Роль та місце психіатричної допомоги у структурі госпітальних округів

Згідно з Європейським планом дій з питань охорони психічного здоров’я, Україна взяла на себе зобов’язання створити спеціалізовані служби, діяльність яких спрямована на охорону психічного здоров’я уразливих верств населення; розвивати партнерство і співробітництво між міністерствами й відомствами та боротися з перепонами, що заважають спільній роботі; прийняти стратегії розвитку кадрових ресурсів щодо забезпечення достатньої кількості кваліфікованого персоналу в службах охорони психічного здоров’я; припинити використання негуманних і принижуючих гідність методів лікування та нагляду; підвищити рівень соціальної інтеграції осіб з вадами психічного здоров’я; забезпечити можливість пацієнтам та особам, які доглядають за ними, приймати участь в плануванні, наданні послуг та перевірки діяльності служб охорони психічного здоров’я.

Сутність системи психіатричної допомоги полягає в новій ідеології, спрямованій на дестигматизацію та інтеграцію цієї допомоги в первинну медико-санітарну ланку; новій методології, яка передбачає використання біопсихосоціальної моделі з акцентом на психосоціальну терапію й реабілітацію, а також розширення низки профілактичних заходів та забезпечення відповідно підготовленим кадровим потенціалом, а саме мультидисциплінарною командою (сімейний лікар, психіатр (дитячий психіатр, нарколог), психолог (психотерапевт), медична сестра, соціальний працівник).

Сьогодні МОЗ України визначає основні організаційні засади надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам, які потребують інтенсивного лікування в умовах стаціонару, а також координації діяльності закладів охорони здоров’я, що розташовані у межах госпітальних округів.

Метою формування вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги є підвищення рівня безпечності та якості медичної допомоги населенню на основі доказової медицини та менеджменту, доступність необхідної медичної допомоги, ефективність використання ресурсів охорони здоров’я. Порядок формування госпітальних округів та координації діяльності закладів охорони здоров’я визначаються ст. 35-2 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (від 19.11.1992 р. № 2801-XII).

Згідно з проектом постанови Кабінету Міністрів України (КМУ), госпітальний округ – це територія, у межах якої гарантоване своєчасне надходження пацієнтів до закладу охорони здоров’я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги у разі потреби в інтенсивному лікуванні в умовах стаціонару.

Госпітальний округ окреслює територію, на якій знаходиться одна лікарня інтенсиного лікування II типу та можуть бути росташовані одна або декілька лікарень інтенсивного лікуванння I типу, а також інші заклади охорони здоров’я, що забезпезпечують надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги різних профілів і спеціалізації. Госпітальні округи формуються в межах області.

З огляду на проект КМУ про порядок формування госпітальних округів, вважаємо за доцільне запропонувати модель інтеграції системи психіатричної допомоги (як однієї зі спеціалізованих видів допомоги) в загальну систему реформування охорони здоров’я, зокрема госпітальних округів.

Психіатрична допомога – комплекс спеціальних заходів, спрямованих на профілактику, раннє виявлення (у тому числі шляхом проведення профілактичних оглядів), діагностику психічних розладів, лікування, нагляд, догляд, медичну, психологічну та соціальну реабілітацію осіб, які страждають на психічні розлади.

Пацієнти з вадами психічного здоров’я мають отримувати допомогу на трьох рівнях надання медичної допомоги, однак вона буде відрізнятися обсягом наданих послуг, терміном виконання та професійним рівнем фахівців, що її надають.

На первинному рівні (рис. 1) компетенція сімейного лікаря в питаннях надання психіатричної допомоги – це проведення комплексу профілактичних заходів; раннє виявлення вад психічного здоров’я; своєчасна організація консультації лікаря-психіатра; курація визначених груп пацієнтів під керівництвом лікарів-психіатрів. Компетенція сімейного лікаря в питаннях надання психіатричної допомоги визначена клінічними протоколами, затвердженими МОЗ України.

Другий рівень надання психіатричної допомоги є основним. На цьому рівні має надаватися спеціалізована психіатрична допомога всьому населенню госпітального округу в усіх її видах. Організаційна структура амбулаторної психіатричної допомоги в госпітальному окрузі може бути представлена психіатричними кабінетами, диспансерними відділеннями у структурі психіатричних і соматичних лікарень та самостійними диспансерами, а також денними стаціонарами та виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я. Запропоновано три організаційні моделі надання спеціалізованої психіатричної допомоги в госпітальному окрузі.

