Когнітивно-поведінкова терапія соціальної фобії

Дані анамнезу

Марта, 26 років, дуже висока струнка, симпатична дівчина. Звернулась до психотерапевта щодо участі у терапевтичній групі по роботі зі страхами. Однак група не сформувалася через недостатню кількість учасників, тож пацієнтка вирішила працювати індивідуально.

Серед основних проблем Марти – занижена самооцінка, невпевненість у соціальних ситуаціях, страх спілкування, занадто сильна чутливість («приймає все близько до серця»), страх і уникання багатьох соціальних ситуацій (від походів у магазин до діалогу з керівником). Під час розмови телефоном здається, ніби говорить дівчинка-підліток, однак при особистій зустрічі стає зрозуміло, що це помилкове враження.

Пацієнтка має вищу технічну освіту, протягом останніх трьох років працює в галузі інформаційних технологій, умовами праці й оплатою задоволена. Останнім часом велика завантаженість на роботі викликає конфлікти з колегами, через що відчуває невеликий стрес. За її словами, вона занадто відповідально ставиться до роботи, нервується, якщо хтось із колег нехтує обов’язками. Не терпить недоліків співробітників. Марта не займає керівної посади, але фактично вирішує питання, властиві керівникові. Інколи думає змінити місце роботи.

Проживає з чоловіком, стосунки з яким підтримуючі. З анкети: «Є маленькі конфлікти з мого боку, якщо я переживаю чи втомлена, можу вимістити поганий настрій. Чоловік підтримує у всьому. Задоволення від спілкування – абсолютне». Вже під час психотерапії подружжя залишило орендоване помешкання та переїхало до бабусі пацієнтки. Це призвело до виникнення додаткового стресу, оскільки бабуся створює соціальні ситуації, в яких пацієнтка відчуває себе незатишно (наприклад, сказати «ні», оборонити свою територію, підтримувати розмову тощо).

Марта поставила перед собою такі цілі психотерапії (з анкети):

1. Позбутись комплексу через свій зріст. Приймати себе такою, яка вона є.

2. Стати сміливішою, бути впевненою під час спілкування з людьми.

3. Вміти себе обороняти.

4. Не приймати чужі слова близько до серця.

Дівчина уникає контакту очей з іншими людьми, особливо з незнайомими. Намагається бути непомітною, не привертати увагу. Наприклад, їдучи у метро, боячись подивитись на інших, їй весь час здається, що погляди оточуючих звернені на неї, а стишені розмови стосуються обговорення її зовнішності. Вона намагається не дивитись на подібних високих дівчат, оскільки їй вони здаються огидними. Під час будь-яких робочих зборів не приймає активної участі у розмові, не розпочинає діалогу, мовчить і посміхається. Почуває свою провину, адже думає, що «має отримувати задоволення від спілкування», боїться, що інші помічають її соціальну некомпетентність.

У вирішенні побутових питань повністью залежить від чоловіка (наприклад, спілкування з власниками квартири, ЖЕКом, дзвінки за оголошеннями тощо). Купуючи щось у магазинах, уникає контакту з продавцями.

Не приймає і не любить своє тіло. Пацієнтка вважає, якби не її зріст, то все було б добре. Скаржиться, що може купити якийсь одяг, а вдома вирішити що він їй не пасує і дуже засмутитись через це. Раніше відвідувала заняття йогою, але після того, як інструктор поїхала, закинула. Так само вчинила із заняттями з англійської мови.

Марта боїться «бути поганою», тому намагається всюди встигати вчасно, робити все якнайкраще. Оскільки вимоги до себе є завищені, то вона перебуває у постійному стані напруження, страху щось впустити, не зробити, не відповідати. Каже, що в роботі їй вдалося б досягнути більших успіхів, якби не її страх розмовляти з керівником, братись за нові завдання і проекти, з якими, як їй здається, вона може не справитись.

