Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги

Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 23.02.2016 № 121

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Посттравматичний стресовий розлад», розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики та лікування пацієнтів з посттравматичним стресовим розладом (ПТСР) в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. Вперше в розробці УКПМД брали участь представники різних міністерств та відомств, що дозволило погодити запровадження єдиних стандартизованих підходів та врахувати особливості надання медичної допомоги окремим контингентам відповідно до законодавства України. УКПМД розроблений на основі адаптованої клінічної настанови «Посттравматичний стресовий розлад», з якою можна ознайомитися за посиланням – http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам «Методики розробки та провадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої Наказом МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

УКПМД розглядає питання щодо медичної допомоги пацієнтам з гострим стресовим розладом (ГСР) та ПТСР.

В УКПМД зосереджено увагу на організації медичної допомоги пацієнтам в Україні відповідно до міжнародних клінічних настанов:

1. Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder, 2013, що розроблена з урахуванням NICE CG26 «Post-traumatic stress disorder. The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care», 2005.

2. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress, 2010.

3. Inter-Agency Standing Committee Guidelines, 2007; European Network for Traumatic Stress Guidelines ,TENTS, 2008; The Disaster Mental Health Subcommittee, 2009.

Варто зауважити, що більшість положень щодо лікування ПТСР, які включені до клінічних настанов, мають низький рівень доказовості. Це значною мірою обумовлено методологією проведення рандомізованих клінічних досліджень, зокрема, стосовно немедикаментозних втручань.

Положення УКПМД, які відповідають вимогам доказової медицини, не виключають інші прийнятні методи досягнення кінцевого результату, а їх дотримання не є гарантією успіху у всіх клінічних випадках. Кінцеве рішення щодо вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікуючий лікар з урахуванням отриманих клінічних даних про пацієнта, а також існуючих діагностичних і лікувальних можливостей.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі-терапевти, лікарі-психіатри, лікарі-психіатри дитячі, лікарі-психотерапевти, лікарі-психологи, психологи та практичні психологи).

Перелік скорочень, що використовуються у протоколі АД – антидепресанти ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я ГСР – гострий стресовий розлад ДПРО – десенсибілізація та переробка рухом очей ЕЕГ – електроенцефалограма ЗОЗ – заклад охорони здоров’я КМП – клінічний маршрут пацієнтів КПТ – когнітивно-поведінкова терапія КТ – комп’ютерна томографія ЛПМД – локальний протокол медичної допомоги МКХ-10 – Міжнародна статистична класифікація захворювань та пов’язаних порушень стану здоров’я МОЗ – Міністерство охорони здоров’я МРТ – магнітно-резонансна томографія ПМД – первинна медична допомога ПТСР – посттравматичний стресовий розлад СІЗЗС – селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну ТФ-КПТ – травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія УКПМД – уніфікований клініч-ний протокол медичної допомоги ЧМТ – черепно-мозкова травма DSM-5 – керівництво з діагностики і статистики психічних розладів PHQ-9 – опитувальник здоров’я пацієнта, 9 за­питань

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз: гостра реакція на стрес, посттравматичний стресовий розлад, розлади адаптації.

1.2. Коди МКХ-10:

- гостра реакція на стрес (F43.0);

- посттравматичний стресовий розлад (F43.1);

- розлади адаптації (F43.2):

• короткочасна депресивна реакція (F43.20);

• пролонгована депресивна реакція (F43.21);

• змішана тривожна і депресивна реакція (F43.22);

• з переважанням емоційних порушень (F43.23);

• з переважанням порушень поведінки (F43.24);

• змішаний розлад емоцій і поведінки (F43.25);

• інші реакції на важкий стрес (F43.8);

• реакція на важкий стрес, неуточнена (F43.9);

Коди стану або захворювання відповідно до DSM-5:

- гострий стресовий розлад (308.3);

- посттравматичний стресовий розлад (309.81).

1.3. Протокол призначений для лікарів загальної практики-сімейних лікарів, лікарів-терапевтів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів-педіатрів, лікарів-педіатрів дільничних, лікарів-психіатрів, лікарів-психіатрів дитячих, лікарів судово-психіатричних експертів, лікарів-психотерапевтів, лікарів-психологів, практичних психологів, психологів, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, медичних сестер та інших медичних працівників; пацієнтів, які постраждали від психотравмуючих подій, мають гостру реакцію на стрес та розлади адаптації.

1.4. Мета протоколу:

• впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, у процес надання медичної допомоги дітям та дорослим з ПТСР в Україні;

• встановлення єдиних вимог щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів з даним видом патології відповідно до адаптованої клінічної настанови, що розроблена з урахуванням вітчизняних особливостей організації медичної допомоги та економічної ситуації в країні;

• забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтам з ПТСР;

• обґрунтування оснащення ЗОЗ для надання первинної, вторинної та третинної медичної допомоги пацієнтам із ПТСР (наявність обладнання та інших ресурсів);

• відновлення якості життя пацієнтів із ПТСР.

1.5. Дата складання протоколу – січень 2016 р.

