Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи охорони психічного здоров’я

Реформування галузі охорони психічного здоров’я є досить актуальною проблемою. Важливим є створення принципово нової моделі надання медичної допомоги, орієнтованої на охорону психічного здоров’я населення. При цьому зміни повинні бути комплексними і відповідати потребам сьогодення.14-15 квітня 2016 р. у м. Києві пройшла науково-практична конференція з міжнародною участю «Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи охорони психічного здоров’я». Щорічна зустріч, організована Українським науково-дослідним інститутом соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, вже традиційно стала найбільшою та знаковою подією в календарі заходів для спеціалістів в галузі охорони психічного здоров’я з усієї України. У конференції взяли участь психіатри, наркологи, судово-психіатричні експерти, психологи, працівники соціальної ланки майже з усіх областей України, а також спеціалісти з Грузії, Литви, Німеччини, Франції, Великобританії, США та Ізраїлю. Крім того, з багатьма регіонами України було налагоджено відеозв’язок, за допомогою якого всі бажаючі могли долучитися до дискусії.

Конференція розпочалася з привітання Пінчук Ірини Яківни – головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за фахом «Психіатрія. Наркологія», д. мед. н., директора Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. У своєму вступному слові Ірина Яківна наголосила, що нині психіатрична галузь переживає нелегкі часи перетворень, які для виконання масштабних завдань вимагають від усієї медичної громадськості щоденної кропіткої праці. Незважаючи на всі складнощі, лікарі продовжують виконувати свою високу місію: дбати про найцінніше, що є у людини, – здоров’я. Завдяки професіоналізму, неймовірним зусиллям, особистій відповідальності та громадянському сумлінню поєднуються досягнення медичної науки зі щирою турботою про здоров’я кожного пацієнта. Ірина Яківна висловила сподівання, що спільні дії допоможуть втілити у практичну реальність важливі наукові відкриття та досягти поставлених цілей.

Президент німецької асоціації психіатрії, психотерапії і психосоматики (DGPPN) Айріс Хаут, у своєму виступі акцентувала увагу на тому, що психічні розлади є однією з найбільш серйозних проблем зі здоров’ям у всьому світі. Враховуючи конфлікти, що виникають у багатьох країнах, очікується, що кількість психічно хворих людей постійно зростатиме. Проте суспільство й досі не усвідомило масштаби загрози, пов’язаної з психічним здоров’ям. Соціальна стигматизація зводить на нівець зусилля, що докладаються для проведення психіатричних досліджень і лікування. З одного боку, відмічається значне підвищення рівня знань в області психіатрії й догляду в психіатричних установах, а з іншого — відсутність визнання і проблеми з доступом до психіатричної допомоги. Тим не менш потреба у такій допомозі та попит на подальші дослідження у сфері діагностики та лікування постійно зростають. На жаль, остачальники медичних послуг наштовхуються на низку перепон. Так, відсутня дружня співпраця у проведенні наукових досліджень та підвищенні рівня освіти, політична підтримка в реорганізації системи охорони психічного здоров’я, не проводиться належних заходів для забезпечення високої якості індивідуалізованої терапевтичної соціальної допомоги особам, які страждають від психічних розладів. На думку Айріс Хаут, гостро стоїть питання готовності громадянського суспільства і органів влади організувати надання послуг в галузі охорони психічного здоров’я таким чином, щоб пацієнти отримували допомогу своєчасно і за місцем проживання. Зазначені питання були в центрі уваги конференції і мали на меті сприяти не тільки реорганізації системи охорони здоров’я, а й зміні традиційної парадигми психіатрії як науки, яка передбачає лише діагностику та лікування психічних розладів фахівцями у спеціалізованих установах. Це означає набагато глибші зміни, ніж інтеграція психіатричної допомоги до галузі загальної медицини. Так, варто проводити заходи спрямовані на підвищення поінформованості громадськості і співпрацю з пацієнтами та їх родичами в якості партнерів у процесі прийняття рішень та сприяння одужанню й відновленню соціального функціонування.

Досить цікавими та інформативними були лекції закордонних колег, які розповіли про результати нових досліджень та поділилися своїм досвідом оптимізації процесу надання допомоги психічно хворим пацієнтам.

