Психосоматичні аспекти фібриляції передсердь

С.М. Стаднік,
Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів

Серцево-судинні захворювання зберігають статус важливої проблеми для сучасної практичної охорони здоров’я та наукової діяльності. Актуальність проблем, пов’язаних з даною групою захворювань, визначається їх впливом на рівень інвалідизації і смертність населення. Можливості зниження смертності та мінімізації витрат, пов’язаних із серцево-судинними захворюваннями, полягають у зменшенні впливу факторів ризику, які диференціюються як традиційні (стать, вік, обтяжений сімейний анамнез, паління, цукровий діабет, дисліпідемія) і психосоціальні. Останні поряд із соціальними (стрес на роботі та в сімейному житті, низький соціально-економічний статус, соціальна ізоляція і брак соціальної підтримки) та психологічними характеристиками особистості включають також психічні розлади (депресія), які у вітчизняних дослідженнях розглядаються в межах психосоматичних аспектів соматичних захворювань [6, 7].

На сьогодні вплив психосоціальних факторів ризику на перебіг фібриляції передсердь (ФП) залишається не до кінця вивченим. Більша частина робіт присвячена вивченню стресу та/або психологічних характеристик особистості. Лише в останніх дослідженнях показано, що у деяких хворих психічні розлади можуть бути пов’язані з клінічними особливостями ФП [5].

Причиною розвитку ФП є кардіосклероз різної етіології, ревматичні мітральні вади серця. Рідше ФП виникає внаслідок змін у серцевому м’язі при гострому міокардиті, міокардіодистрофії, тиреотоксикозі та деяких екзогенних інтоксикаціях (алкоголем, серцевими глікозидами, адреноміметиками тощо), а також кардіоміопатіях різного генезу. У недавніх публікаціях згадується про те, що психічні розлади також можуть впливати на патогенез ФП. Передбачається, що пароксизми ФП, викликаючи погіршення системної та центральної гемодинаміки, можуть провокувати вітальний страх смерті. Відповідно, гострі прояви ФП являють собою тяжку психологічну травму, здатну погіршити психічний стан хворих [1, 3].

Зазначені припущення вказують на необхідність вивчення ролі психічних розладів при виникненні та перебігу ФП. У зв’язку з цим є актуальним проведення дослідження, спрямованого на аналіз взаємозв’язків між депресією, тривогою і ФП. Такий вибір зумовлено як високою поширеністю зазначених психічних розладів серед хворих серцево-судинними захворюваннями [2], так і їх можливим статусом незалежних чинників ризику, що впливають на прогноз та частоту розвитку інвалідності [4].

Матеріали та методи дослідження

У дослідження послідовно включали хворих середнього та похилого віку, госпіталізованих у клініку кардіології Військово-медичного клінічного центру Західного регіону (м. Львів) в період з 2013 по 2016 р., з встановленим діагнозом ФП (пароксизмальна, персистуюча та постійна форми), які дали згоду на участь у дослідженні. Верифікація діагнозу базувалася на характерній клінічній картині і даних інструментальних досліджень (електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ), холтерівське моніторування електрокардіограми).

З дослідження було виключено хворих із гострим коронарним синдромом, тяжкою серцевою, нирковою або печінковою недостатністю, гемодинамічно значущими вадами серця, кардіоміопатіями, порушеннями функції щитовидної залози (тиреотоксикоз, виражений гіпотиреоз), міокардитами, дифузними захворюваннями сполучної тканини, злоякісними новоутвореннями, токсичними ураженнями внутрішніх органів, тяжкими психічними розладами, що ускладнюють збір анамнезу та проведення обстеження.

Крім основних характеристик (вік, стать, сімейний анамнез, паління, ожиріння, дисліпідемія, наявність супутніх захворювань) аналізували клінічні аспекти різних форм ФП. Враховували вік початку захворювання, причини та умови виникнення пароксизму ФП, тривалість перебігу ФП, тривалість переходу в постійну форму, частоту пароксизмів ФП, тривалість пароксизму і його клінічні симптоми.

В ході обстеження аналізували ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях. Гіпертрофію лівого шлуночка за даними ЕКГ оцінювали за Sokolow – Lyon [8], Cornell Voltage [7], бальною системою Romhilt – Estes [10]. Трансторакальну ЕхоКГ виконували за стандартною методикою з розрахунком маси міокарда Devereux [9]. Критеріями гіпертрофії лівого шлуночка були індекс маси міокарда лівого шлуночка понад 134 г/м2 для чоловіків і понад 110 г/м2 – для жінок [9].

