Сергій Шум: «Я дуже сподіваюсь, що найближчим часом законодавство України не буде обмежувати права людини з вадами психічного здоров’я, а допомагатиме у їх реалізації»

Достатньо часто люди з психічними розладами та члени їх сімей повідомляють про неналежне ставлення та порушення їх прав і свобод як з боку медичних працівників, так і суспільства в цілому. На жаль, Закон України «Про надання психіатричної допомоги» не враховує усі особливості роботи з такими пацієнтами і  реалії сьогодення. Тому багато положень та критеріїв мають бути переглянуті.Підкомітет Організації Об’єднаних Націй (ООН)з недопущення катувань та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження та покарання у вересні 2016 року планує здійснити візит до України з метою перевірки виконання основних міжнародних договорів у сфері прав людини. З проханням розповісти про те, як це вплине на вітчизняну психіатрію та які є проблемні питання у сфері захисту прав людини під час надання психіатричної допомоги, ми звернулися до заступника директора з наукової роботи і судової психіатрії та експертизи Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України Сергія Сергійовича Шума.

– Пане Сергію, чи вважають в ООН, що проблема забезбечення захисту прав психічно хворих є характерною для України?

– Стосовно цього питання не варто говорити саме про позицію безпосередньо ООН. Адже в цій системі функціонують 10 договірних органів з прав людини, які контролюють виконання основних міжнародних договорів у сфері прав людини. Більшою мірою психіатричної служби стосуються проблеми, що належать до компетенції Комітету з прав дитини, Комітету з прав людини, Комітету проти тортур, Комітету з прав людей з інвалідністю, Підкомітету з недопущення катувань. Кожен із зазначених органів має свої рекомендації та зауваження до України, які потребують вирішення.

– Інакше кажучи, в Україні не створено системи, яка задовольняє вимоги міжнародної спільноти в цьому питанні?

– Мабуть, жодна держава у світі не зможе відповідати ідеальній системі захисту прав людини. Водночас ситуація в Україні досить сильно відрізняється від інших країн. Система надання допомоги людині з вадами психічного здоров’я та її сучасне правове становище не забезпечують навіть фундаментальні права людини. Наприклад, відповідно до ст. 281 Цивільного кодексу України опікун особи, яка була визнана недієздатною, має право давати згоду на її медичну стерилізацію. Тобто, його/її примусово стерилізують без вільної та поінформованої на те згоди. Цю норму, безумовно, потрібно змінювати, про що й зазначив Комітет з прав людей з інвалідністю. Однак вказане зауваження в Україні не враховано.

Впродовж значного часу тривають дискусії стосовно доцільності змін до Цивільного кодексу України. При цьому позиція фахівців є неоднозначною. Спільнота лікарів-психіатрів виступає за скасування норми, що дозволяє таке нелюдське поводження. Представники Асоціації психіатрів України неодноразово виступали за внесення змін до Цивільного кодексу України, ще до того, як на цю проблему звернув увагу Комітет. Це питання потребує фундаментального переосмислення фахівцями у галузі права та психіатрії, адже сама правова категорія «недієздатність» є архаїчною, тотальне позбавлення прав людини не може бути обґрунтоване. На жаль, нині стан захисту прав недієздатних осіб залишається незадовільним. Вони не можуть самостійно подати заяву, звернутися по допомогу до органів влади чи по безоплатну правову допомогу, не можуть вирішувати питання щодо надання їм психіатричної допомоги. Маю надію, що Парламент, нарешті, прийме потрібні зміни до відповідних законів, які не будуть обмежувати права людини з вадами психічного здоров’я, натомість допомагатимуть їй у реалізації своїх прав.

– Невже в Україні у ХХІ ст. можлива примусова медична стерилізація осіб з вадами психічного здоров’я?

