Когнитивные нарушения у пациентов с психической и неврологической патологией

В Киеве 7-9 октября при поддержке Lundbeck International Neuroscience Foundation (Дания) ^* состоялся семинар, посвященный когнитивным нарушениям при психических и неврологических расстройствах. Актуальность и значимость изучения проблемы когнитивных расстройств обусловлена их высокой распространенностью среди населения планеты. Наиболее частыми состояниями, при которых может наблюдаться когнитивная дисфункция, являются болезнь Альцгеймера и депрессия. Именно этим нозологиям были посвящены доклады лекторов семинара.

Первым свой доклад на тему «Когнитивная дисфункция при психических и неврологических расстройствах. Прошлое и настоящее» представил профессор Павел Калвах (Чехия). Он напомнил присутствующим об этапах развития неврологии и введения в клиническую практику термина «деменция». На сегодняшний день уже очевидно, что болезни, сопровождающиеся деменцией, существовали задолго до описанного Алоизом Альцгеймером состояния, названного в его честь. Принято считать, что французский психиатр Филипп Пинель (1745-1826) был первым, кто наиболее подробно описал деменцию, и, вероятно, в 1797 г. ввел термин «деменция». Однако некоторые ученые настаивают на том, что первые упоминания данного определения во Франции можно было встретить и раньше. Одним из наиболее авторитетных ученых в области изучения деменции можно считать Жана-Этьена Доминика Эскироля (1772-1840), который в своей книге «Психические болезни» представил список «причин» указанного состояния. Кроме этого, группой пражских ученых во главе с Арнольдом Пиком была описана «лобарная атрофия» задолго до известной статьи Альцгеймера. Значимым событием стала также работа Оскара Фишера о «сенильных бляшках», которые были обнаружены у пациентов с симптомами деменции. Когда в 1906 г. Алоис Альцгеймер описывал неврологическую патологию при деменции у женщины в возрасте 51 года, наличие нейрофибрилл и бляшек в головном мозге пациентов с сенильной деменцией уже было зафиксировано другими учеными. Тем не менее Альцгеймер не рассматривал представленный им случай как новую болезнь, а скорее трактовал ее как атипичное раннее проявление сенильной деменции. Еще одним важным этапом в понимании механизмов деменции стало обнаружение β-амилоида у лиц с симптомами деменции. Однако этот белок был в некоторых случаях найден и у лиц без клинически видимых интеллектуальных нарушений. На сегодня уже известно, что уровень растворимого β-амилоида повышается в организме во время бодрствования и уменьшается во время сна. По результатам исследований на мышах, мутантных по гену предшественника β-амилоида, было установлено, что депривация сна ускоряет у них накопление данного белка, что приводит к нарушению сна. С возрастом нарушение ритма сна и бодрствования, приводящее к увеличению концентрации β-амилоида, коррелирует с ухудшением качества сна и может быть одним из механизмов, влияющих на нарушения памяти при старении и при болезни Альцгеймера.

Павел Калвах также напомнил о формах деменции, факторах риска и клинических проявлениях данного заболевания. Он акцентировал внимание на быстропрогрессирующей деменции, нарастание симптомов при которой может происходить на протяжении года, а иногда и месяца или недели. К быстропрогрессирующим типам деменции относят сосудистую, нейродегенеративную, церебральную, амилоидную, метаболическую, злокачественную, аутоиммунную, ятрогенную, а также деменцию инфекционного генеза. Во время терапии важно учитывать особенности течения быстропрогрессирующих видов деменции. Кроме этого, Павел Калвах рассказал о дифференциальной диагностике различных видов деменции и важности инструментальных и лабораторных методов исследования. По его мнению, учитывая мультисимптомность деменции, пациент должен быть обследован всесторонне. Необходимо провести соответствующие инструментальные и лабораторные обследования, включая МРТ, КТ, ЭЭГ, анализ спинномозговой жидкости на предмет наличия биомаркеров соответствующей патологии.