Пацієнтам проводили психометричне тестування за допомогою госпітального опитувальника тривоги і депресії [11]. Вважали, що у хворого виявляються клінічно значущі тривога або депресія, якщо він набрав 11 балів або більше за відповідною субшкалою (тривоги або депресії). В залежності від наявності депресії або тривоги хворі були розподілені на 3 групи: основні групи – з депресивними (група 1а, 37 пацієнтів) і тривожними (група 2а, 49 пацієнтів) розладами та контрольну – без тривожних і депресивних розладів (40 пацієнтів).

В подальшому групи співставляли за формами ФП, їх клінічними особливостями (вік початку захворювання, тривалість перебігу, тривалість переходу у постійну форму, частота пароксизмів ФП, тривалість пароксизму, кількість пацієнтів, що відчувають симптоми), умовами виникнення, супутніми захворюваннями, результатами інструментальних досліджень.

Для парного порівняння груп за якісними показниками використовували критерій χ2, для порівняння за кількісними показниками – U-тест Манна – Уїтні. Отримані результати обробляли статистично з використанням пакетів прикладних програм Statistica 5.5 for Windows, Microsoft Office Excel 2010.

Результати та їх обговорення

Всього у дослідження було включено 126 пацієнтів у віці від 40 до 75 років (у середньому 62,4 ± 7,6 року), з них 89 (70,6%) чоловіків і 37 (29,4%) жінок. У більшості пацієнтів була надлишкова вага або ожиріння. Так, середній індекс маси тіла склав 30,7 ± 4,3 кг/м2, що відповідає I стадії ожиріння. Лише у 12% пацієнтів вага виявилася нормальною. Інші антропометричні характеристики в середньому по вибірці були наступними: зріст – 174,2 ± 5,8 см, маса тіла – 86,2 ± 7,8 кг, площа поверхні тіла – 2,06 ± 0,2 м2, окружність талії – 96,8 ± 6,2 см.

В ході кардіологічного обстеження хворих встановлено, що серед спостережень переважають (15,9%) випадки з пароксизмальною формою ФП. Персистуюча форма ФП виявлена у 38,1%, постійна – у 46,0%. У пацієнтів було діагностовано такі супутні захворювання: гіпертонічна хвороба – у 72,2% (у тому числі 41,8% – II стадія та 33,0% – III), серцева недостатність – 69,8% (у тому числі хронічна серцева недостатність (ХСН) II функціонального класу, за класифікацією NYHA, – у 68,2%, III функціонального класу – 20,5%). Ішемічна хвороба серця виявлена у 73,0% пацієнтів, причому у більшості вона проявлялася у вигляді стенокардіі напруги II функціонального класу.

На підставі індексу маси тіла були виявлені статистично значущі відмінності за кількістю хворих з нормальною вагою між контрольною групою та групою пацієнтів з депресивними розладами: у першій з них таких хворих було більше. У групі хворих з тривожними розладами переважали пацієнти з пароксизмальною формою ФП, а серед хворих із депресіями – з постійною формою ФП.

При зіставленні клінічних аспектів ФП у групі з депресивними розладами (у порівнянні з групою з тривожними розладами) відзначені статистично значимо більш тривалий анамнез ФП, велика тривалість пароксизмів (у хворих з пароксизмальною формою ФП) (табл. 1). Тривалість переходу у постійну форму (у хворих із постійною формою ФП) в групі з депресивними розладами була статистично значимо більшою, ніж в інших двох групах. Частка пацієнтів, що відчувають симптоми, пов’язані з ФП, була статистично значимо більша в основних групах, ніж у контрольній.

Після оцінки умов виникнення пароксизмів ФП статистично значущих відмінностей ні за одним з врахованих показників, за винятком «зв’язку пароксизмів із психоемоційним навантаженням», виявлено не було. У двох основних групах таких пацієнтів було статистично значимо більше. Статистично значущих відмінностей за рівнем артеріального тиску, а також віком початку артеріальної гіпертензії виявлено не було. У той же час пацієнтів з ХСН було статистично значимо більше в групі хворих з депресивними розладами (45,9% пацієнтів в 1-й групі проти 22,4% і 27,5% у 2-й і контрольній групах відповідно).