1.6. Дата перегляду протоколу – січень 2019 р.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Кравченко В.В., виконуючий обов’язки директора Медичного департаменту Міністерства охорони здоров’я України (голова);

Пінчук І.Я., директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д. мед. н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «наркологія, психіатрія», заступник голови з клінічних питань;

Марценковський І.А., керівник відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к. мед. н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «дитяча психіатрія», заступник голови з клінічних питань у дітей;

Талаєва Т.В., генеральний директор Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», д. мед. н., професор, заступник голови з координації діяльності мультидисциплінарної робочої групи;

Ліщишина О.М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», cт. н. с., к. мед. н., заступник голови з методологічного супроводу;

Болтоносов С.В., лікар-психіатр консультативно-поліклінічного відділення Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;

Бурлачук О.Л., генеральний директор першого українського видавництва психологічних тестів «ОС України»;

Гідзинська І.М., завідувач консультативно-діагностичного центру (КДЦ) терапевтичного відділення КДЦ Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, к.мед.н.;

Глузман С.Ф., президент Асоціації психіатрів України;

Горова Е.В., заступник начальника управління – начальник відділу контролю якості медичної допомоги управління ліцензування та якості медичної допомоги МОЗ України;

Грилюк С.М., начальник управління психологічного забезпечення Головного управління по роботі з особовим складом Збройних сил України;

Гурський С.Ю., тимчасово виконуючий обов’язки начальника відділу психологічного забезпечення Департаменту кадрового забезпечення МВС України;

Друзь О.В., головний психіатр Міністерства оборони України;

Зборовський О.М., докторант Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к.мед.н.;

Зінченко О.М., головний спеціаліст відділу високоспеціалізованої медичної допомоги управління надання медичної допомоги дорослим Медичного департаменту Міністерства охорони здоров’я України, к.мед.н.;

Ісаєнко В.М., старший офіцер – головний психіатр військово-медичного управління Національної гвардії України;

Корнацький В.М., головний лікар, заступник директора з клінічної роботи Державної установи «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», д.мед.н., професор;

Ладик-Бризгалова А.К., молодший науковий співробітник наукового організаційно-методичного та інформаційно-аналітичного відділу Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;

Левада О.А., завідувач курсу психіатрії кафедри загальної практики – сімейної медицини з курсами дерматовенерології та психіатрії Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», д.мед.н., доцент;

Лінський І.В., керівник відділу невідкладної психіатрії та наркології Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», д.мед.н., професор;

Марута Н.О., заступник директора з наукової роботи Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», завідувач відділу неврозів та пограничних станів Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», голова Експертної проблемної комісії МОЗ та НАМН України «Психіатрія. Медична психологія», д.мед.н., професор;

Марценковська І.І., провідний науковий співробітник відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к. мед. н.;

Матвієць Л.Г., асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.;

Матюха Л.Ф., завідувач кафедри сімейної медицини і амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»;

Михайлов Б.В., завідувач кафедри психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.мед.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за фахом «медична психологія» та «психотерапія»;

Мороз Г.З., професор кафедри військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії, головний науковий співробітник Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, д.мед.н., професор;

Погорілий В.В., психотерапевт, ТМО «Психіатрія»;

Сичевський А.С., начальник Центру психологічного забезпечення підрозділів Оперативно-рятувальної служби цивільного захисту Державної служби України з надзвичайних ситуацій, к.психол.н.;

Фельдман А., військовий психолог;

Фільц О.О., професор кафедри психіатрії та психотерапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, д.мед.н., професор;

Хаустова О.О., завідувач відділу психосоматичної медицини та психотерапії Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.мед.н.;

Чабан О.С., завідувач кафедри психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор;

Чижевський С.О., старший офіцер служби Головного управління Національної гвардії України, підполковник;

Шестопалова Л.Ф., керівник відділу медичної психології Державної установи «Інститут неврології, психіатрії і наркології НАМН України», д.психол.н., професор.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Є.Л., начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний МОЗ України», к.т.н.;

Мельник Є.О., начальник відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;

Мігель О.В., завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;

Шилкіна О.О., начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Адреса для листування

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ; eлектронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України www.moz.gov.uaта на сайті www.dec.gov.ua.

Рецензенти

Осьодло В.І., начальник кафедри суспільно-гуманітарних наук Національного університету оборони України імені Івана Черняховського, полковник, д.психол.н., професор;

Тімченко О.В., головний науковий співробітник науково-дослідної лабораторії екстремальної та кризової психології науково-дослідного центру Національного університету цивільного захисту України, д.психол.н., професор;

Юр’єва Л.М., завідувач кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти Державного закладу «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», академік Академії Наук вищої освіти, д.мед.н., професор.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація.

ГСР та ПТСР є психічними розладами, що розвиваються у деяких осіб після травматичних подій, таких як природні та техногенні катастрофи, обстріли, бомбардування та інші загрози життю під час війни, сексуальне або фізичне насилля, дорожньо-транспортні пригоди, тортури тощо, які пов’язані з загрозою для власного життя (іншої людини) або фізичної недоторканності та обумовили сильний страх, безпорадність або жах. Інші емоційні реакції пацієнтів включають провину, сором, гнів або емоційне оніміння.

Дані щодо поширеності та захворюваності ПТСР в Україні за офіційними даними МОЗ України сьогодні відсутні.

Доступні дані щодо поширеності та захворюваності ПТСР ґрунтуються в основному на результатах великомасштабних епідеміологічних дослідженнях, проведених в США та Австралії, і обмежені даними щодо дорослих. Частота розвитку ПТСР становить 10-15% серед осіб, які зазнали впливу травматичних подій. У США в процесі епідеміологічних досліджень ПТСР виявили у 15% ветеранів-чоловіків і 9% ветеранів-жінок, які брали участь в бойових діях.

ІІ. Загальна частина

Згідно з «Дослідницькими діагностичними критеріями» МКХ-10 (ВООЗ, 1992), гостра реакція на стрес (F43.0) – тимчасовий розлад, який розвивається у людини без будь-яких інших проявів психічних розладів у відповідь на незвичайний фізичний або психічний стрес і зазвичай стихає через кілька годин або днів; ПТСР (F43.1) визначається як відстрочена або затяжна реакція на стресогенні подію чи ситуацію винятково загрозливого або катастрофічного характеру, які можуть зумовити дистрес майже у будь-кого.