Наявне недовірливо-агресивне ставлення до людей: пацієнтка сприймає людей як ворогів, готових її скривдити, висміяти, звідси виникає злість. Крім того, відмічаються мікро-самопошкодження – обдирання шкіри на пальцях і видавлювання прищів Якби не скарга пацієнтки на ці симптоми, терапевт ніколи б цього не зауважила, оскільки Марта схильна сильно перебільшувати наслідки такої звички. Так одна червона плямка на чолі означає, що у неї «жахлива шкіра», а ледь помітна рисочка біля нігтя – «жахливий стан рук».

Як наслідок заниженої самооцінки, соціальної фобії і самоізоляції, напруження і страху критики розвинулась легка форма депресії, що проявляється у зменшенні радості від життя, нестачі сил, хронічній втомі, пригніченому настрої, почутті провини і нікчемності, дефіциті уваги і здатності приймати рішення. Також страждають інтимні стосунки з чоловіком.

Обстеження Марти складалось із заповнення анкети, заповнення шкал Бека депресії і тривоги, первинного інтерв’ю у форматі КПТ.

Пацієнтка склала ієрархію тривожних ситуацій, яка стала планом проведення поведінкових експериментів (табл. 1).

Соціальний анамнез

Пацієнтка почала замикатись у собі, відколи пішла до першого класу і зрозуміла, що дуже відрізняється від однолітків. Діти дражнили та кепкували з неї, вигадуючи образливі прізвиська. Критичного випадку як такого нема, оскільки йдеться про травму розвитку – постійне насміхання і цькування у школі через занадто високий зріст (на голову вища за однолітків). У молодших класах Марта мала кілька подруг, однак починаючи з середніх класів, зовсім ізолювалась від однолітків. Школу вона закінчила на відмінно. В університеті оточуючі вже не кепкували з неї, у Марти з’явилась хороша подруга, з якою вона спілкується досі (по Скайпу). Пацієнтка не намагалась реалізувати себе у жодному спортивному напрямку, що дозволило б перетворити її зріст на перевагу, як, наприклад, у баскетболі – вона переживала, що від цього може ще більше вирости. Із теперішнім чоловіком Марта познайомилась через сайт знайомств. Протягом 4 місяців вони спілкувались віртуально, а лише згодом зустрілись. Спочатку майбутній чоловік зовні пацієнтці не сподобався, але потім вона до нього «звикла». Після року сумісного проживання вони одружились (три роки тому). Марта хоче дітей, «але не можна – потрібно їх захищати, а сил нема», тому наразі уникає цієї теми з близькими, оскільки це дуже болісне питання.

Сімейний анамнез

Мама пацієнтки – учитель за освітою, мала можливість займатись вихованням дітей вдома, тому Марта у садок не ходила. Вона – ідеал для пацієнтки, вона у всьому завжди слухається її. Матір пацієнтки схильна до депресії, похмуро дивиться на майбутнє, не любить спілкуватись, «більше страждає, аніж радіє». В сім’ї – негласний лідер. Батько – військовий, «грізний, але хороший», не брав особливої участі у вихованні дітей. Батьки пацієнтки не знали про цькування їхньої доньки у школі, оскільки Марті було соромно про це сказати. Вона не ділилась своїми переживаннями з мамою, бо одного разу, поділившись, не зустріла розуміння, їй здалося, що мама просто посміялась з її проблем. В сім’ї всі високі, проте тема зросту ніколи не обговорювалась. Зараз стосунки з батьками не близькі. Готуючись до телефонної розмови з мамою, у якої був день народження, дівчина переживала, що скаже «щось не те», не зможе правильно привітати матір, і та образиться. Важко стверджувати, чи є у депресивності і соціофобії пацієнтки генетичний компонент, та модель поведінки матері і її емоційна недоступність у критичний для Марти час стала вирішальною для формування травми розвитку. Пацієнтка має брата старшого на 4 роки, з ним стосунки нормальні та не відверті. У нього є своя сім’я і син 5 років, з яким вона також «не знає як поводитись».

Медичний анамнез

В дитинстві пацієнтці діагностували збільшення щитоподібної залози, яке не потребувало лікування. Терапевт рекомендувала пройти консультацію у ендокринолога, оскільки гормональні зміни щитоподібної залози можуть додавати / посилювати симптоми депресії та тривоги. Також наявні шуми у серці, які не впливають на активність Марти.