Так, Хартмут Бергер, професор університету Йоганна Вольфгана Гете, представив доповідь на тему «Шизофренія: етіологія, клініка, терапія». Він розповів про результати сучасних досліджень шизофренії, фактори ризику і захисні механізми, основні прояви, методи лікування та соціальні наслідки. Не зважаючи на деякі відмінності у протоколах різних авторитетних організацій, надання допомоги хворим на шизофренію має розпочинатися якомога раніше. Також важливою складовою успішного ведення пацієнта є досягнення комплаєнса, адекватна фармакотерапія й освітні програми для пацієнтів та їх родичів.

Про історію створення та особливості роботи спеціалізованих відділень для пацієнтів з деменцією у Сполучених Штатах Америки розповів директор школи наук про здоров’я лікувально-оздоровчої програми Університету Східного Мічигану, професор Девід Томас. За його словами, основою роботи таких відділень є адміністративна стратегія, згідно з якою безпека, якість життя і автономія пацієнтів мають бути збалансованими. Під час створення спеціалізованих відділень враховуються усі аспекти, що можуть вплинути на стан пацієнтів з деменцією (контроль шуму, уникнення зорових стимулів, використання нейтральних кольорів, створення середовища, що нагадує домашнє, і т. п.). Важливим є організація безпечного комфортного середовища з чіткими критеріями поступлення/виписки. Крім фармакотерапії слід використовувати й додаткові методи лікування. Так, для кожного пацієнта проводиться планування активності протягом 24 годин, що відповідає індивідуальним можливостям конкретного пацієнта. Велика увага приділяється підбору і навчанню персоналу, навіть прибиральниць.

Бруно Фаліссард, президент Міжнародної асоціації дитячої та підліткової психіатрії, керівник відділу охорони здоров’я лікарні Пола Брусі, директор Центру з досліджень в області епідеміології та здоров’я населення, ознайомив учасників з новими діагностичними категоріям психічних розладів у дітей в DSM-5. Незважаючи на те, що оновлена класифікація базується на сучасних соціальних, статистичних і нейробіологічних даних, вона не є єдиною та досконалою. Доповідач зазначив, що психіатрія це дисципліна, яка включає в себе біологічні, психологічні та соціологічні аспекти. У цій царині важливим є обмін науковими думками між країнами та культурами. На думку Бруно Фаліссардо, дуже важливо та символічно в цьому аспекті спостерігати за динамікою розвитку української психіатричної спільноти.

Також увагу присутніх привернула доповідь Ігоря Борисовича Куценка, професора психіатрії, директора Центру з навчання та досліджень поведінки при станах залежності Каліфорнійського Університету Сан Дієго, який присвятив свій виступ біологічним та середовищним факторам ризику залежних розладів. Завдяки активному розвитку науки за останні 10-15 років погляди на походження і терапію залежностей суттєво змінилися. З’явилось чітке розуміння того, що всі психоактивні речовини, незалежно від того, до я кого класу вони належать, впливають на механізми нейротрансмісії. Тобто основою формування залежностей є дисфункція нейромедіаторних систем в лімбічній області середнього мозку. Афективна система мозку активується психоактивними речовинами (ПАР). Зникає позитивна відповідь на нормальні стимули, а за відсутності ПАР виникає негативна активація. Лобні долі втрачають здатність до регуляції імпульсів, що провокує повторне вживання ПАР і закріплення патологічного циклу. Такі пацієнти знаходяться поза зоною вольового контролю. До факторів ризику відносять генетичну схильність, обтяжений сімейний анамнез психологічну травматизацію в ранньому дитинстві, низьку самооцінку, імпульсивність, супутні психіатричні захворювання. Залежність завжди розвивається в певному середовищі та соціальному контексті зі схильністю до рецидивів. Однак більшість біологічних змін в головному мозку мають зворотній характер. Тому лікування повинно грунтуватись на довготривалих підходах, а не на короткочасних інтервенціях. До ефективних психотерапевтичних підходів відносять когнітивно-поведінкову терапію, мотиваційне інтерв’ю, замісну опіоїдну терапію, профілактику рецидивів.

Не залишилися поза увагою й питання організації та надання допомоги при психічній травмі в Україні. З початком воєнного конфлікту на Донбасі актуальною стала тема комплексної медико-соціальної допомоги учасникам антитерористичної операції. Саме тому, фахівці активно обговорювали питання розробки заходів профілактики, діагностики, лікування та реабілітації осіб, які постраждали внаслідок бойових дій, а також для членів їх родин, та тимчасово переселеним з окупованих територій.

