Етіопатогенез, діагностика, клініка, ускладнення (мігренозний статус, інсульт), лікування та профілактика мігрені

В.В. Луц,
Мукачівська центральна районна лікарня, м. Мукачеве,
М.М. Орос, Х.В. Мицак, Р.В. Михайлов,
Ужгородський національний університет, м. Ужгород

Головний біль (ГБ) є найчастішою скаргою пацієнтів, що звертаються до лікарів різних спеціальностей. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, мігрень діагностується лише у 48% пацієнтів із ГБ, що відповідає критеріям мігрені [8, 12]. Нажаль, в Україні достовірних даних щодо поширеності мігрені, а відповідно й обсягу кваліфікованої допомоги, немає. Це пов’язано з недостатнім використанням міжнародних клінічних діагностичних критеріїв мігрені та інших форм первинного ГБ, відсутністю органічних проявів захворювання, неможливістю підтвердження додатковими методами дослідження в умовах поліклініки, а також певними організаційними й економічними труднощами при проведенні популяційних досліджень [2].

Показники поширеності мігрені у світі теж різняться, навіть незважаючи на дотримання суворої стандартизації. За даними різних авторів, вони можуть становити від 3 до 30% населення планети. Серед жінок на мігрень хворіють 15-25%, серед чоловіків 4-8%, серед дітей – до 4% [8].

Мігрень – досить поширене захворювання, яке іноді починається в юнацькому віці, але особливо часто в третьому десятилітті життя. Вражає переважно жінок, у яких напади ГБ нерідко пов’язані з менструацією (менструальна мігрень). Важкість захворювання змінюється від рідкісних (кілька разів на рік), порівняно легких нападів, до щоденних, але найчастіше напади мігрені періодично повторюються 2-8 разів на місяць [1].

Етіопатогенез

Етіопатогенез мігрені залишається не до кінця вивченим, хоча зрозуміло, що мігрень слід розглядати як нейроваскулярне захворювання, при якому наявне генетично зумовлене зниження «мігренозного порогу» до дії тригерних чинників. Існує спадково зумовлений динамічний «мігренозний поріг» (приватний варіант «больового порогу»), пов’язаний зі структурами мозкового стовбура, що сприяє підтриманню балансу між процесами збудження і гальмування на різних рівнях центральної нервової системи (ЦНС), на діяльність якого можуть впливати різні чинники: гормональні, психоемоційні, кліматичні, певні харчові продукти тощо. Тобто, в основі мігрені лежить дисфункція ЦНС, а зміни судин головного мозку є вторинним явищем по відношенню до змін ЦНС. Напади ГБ при мігрені виникають тоді, коли на ЦНС діють тригерні чинники зовнішнього або внутрішнього середовища [6].

Клінічні особливості захворювання

Розрізняють 4 основні фази нападу мігрені, які непомітно переходять одна в іншу протягом усього нападу: продрома, аура, головний біль та відновлювальна фаза. Однак у багатьох хворих можуть бути тільки деякі з цих фаз, тобто у пацієнтів розвивається аура без ГБ або тільки головний біль без будь-яких інших фаз.

Фаза I: продромальний період

Проявляється у вигляді загостреної або зниженої сприйнятливості до подразників, дратівливості, збудждення, гіперактивності або пригніченого настрою, бажання скуштувати певну їжу (особливо солодку), надмірного позіхання, утрудненості мови або зниження працездатності. Часто ці симптоми виражені нечітко, тому нерідко продромальну фазу буває важко ідентифікувати. Цей період виникає у 50% пацієнтів за 24 години до болю [14].