– Маю зауважити, що не тільки норми Цивільного кодексу України, а й відомчі нормативно-правові акти Міністерства охорони здоров’я України фактично примушують осіб з вадами психічного здоров’я здійснювати медичну стерилізацію. Йдеться не тільки про недієздатних осіб, а й про дієздатних з гендерною дисфорією. Відповідно до діючого наказу МОЗ України від 03.02.2011 р. № 60 «Про удосконалення надання медичної допомоги особам, які потребують зміни (корекції) статевої належності» людина з гендерною дисфорією (транссексуалізм за МКХ‑10) має пройти хірургічне втручання перед зміною цивільного стану. Хоча об’єм хірургічного втручання невизначений, практично це означає хірургічне видалення статевих органів. Цей підзаконний акт викликав стурбованість Комітету ООН з прав людини. Незважаючи на те, що Комітет рекомендував Україні ще в 2014 р. внести зміни до зазначеного наказу, лише нещодавно було розроблено його проект, що скасовує існуючу систему. На мою думку, це є важливим кроком на шляху до зменшення державного впливу на особисте життя людини та усунення тоталітарного ставлення до осіб з гендерною дисфорією. Нарешті Україна зможе представити в ООН свої прагнення щодо покращення стану уразливих груп населення.

– Чи можна вважати такі кроки зміною у підходах до надання медичної допомоги людям з вадами психічного здоров’я?

– На жаль, ні. Більшість фахівців орієнтовані на стандартизацію, схематичне уявлення про систему надання психіатричної допомоги. Вони говорять про модель, про систему, про стандарти. Це, безумовно, важливо для розуміння механізмів державного управління психіатричною допомогою, однак, за всіма цими поняттями втрачається людина. Сподіваюсь, що лікарі-психіатри будуть надавати допомогу людині, а не механічно виконувати стандартний алгоритм медичних втручань. Звісно, що медицина не може існувати без стандартів надання медичної допомоги. Так, з позиції захисту прав людини для України важливим є виконання Стамбульського протоколу (Керівництво по ефективному розслідуванню та документуванню тортур та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження та покарання), відповідно до якого невід’ємною складовою доведення застосування тортур є психіатрична експертиза. Тобто, стандартний алгоритм дій для доведення факту тортур та інших жорстоких, нелюдських або таких видів поводження та покарання, що принижують гідність, передбачає використання спеціальних знань з психіатрії. Шкода, що в Україні не послуговуються стандартом, запропонованим Верховним комісаром ООН з прав людини. Відвідуючи Україну, представники Підкомітету з недопущення катувань, Комітету проти тортур у своїх зауваженнях наголошували на обов’язковому використанні Стамбульського протоколу у разі виявлення застосування тортур та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження та покарання. Крім того, згідно з Принципами медичної етики, якими мають керуватися працівники охорони здоров’я, особливо лікарі, для захисту ув’язнених чи затриманих осіб від катувань та інших жорстоких, нелюдських або принижуючих гідність видів поводження і покарання, грубим порушенням медичної етики є потурання катуванню та іншому жорстокому поводженню. Зокрема, відповідно до Резолюції з прав людини, що була прийнята Всесвітньою медичною асамблеєю, порушення прав людини не мають замовчуватися лікарями, навіть якщо вони бояться репресій з боку влади. Згідно з рекомендаціями секції судової психіатрії Всесвітньої асоціації психіатрів, щоразу, коли передбачувана жертва катування або жорстокого поводження проходить обстеження, слід використовувати Стамбульський протокол. Адже, низка міжнародних документів зобов’язує лікаря-психіатра діяти на благо людини. Особливо це важливо під час надання психіатричної допомоги людині, яка перебуває у місцях позбавлення волі. Не поодинокі випадки, коли, перебуваючи у слідчому ізоляторі, людина оговорює себе чи інших під тортурами. Це найчастіше відбувається, коли особу підозрюють у злочинах проти життя і здоров’я інших людей. У цій же категорії справ, частіше за все, призначають і судово-психіатричну експертизу, однак у висновках експертів не вистачає даних, які вказували б на те, що до особи було застосовано катування чи жорстоке поводження. Складається враження, що судово-психіатричні експерти або не знають про існування Стамбульського протоколу, або не бажають ним користуватися. Говорити про те, що в Україні в місцях позбавлення волі та слідчих ізоляторах фізично та психологічно не знущаються з людей, свідчить лише про свідому байдужість. Лікарі закривають очі на такі випадки, оскільки не хочуть створювати конфліктні ситуації з органами влади, що особливо гостро відчувається в місцях позбавлення волі.