Діагностичні стратегії

На основі отриманої інформації було побудоване формулювання по типу «злоякісної квітки» («ЗК») за Мелані Феннел, а також «позитивної альтернативної квітки» («ПК»), оскільки саме таке формулювання найбільш прийнятне до укоріненої глибинної думки: «Я – гірша за інших» та заниженої самооцінки (↓ СО). Окремо були розшифровані підтримуючі цикли соціальної фобії і перфекціонізму, оскільки їх розуміння є ключовим у подоланні потреби пацієнтки щодо набуття впевненості у соціальних ситуаціях і толерантності до критики – як зовнішньої так і внутрішньої (рис. 1, 2).

Марта створила альтернативну «хорошу квітку», яка підтверджує її цінність і позитивну самооцінку (↑ СО).

Для розуміння причин актуального стану було складене діагностичне формулювання проблеми за Девідом Вестбруком (табл. 2).

План терапії

Для терапії пацієнтки використовуються елементи когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) планів роботи з депресією, соціальною фобією і тривожністю (Robert et al., 2000). Спосіб мислення Марти дуже подібний до методів КПТ, адже сфера ІТ ґрунтується на схемах і алгоритмах.

Ціллю першого етапу терапії було побудувати робочий альянс із Мартою, оскільки її недовіра до людей загалом могла б завадити встановленню терапевтичних стосунків. Паралельно відбувалась соціалізація у моделі КПТ, огляд можливостей методу і приблизні втручання. Побудова формулювання і підтримуючих циклів не була одномоментною, оскільки для пацієнтки було важливим вирішення та обговорення нагальних проблем (на кожному новому прикладі дезадаптивної поведінки вдавалося доповнити формулювання проблеми та уточнити цілі терапії). Проте поступове «насичення» формулювання проблеми дозволило пацієнтці краще засвоїти і використовувати набуті знання у зміні поведінки та реагування.

Другий етап психотерапії передбачав поведінкову активацію, збільшення можливостей Марти і її віри у себе, покращення настрою для того, щоб підготуватись до третього етапу – проведення поведінкових експериментів in vivo у присутності терапевта. Для експериментального етапу використовувались почергові кроки із ієрархії тривожних ситуацій, складались альтернативні припущення (гіпотези А і В), а також прогноз щодо дискомфорту. Паралельно велась робота по зміні когнітивних установок стосовно себе, світу і людей, відстеження неадаптивних автоматичних думок, була запланована рескрипція негативного дитячого досвіду – «буллінгу». Четвертим етапом стане узагальнення набутих навичок, аудит реалістичних переконань стосовно себе і світу, методи самодопомоги і профілактика стресу, гіпотези щодо можливих чинників рецидиву і підготовка до їх подолання. Варто зауважити, що терапевту весь час потрібно бути свідомим того, на скільки важливим є саморозкриття для даної пацієнтки, а також моделювання Мартиної соціальної компетентності на кожному занятті.

У таблиці 3 наведено узгоджені цілі терапії Марти.

Динаміка терапії

Оскільки робота з пацієнткою продовжується, кількість сесій невелика, прогрес психотерапії – інтенсивний, я вважаю доцільним подання короткого опису кожної сесії.

Перша сесія

Марта захворіла і не прийшла на першу ознайомчу зустріч групи по роботі з тривожністю, на якій відбувались психоедукація стосовно природи тривоги, первинна соціалізація у модель КПТ, АВС аналіз. Тим не менш пацієнтка отримала аудіозапис, бланки, слайди і виконала перше домашнє завдання, яке включало заповнення щоденника задоволення та АВС аналіз у ситуаціях, коли псується настрій – ключові переживання тривога чи смуток.