На современных диагностических подходах к пациентам с деменцией остановился в своем выступлении кандидат медицинских наук Юрий Фломин (Украина). Он отметил, что актуальность своевременной диагностики и терапии обусловлены ростом заболеваемости и высокой экономической нагрузкой этой патологии. Так, согласно данным Международной организации по борьбе с болезнью Альцгеймера (2015), в мире насчитывается около 47 млн людей с деменцией. В 2015 г. деменция была диагностирована более чем у 47 млн человек по всему миру, при этом ожидается, что этот показатель повысится до 76 млн к 2030 г. и достигнет 145 млн к 2050 г. Известно, что деменция приводит к росту долгосрочных расходов государства, накладывая социально-экономическое бремя на пациентов, их семьи, общество и страну в целом. В 2010 г. глобальные траты, связанные с данным расстройством, оценивались в 604 000 млн долл. США, что соответствует 1 % мирового валового внутреннего продукта. По статистическим прогнозам, к 2030 г. расходы на уход за больными деменцией во всем мире составят не меньше 1 200 000 долл. США, что может подорвать социальное и экономическое развитие в глобальном масштабе. На сегодняшний день почти 60 % больных деменцией живут в странах с низким и средним уровнем доходов. Ожидается, что большинство новых случаев (71%) будет выявлено именно в этих странах. Деменция является важнейшей причиной инвалидности во всем мире, она связывает тяжелым бременем людей, семьи, сообщества и страны. На долю этого расстройства приходится 11,9 % лет, прожитых с инвалидностью.Согласно критериям МКБ-10, деменция – это клинический синдром, обусловленный заболеванием головного мозга (как правило, хроническим и прогрессирующим) и проявляющийся множественными нарушениями высших корковых функций, включая память, мышление, счет, речь, ориентацию, суждения и способность к обучению. При этом сознание пациента не нарушено, а когнитивную дисфункцию часто сопровождают (иногда ей предшествуют) нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотивации.

Когнитивные и/или поведенческие нарушения лишают возможности независимо функционировать на работе или в повседневной жизни. У таких пациентов отмечаются проблемы с запоминанием новой информации; со способностью к рассуждениям и выполнениям сложных заданий; нарушаются зрительно-пространственные функции, устная или письменная речь; отмечаются расстройства в эмоционально-волевой сфере и поведении.

По словам Юрия Фломина, диагностический подход к пациентам с деменцией должен включать следующее: документирование наличия деменции; определение доменов, в которых выражены нарушения, их тяжесть и функциональные последствия; определение вероятной этиологии; дифференциальную диагностику; формирование плана обследования и возможность эффективного лечения; информирование пациента и его близких об особенностях заболевания.

Докладчик напомнил, что достаточно надежным методом объективной оценки когнитивных функций является нейропсихологическое тестирование. Для этого рекомендовано использовать краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoCA) и другие. Дополнительными методами исследования могут быть определение уровня ТТГ, гликогемоглобина, витаминов В12 и D, электролитов, клинический анализ крови, печеночные пробы, мультимодальная МРТ головы, люмбальная пункция, анализ крови на сифилис, ВИЧ, определение биомаркеров (ФДГ-ПЭТ, β-42 амилоида, тау-белка), морфометрия / волюметрия.

Одним из заболеваний в психиатрической практике, при котором достаточно часто отмечается снижение когнитивного функционирования, является депрессия. Коррекция когнитивных нарушений при данной патологии имеет важное значение для нормализации повседневного функционирования пациентов, достижение которого невозможно без дополнительного воздействия на когнитивную составляющую. Этот актуальный вопрос стал основой доклада Элизабет Хауэлл, психиатра из Южной Африки, которая также предоставила информацию об оценке исходов при долгосрочном лечении аффективных расстройств. Своевременное и адекватное лечение расстройств настроения является очень актуальной проблемой во всем мире, поскольку по данным ВОЗ, это одна из ведущих причин потери трудоспособности среди работающего населения. Так, 35-50 % пациентов с депрессией в определенный период жизни будут нетрудоспособны, 15-20% из них будут получать пособие по инвалидности, что приведет к увеличению финансовых расходов государства. Депрессия оказывает негативное влияние на все составляющие жизни пациентов и их родственников, снижается уровень их жизни и степень социального функционирования. Данное расстройство относится к одним из наиболее дорогостоящих для общества заболеваний.

Элизабет Хауэлл напомнила присутствующим о наиболее частых жалобах пациентов с депрессией: апатии, сниженном настроении, идеаторной и двигательной заторможенности. При этом одной из актуальных проблем у таких пациентов является нарушение когнитивного функционирования. Важно помнить, что при острых эпизодах депрессии значительно страдают исполнительные и психомоторные функции, концентрация и переключение внимания, память. При рекуррентной депрессии снижение когнитивных функций нарастает с каждым последующим эпизодом и прослеживается достаточно длительно во время ремиссии. К тому же, когнитивные нарушения могут оставаться после достижения ремиссии и регресса собственно эмоциональных нарушений. Поэтому у пациентов с депрессией необходимо тщательно исследовать когнитивную сферу и учитывать ее состояние при выборе терапевтической тактики. Характерными видами когнитивной дисфункции при депрессии являются когнитивные искажения (искажение информации, внимание направлено на отрицательные раздражители) и когнитивный дефицит (дефицит внимания, снижение краткосрочной памяти, нарушение исполнительных функций). Все эти проявления значительно снижают качество жизни и повседневное функционирование пациентов с депрессией.