Фаза II: аура

Ця фаза відзначається у 70-75% пацієнтів з ГБ при мігрені без аури. Якщо аура виникає, то триває від 5 до 60 хв. Майже у 75% хворих зустрічається зорова аура і фотопсії у вигляді спалахів світла, точок, яскравих плям, мерехтливих зиґзаґоподібних ліній навколо області втраченого зору з боку одного або обох очей («мерехтлива скотома»). Можуть виникати сенсорні симптоми (поколювання в руках, оніміння або дисфазії), що протікають гостро й подекуди викликають сильний стрес. Перед нападом ГБ зазвичай буває «вільний» інтервал без головного болю, який триває не більше 1 години, потім розвивається мігренозна атака.

Фаза III: головний біль

Зазвичай напади починають з’являються у звичній для певного пацієнта області голови (скроня, надбрів’я). Важливо пам’ятати, що ГБ може змінювати сторону локалізації. Буває, що він починається з одного боку і протягом нападу переходить на другий. Іноді локалізація змінюється під час різних нападів. Хоча однобічність або різнобічність є важливими критеріями для діагнозу, двосторонні головні болі не завжди виключають діагноз мігрені. Було доведено, що сторона локалізації болю має низку клінічних особливостей. Так, правобічний біль спостерігається в 50% випадків, а лівосторонній – у 20%. Для правосторонніх проявів характерна велика інтенсивність больових відчуттів в нападі, а також наявність вегетативних змін (тахікардія, порушення роботи серця, гіпергідроз, озноб, поліурія). Лівосторонні напади мігрені виникають зазвичай у нічний час доби, частіше супроводжуються блювотою і набряками на обличчі, тривалим болем. У деяких пацієнтів набрякає скронева артерія. Іноді хворі сильно здавлюють артерію, оскільки припинення кровотоку може зменшити пульсуючий біль. На боці болю судини кон’юyнктиви ін’єктовані, спостерігається сльозотеча, навколо орбітальна ділянка і скронева область – набряклі. В результаті обличчя починає здавлювати капілярна мережа, воно блідне, шкіра біля ока набуває ціанотичного відтінку. Протягом нападу ГБ може поширитися на всю половину голови або рідше на всю голову, тоді пульсуючий біль змінюється відчуттям розпирання, «розколювання», здавлювання, виникають нудота, в деяких випадках багатократна блювота, яка іноді послаблює подальші прояви нападу, похолодання дистальних відділів кінцівок, озноб.

У період між нападами деякі пацієнти відчувають себе практично здоровими і повністю соціально адаптовані, у більшості з них є синдром вегетативної дистонії різного ступеня важкості. Фаза ГБ триває від 2 до 72 годин.

Фаза IV: відновлювальна або постдромальний період

Після того, як ГБ вщух, більшість пацієнтів переживають період, який триває від декількох годин до доби, впродовж якого вони відчувають себе сонливими, млявими, стомленими. Інші пацієнти, навпаки, можуть впасти в стан ейфорії або зануритися в глибокий сон.

Ускладнення мігрені

Мігренозний статус

Мігренозний статус – серія інтенсивних, наступаючих один за одним нападів, або (рідко) один надзвичайно важкий і тривалий напад. В літературі термін «мігренозний статус» трактується як напад мігрені, що триває від 3 до 5 днів. Усі симптоми неухильно наростають протягом доби або декількох днів. ГБ стає дифузним, розпираючим. Можуть з’явитися судоми, обумовлені гіпоксією, набряком головного мозку і його оболонок. Такий стан вважається показанням для надання невідкладної допомоги. Відзначається блідість шкіри, менінгеальні симптоми, іноді порушення свідомості і психічні порушення, субфебрильна температура, нестримна блювота, яка веде до зневоднення організму, різка слабкість, адинамія [1].

Патофізіологічні механізми розвитку мігренозного статусу вивчені недостатньо. В окремих дослідженнях із використанням магнітно-резонансної томографії (МРТ) під час мігренозного статусу були виявлені зворотні порушення у вигляді обмеженого вазогенного набряку в окремих ділянках головного мозку.