ГСР та ПТСР – розлади, які мають наступні базові симптоми:

• повторне переживання – нав’язливі тривожні спогади про травмуючу подію; кошмари; інтенсивні психологічні страждання або соматичні реакції, такі, як пітливість, прискорене серцебиття та паніка, при нагадуванні про травмуючу подію;

• уникнення і емоційне заціпеніння – уникнення занять, місць, думок, почуттів або розмов, пов’язаних з подією; обмежені емоції; втрата інтересу до звичайної діяльності; почуття відстороненості від інших;

• надмірне збудження – безсоння, дратівливість, труднощі з концентрацією уваги, надмірна настороженість, надмірний старт-рефлекс.

Крім того, ГСР включає в себе дисоціативні симптоми, такі як відчуження, емоційна глухість, дереалізація, деперсоналізація і дисоціативна амнезія.

Основна відмінність між ГСР (308.3) і ПТСР (309.81) в DSM-5 – це тривалість часового проміжку, що минув з моменту травматичної події. ГСР діагностується в період від двох днів до одного місяця після травматичного інциденту, а ПТСР діагностується не раніше, ніж через місяць. ПТСР виникає після ГСР або латентного періоду, який може тривати від кількох тижнів до 6 місяців або зрідка – до декількох років. Перебіг ПТСР визначається як гострий, коли симптоми зберігаються впродовж менше трьох місяців, і хронічний, коли симптоми зберігаються три і більше місяців. У випадках, коли початок симптомів спостерігається через 6 місяців після травматичної події, розлад визначається як ПТСР з пізнім проявом. ПТСР має хвилеподібний перебіг. У більшості випадків пацієнти одужують, але інколи хвороба триває протягом багатьох років після катастрофи і трансформується в хронічну зміну особистості (F62.0).

Важливо враховувати, що за результатами двох великих епідеміологічних досліджень, проведених у США та Австралії, у 85-88% осіб чоловічої статі та у 78-80% жіночої статі з ПТСР були встановлені супутні психіатричні діагнози, що обґрунтовує обов’язкову участь лікаря-психіатра в уточненні діагнозу та визначенні тактики ведення пацієнтів з ПТСР.

Важливе значення має інтегрована медична допомога з комплексною соціальною реабілітацією пацієнтів з ПТСР, із залученням членів сім’ї.

Особливості процесу надання медичної допомоги

Для ефективного впровадження УКПМД «Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Посттравматичний стресовий розлад» у практику надання медичної допомоги лікарями, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, та у ЗОЗ існує потреба у створенні системи заходів, що включає:

1. Навчання та підвищення поінформованості лікарів, які надають первинну медичну допомогу, з питань діагностики, лікування та реабілітаційних заходів при ПТСР (див. розділ 4, п. 4.1.1.).

2. Організацію взаємодії та координацію служб різного відомчого підпорядкування.

3. Забезпечення наступності етапів медичної допомоги пацієнтам з ПТСР лікарями, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, та у кожному ЗОЗ шляхом розробки та впровадження ЛПМД, в якому визначено КМП.

4. Інтегрована медична допомога з урахуванням особливостей надання допомоги в кожному відомстві (Міністерство оборони України, Міністерство внутрішніх справ України, Державна служба України з надзвичайних ситуацій, Національна гвардія України, Національна поліція України тощо).

Лікарями, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, та у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, діагноз ПТСР має бути підтверджений за результатами комплексного клінічного інтерв’ю, що оцінює всі симптоми, що характеризують ПТСР.

Важливо окреслити ще одне проблемне питання щодо впровадження положень доказової медицини в лікування пацієнтів з ПТСР – обмежена доступність психотерапевтичної допомоги для певних верств населення України, зокрема сільського. Психотерапія має бути основним методом лікування ПТСР, а також використовуватися в комплексі лікування і реабілітації пацієнтів.

ІІІ. Основна частина

3.1. Для закладів охорони здоров’я, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, організацій, фахівців та служб, які надають першу психологічну допомогу (табл. 3.1).

3.2. Для закладів охорони здоровя та лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, які надають ПМД (табл. 3.2).

3.3. Для закладів охорони здоров’я та лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу (табл. 3.3).

3.4. Для закладів охорони здоров’я, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (табл. 3.4).

IV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Організація надання первинної медичної допомоги пацієнтам із ПТСР у ЗОЗ та лікарями, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці

4.1.1. Програма підготовки лікарів, які надають первинну медичну допомогу, має включати основні питання:

• засвоєння практичних методів розпізнавання та діагностики ПТСР;

• формування комунікативних навичок для адекватного спілкування з такими пацієнтами;

• ознайомлення із сучасними методами лікування ПТСР – психотерапевтичними та медикаментозними – та особливостями їх використання; попередження надлишкового призначення фармакологічних препаратів, зокрема бензодіазепінів, лікарями, які надають первинну медичну допомогу;

• освоєння психологічних технік управління стресом та навичок психологічного відновлення (можуть використовуватись лікарем загальної практики – сімейним лікарем, якщо немає можливості направити пацієнта до лікаря-психолога чи лікаря-психотерапевта).

Проведення таких занять доцільно організовувати на етапі розробки і впровадження ЛПМД «Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Посттравматичний стресовий розлад».

4.1.2. Заходи з організації первинної медичної допомоги

1. Лікарі загальної практики – сімейні лікарі проводять активне виявлення ПТСР серед пацієнтів групи ризику (див. п. 4.2.).