Про перші кроки на шляху до створення системи психологічної реабілітації в Україні учасників заходу поінформувала доктор медичних наук Ірина Яківна Пінчук. Вона звернула увагу, що слово «реабілітація» має декілька значень: найперше це повернення втраченої гідності та функціональне відновлення. Так, у 1940-1960 рр. головним завданням процесу реабілітації було відновлення втраченої працездатністі. В 1980 р. з’явилися перші центри психологічної реабілітації та підтримки, які б мали налагодити взаємодію між медичними, соціальними, житловими службами, роботодавцями, місцевими органами управління. З 1990 р. починається напрацювання реабілітаційної методології, а з 2000 р. акцент в процесі реабілітації зміщується на життя пацієнта в суспільстві. Таким чином на сьогодні реабілітація являє собою біопсихосоціальну модель, мета якої – повернення людини у суспільство. При цьому досить гостро стоїть питання хто ж має право займатися психологічною реабілітацією, в яких умовах має надаватися допомога, і чим вона буде регламентуватися. Ірина Яківна виділила три кроки на шляху до створення системи психологічної реабілітації в Україні: 1) ефективне використання наявних ресурсів (зокрема фінансових та кадрів); 2) модернізація існуючої системи (приведення у відповідність до європейських стандартів);

3) створення системи з новою ідеологією (від надання психіатричної допомоги певним категоріям до охорони психічного здоров’я населення України). Крім того, доповідач звернула увагу на відсутність координації дій під час надання допомоги (державних і недержавних структур, волонтерів); міжвідомчу роз’єднаність, відстоювання особистих інтересів кожною установою; невідповідність правової бази сучасним потребам; повільне реагування бюрократичної системи; недостатній фаховий рівень, що не відповідає потребам сьогодення, відсутність сучасних навчальних програм. Незважаючи ні на що, перші кроки для створення ефективної системи реабілітації вже зроблені. Завдяки роботі міжвідомчої робочої групи з опрацювання медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при посттравматичному стресовому розладі розроблено та затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 121 від 23.02.2016 Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Посттравматичний стресовий розлад». Також співробітники УНДІ ССПН у складі мультидисциплінарної бригади регулярно беруть участь в обстеженні військовослужбовців, учасників антитерористичної операції (АТО) на сході України, та проводять консультації під час лікування демобілізованих в Українському державному медикосоціальному центрі ветеранів війни.

Дуже цікавою видалась лекція Олега Созонтовича Чабана, доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету НМУ імені О.О. Богомольця на тему «Чи можлива депресія без тривоги та тривога без депресії». Враховуючи, що тривожні й депресивні розлади мають органічну предиспозицію, схожі нейрофізіологічні та анатомічні зміни, а також дані нейрокартування і низькодиференціальні вітальні компоненти, і дуже схожі методи лікування можна вважати, що існує зв’язок між тривожними та депресивними розладами. В психоаналітичній інтерпретації депресивний розлад може бути оцінений як захисна реакція на травматичний спогад, де тривога набуває ролі метафори. До того ж вона є найбільшим онтогенетично старим феноменом і зв’язуючим елементом в коморбідних розладах депресивного спектра. В ході дослідження коморбідності депресії і тривоги виявлено, що від 25 % до 90 % пацієнтів мають поряд з депресивною виражену тривожну симптоматику (Torgersen, 1994). Інші дослідники вважають, що депресія і тривога це два полюси єдиного континууму (Costa & Silva; Francis, 1996). Крім того, Олег Созонтович зупинився на особливостях та методах лікування депресивних та тривожних розладів.

Головний психіатр МО України, головний лікар клініки психіатрії Головного військового шпиталю при МО України Друзь Олег Васильович представив доповідь на тему «Бойова психічна травма та коморбідні розлади у учасників АТО». Він звернув увагу фахівців на механізми розвитку бойової психічної травми, клінічні прояви, розлади, пов’язані з нею, та методи лікування.

Наступною темою для обговорення стала арт-терапія, як ефективний метод у комплексній реабілітації осіб з розладами психіки. За словами координатора проекту Альбер Фельдмана, багато пацієнтів, які страждають на психічні розлади, мають невиражені, затамовані відчуття гніву, тривоги, відчуття власної неспроможності, незадоволеності та безвихідності. Такі люди потребують спілкування та розуміння. Однак у своєму повсякденному житті вони не завжди можуть самостійно подолати ці негативні стани та задовольнити свої психологічні бажання. Існуюча система надання допомоги у суспільстві, на жаль, не сприяє цьому в повному обсязі. Альберт Фельдман зауважив, що використання арт-терапії в комплексній реабілітації людей з психічними проблемами частково може вирішити ці питання та сприяти задоволенню потреб людей з розладами психіки.