Мігренозний інфаркт мозку

Мігренозний інфаркт мозку – неврологічний дефіцит з ішемічним пошкодженням головного мозку, підтверджений нейровізуалізаційними методами дослідження (КТ або МРТ головного мозку), який гостро розвивається під час або відразу після мігренозного нападу.

Діагностичні критерії [1]:

Справжній напад у пацієнта з мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх нападів тільки тим, що один або кілька симптомів аури тривають більше 60 хв.

Нейровізуалізаційні методи дослідження виявляють ішемічний інфаркт в зоні, яка відповідна ще й клінічним симптомам аури.

Відсутність зв’язку з іншими причинами. У хворого на мігрень можливий розвиток ішемічного інсульту, який може бути розцінено як церебральний інфаркт іншої етіології, що поєднується з мігренню, або як церебральний інфаркт іншої етіології з симптомами, що нагадують мігрень з аурою, або як церебральний інфаркт, що розвивається на тлі типового нападу мігрені з аурою.

У кількох дослідженнях було показано, що жінки з мігренню до 45 років мають підвищений ризик розвитку інсульту. Аналогічний зв’язок мігрені й інсульту у жінок старшого віку та у чоловіків – не підтверджений.

Персистируюча аура без інсульту

Персистируюча аура без інсульту – симптоми аури, що зберігаються більше одного тижня, без нейровізуалізаційних ознак інсульту мозку.

Діагностичні критерії: справжній напад у пацієнта з мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх нападів тільки тим, що один або кілька симптомів аури тривають більше одного тижня. Персистируючі симптоми аури хоч і зустрічаються дуже рідко, але частіше за все вони є двосторонніми та спостерігаються у пацієнтів епізодично протягом багатьох місяців або років.

Лікування мігрені

У лікуванні мігрені можна виділити три завдання: запобігання нападів, їх лікування та профілактика.

Запобігання нападів

Навчивши пацієнта виявляти провісники, ідентифікувати тригери мігрені й уникати ситуацій, що провокують мігрень, можна запобігти або значно знизити кількість нападів без застосування ліків.

Лікування нападів

Багатьох пацієнтів, які страждають на цю хворобу, дезадаптує страх, пов’язаний з очікуванням нападу. У зв’язку з цим дуже важливо опрацювати разом з пацієнтом тактику лікування при різних сценаріях розвитку мігрені.

Профілактичне лікування

У випадку, коли напади мігрені відбуваються досить часто (більше 2 разів на тиждень) і/або якщо поведінкові та фармакологічні заходи малоефективні, слід вирішити питання про профілактичне лікування. Показаннями для такого лікування є деякі особливі форми мігрені: геміплегічна мігрень або мігрень з аурою зі стійким неврологічним дефіцитом [9].

Профілактичні заходи нападів мігрені

Успіх лікування багато в чому залежить від уміння лікаря навчити пацієнта розпізнавати тригери та уникати ситуацій, що провокують мігрень. За даними дослідження, зв’язок появи ГБ з будь-якими факторами відзначають близько 30% пацієнтів, які звертаються до лікаря. При ретельному зборі анамнезу за допомогою спеціальної анкети, в якій перераховані всі можливі фактори ГБ, частота виявлення таких чинників підвищується до 85% [10].

У дослідженні, проведеному Даниловим А.Б. та співавт., було показано, що у частини пацієнтів напад мігрені виникав не на піку емоційної напруги, а під кінець стресової ситуації: після відповідального виступу, підписання складного договору, на початку відпустки («мігрень вихідного дня»), після отримання підвищення на роботі і т.д. Хронічний стрес (сімейні конфлікти, перевантаження на роботі) сприяв підвищенню не тільки частоти нападів, але й інтенсивності ГБ. При цьому сила провокуючого фактора була пов’язана з рівнем важливості, який пацієнт надавав подіям відповідно до своїх намірів і стратегій – ситуація ставала / не ставала «стресовою» залежно від індивідуальної реакції на неї пацієнта. Відзначено, що чоловіки були більш схильні надавати велике значення проблемам, пов’язаним з професійною діяльністю, а жінки були більш стурбовані своїми соціальними відносинами на роботі і вдома [10].