2. У разі наявності окремих симптомів для верифікації ПТСР у пацієнтів групи ризику використовують стандартизований опитувальник, який включає 7 питань (Додаток 1). Позитивна відповідь на 4 і більше питань вказує на вірогідність ПТСР.

3. У пацієнтів з вірогідністю ПТСР проводиться аналіз суїцидальних намірів – за допомогою запитання «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?». Пацієнти з високим ризиком суїциду направляються на вторинну медичну допомогу.

4. Обов’язковим компонентом медичної допомоги пацієнту з вірогідністю ПТСР є надання в доступній для нього формі інформації про стан його здоров’я, перебіг захворювання, рекомендації щодо лікування в усній та письмовій формі. Бажано надати пацієнту «Інформаційний лист «Посттравматичний стресовий розлад»» (Додаток 2).

5. До лікаря-психіатра у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, направляються пацієнти з вірогідністю ПТСР (або лікар-психіатр запрошується на консультацію) для встановлення нозологічного діагнозу.

6. Лікування ПТСР у ЗОЗ, що надає первинну медичну допомогу, має включати елементи психотерапії (надання інформації, емоційна підтримка, ознайомлення з психологічними техніками управління стресом та навчання навичок психологічного відновлення) та, за необхідності, медикаментозне лікування окремих симптомів. Лікар загальної практики – сімейний лікар може направити пацієнта для немедикаментозних втручань, зокрема психотерапії, до ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу.

7. У разі позитивної відповіді на питання № 2 Опитувальника для скринінгу ПТСР (Додаток 1), для скринінгу депресивного розладу лікар загальної практики – сімейний лікар проводить подальше опитування пацієнта з використанням опитувальника PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) (Додаток 1 до УКПМД «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)»). У разі підтверджуючої суми балів він уточнює особливості перебігу депресії, що в цілому дозволяє поставити синдромальний діагноз депресії та визначити її тяжкість. Допомога таким пацієнтам надається у відповідності до УКПМД «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)». Пацієнтам з ПТСР, в яких виявлена депресія, в першу чергу призначається медикаментозне та немедикаментозне лікування депресії.

8. Пацієнти, в яких виявлена депресія та які мають високий ризик суїциду, направляються у спеціалізований стаціонар терміново.

4.1.3. Виявлення посттравматичного стресового розладу у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу

Лікарям загальної практики – сімейним лікарям важливо враховувати, що люди з ГСР і ПТСР не завжди звертаються вчасно до лікаря з вираженим занепокоєнням про пережитий травматичний досвід. Часто виникають скарги на перепади настрою, злість, проблеми у відносинах, проблеми зі сном, сексуальні дисфункції чи скарги на загальний фізичний стан, наприклад головний біль, гастроентерологічні проблеми, ревматичні болі і проблеми зі шкірним покривом. Досвід пережитої травматичної події може навіть не бути згаданий. Така проблема виникає, зокрема, при небажанні обговорювати її або звертатися за допомогою. Необхідно також визнати, що існує соціальна стигматизація по відношенню до проблем психічного здоров’я. Страх бути дискримінованим стає перешкодою для деяких людей, і вони замовчують свої симптоми. Крім того, існує стигма щодо деяких форм травматичних подій, наприклад, таких як сексуальне насильство, яка може стати перешкодою для розповіді про свої проблеми. Лікарю, який проводить скринінг ПТСР, необхідно бути чутливим до таких питань і враховувати це в процесі діагностики ПТСР.

РЕКОМЕНДАЦІЯ 1

При обстеженні пацієнтів, які звертаються до лікаря повторно з неконкретними скаргами на фізичне здоров’я, рекомендується проводити опитування щодо того, чи зазнала людина яких-небудь психотравмуючих подій нещодавно або в минулому, й описати приклади таких подій (була учасником або свідком катастрофи, військових події, насилля тощо).

РЕКОМЕНДАЦІЯ 2

Якщо людина вказує на будь-яку травматичну подію в анамнезі, то рекомендується застосувати інструменти скринінгу ПТСР. У ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, рекомендовано використовувати метод скринінгу, запропонований Бреслау та співавт. (1999) (Додаток 1). Якщо людина відповідає позитивно на 4 або більше запитання анкети, то найбільш вірогідно буде діагностовано ПТСР.

РЕКОМЕНДАЦІЯ 3

Важливо також зазначити, що існують категорії населення, які можуть бути визначені як схильні до ризику, такі як біженці, або ризик пов’язаний з їх професійною діяльністю, наприклад, співробітники служби порятунку, військові, для яких скринінг може проводитися на більш регулярній основі.

Важливо враховувати, що стресогенна ситуація не обов’язково повинна призводити до ПТСР, а може викликати інші психічні розлади, зокрема, фобії і депресії, що потребують уваги, відповідної діагностики і лікування.

4.1.4. Проведення консультування лікарем загальної практики – сімейним лікарем щодо використання психологічних технік управління стресом

Застосування заходів з управління стресом у пацієнтів з ПТСР спрямоване на зменшення симптомів збудження й усунення наслідків тривожних симптомів, що впливають на спосіб життя індивіда. Основні компоненти управління стресом, які використовуються у пацієнтів з ПТСР, включають в себе навчання релаксації, управління диханням (антистресове дихання), методи відволікання, які зупиняють негативні думки.

4.1.5. Показання до призначення антидепресантів пацієнтам з ПТСР на первинній медичній допомозі

Антидепресанти повинні розглядатися в якості лікування ПТСР у дорослих у випадках, коли:

а) пацієнт не бажає брати участь у психотерапії та психокорекції, сфокусованих на травмі;

б) пацієнт недостатньо стабільний для того, щоб починати психотерапію та психокорекцію, сфокусовану на травмі (в результаті, наприклад, схильності до суїцидальної поведінки) або важкого тривалого побутового стресу (наприклад, побутове насильство);

в) пацієнт не отримав достатньо хороших результатів від психотерапії та психокорекції, сфокусованих на травмі;

г) пацієнт відчуває велику кількість психологічних симптомів, які можуть значно посилитися протягом психотерапії та психокорекції, сфокусованих на травмі.

