Границы профессиональной компетенции детского психиатра в Украине

По материалам научно-практической конференции «Львiвскi психiатричні зустрiчi» (6-7 ноября 2015 г., Львов, Украина)

О.В. Доленко,
Ассоциация психиатров Украины

Сфера деятельности детского психиатра граничит с различными областями знаний: возрастной психологией, нейропсихологией, логопедией, детской неврологией, поведенческой терапией и др. Изучение смежных профессий увеличивает профессиональный уровень детского психиатра. Однако в ежедневной практике врач нередко сталкивается с ситуацией, когда он находится перед сложным выбором – насколько глубоко он должен вникать в смежные области знаний, не выходя при этом за пределы своей компетенции. К примеру, какими стандартами необходимо пользоваться детскому психиатру в ситуации, когда он диагностирует аутистическое расстройство у ребёнка, чьи родители находятся на грани развода, ведь известие о таком серьёзном диагнозе, скорее всего, только ускорит их разрыв. Профессиональный, да и просто житейский, опыт позволяет врачу со стажем дать адекватный совет молодым родителям. Но, насколько подобные советы укладываются в сферу профессиональной компетенции детского психиатра. Как известно, семейная психотерапия – отдельная дисциплина, предполагающая соответствующий уровень знаний в таком щекотливом и ювелирном деле, как внутрисемейные отношения. Однако напряжённые отношения между родителями не могут не отразиться на особом ребёнке, который нуждается в стабильном окружении.

Также, каким образом детскому психиатру выстраивать план реабилитации ребёнка с аутизмом при дефиците квалифицированных специалистов, призванных участвовать в реабилитации. Ведь для того, чтобы рекомендовать ту или иную стратегию, детский психиатр должен иметь представление о том, насколько определённая методика соответствует характеру и уровню нарушений у ребёнка. Сегодня в Украине на государственном уровне отсутствует система подготовки сертифицированных специалистов, владеющих доказательными методами реабилитации при аутизме. Сообщив родителям аутистичного ребёнка диагноз, насколько корректно будет рассказывать семье о важности раннего вмешательства, если доступа к реабилитационным услугам такого рода на государственном уровне практически нет.

Ничуть не уменьшая значимость вышесказанного, хотелось бы остановиться на трёх аспектах деятельности детского психиатра в Украине, где неопределённость границ профессиональной деятельности чревато нарушением в сфере прав детей и, рано или поздно, может повлечь за собой юридическую ответственность. Речь идёт о злоупотреблении диагностическими процедурами, необоснованной госпитализации детей в психиатрический стационар и участие детских психиатров в работе психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК).

Как известно, большинство психических расстройств детского возраста диагностируется на основании сбора сведений от ближайшего окружения и непосредственного наблюдения за ребёнком. В отличие от врачей других специальностей детский психиатр, как правило, не может рассчитывать на объективные методы диагностики – генетические тесты и другие биологические маркеры. Многие инструментальные методы исследований, широко используемые в других областях медицины (рентгенография, МРТ и др.), не имеют нозологической специфичности для психических расстройств и не помогают установлению объективной истины. Однако это совсем не означает, что детский психиатр не имеет в своём арсенале диагностических инструментов. Существующие критерии диагностики, основанные на описании различных поведенческих паттернов при психических расстройствах у детей, позволяют врачу соответствующей квалификации установить правильный диагноз. Впрочем, субъективный характер процесса диагностики, как правило, не вызывает у родителей доверия. Возможно, именно этот факт (а может быть и неуверенность в собственной компетенции) «толкает» врача на назначение разного рода необоснованных исследований. На самом деле, такая тактика не только не способствует установлению диагноза, но и нередко ложится серьёзным финансовым бременем на плечи семьи, и, что ещё хуже, оттягивает начало реальной помощи ребёнку иногда на месяцы и более. В последние годы такая ситуация чаще всего возникает вокруг диагностики расстройств аутистического спектра. Родители переходят от одного специалиста к другому, разнообразные обследования, нередко противоречащие друг другу, пополняют объёмную папку. Родители тратят немалые деньги, накапливая результаты обследований, которые всё равно никто толком не может трактовать, время уходит безвозвратно, а проблемы поведения только усиливаются. Как известно, до настоящего времени не существует генетического теста на аутизм, нет и специфических рентгенологических признаков этого расстройства. Это означает, что нет никакой необходимости злоупотреблять дорогостоящими обследованиями за исключением тех ситуаций, когда семья добровольно участвует в научно-исследовательских программах. Предметом современных научных исследований является изучение проблем, сопутствующих аутизму – возможные нарушения обменных процессов на генетическом уровне, системы пищеварения, органические повреждения головного мозга, но эти исследования не помогают подтвердить или опровергнуть диагноз «расстройство аутистического спектра». Несмотря на субъективный характер диагностики аутизма, есть чёткие поведенческие паттерны, которые позволяют квалифицированному детскому психиатру в большинстве случаев установить правильный диагноз. И чем раньше это произойдёт, тем больше шансов сгладить проявления расстройства в процессе реабилитации. Лучше направить материальные возможности семьи на коррекционное обучение, которое, не предоставляется государством в полном объёме на бесплатной основе.