– За таких складних обставин, чи вважаєте Ви, що уразливі групи населення перебувають у найбільшій небезпеці?

– Так, звісно. Візьмемо для прикладу стан надання психіатричної допомоги дітям, які мають проблеми із законом. У цій сфері не має жодного елементу, який би відповідав міжнародним стандартам. Конвенцією ООН про права дитини передбачено, що держави-учасниці визнають право дитини на користування найбільш досконалими послугами системи охорони здоров’я та засобами лікування хвороб і відновлення здоров’я. Вони намагаються забезпечити умови, щоб жодна дитина не була позбавлена свого права на доступ до подібних послуг системи охорони здоров’я. Відповідно до Мінімальних стандартних правил ООН поводження з в’язнями (Правила Мандели), в’язнів, які страждають на психічні захворювання, треба лікувати у спеціальних закладах під керівництвом лікарів. Крім того, відповідно до Правил ООН щодо захисту неповнолітніх, позбавлених волі, неповнолітній, який страждає на психічне захворювання, має проходити лікування у спеціалізованій установі під незалежним медичним контролем.

З публікації «Катування та неналежне поводження з дітьми, які перебувають в конфлікті з законом в Україні», що була видана за підтримки Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини, відомо, що діти, які страждають на психічні розлади, мають проблеми у стосунках з іншими засудженими, можуть регулярно ставати об’єктами принижень і фізичного знущання.

У спеціальній доповіді Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини «Дотримання прав неповнолітніх, які перебувають у виховних колоніях Державної пенітенціарної служби України» було зазначено, що «Не дивлячись на існуючі норми міжнародного законодавства щодо утримання психічно хворих засуджених у спеціальних лікувальних закладах, на момент візитів у більшості виховних колоній знаходилися такі особи. Як результат, такі діти не тільки не лікуються, а й роками знаходяться у невідповідних до їхнього стану здоров’я умовах». Тобто, дотепер охорона психічного здоров’я дитини та система надання психіатричної допомоги неповнолітнім засудженим не відповідають нормам міжнародного законодавства.

На сьогодні в Україні не має закладу охорони здоров’я для застосування стаціонарних видів примусових заходів медичного характеру до неповнолітніх. Саме тому вони перебувають в умовах із суворим / посиленим наглядом у відділеннях разом з дорослими, що порушує їх права, або в умовах звичайного нагляду у відділеннях разом з іншими дітьми, що порушує права дітей, які не перебувають у конфлікті з законом.

Ще небезпечнішою для системи дитячої судової психіатрії є відсутність дитячих судово-психіатричних експертів. Судово-психіатричні експертизи неповнолітнім проводяться лікарем – судово-психіатричним експертом. В Україні, як правило, таким експертом є особа, що отримала базову спеціальність «Психіатрія» та у подальшому пройшла спеціалізацію зі спеціальності «Судово-психіатрична експертиза». Тобто, це особа, яка не має фахової підготовки зі спеціальності «Дитяча психіатрія». Міжнародні експерти вже звернули увагу України на стан та надання психіатричної допомоги дітям. Комітет ООН з прав дитини на 56 сесії рекомендував Україні розробити комплексну національну політику в області охорони психічного здоров’я дитини та запропонував, щоб у наступній доповіді, яка відбудеться у 2018 р., Україна включила інформацію щодо виконання зауважень.

– Чи є надія на те, що хоча б деякі рекомендації органів ООН стосовно стану надання психіатричної допомоги будуть виконані?