4.2. Критерії віднесення пацієнта до групи ризику розвитку ПТСР

Критерії віднесення пацієнта до групи ризику розвитку ПТСР наступні:

• участь у травматичних подіях, таких як катастрофа, війна, сексуальне або фізичне насилля, дорожньо-транспортна пригода, тортури тощо;

• члени сімей учасників екстремальних/травматичних подій.

4.3. Перша психологічна допомога

У зоні катастроф і терористичних актів лікарі швидкої допомоги, працівники сфери психічного здоров’я, які першими прибувають на місце катастрофи, підготовлені військовослужбовці та працівники служб швидкого реагування на надзвичайні ситуації повинні зорієнтуватися в ситуації та надати пацієнтам першу психологічну допомогу. Вона включає наступні етапи:

1. Встановлення контакту з пацієнтом у ненав’язливій і співчутливій манері. Для цього:

• назвіть себе й опишіть свою роль;

• попросіть дозволу поговорити;

• поясніть цілі розмови;

• запитайте про нагальні потреби.

2. Забезпечення безпеки й фізичного комфорту:

• впевніться, що пацієнт перебуває у фізичній безпеці, допоможіть зробити оточення безпечнішим, розпитайте про потребу в медикаментах чи інших необхідних засобах (окуляри, милиці та інше);

• повідомте інформацію про ситуацію, пошуковорятувальні роботи та/або служби;

• запропонуйте пацієнту забезпечити собі певний фізичний комфорт (щоб зменшити почуття безпорадності, бажано заохотити його подбати про такі чинники, як їжа, захист від вітру або освітлення); 

• запропонуйте різні форми соціального комфорту та допоможіть зв’язатися з іншими пацієнтами;

• захистіть пацієнта від додаткових травм і потенційних нагадувань про них.

3. Емоційна стабілізація пацієнтів:

• поважайте бажання пацієнта побути на самоті, дайте йому кілька хвилин, не робіть активних спроб втрутитися, спокійно помовчіть і залишайтеся поряд;

• скажіть йому, що ви тут, поблизу, якщо будете потрібні, або повернетеся до нього за кілька хвилин;

• запропонуйте свою підтримку і допоможіть йому зосередити увагу на конкретних почуттях, думках і досяжних цілях;

• заручіться підтримкою родичів/друзів;

• відверто поговоріть про його нагальні проблеми або труднощі;

• надайте інформацію, яка допоможе йому зорієнтуватися в оточенні;

• попросіть вислухати вас, дивлячись вам в очі;

• поясніть, де він знаходиться;

• поговоріть про той аспект ситуації, який знаходиться під контролем, вселяє надію або має позитивний характер;

• запропонуйте робити повільні і глибокі вдихи та видихи;

• попросіть назвати п’ять нейтральних речей, що їх він може бачити, чути та відчувати.

4. Збирання інформації – з’ясуйте нагальні потреби та проблеми пацієнтів, що потребують їх вирішення або негайного направлення до спеціалістів:

• характер і тяжкість пережитого досвіду;

• загибель близької людини;

• тривоги щодо житейських обставин і загроз після катастрофи;

• розлука з близькими або тривога про їхню безпеку;

• фізична хвороба, психіатричні розлади, потреба в медикаментозному лікуванні;

• втрати, зазнані в результаті катастрофи;

• потреби в додаткових допоміжних послугах.

5. Практична допомога пацієнтам, щоб задовольнити їх нагальні потреби:

• уточніть нагальні потреби;

• обговоріть план дій;

• посприяйте пацієнтам дієво.

6. Встановлення зв’язку із джерелами соціальної підтримки:

• забезпечте зв’язок з основними особами, здатними надати підтримку (родичами тощо);

• рекомендуйте пацієнтам звертатися за підтримкою до тих, хто зараз є на місці;

• обговоріть способи пошуку та надання підтримки;

• підшукайте можливих помічників;

• поясніть пацієнту, як він може допомогти іншим.

7. Надання інформації щодо стратегії подолання стресу:

• розкажіть пацієнту про стресові реакції та їх подолання;

• побудуйте розмову навколо індивідуальних реакцій пацієнта;

• обговоріть можливі негативні та позитивні реакції;

• уникайте патологізації реакцій;

• обговоріть негативні та позитивні способи подолання стресових реакцій (зокрема – гніву, пригніченості, порушень сну).

8. З’єднання пацієнтів із суміжними службами та з установами, які надавали їм послуги до катастрофи, або які необхідні в даний момент:

• психіатрична допомога;

• медична допомога;

• духовна підтримка;

• дитячі соціальні служби, школи.

Перша психологічна допомога має на меті забезпечити безпеку пацієнта, встановити зв’язок із реабілітаційними ресурсами, послабити стресові реакції, допомогти пацієнту розвити навички коротко- і довготривалого подолання стресу та зміцнити природну психологічну стійкість пацієнта.

Не рекомендується проводити психологічний дебрифінг на загальній основі, не рекомендується неселективно використовувати психологічний дебрифінг після виникнення потенційно травматичної події. Після потенційно травматичної події рутинні психологічні консультації проводити не рекомендується. Найкращим підходом до надання допомоги людям після отримання ними потенційно травматичного досвіду є практична та емоційна підтримка, заохочення використання адаптивних копінг-стратегій та соціальної підтримки.