У осіб схильних до мігреней ГБ можуть викликати продукти харчування. Найчастіше такими тригерами бувають м’ясо (свинина, дичина), а також внутрішні органи тварин (печінка, нирки, мізки), ковбаси і сосиски, оселедець, ікра і копчена риба, оцет, солоні й мариновані продукти, деякі сорти сиру (чеддер, брі), продукти, що містять дріжджі (особливо свіжий хліб), шоколад, цукор (цукровмісні продукти), цитрусові (при вживанні у великій кількості), вершки, йогурти, сметана, бобові, підсилювачі смаку (глутамат натрію), кофеїн (чорний чай, кава), алкоголь, особливо червоне вино. Слід також враховувати, що напад мігрені може призвести до несвоєчасного прийому їжі.

Інші тригери мігрені: різкі запахи, вестибулярні навантаження, яскраве світло, шум, куріння. У жінок, крім того, розвиток ГБ можуть спровокувати певні дні менструального циклу або початок прийому оральних контрацептивів.

Тригером мігрені може стати фізична активність та виснажливі фізичні вправи. За даними дослідження, 7% жінок і 21% чоловіків пов’язують появу ГБ з фізичним навантаженням. У 10% випадків напади мігрені виникають під час статевого акту. Причиною ГБ, що виникає під час сексуальної активності, може бути не мігрень, а вторинні небезпечні порушення: аневризма аорти та інші, тому в такому випадку доцільно пройти ретельне обстеження. Зауважимо, що вторинні головні болі зустрічаються рідко. Однак сексуальна активність може сприяти зменшенню або навіть припиненню мігренозної атаки. У дослідженні Couch et al. (1990), в якому взяли участь 82 жінки, заняття сексом при появі мігрені зменшували інтенсивність ГБ та інших симптомів у кожної третьої пацієнтки, а у 12% жінок секс повністю знімав напад. Ефект був більш вираженим у тих жінок, які відчували оргазм. Автори пояснюють таке явище впливом антиноцицептивних опіатних систем, які активуються під час сексу і сприяють зниженню або припиненню ГБ.

Низки тригерів мігрені (зміни погоди, певні дні менструального циклу) неможливо уникнути. У таких ситуаціях важливо просто знати про можливу загрозу розвитку мігрені і бути готовим до початку нападу. Вплив більшості інших тригерів можна контролювати, і про них слід розповісти пацієнту. Так, чимало пацієнтів навіть не здогадуються, що спровокувати напад мігрені можуть не тільки недостатній сон і перевтома, а й надмірний сон, способи виходу з періоду стресу, перевантаження.

Нині пропонується безліч пристосувань для зменшення або уникнення впливу провокуючих чинників мігрені, наприклад спеціальні світлозахисні окуляри, лампи денного світла, вушні тампони, маски на очі, спеціальні подушки. Також важливо вміти розслаблятися.

Лікування нападів мігрені

Поведінкові заходи

Підготовка до ймовірного нападу. Важливим фактором, що сприяє успіху в лікуванні, є досягнення почуття контролю над ГБ: біль можуть посилювати тривога, що охоплює пацієнта в очікуванні нового нападу, і почуття безпорадності, що виникає якщо пацієнт не знає, як подолати напад. Особливе значення має поінформованість пацієнта щодо ситуацій, коли розвиток ГБ неминучий.

Перш за все, необхідно допомогти хворому навчитися розрізняти початок мігрені. Багато пацієнтів (зазвичай з багаторічною тривалістю хвороби) безпомилково відрізняють мігрень від інших видів ГБ. Досить цінними будуть пояснення лікаря про особливості нападів мігрені (наявність провісників, аури, порушення концентрації уваги, нудота). Знання пацієнта у такому випадку мають безпосереднє значення і під час вибору лікарських засобів.

