навичок Фердінанда, що стосувалися уроку навчання грамоти. Встановлено, що однією з імовірних причин його протесту була складність завдань на уроці: велика кількість письмових завдань та завдання українською мовою. Варто зауважити, що сім’я підлітка розмовляла не українською мовою. Фердінанд часто просив (називав в голос) іншу мову, зокрема російську, угорську, англійську або азербайджанську. Спільно з учителем було прийнято рішення говорити з Фердінандом російською мовою, виконуючи письмові завдання українською.

Під час перевірки письмових навичок Фердінанда було встановлено, що написання практично половини літер алфавіту є досить важким завданням для нього. Крім того, букви було важко розпізнати. Тому першим кроком стало відпрацювання написання літер. Фердінандові надавали зразок і перші 3-5 літер він писав разом з асистентом, а надалі з учителем, потім фізична підтримка використовувалась згідно з описаними вище кроками: самостійне виконання та без можливості зробити помилкову дію.

Дизайн експерименту

Дане втручання складалось із декількох фаз: фаза початкового збору інформації (А), фаза втручання (В) та фаза відміни втручання (А1). Оскільки у фазі (А1) було відмінено метод часткового фізичного обмеження, а метод фізичної підтримки став частиною методики викладання вчителя, то повної відміни втручання не відбулось. У такому разі дизайн експерименту буде АВ. Якщо ж часткову відміну втручання вважати повноцінною фазою (А1), то дизайн експерименту буде АВА (4).

Соціальна значущість

Головним показником соціальної значущості втручання був усний зворотній зв’язок родичів та вчителів Фердінанда. Висновки базувались на декількох факторах: можливість підлітка спокійно реагувати на вчителя, можливість Фердінанда виконувати завдання з учителем, а також виконувати складні завдання, котрих не було до початку конфліктної ситуації.

Важливо було зрозуміти чи може Фердінанд подолати стрес, пов’язаний із завданням або певною людиною, чи для цього потрібно змінити середовище або уникати завдання.

Соціальна значущість втручання вимірювалась за допомогою неструктурованого інтерв’ю (бесіди) з батьками та вчителями Фердінанда.

Перевірка результатів залежала від уроків: навчання грамоти було двічі на тиждень. До уваги брались показники до початку втручання (категорична відмова від уроку та вчителя) та в період втручання й після нього.

Результати

Першим етапом покрокової десенсибілізації була вихідна ситуація, коли Фердінанд не відвідував уроків навчання грамоти і вголос не згадувалось про урок та вчителя. Паралельно із режимом повної ізоляції від стресора використовувалось часткове фізичне обмеження щодо аутоагресивної поведінки, пов’язаної з іншими причинами. Також додатково згадувались тільки ті уроки, до котрих не було негативного ставлення. Фердінанду розповідали які саме уроки будуть та зазначали, що більше нічого в той день не відбуватиметься. Цей етап тривав з кінця третьої чверті, усі весняні канікули та початок четвертої чверті 2015-2016 навчального року. Цей етап тривав близько місяця. Результатом режиму повної ізоляції від стресора стало спокійне ставлення Фердінанда до відвідування школи, зокрема в ті дні, коли у розкладі був урок навчання грамоти, при тому, що раніше він його пропускав. Рівень тривожності Фердінанда знижувався пропорційно часу пропускання уроків та уникання вербальних згадок про навчання грамоти і вчителя. Процес засинання став коротшим, зменшилась кількість повторень фрази «немає Зінаїди Рафаелівни, немає навчання грамоти, немає школи». Підрахунок кількості повторень цієї фрази не проводився через брак можливості та часу (за суб’єктивним уявленням, Фердінанд повторював її більше 100 разів на день). Головним показником переходу до наступної фази був загальний спокій Фердінанда, покращений вечірній сон та усний відгук мами про те, що Фердінанд став спокійнішим.

Після етапу повного мовчання та уникання стресового фактора, вперше згадувалось про урок навчання грамоти. Важливо, що назва уроку звучала як нагадування розкладу, у котрому є урок навчання грамоти, на якому підліток не буває. Зазвичай за цим слідувала реакція у формі багаторазового повторення фрази про відсутність школи та уроку навчання грамоти разом з учителем. У відповідь звучало усне запевнення, що уроку не буде і вчителя також не буде. Головним здобутком цього етапу стало згадування про урок без послідуючої авутоагресивної поведінки. У цей час рівень аутоагресивної поведінки стосовно інших джерел стресу значно знизився. Після першої згадки про урок, згадали і про вчителя: в ігровій формі, говорячи про нейтральні уроки і їх вчителів, що супроводжувалось усним схваленням та додатковими іграми. Фердінанда усно хвалили, коли він правильно відповідав на питання стосовно того, хто є вчителем певного уроку, а також у формі плескання по долоні («дай п’ять»). Власне процес заохочення дуже подобався підлітку, і вже незабаром (того ж самого дня, коли прозвучала перша згадка про вчителя) він давав відповідь на питання про вчителя навчання грамоти без додаткових ознак тривожності. Проте протягом дня Фердінанд згадував вчителя і урок та казав, що їх немає, на що дорослі, котрі знаходились поруч, давали ствердну відповідь. Відтепер, згадуючи про розклад уроків на наступний день або тиждень наперед, урок навчання грамоти згадувався на рівні з усіма уроками разом зі згадкою про вчителя. Цей етап тривав один тиждень (до середини квітня 2016 р.).

