Новое в неврологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию обзор доклада британского ученого Aric Sigman «Risks to children’s brain development today; screen dependency», который был представлен на Международном конгрессе по детской неврологии (1-5 мая 2016 года, Амстердам, Нидерланды). В соответствии с современными реалиями, материал является очень важным и чрезвычайно актуальным.

На сегодняшний день добровольное время, проводимое у экрана, это главный фактор, отражающий основную деятельность детей во время бодрствования. К тому же подобный образ жизни влияет на здоровье так же, как питание и физическая активность. Большое количество времени, добровольно проводимого у экрана, все чаще оценивается как независимый фактор риска, показывающий дозозависимый эффект в отношении кардиометаболических заболеваний, неблагоприятных результатов развития ребенка, заболеваемости и смертности у взрослых.

Организация «Общественное здоровье Англии» опубликовала материал, в котором сообщается, что данные исследований показали дозозависимый эффект добровольного времени, проводимого у экрана, где каждый, дополнительный час повышает вероятность возникновения социо-эмоциональных проблем.

Поскольку возрастает обеспокоенность из-за негативного влияния электронных мониторов, доктора все чаще стали использовать термин «зависимость» для описания увеличивающегося количества детей, которые проводят много времени перед экранами электронных устройств (телевизор, компьютер, мобильный телефон), в зависимом проблемном состоянии. К таким состояниям относят: расстройство вследствие зависимости от интернета, рискованное/проблемное использование интернета, патологическое использование видеоигр, зависимость от видеоигр, патологическое использование технологий, зависимость от онлайн игр и т. д. Однако в данной работе особое внимание уделено зависимости от видеоиг и другим формам экранной зависимости, начиная с избыточного написания посланий (смс) и пребывания в социальных сетях до состояния зависимости от порнографии. Нужно сказать, что на сегодняшний день нет единого мнения о том, является ли такое поведение психиатрическим расстройством. При этом привлечение врачей общей практики к решению возникшей проблемы становится важным процессом, тем более, что задача врача состоит в изменении образ жизни своих пациентов в лучшую сторону, особенно, когда они нуждаются в чётком руководстве, обучении и специализированной литературе.

К сожалению, влияние на сознание родителей и правительства оказывает хорошо организованная, мощная индустрия цифровых технологий, заинтересованная в подобной ситуации.

Вне зависимости от формального статуса «экранной» зависимости, доктора общей практики должны сделать шаг назад и начать учитывать степень вариативности времени, проводимого у экрана, как это влияет на здоровье и благополучие пациентов, работу, учебу, взаимоотношения и финансы. Таким образом, лучшее понимание сути проблемы даст возможность докторам делать клинические выводы и влиять на политические решения.

Распространенность данного состояния варьирует от 2 до 20 % в зависимости от вида экранной активности, используемых диагностических инструментов, а так же возраста пациентов. Например, по результатам исследования, включавшего пациентов в возрасте 8-14 лет, опубликованного в журнале Pediatrics, было выдвинуто предположение, что от 7,6 до 9,9 % пациентов могут быть классифицированы как патологические геймеры.

Авторы еще одного исследования (Британия), в котором оценивалось использование студентами интернета, сообщили, что более 50 % участвующих при помощи «теста интернет-зависимости» демонстрировали различную степень проблемного поведения. При этом стоит отметить значительную связь коморбидности, например патологическое использование интернета, депрессии или симптомов гиперактивности и дефицита внимания. Пациенты, у которых выявлена «экранная» зависимость как основная проблема, должны быть обследованы на наличие коморбидных расстройств. Существует предположение, что «зависимое» добровольное время, проводимое у экрана, является отражением более ранних психологических состояний. Недавние исследования показывают, что данное взаимоотношение может быть рассмотрено в обоих направлениях: «патологический гейминг не просто является следствием другого расстройства, но предсказывает более худший уровень функционирования». У лиц, ставших патологическими геймерами, психическое состояние характеризуется симптомами повышенного уровня депрессии, тревоги и социальной фобии.

Исследования нового поколения обнаружили связь между зависимостью от интернета/геймерством и патологией нейрональных тканей и нейрональной функции. Однако эти неврологические характеристики скорее являются предшествующим состоянием, чем следствием зависимости. До тех пор, пока этот вопрос не решен, мы должны внимательно следить за проводящимися исследованиями и использовать осторожный подход с целью защиты благосостояния детей. В ходе исследований была обнаружена разница в размере зон головного мозга, связанных с вознаграждением, и зонами, задействованными при приеме кокаина, метамфетамина, употреблени алкоголя, что предполагает вероятный механизм адаптивной нейропластичности у взрослых пациентов, часто играющих в видеоигры. В ходе других исследований было выявлено патологическую интеграцию белого вещества у подростков с зависимостью от интернета. Авторы этих исследований утверждают, что чрезмерное использование интернета, подобно наркотикам, может вызывать поражения микроструктуры белого вещества. Интересно, что поражаются именно те зоны белого вещества, которые задействованы при употреблении наркотиков. У подростков, страдающих онлайн-игровой зависимостью, находят микроструктурные поражения серого и белого вещества.