Важливо заздалегідь підібрати препарат для припинення нападу з урахуванням попереднього досвіду застосування лікарських засобів (ефективність, наявність побічних реакцій), переваг і очікувань пацієнта, тяжкості передбачуваного нападу. Тактика «вичікування» нині визнана неправильною.

Напади мігрені можуть тривати до 72 годин, і чим більше часу проходить з початку появи перших симптомів мігрені, тим гірше буде відповідь на лікування. Якщо прийняти ліки якомога раніше після появи перших ознак мігрені, то часто вдається повністю запобігти або істотно зменшити інтенсивність та тривалість ГБ та скоріше повернутися до соціальної або трудової активності.

Медикаментозна терапія

До недавнього часу для лікуванні мігрені застосовували ступінчастий метод. Так, спочатку для припинення нападу приймали прості анальгетики або препарати з групи нестероїдних протизапальних засобів. За недостатнього ефекту переходили на комбіновані препарати. У разі якщо й ці засоби виявлялися малоефективними, використовували препарати «верхнього ступеня» – триптани.

Такий підхід часто розчаровував пацієнтів, які очікували від лікаря ефективних і швидкодіючих ліків. Подібна тактика підбору препаратів може бути досить тривалою, перш ніж знайдеться оптимальний засіб. Слід враховувати, що чергова невдача при прийомі нового лікарського засобу серйозно підриває віру пацієнта у можливий успіх терапії, підвищує тривожність, сприяє розвитку депресії та дезадаптації, що погіршує прогноз терапії.

Надзвичайно зручним для клінічного застосування виявився стратифікований підхід лікування мігрені. В його основу закладена оцінка впливу мігрені на повсякденну активність пацієнта за допомогою шкали оцінки впливу мігрені на повсякденну активність та трудову діяльність (MIDAS). Пацієнт надає відповіді на п’ять простих питань про втрату часу, в трьох основних сферах життя: навчання і трудова діяльність; домашні справи і сімейне життя; спортивна або громадська активність. Після підрахунку балів, лікар визначає ступінь тяжкості мігрені. Шкала MIDAS поділяє пацієнтів на чотири групи, де I група відповідає мінімальному порушенню повсякденної активності та слабкої інтенсивності ГБ, а IV група характеризується важким ступенем дезадаптації та вираженими симптомати ГБ. Кожній групі відповідють певні лікарські препарати.

Лікування нападів легкої інтенсивності

Пацієнти з нападами, що практично не погіршують якість життя рідко звертаються до лікаря, оскільки їм допомагають фізичні способи боротьби з болем (тепло, холод), численні «народні» методи (капустяний лист, кірка лимона, очищена від цедри). З фармакологічних засобів при поодиноких нападах невираженого ГБ, як правило, ефективні прості анальгетики (анальгін), парацетамол або препарати з групи нестероїдних протизапальних засобів: ібупрофен, напроксен та ін. Вибір препарату слід робити залежно від його ефективності у кожного конкретного пацієнта з урахуванням минулого досвіду використання ліків і ризику шлунково-кишкових ускладнень.

Лікування нападів помірної інтенсивності

При болю помірної інтенсивності показані нестероїдні протизапальні препара (НПЗП). Більш ефективними є комбіновані анальгетики, що містять кодеїн або кофеїн. Ці препарати можна придбати без рецепта. Багато пацієнтів, на жаль, зловживають ними, вважаючи, що слід бути обережними тільки під час застосуванні ліків, виписаних за рецептом лікаря. Слід пам’ятати, що безрецептурні лікарські засоби при їх надмірному застосуванні можуть втратити свою ефективність, а іноді навіть викликати абузусний ГБ. При вираженій дезадаптації пацієнтів з помірною інтенсивністю ГБ доцільно розпочати терапію з препарату триптанового ряду. Такий підхід дозволяє знизити кількість препаратів, які приймають пацієнти, для симптоматичного лікування мігрені і запобігти хронізації ГБ.