Друга сесія

На занятті обговорювали, що саме Марта зрозуміла із аудіозапису, повторювали схему АВС аналізу, розбирали домашнє завдання. Також було зібрано анамнез і сформульовано запит пацієнтки. Марта відчувала потребу з’ясувати для себе, «що лікувати?»: страх спілкування чи «комплекс самооцінки», як вона сама називала. Використовуючи модель КПТ («пиріжок» з подачі Вестбрука) їй вдалося побачити взаємозв’язок зміни поведінки і її ставлення до себе.

На сесії були застосовані два втручання:

1. Шкала достойності (на противагу глибинному переконанню «Я – нікчема»). На шкалі пацієнтка розмістила себе на відмітці 20 %. На запитання: «Чому саме 20 % Ви собі приписали, що Вас відділяє від 0?» – Марта перелічила свої позитивні сторони (вона заміжня, тобто її любить чоловік, вона працює, у неї хороший колектив, вона може назвати себе доброю і розумною).

Найнікчемнішою особою пацієнтка назвала персонажа з фільму «Володар перстенів» – Горлума, а на максимумі достойності – її знайому Ірину. Перелічуючи характеристики Горлума, а потім Ірини. Пацієнтка змогла зробити кероване відкриття: «Насправді я не така нікчема, як Горлум!». Її позиція на цій шкалі змістилась на 40 % і вона відчула себе на 60 % достойною.

2. Схема формування умовного рефлексу страху спілкування допомогла Марті зрозуміти, що у реальному її житті зараз немає зовсім умисної образи, яка раніше була безумовним стимулом (рис. 5).

Відповідно та образа, на яку вона з острахом чекає, є відголоском сформованого в дитинстві умовного рефлексу.

Домашнє завдання:

1. Вести щоденник задоволення – робити щось приємне для себе щодня.

2. Спланувати і підготуватись до вітання колег на 23 лютого. На сесії були зроблені певні намітки стосовно того, як можна контролювати тривогу.

3. Провести опитування з близькими на тему, що у Марті є позитивного (чоловік і подруга).

4. АВС аналіз.

5. Скласти ієрархію тривожних ситуацій.

Третя сесія

Марта прийшла з ідеєю, що «люди у метро дійсно не думають про неї поганого». Також у ситуаціях, коли вона звикла ображатись чи близько приймати до серця, стала ставити собі питання: «А що дійсно хотіла сказати людина?». Прив’язка до реальності, допомагає їй не дозволити настрою зіпсуватись, а мисленню стати емоційним. З домашнім завданням вона частково не справилась. Працювала лише зі щоденником задоволення, оскільки на 23 лютого «вдало» захворіла, тож уникла обов’язку єдиної жінки у відділі вітати колег. Опитування також провести побоялась, що допомогло нам вийти на тему браку довірливості у подружніх стосунках. Пацієнтка, справді, остерігалась, що чоловік може віджартуватись від її прохання, що може образити її, змусити почуватись осоромленою. Таким чином простежується паралель між її страхом бути осміяною мамою через «дитячі проблеми». АВС аналіз допоміг з’ясувати, що стоїть за цим страхом і як його можна перетворити на здобуток. Також на зустрічі розбирались ситуації із щоденника самоспостереження за АВ

С аналізом. Типові ситуації стосувались моментів спілкування з іншими, супроводжувались тривогою, провиною і соромом. Була здійснена спроба переоцінки результатів цих ситуацій, аналіз вірогідності ключових автоматичних думок. Також щоденник дав змогу виявити схильність Марти недооцінювати теперішній момент, наприклад, «як зараз добре, шкода, що скоро це закінчиться». Подібний шаблон нівелював задоволення від моменту, підтримував поганий настрій і підвищував тривожність.

На сесії були застосовані два втручання:

1. Проведена психоедукація на тему роботи префронтальної кори головного мозку і техніка майндфулнес (Mindfulness) задля збільшення задоволення в теперішньому моменті, а також як «протитривожний засіб». Оскільки Марта займалась йогою, то була знайома із принципами медитації і їй вдалося добре розслабитись та звільнити свідомість від думок.

2. Вправа з тілом і поставою. Пацієнтці було запропоновано продемонструвати як саме вона заходить у вагон метро, а потім подивитись на своє відображення у вікні. Далі Марта змінила сутулу поставу на більш пряму із розгорнутими плечима. На питання, як вона себе почуває в тій та іншій позиції, відповіла, що у другому варіанті почувається впевнено і він подобається їй більше.