Перша організаційна модель (рис. 2) представлена спеціалізованим медичним центром психічного здоров’я до складу якого входять: психіатрична лікарня з диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я.

Психіатрична лікарня (120-180 ліжок на 300 тис. населення) надає спеціалізовану психіатричну стаціонарну допомогу населенню госпітального округа з вадами психічного здоров’я, зокрема внаслідок вживання психоактивних речовин (ПАР).

До складу диспансерного відділення, що є структурним підрозділом психіатричного закладу, входять дільничні лікарі-психіатри, які надають амбулаторну допомогу закріпленому населенню, відповідно до наказу МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 «Про Штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме: додаток № 17 до наказу – 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення (10 ставок на 300 тис. населення) та додаток № 22 до наказу – посади дільничних лікарів-наркологів встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.

Чисельність населення спільноти для надання допомоги виїзною спільнотною бригадою охорони психічного здоров’я складає 100-150 тис. населення на одну бригаду (2-3 бригади на 300 тис. населення).

Крім того, психіатрична лікарня забезпечує надання консультативної допомоги всім лікувальним установам госпітального округу.

Друга організаційна модель (рис. 3) представлена диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я, що є структурним підрозділом лікарні планового лікування.

Варто зазначити, що фахівці диспансерного відділення забезпечують надання консультативної допомоги усім лікувальним установам госпітального округу.

Стаціонарну психіатричну допомогу населенню госпітального округу можуть надавати або психіатричне відділення, розташоване в структурі багатопрофільної лікарні, або міжгоспітальна психіатрична лікарня.

Третя організаційна модель (рис. 4) представлена міжгоспітальним спеціалізованим центром психічного здоров’я, що обслуговує населення 2-х або 3-х госпітальних округів, до складу якого входять: психіатрична лікарня з диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я.

Психіатрична лікарня (кількість ліжок залежить від кількості населення, яке обслуговується) надає спеціалізовану психіатричну стаціонарну допомогу населенню 2-х або 3-х госпітальних округів.

Зауважимо, що міжгоспітальна психіатрична лікарня забезпечує надання консультативної допомоги всім лікувальним установам даних госпітальних округів.

Слід звернути увагу, що під час реформування системи надання психіатричної допомоги ні первинний, ні третинний рівень не може займатися питаннями надання амбулаторної допомоги та виконувати

функції дільничних лікарів-психіатрів. Це пов’язано із сукупністю правового, фінансово-економічного та лікувального аспектів.Дільнична служба чинним наказом МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 «Про Штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», крім дільничних лікарів-терапевтів і дільничних лікарів-педіатрів, передбачена:

• у фтизіатричній допомозі (додаток № 18 до наказу) – 0,5 ставки на 10 тис. дорослого і 0,5 ставки на 10 тис. дитячого населення;

• у психіатричній допомозі (додаток № 17 до наказу) – 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення та 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 15 тис. дитячого населення;

• у наркологічній допомозі (додаток № 22 до наказу) посади встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.

Психіатрична допомога має певні особливості, що відрізняють її від надання допомоги іншими фахівцями. Будучи спеціалізованою допомогою (що теоретично зараховує її до вторинного і третинного рівнів), має у своєму складі дільничних лікарів-психіатрів (дільничних лікарів-наркологів), а це покладає на неї функції первинного рівня надання допомоги пацієнтам з психічними розладами, зокрема внаслідок вживання ПАР. До того ж Законом України «Про психіатричну допомогу», ст. 6 «Конфіденційність відомостей про стан психічного здоров’я особи та надання психіатричної допомоги» обмежується отримання інформації про стан психічного здоров’я хворих і надання їм психіатричної допомоги, що не може не враховуватися під час реформування системи охорони здоров’я в цілому і системи надання психіатричної допомоги зокрема. Функції дільничних лікарів-психіатрів виходять за рамки надання медичної допомоги у звичайному її розумінні.

