Особливості діагностики тривожно-депресивних розладів у хворих на фіброміалгію на тлі нейропатичного болю травматичного генезу

Згідно з даними ВООЗ, депресії несуть із собою величезний тягар як для суспільства, так і для самого пацієнта, істотно погіршуючи якість його життя [1, 2]. За прогнозами фахівців, депресія претендує на друге місце серед провідних факторів, що визначають кількість загублених років життя у зв’язку із втратою працездатності, і поступатиметься лише ішемічній хворобі серця. Разом з тим, відповідно до прогностичного світового рівня, поширеність хронічного болю до 2011 р. сягнула понад 250 млн випадків. Очікується, що до 2015 р. удвічі зросте кількість пацієнтів з фіброміалгією і втричі – з нейропатичним болем (НБ). Таким чином, проблема терапії подібних розладів стає все більш актуальною [1-3].

Актуальність проблеми больових синдромів

НБ виникає у результаті порушення взаємодії ноцицептивних та антиноцицептивних систем внаслідок їхнього ураження або розладу функцій на різних рівнях нервової системи. Найбільш вивченою є роль периферичних нервів, корінців заднього рогу спинного мозку, нейротрансміттерів болю, глутаматних рецепторів, натрієвих і кальцієвих каналів.

Тривожно-депресивні розлади, які формуються на тлі больового синдрому, – найчастіший психопатологічний прояв фіброміалгії та посттравматичного НБ [1, 4, 7, 8]. У практиці нейрохірургів, психіатрів та невропатологів найчастіше зустрічається хронічний больовий синдром, що, як відомо, має три послідовні періоди формування: ноцицептивний біль, центральна сенситизація і психологічні фактори (депресія) [3, 5, 7, 9]. Психопатологічні прояви, які супроводжують біль, а саме тривожні та депресивні синдроми ще більш ускладнюють перебіг хвороби як при фіброміалгії, так і при НБ травматичного генезу [4, 6, 9, 10]. Тобто біль сприяє підвищенню рівня тривоги й депресії, а тривожні та депресивні розлади у свою чергу поглиблюють больові відчуття, що призводить до розвитку больової поведінки, внаслідок чого формується «патологічне коло». Завдяки аналізу наукової літератури можна отримати пояснення цього патологічного феномену [1, 4, 7, 8, 13, 15, 16].

Так, при формуванні як болю, так і депресії значна роль відводиться процесам нейрозапалення, що призводять до змін синтезу про- та протизапальних цитокінів. Відомо, що при депресії має місце підвищення синтезу прозапальних цитокінів. У той же час є дані, що збільшення цитокінів у ЦНС сприяє експресії їх вивільнення на периферії, що може призвести до посилення болю і набуття ним психічного генезу. Варто зазначити, що обидва фактори є тригерами розвитку депресії, тривоги та посилення больового синдрому [3, 5, 7, 14]. Наукові дослідження свідчать про те, що центральні моноаміни мають вплив на регуляцію «больової» поведінки. Таким чином, пацієнти з патологією нейротрансмісії моноамінів можуть знаходитися у групі ризику виникнення фіброміалгії, «больової» поведінки, тривожно-депресивних розладів та хронічного больового синдрому травматичного генезу [9-12, 14].

Причинно-наслідковий зв’язок між тривожно-депресивними розладами та хронічним нейропатичним больовим синдромом (ХНБС) повністю не вивчений, але у клінічній практиці вже сформовані певні гіпотези, що перераховані далі [1, 4, 14, 16, 17].

1. Тривожно-депресивні розлади передують розвитку НБ.

2. Тривожно-депресивні розлади є наслідком НБ.

3. Епізоди тривоги та депресії, що передують НБ, призводять до розвитку стійких тривожно-депресивних розладів.

4. Дезадаптивні копінг-стратегії сприяють формуванню взаємозв’язку між тривогою, депресією і хронічним болем.

5. Депресивно-тривожні розлади та біль мають схожі спільні характеристики, але є різними порушеннями.

Науковці Von Korff та Simon зробили деякі узагальнення, а саме [1, 4, 14, 15]:

• біль пов’язаний з тривожними та депресивними розладами;

• залежність кількості вогнищ та інтенсивності болю від поточних подій життя є фактором, що зазвичай передує депресії;

• для пацієнтів з болем притаманні такі психологічні симптоми депресії, як зниження життєвого тонусу, розлади сну, тривога та відсутність відчуття провини і усамітнення;

• психологічний дистрес та недієздатність частіше поверхневі та транзиторні при гострому больовому синдромі, але значно погіршуються при хроніфікації і поєднанні симптоматики.

За даними метааналізу Van Houdenhove, який включав 12 234 пацієнти первинної ланки медичної допомоги, 20-45% з них страждають на НБ [14]. Хворі з поточним епізодом депресії скаржаться на грудний і тазовий біль, на відміну від осіб із фіброміалгією, у яких депресивний розлад може тривати довгий час [16]. Також було встановлено тісний зв’язок між тривожно-депресивними станами та больовим синдромом при фіброміалгії і посттравматичному НБ [3, 5, 7, 9].

Слід відзначити, що психічні симптоми значною мірою ускладнюють перебіг та тяжкість фіброміалгії. При анкетуванні жінок з діагнозом фіброміалгії було виявлено, що вони вважають тривожний, депресивний стан прогностичним фактором розвитку психічних порушень у майбутньому [7, 10, 16]. Крім того, при тяжких депресіях та виражених тривожних розладах у хворих на фіброміалгію спостерігалося більше психічних симптомів та погіршення якості життя. Також встановлено, що симптоматика в осіб із фіброміалгією пов’язана з минущим депресивним чи тривожним розладом [3, 12, 15]. Депресивні та тривожні розлади у хворих на фіброміалгію асоціюються з функціональною нестабільністю і є тим фактором, який прогностично впливає на ризик постійного болю, викликаного даним захворюванням [2, 4, 7].