Лікування нападів високої інтенсивності

При високій інтенсивності ГБ рекомендується відразу призначати препарат з групи триптанів. У деяких випадках доцільне використання опіоїдних анальгетиків. Клінічні дослідження продемонстрували високу ефективність для припинення нападів мігрені комбінованого препарату до складу якого входить слабкий опіоїдний анальгетик трамадол і анальгетик/антипіретик парацетамол.

Сильні напади ГБ часто супроводжуються вираженою нудотою та блювотою. У цьому випадку доцільно застосовувати протиблювотні засоби: метоклопрамід, домперидон, хлорпромазин, ітоприд. Деякі фахівці рекомендують застосовувати протиблювотний засіб за 20 хв. до прийому нестероїдних протизапальних засобів або триптанового препарату. Якщо напад супроводжується нудотою, доцільно використати назальний спрею з трипланів.

У дуже важких випадках резистентних нападів мігрені показано застосування кортикостероїдів (дексаметазон 8-12 мг внутрішньовенно або внутрішньом’язово). В окремих роботах продемонстровано хороший ефект (ефект «на голці») препаратів магнію для припинення мігрені помірної або вираженої інтенсивності. Слід зауважити, що у лікувальній терапії іноді використовують лікування п’явками, ін’єкції новокаїну в тригерні точки, однак ці методи ефективні лише в руках тих фахівців, які їх розробили або мають великий досвід використання. Застосовувати нетрадиційні підходи до лікування ГБ доречно, тільки якщо вони результивні, але не можна рекомендувати їх для масового використання без проведення клінічних досліджень.

Особливості препаратів триптанового ряду

Розроблені наступні рекомендації щодо застосування препаратів з групи триптанів для припинення нападів мігрені. Після появи перших ознак мігренозного нападу, слід прийняти мінімальну дозу препарату. Якщо через дві години біль проходить, пацієнт може повертатися до звичайної діяльності. Якщо ж біль зменшився, але не пройшов зовсім, рекомендується прийом ще однієї дози препарату. Наступного разу відразу можна прийняти подвійну дозу препарату.

Якщо через дві години після прийому не було ніякого ефекту, препарат вважається неефективним. У такому випадку підбирають інший препарат. Деякі фахівці пропонують випробувати препарат три рази, перш ніж відмовлятися від нього. Інші лікарі вважають, що під час наступного нападу слід використовувати новий препарат. Ми дотримуємося іншої точки зору, тобто якщо препарат був прийнятий своєчасно під час правильно розпізнаної мігренозної атаки і через дві години інтенсивність ГБ зовсім не змінилася, то при наступному нападі слід приймати інший препарат (триптани іншої групи або іншої фірми виробника). Зауважимо, що відзначається виражена варіабельність ефективності препарату, у тому числі всередині триптанового ряду, залежно від індивідуальної чутливості. Важливо терпляче підбирати з наявного арсеналу той засіб, який буде ефективним для даного пацієнта.

Коли необхідний препарат підібрали, не слід експериментувати з іншими. Рекомендуйте пацієнтові носити ліки завжди з собою. Не варто побоюватися звикання, якщо препарат застосовується не частіше двох разів на тиждень.

Більш частий прийом триптанів може призвести до побічних ефектів аж до триптанового абузусного ГБ. Також не варто перевищувати максимальні добові дози.

Протипоказання до застосування триптанів: наявність неконтрольованої гіпертонічної хвороби та інші серцево-судинні порушення, тяжкі ниркова та печінкова недостатність. Вибір препарату повинен проводитися лікарем разом з пацієнтом та враховувати фармако-хімічні характеристики, наявність протипоказань та індивідуальної чутливості.