Домашнє завдання:

1. Вести щоденник задоволення.

2. Практикувати майндфулнес техніки.

3. Провести опитування з близькими на тему, що у Марті є позитивного (чоловік і подруга).

4. Вести щоденник самоспостереження і протидії некорисним думкам.

5. Стежити за своєю поставою і настроєм.

Четверта сесія

На цій зустрічі вдалося виділити час на побудову формулювання проблеми, в якому активну участь приймала Марта. Найбільш значимим для пацієнтки був чіткий опис варіантів терапевтичних втручань (наприклад, «Що ми будемо з цим робити?»), які відповідають кожній пелюсточці «ЗК» – тобто кожному підтримуючому циклу. Також проаналізували домашнє завдання: особливо корисним був щоденник протидії некорисним думкам – пацієнтка ділилась успіхами і шукала нові аргументи та протидію («на святі всі повинні веселитись і спілкуватись, якщо я цього не роблю, отже, я – гірша», «не можна, щоб свекруха про мене погано думала»).

Домашнє завдання:

1. Намалювати «хорошу квітку» на противагу «злоякісній».

2. Пошукати в інтернеті поради стиліста і моделі одягу, які пасують високим жінкам.

3. Практикувати майндфулнес техніки.

4. Вести щоденник самоспостереження і протидії.

П’ята сесія

Марта намалювала «хорошу квітку», що допомогло їй змінити «чорно-білу» точку зору на свою достойність. Моніторинг інтернет ресурсів приніс їй велике задоволення. Вона наважилась переміряти свій зріст (він виявився на 3 см нижчим за її очікування, 183 см), вона «змирилась» з ним, визначила, що у неї гармонійні пропорції тіла, перебрала одяг і позбулась зайвого.

На сесії були застосовані наступні втручання:

1. Була проаналізована і проранжована ієрархія тривожних ситуацій.

2. Пацієнтці була представлена концепція десенсибілізації, поведінкових експериментів, поняття гіпотез А і В. На прикладах проведена робота з бланком поведінкових експериментів.

Домашнім завданням стало проведення поведінкових експериментів:

• зустрічі з незнайомими (у коридорі і в кухні на роботі);

• спілкування з родичами (брат і бабуся).

Шоста сесія

Пацієнтка прийшла дуже натхненна успіхами у поведінкових експериментах. На занятті обговорювались ситуації, зафіксовані у бланках самоспостереження і протидії. Одна, особливо критична, потребувала спільного пошуку альтернативних пояснень, що допомогло істотно знизити тривогу.

На сесії були застосовані наступні втручання:

1. Спільна побудова підтримуючого циклу соціальної фобії, кероване відкриття, що призвело до планування альтернативної поведінки – під час спілкування чи поїздок у метро з цікавістю ставитись до інших.

2. Правила подачі зворотного зв’язку і «Я-висловлювань», кероване відкриття з приводу ефективності. Рольові ігри.

3. Метафора «фашизм». Міркуючи над значенням цього слова, що це таке і чому його засудила світова громадськість, ми дійшли до усвідомлення того, що пацієнтка використовує стосовно себе «фашистські» критерії – за зовнішньою ознакою зросту вважає себе гіршою людиною.

Домашнім завданням стали поведінкові експерименти:

• похід по магазинам та контакт з продавцями і консультантами (ранг 3);

• на зустрічі з друзями перевірити чи принесе спілкування задоволення або дискомфорт (ранг 7);

• перевірити свої очікування щодо рівня переживання й упевненості на іспиті з англійської (ранг 5);

• відмовитись від пропозиції рекрутера (ранг 13).