Важливо зауважити, що терапія тривожних та депресивних розладів потребує дещо різних терапевтичних стратегій і заходів. Це зумовлює актуальність вивчення особливостей поширення тривожно-депресивних розладів у пацієнтів із фіброміалгію та НБ травматичного генезу [4, 6, 8].

Мною та колегами було виконане дослідження, мета якого полягала у виявленні в осіб, що страждають на фіброміалгію та ХНБС, ознак тривожно-депресивних розладів і встановлення, які саме розлади частіше зустрічаються при фіброміалгії, а які при НБ.

Матеріали та методи дослідження

У ході дослідження було обстежено 206 пацієнтів (чоловіки – 34%, жінки – 66%) віком від 18 до 63 років (середній вік – 40,41 ± 6,36 року): з них з діагнозом фіброміалгії – 97 та із ХНБС – 109 осіб. Тривалість захворювання становила від 3 до 280 місяців (у середньому – 95,41 ± 8,11 місяця).

На початку дослідження усім хворим проводили загальне клінічне обстеження, оцінку інтенсивності болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), загальне та біохімічне дослідження крові з визначенням ревматоїдного фактору і С-реактивного протеїну, електронейроміографію, електроенцефалографію, метод викликаних потенціалів Р300, визначення психічного статусу. На другому етапі обстеження у двох контрольних групах пацієнтів визначали рівень тривожного та депресивного стану за допомогою шкали Шихана, ВАШ, опитувальника з фіброміалгії, госпітальної шкали тривоги та депресії (HAD), опитувальника для оцінки якості життя (SF-36) та діагностичного опитувальника про самопочуття PRIME-MD. Ці шкали були розроблені для використання в загальній медичній практиці, у даному дослідженні їх заповнювали самі пацієнти власноруч. Надалі оцінювали взаємозв’язок між виявленням тривожно-депресивних розладів у хворих на фіброміалгію та НБ, а саме кількість та частоту розвитку окремо депресивних розладів та тривожних станів. Також у пацієнтів порівнювали оцінку якості життя окремо при фіброміалгії та НБ.

Серед пацієнтів, включених у дослідження, були виокремлені групи з високими показниками тривожності й депресії та низькими – якості життя. Далі встановили кількість таких хворих серед осіб із фіброміалгією та тих, що страждали на НБ.

Результати дослідження та їх обговорення

Протягом дослідження було виявлено, що кількість пацієнтів з високим рівнем тривоги при НБ складає 16,8%, а при фіброміалгії – 32% (табл. 1, рис. 1, 2).

Порівнюючи отримані дані, можна зробити висновок про те, що високий рівень тривоги частіше має місце у пацієнтів з фіброміалгією, ніж із ХНБС. Також порівнявши чисельність пацієнтів за допомогою статистичних методів, було визначено, що статистична значимість такої різниці дорівнює 0,01 (за критерієм Фішера, при φ*емп = 2,539). Так, кількість осіб з депресивними розладами при фіброміалгії складає 33,8%, а при посттравматичному НБ – 48,6% (рис. 3, 4).

Загальні дані, отримані в учасників дослідження, наочно представлені у таблиці 2. Порівняльний аналіз засвідчив, що кількість пацієнтів із ХНБС, що мають депресивний розлад різного ступеня тяжкості, значно переважає чисельність таких хворих на фіброміалгію. Статистична значимість становить 0,02 (за критерієм Фішера, φ*емп = 2,029).

На наступному етапі був зроблений аналіз зниження якості життя пацієнтів з фіброміалгією порівняно з хворими на НБ. Число пацієнтів, які зазначили зниження якості свого життя, склало 48,5 % від загальної кількості хворих на фіброміалгію, а осіб з НБ – 69,2% (табл. 3, рис. 5, 6). Таким чином, було з’ясовано, що якість життя погіршується більшою мірою у пацієнтів з НБ. Питома вага пацієнтів, що скаржилися на зниження якості життя серед хворих на фіброміалгію, була значно нижчою, ніж у тих, що страждали на НБ. Статистична значимість становила 0,01 (за критерієм Фішера, φ*емп = 3,024).

Висновки

Таким чином, у ході дослідження було встановлено, що серед обстежених були хворі, які мали психопатологічні розлади, у тому числі тривожно-депресивні. Отримані результати свідчать про те, що чисельність пацієнтів з високим рівнем тривоги більше при фіброміалгії, ніж при нейропатичному больовому синдромі травматичного генезу.

Також було встановлено, що кількість осіб з посттравматичним НБ, які мають депресивний розлад різного ступеня тяжкості, переважає число таких пацієнтів з фіброміалгією. На закінчення, питома вага хворих, що скаржаться на зниження якості життя серед пацієнтів з фіброміалгією, є значно нижчою порівняно з тими, що страждають на НБ.

Література

1. Чабан О.С., Хаустова О.О. Український вісник психоневрології – 2010 . – Том 18, вип. 1 (62).
2. Дмитриева Л.Л. Методика формализованной оценки невротических проявлений // Журн. Невропатол. и психиатрии. – 1995. – № 5. – С. 77-80.
3. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд-во МГУ, 1987. – 168 с.
4. Сулейманова Г.П. Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни у больных синдромом фибромиалгии: автореф. дис. канд. мед. наук. – Волгоград, 2005. – 22 с.

Повний список літератури, що включає 17 пунктів, знаходиться у редакції.