Превентивне лікування мігрені

Призначення профілактичного лікування – відповідальне завдання, що вимагає ретельного попереднього обговорення з пацієнтом. Таке лікування пов’язане з побічними ефектами внаслідок тривалого використання лікарських засобів і вимагає терпіння від лікаря й пацієнта. Однак відсутність профілактичного лікування може стати причиною зловживання анальгетиками та розвитком абузусного ГБ. Часті напади мігрені є підставою для виникнення хронічної мігрені та факторами ризику судинного ураження мозку. Для профілактики мігрені використовують різні фармакологічні засоби, у тому числі ті, в рекомендаціях до яких поки що немає даного показання. Препаратами вибору є бета-адреноблокатори – пропранолол. Антидепресанти і антиконвульсанти, які займають першу позицію з ефективності профілактичного лікування. Останнім часом з профілактичною метою, враховуючи спільність патофізіології, епідеміології та клінічного перебігу деяких форм епілепсії та мігрені, в профілактичному лікуванні все частіше починають використовувати протиепілептичні препарати [5, 7, 12].

Антиконвульсанти першої лінії – це вальпроати і топірамат. Результати клінічних дослідженнь показали, що топірамат ефективно запобігає нападам мігрені, значно знижуючи їх частоту. Його ефект розвивається досить швидко – протягом першого місяця терапії відбувається стійке тривале зниження числа нападів без розвитку резистентності. Не зважаючи на ефективність топірамату, його побічні ефекти (зменшення ваги та утворення конкрементів у нирках) є небезпечним ускладненням, особливо у молодих жінок, які складають велику когорту пацієнтів з мігренню. Крім того, слід бути обережними під час використання інших препаратів превентивної терапії мігрені. Так, вальпроат, через його вплив на менструальний цикл, може спричинити виникнення дисменореї й аменореї та можливо навіть алопеції.

Саме для жінок віком до 40-45 років доцільно та безпечніше використовувати карбамазепін. Один з препаратів карбамазепіну, представлених на фармацевтичному ринку України, зареєстровано під торговою названою Мезакар («Кусум Хелтхер ПВТ. ЛТД») і випускається в таблетках по 200 мг та у вигляді ретардної форми – Мезакар SR в таблетках по 400 мг. Мезакар призначають у дозі 15-30 мг/кг/добу. Важливим аспектом терапії карбамазепіном є підтримання його рівномірної концентрації в плазмі крові. Уникнути небажаних пікових коливань дозволяє застосування Мезакару SR – високотехнологічна (мікрокапсулярна) форма якого гарантує поступове вивільнення активної речовини.

Цікаво, що фармакодинаміка карбамазепіну може суттєво змінитися у момент його одночасного застосування з грейпфрутовим соком, оскільки останній здатен суттєво впливати на активність цитохрому P450, який відіграє активну роль у метаболізмі цього протиепілептичного препарату.

Дещо інші зв’язки з ізоензимами печінки та менший спектр небажаних явищ має окскарбазепін. Це перший з препаратів нового покоління, що був рекомендований Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (FDA) для монотерапії фокальних нападів та перший за 25 років лікарський засіб, що був схвалений у 2003 р. для монотерапії у дітей з чотирьох років, що свідчить про надвисокий рівень безпеки.

Один з препаратів окскарбазепіну, представлених на фармацевтичному ринку України, зареєстровано під торговою назвою Оксапін® («Кусум Хелтхер ПВТ. ЛТД») і випускається в таблетках по 300 мг.

Оксапін® (окскарбазепін) був синтезований на основі карбамазепіну. За механізмом дії він близький до карбамазепіну, зберігаючи усі його позитивні властивості, але завдяки деякій зміні в хімічній формулі має низку додаткових переваг для клінічного застосування загалом за рахунок значного зниження побічних ефектів. На відміну від карбамазепу, Оксапін® (окскарбазепін) не утворює карбоксиепоксиду – найбільш токсичного метаболіту, що призводить до розвитку основних небажаних реакцій. Саме тому у жінок репродуктивного віку для превентивного лікування мігрені найбільш доцільним та безпечним є застосування Оксапіну® (окскарбазпіну).

