Новое в эпилептологии

Рубрику ведет: Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 имени академика Павлова, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Уважаемые коллеги, предлагаем вашему вниманию продолжение обзора статьи Giuseppe Capovilla «Эпилепсия, судороги, физические нагрузки и спорт: сообщение Международной противоэпилептической лиги», опубликованную в журнале Epilepsia (2016; 57 (1): 6-12), о  влиянии спорта и  физических нагрузок на возникновение припадков и  течение эпилепсии.

Пациенты с эпилептическими припадками, возникающими только во время сна, могут сразу приступать к занятиям физкультурой и входить в 1-ю группу спорта (циклические виды спорта). Некоторым пациентам могут быть рекомендованы занятия во 2-й группе спорта (скоростно-силовые виды спорта), однако только после разрешения невролога, подписания информированного согласия. Кроме этого, обязательным условием является наличие медицинского сопровождения и наблюдения во время занятий. Часть пациентов с подобным паттерном припадков могут попасть в обе группы спорта после 12 месяцев наблюдения, если частота припадков за этот период достаточна для подтверждения связи припадков со сном и то, что спорт не вызывает серьезных изменений в цикле «сон–бодрствование». Пациенты с данным паттерном припадков не должны находиться в 3-й группе спорта (сложнокоординационные виды спорта), поскольку это повышает риск травматизации окружающих. Однако, те виды спорта 3-й группы, где могут быть травмированы только люди страдающие эпилепсией, могут быть разрешены неврологом, после тщательного обследования, 12 месячного наблюдения с определением частоты припадков, с подтверждением приуроченности припадков ко сну, с подписанием информированного согласия, c соответствующим медицинским наблюдением и сопровождением во время занятий.

Пациенты, страдающие эпилепсией с припадками, во время которых не изменяется уровень сознания, могут сразу начинать занятия в 1-й спортивной группе. Данные пациенты так же подходят для занятий в некоторых отделениях 2-й спортивной группы с разрешением невролога, с подписанием информированного согласия, с соответствующим медицинским наблюдением и сопровождением во время занятий. Согласно соглашению Европейского совета «О водительских удостоверениях» от 2009 г., эти пациенты могут участвовать во всех отделениях 2-й спортивной группы, после 12 месяцев наблюдения, с учетом того, что определенная частота припадков является достаточной для подтверждения клинической симптоматики. Они не должны попадать в 3-ю спортивную группу, поскольку могут представлять опасность для окружающих. Однако эти пациенты могут быть допущены в 3-ю спортивную группу, только если они будут заниматься таким видом спорта, где риск травмы будет угрожать только самому пациенту, после разрешения невролога, на основе углубленного медико-неврологического обследования и 12 месяцев наблюдения, давшего возможность определить частоту припадков, которая подтвердила семиологию припадков. Необходимо получить добровольное согласие, организовать соответствующее медицинское наблюдение и сопровождение во время занятий.

Пациенты с неконтролированными припадками, при которых нарушается сознание, могут заниматься в 1-й спортивной группе, за исключением тех случаев, когда пациент занимается видом спорта, который непосредственно стимулирует появление припадков, как это бывает при некоторых рефлекс эпилепсиях. Они могут быть признаны годными для некоторых видов 2-й спортивной группы с разрешения невролога, с подписанием информированного согласия, с соответствующим медицинским наблюдением и сопровождением во время занятий физической культурой. Они не должны заниматься в 3-й спортивной группе, поскольку представляют угрозу для окружающих. В видах спорта, где только пациент может пострадать, возможно их участие в данной группе, после разрешения невролога при подписании информированного согласия и при исключительных обстоятельствах, т.е когда соответствующие медицинское наблюдение и сопровождение во время занятий может быть обеспечено, а также неврологическое обследование может исключить избыточный риск повреждений, связанных с появлением припадков. Пациенты, излечившиеся от эпилепсии, могут участвовать во всех спортивных группах. Эпилепсия может считаться излеченной в случае, если у пациента нет припадков, у него возраст-зависимый эпилептический синдром и находится за возрастной границей окончания данного синдрома, либо остается в состоянии ремиссии последние 10 лет и не принимает антиконвульсанты как минимум последние 5 лет.