У дослідженні було проведено міжгруповий аналіз даних інструментальних досліджень (виявлення збільшення об’єму лівого передсердя, гіпертрофії лівого шлуночка за даними ЕКГ і ЕхоКГ). При цьому статистично значущих відмінностей між групами за характеристиками ЕКГ відзначено не було (табл. 2). При проведенні ЕхоКГ у групі хворих з депресивними розладами відзначено більше розширення порожнини лівого передсердя.

Необхідно відзначити наявність достатньо вираженої гіпертрофії лівого шлуночка у хворих із депресіями і тривогою (в основному за рахунок задньої стінки лівого шлуночка). Відзначена статистично значимо більш низька фракція викиду лівого шлуночка в групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з такою в групі тривожних розладів. Ці дані узгоджуються з наявністю більшої кількості пацієнтів з ХСН серед хворих із депресією. При розрахунку відносної товщини стінки лівого шлуночка в жодній з груп не перевищена межа 0,45, що свідчить про концентричну гіпертрофію. При цьому статистично значущих відмінностей між групами не відзначалося.

У нашому дослідженні отримані дані про взаємозв’язок форми ФП, показників об’єму лівого передсердя, гіпертрофії лівого шлуночка, фракції викиду із наявністю тривожних або депресивних розладів у обстежених. Загальна характеристика вивченої вибірки цілком узгоджується з уявленнями про високу поширеність серед хворих з ФП депресій і тривожних станів. Таким чином, загальна характеристика вивченої вибірки являє собою цілком репрезентативний матеріал для аналізу проблеми співвідношень між депресіями, тривогою та ФП.

Виявлені в ході дослідження співвідношення можуть бути представлені наступним чином. Пароксизмальна форма ФП може бути обумовлена тривожними розладами, постійна форма ФП і наявність серцевої недостатності – депресивними. У більшості хворих з пароксизмальною та постійною формами ФП виявляються так звані нозогенні (пов’язані з психотравмуючим впливом захворювання) реакції. Причому, в першому випадку (при пароксизмальній формі ФП) такі реакції перебігають з симптомами тривожно-фобічних розладів, а в другому (при постійній формі ФП) – за типом тривожно-депресивних станів.

Отже, пароксизмальна і постійна форми ФП можуть розглядатися в якості виділених деякими авторами так званих кризів в перебігу соматичного захворювання, які відрізняє часте поєднання з психічною патологією. Причому характер таких кризів є різним. Пароксизмальна форма ФП може розглядатися у якості моделі гострого кризу, постійна – затяжного. Таким чином, прояснюються не тільки відомі причини того, що найбільш виражені психічні розлади і найгірша якість життя спостерігаються на початку ФП і її віддалених етапах [3, 5], але і взаємозв’язок між формою захворювання і характером психічних розладів (гострий стрес – тривожні розлади, тривалий – депресивні).

Дані проведеного дослідження дозволяють простежити динаміку взаємозв’язку психосоматичних розладів з ФП. Чітко видно, що у пацієнтів із тривожними розладами тяжкість соматичної патології не настільки велика. Відповідно, слід очікувати, що формування цих психічних розладів у більшій мірі обумовлено преморбідними особливостями особистості пацієнта. У хворих з депресією тяжкість серцево-судинної патології більш виражена. Можна припустити, що у цих пацієнтів при виникненні психічного розладу превалює значення соматогенних чинників.

Структура даного дослідження не дозволяє простежити катамнез хворих з пароксизмальною формою ФП, що поєднується з тривожними розладами. Можливо, в тих же самих хворих при переході ФП у постійну форму в подальшому розвиваються депресивні стани. Проте можлива й інша ситуація, при якій у межах стаціонару виявляються дві абсолютно різні популяції хворих з ФП, що розрізняються різною чутливістю соматопсихічної сфери. При цьому пацієнти з тривожними розладами звертаються за медичною допомогою на початку захворювання, а з депресивними – набагато пізніше.

Важливими є дані про вірогідність психогенної провокації пароксизмів ФП. Ці відомості відкривають можливість для уточнення способів профілактики порушень ритму серця. Іншим важливим у практичному плані результатом роботи є виділення у перебігу ФП двох основних кризів, пов’язаних як із соматичною, так і психічною патологією. Очевидно, що отримані дані можуть бути використані для організації спеціалізованої допомоги розглянутого контингенту хворих.

Список літератури знаходиться у редакції