Під час конференції була організована виставка картин «Тривога очима пацієнта», які були створенні на заняттях з арт-терапії. Роботи були надіслані майже з усіх регіонів Україна. Бажаючі мали змогу проголосувати за роботу, яка найбільше сподобалась, і за результатам голосування були вручені нагороди.

Варто відмітити, що в рамках конференції від Асоціації психіатрів України на чолі з Семеном Фішелевичем Глузманом були вручені премії ім. М. Танцюри, ім. С. Костюченка, ім. Ф. Гааза, ім. В. Блейхера та сертифікат почесного члена АПУ, який було вручено професору Ігорю Борисовичу Куценку.

Цікавим нововведенням стала антипремія імені Андрі за публікації антипсихіатричного змісту, яку присудили авторам серіалу «Хазяйка». Як розповів Семен Глузман, антипремія (за аналогією з Ігнобелівською премією) заснована для визначення найбільш яскравої публікації антипсихіатричного змісту в українських мас-медіа. Названа вона на честь французького вченого Ніколя Андрі, який у 1741 р. опублікував книгу під назвою «Ортопедія, або мистецтво запобігати і виправляти в дітях тілесні каліцтва». Відомий на той час своїми новаторськими ідеями Андрі закликав замінити дію ортопедичних протезів, корсетів і т. п. дією тваринних духів, які, вступаючи зсередини, мали б такий самий виправний вплив на тіло дитини. Тіло, яке має фізичні вади, мислитель уявляв у вигляді сукупності вм’ятин, що можуть бути витиснені зсередини тваринними духами. На думку Семена Фішелевича, така премія є дуже актуальною, адже про роботу психіатрів продовжують говорити і писати, оперуючи неправдивими фактами, спотворюючи реальність. Внаслідок чого сотні пацієнтів та їх родини залишаються без допомоги, на одинці зі своєю хворобою. Асоціація психіатрів України неодноразово робила спроби налагодити зв’язок з представниками мас-медіа з метою розповісти про особливості роботи лікарів-психіатрів, однак не були почуті.

В рамках сателітного симпозіуму, присвяченому актуальним питанням дитячої психіатрії, доповіді представили провідні спеціалісти в галузі охорони психічного здоров’я дітей та підлітків. Так, професор Денис Угрін, керівник навчальної програми «Психічне здоров’я дітей та підлітків» Королівського коледжу Лондона, дитячий і підлітковий психіатр Інституту психіатрії та лікарні Модслі, присвятив свій виступ принципам фармакологічного лікування дітей та підлітків в психіатрії. Віце-президент Міжнародної асоціації дитячої та підліткової психіатрії, асистент професора Медичної школи Гарварда, психіатр Бостонської дитячої лікарні професор Хешам Хамода представив доповідь на тему «Організація медичного обслуговування пацієнтів з РДВГ». Проректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, профессор Раїса Олександрівна Моісеєнко у своїй доповіді висвітлила питання, щодо перспектив розвитку паліативної допомоги дітям з психічними розладами в Україні. Головний позаштатний спеціаліст за фахом «дитяча психіатрія», д. мед. н., Ігор Анатолійович Марценковський представив доповідь на тему «Психіатрична коморбідність у дітей з епілепсіями», а також звернув увагу присутніх на основні проблеми в галузі дитячої психіатрії. Архаїчна закрита дитяча психіатрія в Україні в більшості випадків спирається на медикаментозне лікування у відділеннях психіатричних лікарень. При цьому психофармакотерапія не завжди відповідає принципам доказової медицини. Значна частина сучасних психотропних засобів, які рекомендовані до застосування в США та країнах Європейського союзу, не зареєстровані в Україні, а для певних лікарських засобів відсутні рекомендації державного експертного центра з їх застосування у дітей та підлітків. Ігор Анатолійович наголосив, що ці факти роблять неможливим розробку уніфікованих клінічних протоколів, які б опирались на міжнародні стандарти і консенсуси. Гостра тема формування системи охорони психічного здоров’я пов’язана з розмежуванням спеціалізованої, високоспеціалізованої психіатричної допомоги і психіатричної допомоги на рівні первинної медичної допомоги. Крім того, залишається невирішеним питання стосовно концептуалізації допомоги на долікарському етапі. Для організації такого виду допомоги необхідним є залучення державних інвестицій на розвиток програм, спрямованих на боротьбу зі стигмою, соціальну адаптацію дітей та їх сімей; залучення ресурсів громадських організацій і фондів, створення системи профілактичних програм, розвиток волонтерських організацій з відповідною підготовкою їх активістів, впровадження паліативної допомоги.