Пацієнти з ПТСР та депресією, що супроводжується ризиком суїциду або загрозою насильства по відношенню до оточуючих, направляються у спеціалізований стаціонар терміново.

4.4. Показання до направлення на консультацію до лікаря-психіатра / на госпіталізацію у ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (табл. 4.4)

4.5. Алгоритм діагностики та лікування ГСР та ПТСР на вторинній (спеціалізованій) та третинній (високоспеціалізованій) медичній допомозі

Надання вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам з ГСР та ПТСР передбачає використання високотехнологічних методів клініко-психопатологічного та клініко-анамнестичного дослідження (клінічні консиліуми, розбори, технології телемедицини), нейровізуалізації (МРТ, КТ), нейрофізіологічного (ЕЕГ, сомнографія), психодіагностичного, психометричного та психофізіологічного дослідження.

У процесі діагностики береться до уваги все, що стосується історії про травму, історії попередньої травми, самої травматичної події, психічного стану в минулому, до травми і поточного (психічний стан у минулому є особливо важливим у випадках, коли травматичні події включають в себе сексуальне або фізичне насильство у минулому), наявності та періодичності симптомів ПТСР, а також будь-яких супутніх захворювань (включаючи вживання алкоголю, наркотиків та інших психоактивних речовин). Особлива увага приділяється питанням фізичного здоров’я. Це може включати питання, пов’язані з ушкодженнями, що виникають внаслідок травматичного інциденту і ведуть до зміни ставлення до здоров’я після інциденту, із супутніми патологіями або проблемами, що розвиваються, зі здоров’ям і можливими препаратами, які були прописані для вирішення проблем зі здоров’ям. Також оцінюються інші характеристики якості життя, такі як фізичне здоров’я, сімейне та професійне становище, правовий та фінансовий стан.

ГСР та ПТСР характеризуються чотирма типами симптомів: симптоми повторного переживання травматичної події, такі як нав’язливі спогади чи сни; симптоми уникання, такі як уникання думок, почуттів і місць, пов’язаних з травматичною подією; симптоми заціпеніння, такі як почуття відстороненості від інших; і симптоми підвищеної збудливості, такі як поганий сон, дратівливість і надмірна настороженість. Є дві ключові відмінності між ГСР та ПТСР. По-перше, на відміну від ПТСР при ГСР особливий акцент ставиться на наявності симптомів дисоціації, а саме відчуття відстороненості та приголомшеності, деперсоналізації і дереалізації. Друга відмінність полягає у тривалості симптомів; ГСР діагностується у період від двох днів до одного місяця після впливу травматичної події, в той час, як ПТСР діагностується в період, як мінімум, одного місяця після травматичної події.

Діагностика ГСР та ПТСР здійснюється відповідно до критеріїв МКХ-10 (рубрика F4).

Діагностичний алгоритм включає також виділення контингенту осіб, які зазнали впливу травмуючих подій, мають симптоми дистресу та відповідають іншим рубрикам МКХ-10:

• проблеми, пов’язані з фізичними факторами зовнішнього середовища (Z58);

• проблеми, пов’язані з труднощами підтримки нормального способу життя (Z73);

• особисті потрясіння, перенесені у дитинстві (Z61.7);

• стресовий стан, що не класифікується в інших рубриках (Z73.3);

• зникнення або смерть члена сім’ї (Z63.4);

• жертва злочину або тероризму (Z65.4);

• жертва стихійного лиха, військових та інших ворожих подій (Z65.5).

Комплекс терапевтичних заходів включає травмофокусовані впливи, які є пріоритетними, фармакотерапію, психосоціальну реабілітацію та інші фізичні методи.

Дорослі з ГСР та ПТСР мають бути забезпечені психотерапевтичним та психокорекційним травмофокусованим втручанням з використанням ТФ-КПТ та ДПРО, що включають експозицію та когнітивне реструктурування. ТФ-КПТ проводиться індивідуально, для пацієнтів з ГСР – 5-10 сеансів, для пацієнтів з ПТСР – 8-12 сеансів залежно від часу початку психотерапії та терапевтичної відповіді (для пацієнтів з коморбідною патологією, тривалою та повторною травмою з нестійким терапевтичним альянсом можуть знадобиться додаткові сеанси).

Коли симптоми не піддаються травмофокусованим втручанням, необхідно розглянути можливість обґрунтованого застосування втручань, що не сфокусовані на травмі (стрес-менеджмент), та фармакотерапії.

Допомога здійснюється мультидисциплінарною командою за участю лікаря-психіатра, лікаря-психотерапевта, лікаря-психолога, психолога, практичного психолога та інших відповідних фахівців. До надання допомоги залучаються волонтери, ветерани-комбатанти, соціальні працівники, члени родин пацієнтів та представники громадських організацій.

Не повинна надаватися перевага фармакологічним засобам перед травмофокусованою терапією, але їх використання може розглядатись в тому випадку, коли людина не готова чи не бажає залучатись або не має доступу до отримання лікування за допомогою травмофокусованої терапії, якщо дані особи мають додаткові проблеми з психічним здоров’ям, такі як депресія, або вони не отримали покращення від застосування травмофокусованої терапії. У випадку застосування фармакологічних засобів, перевага повинна віддаватись СІЗЗС.

Лікування АД повинно розглядатися як доповнення до психотерапії та психокорекції у дорослих, в яких основні симптоми ПТСР є важкими і перешкоджають пацієнтові отримати користь від психотерапевтичного та психокорекційного втручання.

Лікарям-психіатрам у своїх оцінках слід звернути увагу на наявність та вираженість супутніх захворювань з метою врахування їх можливого впливу на процес і результати лікування.