Все пациенты, страдающие эпилепсией, должны быть предупреждены, что изменения в медикаментозной терапии должны проводиться под наблюдением врача. Они должны знать, что снижение дозы, как и отмена антиэпилептической терапии, повышает риск возобновления эпилептических припадков, который варьирует в зависимости от эпилептического синдрома, длительности предыдущих ремиссий и других факторов. Невролог и спортивный специалист должны учесть индивидуальный риск возобновления припадков при подборе видов спорта пациентам, которым производится коррекция схемы лечения (снижение или отмена дозы антиконвульсанта). Согласно Европейским директивам по управлению автотранспортом данные пациенты не должны вовлекаться во 2-ю и 3-ю группы после начала отмены терапии и позднее на период 6 месяцев после отмены терапии. Пациенты, у которых наблюдалось возобновление припадков во время периода снижения дозы, тоже не должны попадать во 2-ю и 3-ю спортивные группы до того момента, как пройдет 3 месяца после подбора эффективной терапии.

В заключение автор пишет о том, что вовлечение пациентов, страдающих эпилепсией, в занятия физкультурой и спортом имеют позитивные медицинские и психосоциальные эффекты, включая самоуважение, социализацию и улучшение общего здоровья в длительной перспективе. До написания данной статьи существовали серьезные ограничения в занятиях физкультурой и спортом для пациентов, больных эпилепсией. В статье предложено выдавать сертификаты здоровья, основывающиеся на вероятном риске для разных категорий спорта и клинических состояний, с целью максимально вовлекать пациентов в занятия физкультурой и спортом без угрозы для безопасности самих пациентов и окружающих.

· · ·

Следующая статья, вызвавшая мой интерес, Ghazala Perven et al. «Эпилептические ауры: феноменология и нейрофизиология», опубликованная в журнале Epileptic Disord (2015; 17 (4): 349-62).

Аура – древнегреческое слово, обозначающее «легкий бриз». В медицинском смысле термин впервые был описан Хьюлингсом Джексоном, как «так называемое предупреждение». В Международной классификации эпилептических припадков 1981 аура трактуется как «часть припадка, которая протекает до потери сознания, для которого сохраняются воспоминания и является простым парциальным припадком». В предложениях по классификации 2010 аура относится к фокальному припадку вызывающему субъективные сенсорные или психические феномены. Эпилептические ауры, как правило, короткие, длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Иногда они могут быть длительными или часто повторяющимися с короткими перерывами и флюктуирующей интенсивностью. При подобном течении, это возможно является формой эпилептического статуса или aura continua. Ауру легко узнать, когда за ней следуют изменения в поведении или когниции, типичные для эпилептического припадка. В случаях, когда за аурой не следуют клинические проявления, может быть проблематично для клинициста определить, являются ли сообщаемые ощущения эпилептическими или нет, особенно если эти ощущения тяжело описать, такие как тошнота или тревога. Симптомы ауры, разносторонние и разноречивые. Они могут проявляться во всех видах ощущений и быть разделены на простые и сложные феномены, отражающие активацию рецептивной коры либо корковых зон высшей деятельности. Они могут проявляться в виде перцептивных ощущений, когнитивных, мнестических, эмоциональных. Множество исследований проводимых Джексоном, Говерсом и Ленноксом описывали различные типы аур. Наиболее логичный путь классифицировать ауры – по видам ощущений, т.е. обонятельная, зрительная, слуховая, вкусовая и соматосенсорная. Симптомы, связанные с высшей нервной деятельностью – эмоции, вегетативные изменения, показывают большую вариабельность проявлений. Например, ощущение холода может трактоваться как различные вида аур: вегетативная, соматосенсорная, «другая». Ауры имеют субъективные симптомы, которые выявляются во время общения, и их определение зависит от индивидуального подбора слов: например головокружение для одного может быть в виде вертиго, а для другого нестабильностью зрительной картины. Ауры могут быть множественными и пациент может подчеркивать тот или иной аспект в различных периодах времени, пытаясь тем самым классификацировать. Более того, ауры могут менять свой характер с течением времени, как следствие течения заболевания либо результат медицинских или хирургических вмешательств. Иногда, лечение приводит к исчезновению ауры, реже изменения ощущений, т.е. характера ауры.

Ауры отличаются от продромальных симптомов. Продромы были описаны при генерализованных эпилепсиях и при фокальных. Они длятся от нескольких часов до нескольких дней, и, как правило, описываются как изменение в поведении, настроении, восприятия личности пациентом или окружающими. Иногда они могут носить некоторые особенные черты, такие как головная боль, беспокойство, головокружение, усталость. Научное объяснение продромальным симптомам не найдено. Исследования преиктальных изменений до появления клинического припадка выявили изменения динамики ЭЭГ, которые предшествуют появлению припадка от нескольких минут до нескольких часов. Хотя эти изменения не имеют прямой связи с продромальными симптомами, они являются основой начальных церебральных изменений.

Продолжение обзора читайте в следующем номере