– Для цього слід розуміти, що в цьому питанні ідеологічний аспект є основним. Початком для виконання усіх зауважень договірних органів ООН з прав людини є бажання і воля професійної спільноти змінити своє ставлення до системи охорони психічного здоров’я. Рідко коли від лікаря-психіатра почуєш слова «людина з вадами психічного здоров’я», найчастіше колеги говорять «хворий». Частково вони мають рацію, оскільки лікарі надають медичну допомогу тому, хто її потребує. Однак за цим ми часто втрачаємо принцип поваги до життя пацієнта, принцип милосердя, неприйняття будь-якої несправедливості щодо нього.

Потрібно виконувати вже чинні норми законодавства. Наприклад, ст. 485 Кримінального процесуального кодексу України передбачає, що під час досудового розслідування та судового розгляду кримінальних правопорушень, вчинених неповнолітніми, крім іншого, також збираються повні і всебічні відомості про стан його здоров’я. За визначенням ВООЗ, здоров’я – це стан повного фізичного, духовного і соціального благополуччя, а не лише відсутність хвороб і фізичних недоліків. Відповідно до положень ст. 242, 486 Кримінального процесуального кодексу України, слідчий або прокурор зобов’язаний звернутися до фахівця для проведення експертизи щодо визначення психічного стану підозрюваного неповнолітнього за наявності даних, які викликають сумнів щодо його осудності чи обмеженої осудності. Тобто, можна вважати, що у випадку, коли бракує відомостей, які викликають сумнів щодо осудності, обмеженої осудності неповнолітнього, проведення експертизи є необов’язковим. Однак при співвідношенні ст. 485 КПК України із визначенням ВООЗ терміну «здоров’я», можна зробити висновок, що проведення судово-психіатричних експертиз у кримінальному провадженні щодо неповнолітніх є необхідним для встановлення стану їх психічного здоров’я. Інформація, отримана від закладів охорони здоров’я, про те, що неповнолітній не перебуває на обліку у лікаря-психіатра, не може вважатись достовірною, оскільки згідно з Інструкцією з організації диспансерного та консультативного нагляду осіб, які страждають на психічні розлади, при наданні амбулаторної психіатричної допомоги, що затверджена наказом МОЗ України від 22.01.2007 р. № 20 «Про затвердження Інструкції з організації диспансерного та консультативного нагляду осіб, які страждають на психічні розлади, при наданні амбулаторної психіатричної допомоги», група пацієнтів диспансерного нагляду формується з осіб (у тому числі неповнолітніх осіб віком до 15 років), які страждають на психічні розлади та які звернулися по психіатричну допомогу за власним бажанням чи на прохання їх законного представника, або за власною усвідомленою згодою, чи згодою їх законного представника. Тобто, на обліку у лікаря-психіатра перебувають лише ті особи, які прийшли самостійно. Експертна практика свідчить, що у значній кількості випадків неповнолітні з вадами психічного здоров’я не перебувають на обліку у лікаря психіатра. Якщо співвіднести статистичну інформацію щодо стану правопорушень, скоєних неповнолітніми, зі статистичною інформацією про кількість проведених судово-психіатричних експертиз неповнолітніх у кримінальному проваджені, то ми побачимо, що судово-психіатричні експертизи неповнолітнім обвинуваченим проводились приблизно у 13 % випадків. Таким чином, постає питання про те, як саме визначався стан психічного здоров’я дитини в інших випадках.

Задля удосконалення законодавчого забезпечення психіатричної допомоги вже розроблено проект закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги». Для розробки підзаконних нормативно-правових актів планується відновити роботу Міжвідомчої координаційної ради з питань удосконалення системи надання психіатричної допомоги в Україні. Сподіваюсь, що найближчім часом усі нормативно-правові недоліки, які існують в Україні щодо надання психіатричної допомоги, будуть виправлені, і законодавство України не буде обмежувати права людини з вадами психічного здоров’я, а допомагатиме у їх реалізації.

Підготувала Тетяна Ільницька