Заходи з реабілітації, що сприяють оптимальному професійному, сімейному і соціальному функціонуванню, повинні регулярно призначатися на перших етапах лікування, а не відкладатись до моменту, коли захворювання перейде в хронічний стан.

Така реабілітація має передбачати психоосвіту не тільки самої особи із ПТСР, а й членів її родини, а також максимально можливу соціальну та професійну підтримку для збереження оптимальної трудової та/або освітньої продуктивності.

4.6. Фармакотерапія посттравматичного стресового розладу з коморбідною патологією

У випадках, коли тяжкість супутньої депресії виключає ефективну участь у терапії та/або пов’язана з високим ризиком суїциду, рекомендується мінімізувати суїцидальний ризик та депресивну симптоматику до лікування ПТСР. При сполученні ПТСР із залежністю від психоактивних речовин необхідно розглянути можливість лікування двох патологічних станів одночасно. При сполученні ПТСР із залежністю від психоактивних речовин компоненти лікування ПТСР, сфокусовані на травмі, не повинні застосовуватися, поки особа, яка страждає на ПТСР, не продемонструє здатність керувати розладом без застосування психоактивних речовин та відвідувати терапевтичні сеанси, не перебуваючи під впливом алкоголю або наркотиків. У контексті ПТСР і зловживання психотропними препаратами, коли приймається рішення першочергово лікувати залежність від психоактивних речовин, лікування повинно включати інформацію про ПТСР і стратегії боротьби з симптомами ПТСР, а також інформацію про те, як людина може контролювати свою залежність. Якщо ПТСР поєднується з будь-якою церебральною (ЧМТ) або соматичною патологією, лікування таких станів здійснюється одночасно (згідно з відповідними медико-технологічними документами).

4.7. Організація медичної допомоги військовослужбовцям і працівникам військових формувань та правоохоронних органів, які мають гострий стресовий розлад, розлади адаптації та посттравматичний стресовий розлад

Зазначена допомога надається відповідно до загальної схеми, форм і методів лікування, визначених відповідними медико-технологічними документами (у тому числі щодо здійснення необхідного скринінгу) для дорослих осіб з урахуванням специфіки, притаманної популяції діючих та колишніх військовослужбовців і працівників військових формувань та правоохоронних органів, у тому числі Міністерства оборони України, Міністерства внутрішніх справ України, Державної служби України з надзвичайних ситуацій, Служби безпеки України, Національної гвардії України, Державної прикордонної служби, Державної фіскальної служби, Служби зовнішньої розвідки, Управління державної охорони.

Допомога безпосередньо здійснюється лікарями загальної практики – сімейними лікарями, лікарямитерапевтами, лікарями-психіатрами, лікарями-психотерапевтами, лікарями-психологами та практичними психологами, іншими спеціалістами відомчих служб медичного та психологічного забезпечення зазначених вище центральних органів виконавчої влади з використанням необхідного обладнання та можливостей відомчих медико-лікувальних, санаторно-курортних закладів, медико-реабілітаційних центрів, а також фахівцями закладів, визначених Державною службою у справах ветеранів війни та учасників антитерористичної операції для проведення медико-психологічної реабілітації.

За умов участі пацієнта у військових діях або антитерористичних операціях діагностика здійснюється з використанням військового варіанта Міссісіпської шкали, травмофокусовані впливи базуються на когнітивному реструктуруванні (в ініціальному періоді психотерапії), до формування терапевтичного альянсу та комплаєнтності залучаються побратими-комбатанти та волонтери.

4.8. Особливості надання медичної допомоги дітям

4.8.1. Діагностика

Діти дошкільного віку піддаються дії таких потенційно травматичних факторів, як фізичне та сексуальне насильство, емоційна депривація і неналежний догляд з боку групи первинної підтримки (занедбаність), укуси тварин, інвазивні медичні процедури.

Робоча група акцентує увагу на високому рівні травматизації дитячого населення і на тому, що поширеність ПТСР серед дошкільнят значно нижче, ніж у дітей шкільного віку та дорослих.

Результати дослідження продемонстрували, що при використанні більш чутливих критеріїв дітей з ПТСР виявлялося в три-вісім разів більше, ніж при використанні критеріїв МКХ-10 та DSM-IV. Спираючись на ці результати, прийнято рішення не лише змінити критерії ПТСР в DSM-5, але й виділити окремий підтип ПТСР для дітей дошкільного віку. Діагностичні критерії ПТСР для дітей більш старшого віку, підлітків і дорослих, в порівнянні з DSM-IV, майже не змінилися. Різниця між гострим і хронічним ПТСР були усунені, так як існуючих доказів для обґрунтування корисності такої диференціації виявилося недостатньо.

«Розлад реактивної прихильності» і «розгальмований розлад соціальної активності» виділені як розлади формування прихильності між дитиною та сім’єю при травматизації, зумовленій занедбаністю (відсутністю адекватного догляду в дитячому віці).

Для діагностики та типологізації розладів психіки та поведінки, пов’язаних зі стресом у дітей у віці до 18 років, одночасно з критеріями МКХ-10 мають використовуватися діагностичні критерії DSM-5. Мають виділятися наступні діагностичні категорії:

1) реактивний розлад прихильності;

2) розгальмований розлад соціальної активності;

3) ПТСР;

4) ПТСР дітей у віці 6 років і молодше;

5) гострий стресовий розлад;

6) розлад адаптації;

7) пов’язані зі стресом тривожні розлади;

8) пов’язані зі стресом розлади настрою.