Если неправомерное увлечение обследованиями не является обязательным для исполнения, и родители вправе решать для себя целесообразность очередного анализа, то в ситуации направления ребёнка в психиатрический стационар семья нередко находится в безвыходном положении. Несмотря на стремление Украины к европейским стандартам в вопросах прав детей, у нас всё ещё, за редким исключением, продолжается позорная практика госпитализации детей в психиатрический стационар без достаточных для этого оснований. Особенно это касается детей дошкольного возраста, когда обязательным условием оформления инвалидности является помещение ребёнка в психбольницу без сопровождения родителей. Нет никакого логического объяснения тому, каким образом отрыв ребёнка от семьи может способствовать установлению у него диагноза психического расстройства. Какие такие исследования необходимо провести на больничной койке, которые недоступны в амбулаторных условиях. И если разлука с матерью со всеми вытекающими психологическими последствиями – цена за оформление инвалидности, то почему такую цену должен платить больной ребёнок. Почему вообще ребёнок должен страдать из-за чёрствости и нежелания взрослых организовать адекватные условия для диагностики. Конечно, установление диагноза психического расстройства, при котором ребёнку оформляется денежное пособие по инвалидности, – серьёзная и ответственная работа, но нет такой диагностической процедуры в детской психиатрии, за редким исключением, которую нельзя организовать в амбулаторных условиях, не доставляя ребёнку дополнительных страданий.

В заключение необходимо коснуться самого «неприглядного» аспекта профессиональной деятельности, где детский психиатр вынужден участвовать, не только выходя за пределы своей компетенции, но и невольно совершая противоправные в отношении детей действия. Имеется в виду участие детских психиатров в работе ПМПК. Как известно, ПМПК – консультативный орган, подчиняющийся министерству образования, в чьи функции входит подобрать для ребёнка с проблемами развития и поведения соответствующее его потребностям образовательное учреждение, форму и программу обучения. Предполагается, что на ПМПК областного уровня приходит семья с ребёнком, которого до этого всесторонне обследовали разные специалисты (врачи, педагог, психолог, логопед и т.п.). Однако на практике все «взоры» членов комиссии, как правило, обращены на психиатра, который, в отличие от педагогов, ребёнка не наблюдал и не обучал, но по странному стечению обстоятельств должен установить окончательный вердикт, установив уровень интеллектуальных нарушений у ребёнка. И именно от этого заключения детского психиатра зависит, направят ли ребёнка в общеобразовательную школу или во вспомогательный интернат, будет ли он вообще посещать школу, или будет заперт дома в четырёх стенах.

Следует признать тот факт, что у детского психиатра диагностические возможности для установления уровня интеллектуальной недостаточности у ребёнка практически отсутствуют. И если диагностировать умственную отсталость у взрослого человека, как правило, не представляет трудностей даже для начинающего врача, то, имея дело с развивающимся мозгом ребёнка, очень сложно строить прогнозы. Особенно это касается детей с аутизмом, которые не умеют сотрудничать и, соответственно, могут демонстрировать результаты гораздо ниже своего интеллектуального потенциала. Несомненно, установление диагноза психического расстройства входит в профессиональные обязанности психиатра, который должен обеспечить условия для предварительного тщательного наблюдения и сбора сведений от ближайшего окружения ребёнка. Как правило, на практике члены комиссии ждут от психиатра не формулировку основного диагноза, а констатацию отсутствия или наличия определённой степени умственной отсталости. Обладая профессиональной интуицией и общаясь с ребёнком, детский психиатр может предположить, а в некоторых случаях даже быть уверенным в том, что у ребёнка снижен интеллект. Однако проанализировать структуру и степень интеллектуальных нарушений у детей возможно исключительно в условиях длительного динамического наблюдения в стимулирующей развитие ребёнка социальной среде. А количественную оценку интеллекта могут производить только сертифицированные психологи и опять-таки в ситуации, когда ребёнок находится в обучающей среде. И только в результате командной работы смежных специалистов психиатр может проанализировать предоставленные результаты и сделать правильные выводы, а не решать судьбу ребёнка за 15 минут под давлением других членов ПМПК. Вообще, целесообразность участия психиатра в ПМПК находится под большим сомнением, учитывая какая ответственность, имеющая возможные юридические последствия, на него возложена. По большому счёту, зачем вообще в протоколе ПМПК нужен психиатрический диагноз, если не созданы условия для учёта индивидуальных потребностей ребёнка, а педагоги и родители вынуждены прилагать титанические усилия, чтобы «встроить» ребёнка в негибкие инертные стандартные программы. Для ребёнка, имеющего интеллектуальные проблемы, государство должно стремиться создавать условия, стимулирующие его развитие, которые корректируются в процессе обучения, в зависимости от его индивидуальных потребностей. Вот тогда и заключение психиатра будет иметь значение для более успешной социальной адаптации ребёнка.