До функцій другого рівня надання психіатричної допомоги належать:

• диспансеризація пацієнтів з вадами психічного здоров’я;

• забезпечення ліками пільгової категорії пацієнтів з вадами психічного здоров’я;

• проведення профілактичних та реабілітаційних заходів, консультацій, діагностика та лікування психічних розладів;

• профілактика суспільно-небезпечних дій пацієнтів з вадами психічного здоров’я;

• забезпечення усіх видів примусових заходів медичного характеру (амбулаторна психіатрична допомога в примусовому порядку (АПДПП), звичайний, посилений, суворий нагляди);

• робота з правоохоронними структурами та судами з питань надання психіатричної допомоги пацієнтам з тяжкими психічними розладами;

• захист прав та інтересів пацієнтів (захист права на житло, опіка, працевлаштування, вирішення конфліктних ситуацій в сім’ї та ін.);

• проведення медикаментозного лікування разом із комплексом реабілітаційних заходів з метою ресоціалізації пацієнтів;

• взаємодія зі структурами соціального захисту для вирішення питань соціальної допомоги;

• активний нагляд, контроль за лікуванням в амбулаторних умовах з метою профілактики загострення захворювання, за умови принципу добровільності під час надання допомоги;

• своєчасні огляди, систематична оцінка психічного стану пацієнтів та корекція лікування; спільно з родичами контроль за поведінкою пацієнтів та виконанням рекомендацій лікаря в умовах, коли більша частина пацієнтів з тяжкими психічними розладами ухиляються від самостійного звернення по допомогу та виконання рекомендацій лікаря під час загострення психічного стану та зниження критичного відношення до свого психічного стану;

• проведення попередніх та періодичних психіатричних оглядів;

• проведення медичного огляду призовників та допризовників;

• видача довідок різного значення, як фізичним так і юридичним особам;

• оформлення медичної документації щодо первинного та наступного проходження медико-соціальної експертної комісії (МСЕК) та направлення пацієнтів до будинків-інтернатів психоневрологічного профілю (як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах).

Під час формування системи надання психіатричної допомоги в госпітальному окрузі варто враховувати такі показники:

• кількість населення, що обслуговується;

• забезпечення в госпітальному окрузі лікарями-психіатрами/наркологами/дитячими психіатрами, ліжками; навантаження на фахівців;

• конкретні для кожного округу організаційні форми надання допомоги: кабінети, диспансерні відділення, стаціонарні ліжка (психіатричні/наркологічні/дитячі та ін.), денні стаціонари, виїзні бригади тощо, з урахуванням потреб округу;

• конкретна кількість фахівців, які будуть забезпечувати необхідну допомогу в кожному окрузі;

• проблемні питання, що можуть виникнути під час формування психіатричної допомоги у кожному конкретному госпітальному окрузі; шляхи їх вирішення для зняття напруження у спільноті та серед фахівців;

• кількість і які саме фахівці будуть змушені змінити умови праці (конкретні випадки по кожному округу);

• маршрут пацієнта з вадами психічного здоров’я в госпітальному окрузі.

Нині ще остаточно не вирішене питання про заклади третинного рівня надання допомоги. На заваді стало визначення джерела фінансування. Фінансуючи заклади вторинного та третинного рівня з одного джерела (обласний бюджет), слід чітко розмежувати функції вторинного й третинного рівнів та виключити дублювання функцій з метою раціонального використання ресурсів.

Високоспеціалізована психіатрична допомога на третинному рівні буде забезпечуватися високоспеціалізованими психіатричними відділеннями, консультативно-діагностичними центрами науково-дослідних інститутів АМН України, МОЗ України, університетських клінік, а також багатопрофільних закладів системи охорони здоров’я з метою надання консультативної та стаціонарної допомоги у складних діагностичних випадках.

Функції третинного рівня надання психіатричної допомоги:

• консультативна та стаціонарна допомога у складних діагностичних випадках з використанням високотехнологічного обладнання та/або високоспеціалізованих медичних процедур високої складності;

• вивчення, апробація, оцінка ефективності лікування нових методів;

• надання психіатричної допомоги некурабельним пацієнтам;

• впровадження нових технологій та клінічні випробування нових методів лікування, медичного обладнання;

• впровадження нових психотерапевтичних методів під час надання високоспеціалізованої допомоги;

• розробка наукових методів та підходів до лікування і реабілітації пацієнтів з вадами психічного здоров’я.