Первинний скринінг проводиться лікарем загальної практики–сімейним лікарем, лікарем-педіатром, лікарем-психіатром дитячим на підставі безпосереднього медичного огляду, клінічних інтерв’ю з дитиною та її батьками, в разі потреби, з іншими особами з групи первинної підтримки з використанням науково-обґрунтованих методів оцінювання.

Обов’язкові дії лікаря включають:

1. Загальний медичний огляд для виявлення поранень, фізичних ушкоджень, ознак фізичного та сексуального насильства.

2. Напівструктуроване інтерв’ю для інвентаризації наслідків травматичних подій – Traumatic Event Sequelae Inventory (TESI).

4. Напівструктуроване інтерв’ю з батьками, вихователями та вчителями дітей у віці 5-17 років, дітей у віці 11-17 років для виявлення симптомів розладів психіки та поведінки та оцінки вірогідності встановлення діагностичних категорій за МКХ-10 та DSM-5 (DAWBA) (www.dawba.com).

5. Бажаним є ретельне оцінювання особливостей дитячої реакції на стрес з використанням формалізованого батьківського звіту про дитячу реакцію на стрес – Parent Report of Child’s Reaction to Stress.

Остаточна діагностика проводиться виключно дитячим лікарем-психіатром на підставі клініко-анамнестичного дослідження, інтерв’ю з дитиною, батьками дитини, іншими людьми з групи первинної підтримки дитини з використанням науково-обґрунтованих методів оцінювання.

Діагностика здійснюється шляхом оцінювання за діагностичними критеріями МКХ-10, у віці 6 років і молодше за діагностичними критеріями DSM-5.

Для остаточної діагностики бажане використання спеціальних інструментаріїв для формалізованого оцінювання симптомів травми та коморбідних психічних розладів:

• клінічна шкала ПТСР для дітей та підлітків – Clinician-Administered PTSD Scale for Children & Adolescents (CAPS-CA);

• шкала для оцінювання симптомів травми у дітей – Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC);

• інструментарії для оцінювання коморбідних розладів психіки та поведінки у дітей.

4.8.2. Профілактичні заходи

Розвиток дитини після її травматизації обумовлює порушення інтеграції сенсорної, емоційної і когнітивної інформації, може призводити до формування реактивної лабільності, що, у свою чергу, стає причиною дисфункціональних відповідей на стресову ситуацію. Заходи вторинної профілактики здійснюються на долікарняному рівні безпосередньо в громаді як заходи первинної психологічної допомоги.

Діти після травматизації можуть мати широкий спектр аномалій розвитку: від затримок розумового розвитку та специфічних розладів розвитку, що створюють проблеми при навчанні (learning disability), до антисоціальної поведінки з агресією, спрямованою на себе та інших, і потребують психолого-педагогічної підтримки.

Заходи вторинної профілактики мають включати заходи, спрямовані на:

• підвищення стійкості до стресу;

• забезпечення безперервності звичного способу життя для дитини;

• активацію підтримки з боку групи первинної підтримки;

• забезпечення корекційно-педагогічного супроводу (в разі потреби);

• психоосвітню роботу з батьками, спрямовану на підвищення ефективності управління поведінкою дитини;

• моніторинг наявності належної підтримки дитини з боку групи її первинної підтримки, виявлення та запобігання випадкам насильства, сексуального насильства в родині.

Залучення батьків, інших законних представників дитини, а також вихователів/вчителів, дуже важливе при роботі з дітьми і підлітками, так як саме вони зазвичай приводять/направляють їх для обстеження та лікування. Крім того, діти – це частина системи (зазвичай сім’ї), тому при обстеженні і лікуванні необхідно брати до уваги всю систему. В разі, якщо люди з групи первинної підтримки дитини не забезпечують належний рівень її життєво необхідних потреб, є джерелом фізичного насильства чи сексуального насильства, дитині має бути створене безпечне середовище з використанням процедур ювенальної юстиції.

4.8.3. Лікування

Застосовуються переважно методи психологічного лікування, які спираються на принципи наукової доказовості. Спеціалізовані психотерапевтичні втручання проводять лікарі-психологи, лікарі-психотерапевти, психологи, лікарі-психіатри (дитячі), які мають спеціальну підготовку та сертифікацію відповідних професійних асоціацій.

Важливим є залучення до терапії батьків, інших законних представників дитини, а також вихователів/вчителів. В соціально дезадаптованих родинах, родинах, в яких дитина отримує вторинну травматизацію внаслідок насильства чи сексуального насильства з боку групи первинної підтримки терапії, має передувати створення безпечних умов для дитини, психологічні втручання мають проводитися окремо від батьків.

Фармакологічне лікування в педіатричній практиці має переважно застосовуватися за наявності депресивних та тривожних розладів, а також за наявності порушень, тяжких порушень активності та уваги.

Методи психологічного лікування:

• психоосвітня робота з групою первинної підтримки дитини (недирективне консультування);

• ТФ-КПТ;

• ДПРО;

• управління стресом.

Методи психологічного лікування з обмеженими доказами терапевтичної ефективності:

• групова КПТ;

• психодинамічна терапія;

• дебрифінг.

4.8.4. Лікарські засоби

СІЗЗС рекомендовані при тривожно-фобічних розладах, обсесивно-компульсивній симптоматиці. Не рекомендовані трициклічні АД та пароксетин.

Бета-блокатори рекомендовані при надмірному психомоторному збудженні.

Альфа-адренергічні агоністи рекомендовані при нічних кошмарах, імпульсивності, гнівливості.

Психостимулятори (метилфенідат) рекомендовані при імпульсивності, гнівливості, дисфоріях, які не можуть бути контрольовані методами психологічного лікування.

СІЗЗН рекомендовані при формуванні межового розладу особистості.

Закінчення читайте тут

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.moz.gov.ua