Также выступающая рассказала о механизмах развития когнитивных нарушений при депрессии, которые при данной нозологии имеют как психологические, так и биологические (нейрохимические, морфологические, патофизиологические) основы. Отмечено, что при депрессии происходит снижение синтеза и активности таких медиаторов, как серотонин, норадреналин и дофамин, что может приводить, как к эмоциональной, так и когнитивной дисфункции. Серотонинергическая система головного мозга участвует в формировании мотивации для познавательной деятельности. Дофаминергические системы головного мозга играют важную роль в распределении и переключении внимания и осуществлении когнитивного контроля за выполнением намеченной программы. В свою очередь активация норадренергической системы необходима для более эффективного запоминания информации, поступающей от органов чувств. Таким образом, снижение синтеза и активности дофамина, норадреналина и серотонина может быть нейрохимическим субстратом для формирования когнитивной дисфункции.

Докладчик обратила внимание присутствующих, что на функциональное восстановление пациента влияют такие факторы, как точность и сроки поставленного диагноза, терапевтические взаимоотношения, выбор методов лечения, приверженность пациента к терапии и наличие коморбидной патологии. В своевременной и правильной диагностике клиницистам может помочь использование диагностических шкал, результаты которых дают возможность хотя бы заподозрить у пациента симптомы депрессии.

В завершение своего выступления Элизабет Хауэлл рассказала о подходах к ведению пациентов с депрессией. Наиболее эффективными у пациентов с депрессией и когнитивными расстройствами являются антидепрессанты с мультимодальным механизмом, которые одновременно воздействуют на несколько фармакологических мишеней. При этом клиницистам важно помнить, что депрессия является одной из нозологий, при которой наиболее часто отмечается сопутствующая патология, и которая имеет несколько доменов симптомов (эмоциональные, соматические и поведенческие), что значительно усложняет ведение таких пациентов и требует всестороннего комплексного подхода к лечению. Пациенты с коморбидной и мультиморбидной патологией в большей степени нуждаются в лечении и всестороннем медицинском уходе. В таком случае коллаборативный подход является эффективной моделью оказания помощи, которая способствует интеграции пациентов с психическими и когнитивными нарушениями в первичное звено оказания медицинской помощи. Этот подход может быть клинически и экономически эффективным.

Еще один доклад кандидата медицинских наук Юрия Фломина был посвящен влиянию постинсультной депрессии на когнитивные функции пациентов и исход заболевания в целом. Он отметил, что в последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост уровня сердечно-сосудистых заболеваний. При этом инсульт занимает второе место среди причин смертности населения и первое место среди причин потери трудоспособности.

Достаточно часто у пациентов, перенесших инсульт, наблюдаются симптомы депрессии. Данное состояние является распространенным, но в большинстве случаев непризнанным следствием инсульта (распространенность от 20 % до 60 % в течение первого года, пик в течение 6 месяцев). К сожалению, постинсультная депрессии часто остается недиагностированной и пациентам не оказывается должная медицинская помощь. Это препятствует прогрессу реабилитации после инсульта и ассоциировано с худшим функциональным исходом, снижением когнитивных функций и повышенной смертностью. Примечательно, что уровень смертности среди пациентов, которые перенесли инсульт и имели симптомы депрессии, значительно выше.

Далее докладчик напомнил о симптомах постинсультной депрессии: подавленное настроение большую часть дня, значительное снижение проявления интереса или удовольствия ко всем или почти ко всем видам деятельности; значительная потеря или увеличение веса; бессонница или повышенная сонливость; психомоторное возбуждение или заторможенность; быстрая утомляемость или снижение энергичности. Для постановки диагноза необходимо наличие не меньше пяти из вышеописанных симптомов, которые присутствуют не менее 2-недельного периода и не отмечались ранее; к тому же обязательным является наличие подавленного настроение и/или потеря интереса или удовольствия. Клиницистам важно помнить, что в большинстве случаев депрессия представляет собой сочетание соматических, тревожных и аффективных симптомов наряду с нарушением повседневного функционирования. Несмотря на то, что когнитивная дисфункция является не просто остаточным доменом депрессии, снижение когнитивных функций длительное время оставалось вне внимания специалистов. При этом когнитивный дефицит часто сохраняется у пациентов в состоянии ремиссии, влияя на их способность возвращаться к работе, образованию и полноценному функционированию.

Завершая свое выступление, Юрий Фломин кратко рассказал о методах диагностики и лечении депрессии. Учитывая высокую распространенность постинсультной депрессии, все пациенты с инсультом должны пройти скрининг на наличие депрессивных симптомов, и при необходимости им должно быть назначено адекватное лечение. Фармакотерапию следует начинать, если симптомы депрессии являются стойкими и мешают повседневному функционированию и восстановлению или состояние пациента ухудшается. В случае, когда пациенту установлен диагноз депрессии, нужно рассмотреть возможность назначения антидепрессантов. Для лечения данной популяции пациентов предпочтение необходимо отдавать препаратам с наименьшим уровнем побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Если хороший ответ на лечение достигнут, терапия должна продолжаться в течение, как минимум 6-12 месяцев. Также в качестве дополнительной терапии рекомендовано использовать психотерапию.

Подготовила Татьяна Ильницкая