Так же определяются различия в функционировании головного мозга. Например, среди пациентов с онлайн-игровой зависимостью, исследователи успешно вызывали повышение активности в зонах страстного желания просто показывая им фотографии их игры. Обширное и значительное снижение функциональных связей головного мозга, наиболее частое нарушение у подростков с интернет-зависимостью. Во время теста по контролю импульсивности данные подростки не могли активизировать пути, связывающие лобные отделы с базальными ганглиями (структуры, которые, как считают ученые, подавляют нежелательные действия). Активность головного мозга во время игры показывает повышение чувствительности к награждению и нечувствительность к утратам у пациентов с интернет-зависимостью. Дофамин, участвующий в процессах вознаграждения и формирования зависимости, усиленно высвобождается во время игры. Сниженное количество дофаминовых рецепторов и транспортеров было выявлено в мозге интернет-зависимых пациентов. Это послужило причиной для дискуссии от том, что данный вид нарушения может отражать специфический тип поражения дофаминергических связей центральной нервной системы, вызванный интернет-зависимостью. Потенциал возникающей зависимости к наркотикам или какой-либо деятельности зависит от того, с какой скоростью они вызывают высвобождение дофамина, а также от интенсивности этого высвобождения.

Следует отметить, что дети более предрасположены к развитию длительной, стойкой зависимости от цифровых технологий. Возраст начала и уровень подверженности может повышать этот риск и симптомы состояния проявляются раньше, чем обычно. По данным одного из последних исследований, было установлено, что значительная часть индивидуальных различий в привычках и предпочтениях в отношении СМИ зависят от генов. Пренатальная подверженность высоким уровням андрогенов связана с последующим «проблематичным видеоигровым поведением», зависимостью от видеоигр и алкогольной зависимостью.

Модель родительского поведения – еще один важный фактор риска. У родителей, имеющих высокие показатели «экранного времени», дети, как правило, имеют гораздо более высокую вероятность аналогичных показателей. За последнее время значительно возросло количество и разнообразность устройств, к которым у детей есть доступ, что в свою очередь ведет к повышению использования «экранного времени». Наблюдается значительное снижение возраста, в котором начинается высокое потребление «экранного времени», а это в свою очередь, становится серьезной и актуальной проблемой. В сложившейся ситуации врач общей практики должен делать все от него зависящее, используя свои клинические суждения, чтобы сфокусироваться на возможностях пациентов функционировать. Наверно, наиболее практично будет оценивать данный вид зависимости как континуум. На сегодняшний день нет консенсуса в диагностических критериях подобных состояний. Американская психиатрическая ассоциация предложила предварительные диагностические критерии интернет-игрового расстройства (легкое, среднетяжелое, тяжелое), основываясь на том, сколько времени пациент проводит, играя в игры, и насколько это нарушает его функционирование. Так, необходимо наличие пяти критериев, выявленных на протяжении года:

• озабоченность;

• абстинентный синдром;

• повышенная толерантность;

• нежелание снизить количество времени, проведенного за играми, или прекратить играть;

• потеря интереса к другой деятельности;

• ложь о том, насколько глубоко погружен в игроманию, используется для того, чтобы изменить настроение;

• риск отношениями или жизнью ради игры.

Врачи общей практики должны в своих суждениях учитывать эти критерии, когда имеют дело с другими формами зависимости.

Необходимо более тесное взаимодействие между врачами общей практики, консультантами, психотерапевтами, специалистами по зависимости, особенно тех, которые занимаются гемблерами. Учитывая степень выраженности проблемы, а так же факт, что данное состояние возникает и у детей, должны быть использованы пилотные схемы, делающие упор на врачей первичной практики, проведение ими скрининга, коротких интервенций. К тому же врач-интернист может направлять пациентов в центр компульсивного и зависимого поведения. На сегодняшний день профилактика является основной интервенцией, на которой следует сфокусировать свое внимание специалистам. Существуют доказательства, что «экранное время» детей может быть существенно снижено за счет воспитательных мер родителей, особенно, если мать контролирует просмотр медиа. Врачи общей практики могут предупреждать о возможной проблеме, но только родители могут повлиять на развивающуюся у ребенка зависимость.