Вимоги до закладів третинного рівня надання психіатричної допомоги:

• заклади мають надавати високоспеціалізовану психіатричну допомогу населенню по всій території регіону без закріплення населення (мати визначений показник забезпеченості ліжками на 100 тис. населення);

• чітке розмежування функцій вторинного та третинного рівнів та виключення дублювання цих функцій з метою раціонального використання ресурсів;

• до структури мають входити тільки центри, відділення реанімації, оснащені сучасним діагностичним обладнанням;

• проводити наукову роботу (клінічна кафедра, університетська клініка);

• мати високий професійний рівень фахівців (категорія лікаря – не нижче першої).

Якщо ж говорити про реформу, то створюється враження, що спеціалізованих служб вона ще не торкнулася, особливо психіатричної. Тим не менш ми вже відчули її перші практичні кроки. Під час проведення реформування системи охорони здоров’я у пілотних регіонах України (Донецька, Дніпропетровська, Вінницька області та м. Київ) виникла низка проблемних питань на етапі аналізу надання психіатричної допомоги на шляху реформування системи охорони здоров’я в Україні.

Відповідно до наказу МОЗ України від 20.05.2011 р. № 304 «Про затвердження Тимчасових методичних рекомендацій з визначення обсягів фінансування закладів охорони здоров’я за видами надання медичної допомоги у пілотних регіонах», п. 3 ІІ розділу «Визначення обсягів видатків на первинну медичну допомогу здійснюється за КЕКВ (коди економічної класифікації видатків бюджету) 1132 шляхом прямого розрахунку, виходячи із кількості відвідувань. До видатків за цим КЕКВ також включаються витрати на безоплатний або пільговий відпуск лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування, які розраховуються як середні витрати на кількість громадян, що мають право на безоплатне або пільгове придбання ліків...», фінансування пільгової категорії пацієнтів з психічними розладами було включено у фінансування Центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (ЦПМСД). У подальшому, після визначення обсягів фінансування, цей наказ МОЗ України був скасований наказом від 25.10.2011 р. № 689 «Про скасування деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України».

У результаті вивчення двомісячного досвіду роботи психіатричної служби Донецької області (січень-лютий 2012 р.) передача фонду на безкоштовне забезпечення медикаментами пільгових категорій пацієнтів з психічними розладами в ЦПМСД мала негативні наслідки:

1. Повна відсутність медикаментів або значне зменшення асигнувань в деяких регіонах області для пільгової категорії пацієнтів з психічними розладами внаслідок переважання пріоритетів для інших пільгових категорій пацієнтів.

2. Ускладнення маршруту пацієнта з важким психічним розладом. Так, здебільшого необхідність звернення пацієнта за рекомендаціями щодо медикаментозного лікування спочатку до дільничного лікаря-психіатра, а потім для виписки рецепта – до сімейного лікаря, і в підсумку – пошук аптеки, де можна отримати потрібні препарати. Це призвело до необґрунтованого збільшення звернень пацієнта для отримання медикаментів, підвищення навантаження сімейних лікарів, відмови частини пацієнтів з важкими психічними розладами пройти довгий шлях отримання медикаментів (пов’язаний ще й з острахом розширення кола осіб, яким стане відомо про стан їх психічного здоров’я) і ​​переривання лікування.

3. Порушення ст. 6 Закону України «Про психіатричну допомогу» щодо обмеження надання інформації про психічний стан пацієнтів і надання їм психіатричної допомоги.

4. В умовах вкрай недостатнього фінансування на безкоштовне забезпечення медикаментами пільгової категорії пацієнтів із психічними розладами дроблення фонду між ЦПМСД обмежило можливості маневру асигнуваннями залежно від динаміки зміни потреби в них на території діяльності психіатричних диспансерних відділень і призвело до погіршення забезпечення хворих медикаментами.

5. Руйнування функції дільничного лікаря-психіатра.

Під час реформування системи охорони здоров’я в Україні потрібно змінити акценти у процесі надання психіатричної допомоги, що передбачає інтеграцію психіатричної допомоги у первинну медико-санітарну ланку, перехід на надання спеціалізованої психіатричної та медико-соціальної допомоги за місцем постійного проживання пацієнтів мультидисциплінарними бригадами. Це дасть змогу підвищити якість ранньої діагностики та лікування, не залишати пацієнта поза межами його соціального оточення, активніше залучати громадськість до надання допомоги та підвищити якість життя пацієнтів з вадами психічного здоров’я.