Антидепресанти давно використовуються для лікування мігрені. Підставою для їх застосування є відомості, накопичені під час лікуванні хронічного болю. Препарати даної групи зменшують супутні симптоми депресії, яка є початковою у пацієнта або розвивається у зв’язку з частими нападами мігрені. Антидепресанти потенціюють дію анальгетиків і триптанів, а деякі з них мають самостійну антиноцицептивну або знеболюючу активність. Найбільш сприятливе співвідношення ефективність/безпека відзначається у антидепресантів нового покоління: венлафаксин, дулоксетин, мілнаципран.

Література

1. Мищенко Т.С. Мигрень: современное состояние проблемы // Здоров’я України. – 2010. – № 1 (230). – С. 37-10.
2. Мищенко Т.С. Мигрень: эпидемиология, диагностика, лечение // Здоров’я України. Тематичний номер: Неврологія, психіатрія, психотерапія. – 2010. – № 2 (13). – С. 7-9.
3. Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М., Галуша А.І. та ін. Мігрень – її етіологія, патогенез, клініка, комплексний підхід до лікування з використанням методів рефлексотерапії // Мат. наук. практ. конф. «Досягнення рефлексотерапії в Україні і в Світі». – Київ, 29-30 вересня 2010 р. – С. 135-138.
4. Мурашко Н.К., Чуприна Г.М., Панікарський В.Г. Купірування головного болю скроневої області. Мат. наук.-практ. конф. з між народ. Участю «Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини», Київ, 7-8 жовтня 2005 р. – С. 102-103.
5. Agostoni E.A. Rigamonti migraine and cerebrovascular disease // Neurol. Sci. – 2007. – Vol. 28. – P. 156-16.
6. Corominas R., Sobrido M.J., Ribases M. et al. Association study of the serotoninergic system in migraine in the spanish population // Am. J. Med.Genet. – 2009. – Vol. 153B. – P. 177-184.
7. Diener H.C., Limmroth V. Prevention migraine: betablockers and amine agonists: efficacy// Preventive pharmacotherapy of headache disorders. – Oxford: University Press, 2004. – P. 59-67.
8. Lipton R.B., Ste wart W.F., Reed M. et al. Migraine’s іmpact today // Postgraduate Medicine. – 2001. – Vol. 109. – № 1. – Р. 38-45.
9. Lipton R. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American migraine study II / R. Lipton, W. Ste wart // Headache. – 2001. – № 41, 646. – Р. 57.
10. Pietrobon D. Mosko witz M.A. Annu Rev Physiol – 2013 Feb 10; 75: 365– 91. doi: 10.1146/ annurev-physiol-030212-183717. Epub 2012 Nov 26.
11. Stephen D., Silberstein M.D. FACPApproved by the Quality Standards Subcommittee April 1, 2000. Approved by the Practice Committee May 3, 2000. Approved by the AAN Board of Directors June 9, 2000 // Neurology. – 2000. – № 55. – Р. 754–763.
12. Stewart W., Shechter A., Rasmussen B. Migraineprevalence. A review of populationbased studies // Ibid. –1994. – 44 (suppl. 4) – Р. 17-23.
13. Wolff H.G. Headache and other head pain – New York: Oxford University Press, 1948.
14. Atlas of migraine find other headaches. Second addition. – Results from American Migraine Study Cephalgia. – P. 996.
15. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine – current understanding and treatment // New Engl. J. Med. – 2002.
16. Осипова В.В, Левин Я.И. Мигрень в цикле «сон – бодрствование // Журнал неврологии и психиатрии. – 2006. – C. 9-15.
17. Міщенко Т.С. Сучасна діагностика і лікування у неврології та психіатрії / За ред. Т.С. Міщенко, В.С. Підкоритова. — К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2008. — 624 с.