Сьома сесія

Марта відзначила, що розуміння циклу соціальної фобії їй дуже зарадило, вона стала переключати увагу із себе і своїх переживань на співрозмовника, що зменшило тривогу, збільшило задоволення від спілкування. Пацієнтка відмітила, що перестала ставитись до людей у метро з агресією, тобто більше не підозрювала їх в осудливому ставленні до неї. Успішно користується метафорами «бути собі другом» і «не бути собі фашистом» – ловить і зупиняє себе на критичних думках як стосовно себе, так і стосовно інших (усвідомила, що судить інших людей за зовнішністю і перестала це робити). Марта звернула увагу на нову проблему – самоушкодження шкіри і нігтів.

Втручання і застосовані техніки:

1. На основі аналізу переживань з приводу 5-хвилинного запізнення, а також інших прикладів вдалося намалювати цикл перфекціонізму, оговорити його вплив на самооцінку і цілі людини.

2. Марті було запропоновано попрацювати з думкою: «Запізнюватись – це жахливо», використовуючи бланк «Робота з некорисними думками». В результаті вдалося значно знизити інтенсивність переживань, а також знищити довіру до цієї думки.

Домашнє завдання:

1. Використати бланк для роботи з думкою «Я – гірша за інших».

2. Поведінковий експерименти (поновити свої заняття йогою, говорити «ні» у спілкуванні з колегами і бабусею, поспілкуватись з начальником без критичної потреби, а просто так, дзвонити за оголошеннями і спілкуватись по телефону).

Восьма сесія

Над домашнім завданням пацієнтка працювала з думкою «Я – гірша за інших» у ситуації підготовки до іспиту на знання історії іншої країни. У процесі Марті вдалося знизити інтенсивність негативних емоцій і довіри до думки вдвічі. На сеансі керовані відкриття дозволили пацієнтці зовсім позбутись як емоцій, так і довіри до думки.

Підсумки поведінкових експериментів, мотивували пацієнтку до нових звершень. Було заплановано працювати з рангом № 11 «Спілкування з новими людьми».

Розглядався випадок панічної атаки, який був викликаний страхом осуду і вербальної агресії з боку сторонніх (у ситуації, коли їх автомобіль застряг на дорозі у снігопад, що перешкоджало руху). В результаті аналізу думок і поведінки, Марта дійшла висновків:

• думка інших не може на неї прямо впливати;

• у «страшних» ситуаціях потрібно діяти і перевіряти свої думки, інакше катастрофічний прогноз закріпиться на майбутнє;

• якщо людина агресивно поводиться, це не означає, що вона – погана, це більше говорить про саму людину.

Також під час терапії вдалося виявити думку пацієнтки, що «терапевт засмучується, коли її поведінкові експерименти не вдаються» (аналогічні установки стосуються інших – інструктора з йоги, викладача англійської). Таким чином, були зроблені наступні висновки:

• інші люди не очікують від неї того, що вона буде все робити ідеально;

• помилятись – нормально;

• для гарних стосунків потрібно взаємодіяти, а не уникати людину зі страху розчарувати її.

На зустрічі приділялась увага характеру, частоті й ситуаціям, у яких відбувається самопошкоджуюча поведінка. Марта була ознайомлена з етапами втручання з приводу цього питання.

Домашні завдання:

1. Проведення поведінкових експериментів (спілкування з новими людьми у магазинах, консультація у аптекарів, проведення медичного дослідження щитоподібної залози, а також «нове завдання на роботі»).

2. Використання алгоритму роботи з негативними автоматичними думками – за потреби.

3. Самоспостереження з метою підвищення самосвідомості моментів самопошкодження.

4. Відновити заняття йогою.

Проміжний результат терапії

Від 15 лютого по 25 березня з Мартою було проведено 8 занять. Її суб’єктивний рівень самооцінки зріс від 2 до 7 балів (де 10 – оптимальний рівень для завершення терапії). Знизились показники шкал депресії і тривоги Бека (рис. 6).

Вона перестала звично уникати тривожних ситуацій, контакт із ними і подальший аналіз призвів до зміни когніцій. Стосунки з чоловіком, стали більш довірливими та взаємо підтримуючим. За планом поведінкових експериментів (відповідно до ієрархії тривожних ситуацій) Марта подолала 10 ситуацій із 15-ти.