На сателітному симпозіумі, присвяченому реформуванню психіатричної галузі та розвитку судової психіатрії, свою доповідь на тему «25 років реформ в галузі охорони психічного здоров’я в Україні» представив професор Роберт ван Ворен, генеральний секретар міжнародної організації Глобальна ініціатива в психіатрії, віце-президент Всесвітньої федерації психічного здоров’я по Європі. Доповідач розповів про етапи розвитку психіатрії та завдання на майбутнє, серед яких виділив доступність, повноту і безперервність надання психіатричних послуг з урахування потреб населення.

Ніно Макхашвілі, директор фонду «Глобальна ініціатива у психіатрії – Тбілісі», голова Центру психічного здоров’я в Державному університеті Ілія, поділилася досвідом реформування системи психіатричної допомоги в Грузії. Так, серед основних завдань реформування було створення збалансованої моделі догляду як в лікарні, так і на рівні общин; збалансована медикаментозна і немедикаментозна допомога; деінституалізація, підвищення обізнаності населення, покращення державного врегулювання.

Мартінас Марцинкявичус, директор центру психічного здоров’я міста Вільнюс, розповів про реформування системи психіатричної допомоги в Литві. Так, головним завданням було деінституалізація амбулаторної допомоги, введення поняття «сімейного лікаря», реструктуризація лікарень, зміна форми фінансування (перехід до страхового фінансування, оплата конкретних послуг). Також були створені первинні центри психічного здоров’я, в яких працюють мультифункціональні команди та проведено інтеграцію з лікарнями загального профілю. Введено цілий ряд нових послуг: кризисні інтервенції, психосоціальна реабілітація, створені комплексні центри психічного здоров’я дітей, проведена децентралізація денних стаціонарів. Серед планів на майбутнє Мартінас Марцинкявичус назвав створення центрів професійної реабілітації, будинків самостійного життя, мобільних кризових команд, організація допомоги на дому.

Доповідачі науково-практичної конференції висвітлили цілу низку питань, пов’язаних з реорганізацією наркологічної служби в Україні. Значний ріст в останні десятиліття різних форм адиктивної поведінки серед населення, перш за все – алкогольної на наркотичної залежності, ставить дану проблему в один ряд із найбільш актуальними, які обговорювалися на пленарних засіданнях. У процесі конференції відбувся обмін результатами наукових досягнень і практичним досвідом в питаннях епідеміології, в клінічних, біологічних, молекулярно-генетичних, нейрофізіологічних, психопатологічних, експериментально-психологічних, соціально-психологічних, психолого-педагогічних, психофармакотерапевтичних і реабілітаційно-профілактичних досліджень в області психіатрії станів залежності. Особливу увагу присутні приділили актуальним проблемам розвитку організаційних форм наркологічної допомоги, орієнтованої на контингент дітей та молоді, а саме на максимальне посилення її профілактичної ланки. Підсумовуючи роботу конференції учасники зауважили, що нині абсолютно очевидна необхідність у реформуванні наркологічної служби в Україні.

Четверта щорічна конференція, організована Українським науково-дослідним інститутом соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, яка відбулася за підтримки Асоціації психіатрів України, Комітента з охорони здоров’я Верховної ради України, Всесвітньої організації охорони здоров’я, міжнародної організації «Глобальна ініціатива в психіатрії», Міжнароднародної асоціації дитячої і підліткової психіатрії (IACAPAP), Німецької асоціації психіатрії, психотерапії і психосоматики (DG PPN), благодійного фонду Рімон, а також посольства Ізраїлю, Польщі та Литви пройшла в дружній атмосфері. Учасники зустрічі відзначили актуальність представлених доповідей та високий рівень організації.

Підготувала Тетяна Ільницька