Наступним кроком був етап усної згадки про вчителя із пропозицією короткої зустрічі з метою тільки привітатися. Його впровадження відбувалось у школі: під час перерви Фердінандові пропонувалось пройти до вчителя і замість уроку лише привітатись з нею. Етап тривав один тиждень (третій тиждень квітня) і його виконання було завершено практично випадково. Як завжди під час перерви асистент пропонував привітатись і негайно попрощатись з учителькою навчання грамоти. Проте, не дійшовши до класу, Фердінанд із асистентом, ніби випадково, зустріли вчителя навчання грамоти із котрою попередньо було домовлено, що перша зустріч буде складатись винятково із привітання та прощання російською мовою. Під час зустрічі Фердінанд напружився, проте асистент нагадав, що матиме місце тільки привітання та прощання. Підліток привітався, почув привітання і прощання від учителя і негайно потягнув асистента до виходу. Після контакту з вчителем він повторював фразу «нема уроку», і відповідь була ствердною. Етап привітання і прощання тривав три уроки (півтора тижня), під час яких Фердінанд заходив на поріг класу, де відбувався урок навчання грамоти, вітався і прощався. Перехід до наступного етапу відбувся тоді, коли Фердінанд реагував на пропозицію привітання і прощання без видимого супротиву та тривожності. Слід зазначити, що цей етап пройшов досить швидко, і цьому сприяло декілька факторів: повне розуміння та співпраця з боку вчителя та заохочення, що слідувало після цього. Це заохочення співпадало з винагородою, яку отримував Фердінанд після дня навчання: відвідування кафе або купівля його улюбленого напою. Фактично винагорода могла асоціюватись із виконанням ритуалу «привітання-прощання», оскільки слідувала відразу за цією дією.

Наступним етапом покрокової десенсибілізації стало виконання з учителем простого завдання, котре в минулому сприймалось спокійно та не викликало жодних негативних реакцій. На порозі класу, під час ритуалу «привітання-прощанння», Фердінандові пропонувалось зробити тільки одне завдання і відразу рушати за заохоченням. Цього вдалось досягти достатньо швидко. Загалом виконання одного завдання було лише один раз. Оскільки надалі вчитель, пропонуючи наступне завдання, дивилась на його реакцію та продовжувала, коли реакцій протесту з боку Фердінада не було. Часте словесне схвалення супроводжувало практично усі дії.

Під час етапу збільшення кількості завдань, розпочалось паралельне використання фізичної підтримки. Як вже згадувалось, Фердінандові було запропоновано написати букви алфавіту та цифри для оцінки їх якості та вправності моторної навички. Було встановлено, що майже половину літер абетки потрібно вчитися писати. Використовуючи метод фізичної підтримки, що виключає можливість учня на помилку, Фердінанд отримував позитивний досвід виконання завдань на уроці навчання грамоти. Вже наступного разу (початок травня 2016 р.) він виконував завдання протягом усього уроку. Перші спроби використання фізичної підтримки під час уроку були зроблені асистентом. Усі наступні уроки від початку до кінця вчитель вела самостійно. На початку уроку Фердінандові повідомлялось про його план, які саме завдання будуть запропоновані і чим урок закінчиться (заохочення у вигляді відвідування кафе чи купівля напою). Двох уроків вистачило для того, щоб букви Ферінанда можна було легко прочитати і завдання набули характеру написання слів та речень під диктовку. У випадку, якщо якість написання деяких літер погіршувалась, цей навик відпрацьовувався окремо. На цьому етапі, підліток спокійно реагував на урок, вчителя та завдання. Слід зазначити, що перші уроки проводились російською мовою. Проте з третього уроку вчитель все більше говорила українською. Результатом цього етапу стало повноцінне відвідування уроку навчання грамоти без проявів аутоагресивної поведінки та ознак тривожності. Крім того, поступово збільшуючи кількість завдань, підвищилась і їх якість: Фердінанд почав здобувати нові навички. Зокрема, завершення уроку містило ігровий елемент. Часто використовувались пазли: перші пазли складалися з чотирьох елементів, наступні – з восьми і т.д. На останніх уроках він складав з учителем пазли на 60 деталей, у той час як мама стверджувала, що «він ненавидить пазли і ніколи їх не складав». Тобто в результаті застосування стратегії покрокової десенсибілізації паралельно з фізичною підтримкою та частковим фізичним обмеженням відбулося не лише подолання стресу щодо відвідування уроку, але й засвоїлися нові навички, котрі раніше викликали сильний супротив.

Найважливішим загальним висновком цього втручання стало те, що Фердінанд може долати сильний стрес та тривогу, пов’язану з людьми та змістом завдання за допомогою покрокових методів десенсибілазації та використання підказок, що забезпечують позитивний досвід та безпомилкове навчання. Під час бесіди з мамою, зясувалося, що з огляду на попередній досвід, вона не вірила у можливість повернутися на урок навчання грамоти, і тому лише через місяць терапії змогла переконатись, що Фердінанд подолав цю ситуацію. Крім того, зміна поведінкового сценарію змінила враження про нього у вчителів школи, що є дуже вагомим прогностичним фактором. Шкільний персонал мав можливість переконатись, що застосовуючи терапевтичні методи, котрі покроково та безпомилково допомагають дитині із особливими потребами, можна досягти вагомих результатів: від дуже важких істерик і тантрумів з аутоагресивною поведінкою до повної кооперації та розвитку.

Список літератури знаходиться в редакції.