Серед подальших терапевтичних втручань заплановано наступні:

• опанувати навички асертивності і рольові ігри;

• практика переживання умисних помилок і своєї недосконалості;

• моделювання публічного виступу;

• рескрипція дитячого травматичного досвіду;

• програма по зменшенню самопошкоджуючих проявів (підсилення самосвідомості, щоденник, релаксація, когнітивне трансформація пускових думок, навики протидії та імпульс-контроль);

• підсумки отриманих знань і навичок, профілактика рецидиву.

Коментарі спеціаліста

Робота з Мартою дозволяє мені актуалізовувати свої знання і техніки КПТ, оскільки вони потрапляють у ціль і призводять до позитивних змін, а це мотивує мене як терапевта.

Марта – одна з перших пацієнток, з якими ми стали працювати методом КПТ не в режимі он-лайн, а особисто. З одного боку, це мене надихнуло, адже такий контакт надає набагато більше можливостей щодо втручання, а з іншого боку – засмутило, бо ми переконані, що віртуальна психотерапія також має право на життя (через відсутність інших можливостей у пацієнтів з невеликих населених пунктів). Тепер я буду міркувати над тим, як адаптувати отриманий позитивний досвід, щоб таки підвищити ефективність КПТ, використовуючи сучасні технології.

Мені дуже сподобалось працювати із формулюванням типу «Квітки», це була моя перша спроба. Тепер я використовую її у роботі з іншими пацієнтами. Також, на перетині з цим суто КПТ-формулюванням вдало суміщаються образні техніки і навіть вправи танцювально-рухової терапії, адже «хороша квітка» росте і це відчувається на рівні уяви й тіла. З недоліків формулювання можна вказати на невідповідність проблем і цілей психотерапії. Проблеми було визначено на зустрічі, цілі ж пацієнтка сформулювала заочно у анкеті перед початком роботи. Необхідно уточнити очікування Марти і внести до переліку цілей. Можливо, через те, що обстеження було не достатньо структурованим, тема самоушкодження була з’ясована в ході терапії з ініціативи самої пацієнтки.

Під час роботи з Мартою я стикнулась з дуже особливим її сприйняттям – полярними крайнощами: з одного боку високоорганізованою особистістю, якій «нічого не бракує», з іншого – жінка, яка абсолютно безпідставно принижує себе. Можна припустити, що таке розщеплення пов’язане із наявними у неї дорослою і «скривдженою» дитячою частками (якщо користуватись мовою теорії схем за Джефрі Янгом, 2004). Розуміння мною почуттів, знання цього підходу дозволяє будувати інтервенції на усвідомлення минулого травматичного досвіду, як важливого, але неактуального компоненту, а також зміцнення та підтримка сьогоднішньої, зрілої й успішної частки «Я» пацієнтки.

Варто зазначити, що з Мартою дуже приємно і легко працювати, вона надихає до творчості та зосередженості одночасно. Цікаво, що у ході роботи з цією пацієнткою у мене виникала рекордна кількість прикладів і метафор у формі анекдотів, що дозволяє проводити терапевтичний процес у позитивний та яскравий спосіб.

Робота із представленим клінічним випадком дійсно була корисною для мене. Я працювала над своїм перфекціонізмом, оскільки випадок не має достатньої, як на мене, кількості сесій і тривалості терапії, тим більше – без катамнезу! Крім того, я переконалася у хибності своєї установки щодо своєї творчості: «Я можу написати подібну роботу одним махом, в один присіст за кілька днів, інакше мені буде важко зосередитись і зібратись». Насправді я писала роботу протягом 10-ти днів, щодня по-троху і це є великим досягненням для мене, яке надихає на написання інших вартісних робіт.

Завершуючи статтю, хочу подякувати Олегу Ігоровичу Романчуку, дитячому та підлітковому психіатру, лікарю-психотерапевту (КПТ, ТРТ, EMDR, схема-терапія), акредитованому викладачу та супервізору методу КПТ, співзасновнику та голові Правління Українського інституту когнітивно-поведінкової терапії, який був супервізором даного клінічного випадку.