сховати меню
Розділи: Рекомендації

Гендерна дисфорія

сторінки: 44-65

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 15.09.2016 р. № 972

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гендерна дисфорія», розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики та лікування гендерної дисфорії в Україні з позиції забезпечення наступності видів медичної допомоги. УКПМД розроблений на основі адаптованої клінічної настанови «Гендерна дисфорія», що ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених у клінічних настановах – третинних джерелах, а саме:

1. Good practice guidelines for the assessment and treatment of adults with gender dysphoria. Royal College of Psychiatrists, 2013.

2. Gender dysphoria services: a guide for General Practitioners and other healthcare staff, NHS England, 2012.

3. Standards of Care (SOC) for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People, WPATH – World Professional Association for Transgender Health, 2013.

4. Practice parameter on gay, lesbian or bisexual sexual orientation, gender-nonconformity, and gender discordance in children and adolescents – Am Acad Child Adolesc Psychiatry (AACAP). – 2012. – V. 51, Issue 9. – P. 957-97.

Ознайомитися із адаптованою клінічною настановою можна за посиланням: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом МОЗ України № 751 від 28.09.2012 р., зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі-психіатри, лікарі-психіатри дитячі, лікарі-психологи, лікарі-сексопатологи, лікарі-акушери-гінекологи, лікарі-ендокринологи, лікарі-хірурги, лікарі-урологи та фахівці інших спеціальностей.

Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у закладах охорони здоров’я має бути наявний Локальний протокол медичної допомоги, що визначає взаємодію структурних підрозділів ЗОЗ, медичного персоналу тощо (локальний рівень) з метою дотримання вимог УКПМД.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини
ГнРГ – гонадотропін-рілізінг-гормон
ІПОіЛ – індивідуальний план обстеження і лікування
ЕКГ – електрокардіографія
ЗГТ – замісна гормональна терапія
ЗОЗ – заклад охорони здоров’я
КМП – клінічний маршрут пацієнта
КТ – комп’ютерна томографія
ЛПМД – Локальний протокол медичної допомоги
МКХ-10 – Міжнародна статистична класифікація захворювань та пов’язаних порушень стану здоров’я (10-е видання)
МОЗ України – Міністерство охорони здоров’я України
МРТ – магнітно-резонансна томографія
УКПМД – Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
DSM-5 – Керівництво з діагностики і статистики психічних розладів Американської асоціації психіатрів (5-е видання)
FtM – транссексуальний чи трансгендерний чоловік (female-to-male)
MtF – транссексуальна чи трансгендерна жінка (male-to-female)

І. Паспортна частина

1. Діагноз: діагнози, пов’язані з гендерною дисфорією.

2. Код МКХ-10: F64.

3. Протокол призначений для лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів-психіатрів, лікарів-психіатрів дитячих, лікарів-психологів, психологів, лікарів-психотерапевтів, лікарів-сексопатологів, лікарів-акушерів-гінекологів, лікарів-ендокринологів, лікарів-ендокринологів дитячих, лікарів-гінекологів дитячих, лікарів-хірургів, лікарів-хірургів дитячих, лікарів-отоларингологів, лікарів-отоларингологів дитячих, лікарів-урологів, лікарів-урологів дитячих, лікарів, що провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи-підприємці, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з гендерною дисфорією, керівників закладів охорони здоров’я різних форм власності та підпорядкування.

4. Мета протоколу – організація надання медичної допомоги пацієнтам із гендерною дисфорією, зменшення рівня дистресу, покращення якості життя пацієнтів.

5. Дата складання протоколу: серпень, 2016 р.

6. Дата наступного перегляду: серпень, 2019 р.

7. Розробники:

Гаврилюк А.О., заступник директора Департаменту, начальник Управління надання медичної допомоги дорослим Медичного департаменту МОЗ України, голова робочої групи;

Пінчук І.Я., директор Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Наркологія, Психіатрія», заступник голови з клінічних питань;

Марценковський І.А., керівник відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча психіатрія», заступник голови з клінічних питань у дітей;

Ліщишина О.М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», ст.н.с., к.м.н., заступник голови з методологічного супроводу;

Горова Е.В., заступник начальника управління – начальник відділу контролю якості медичної допомоги управління ліцензування та якості медичної допомоги МОЗ України;

Зінченко О.М., головний спеціаліст відділу організації спеціалізованої та високоспеціалізованої допомоги Управління медичної допомоги дорослим Медичного департаменту МОЗ України;

Камінський В.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Акушерство і гінекологія»;

Левада О.А., керівник курсу психіатрії кафедри сімейної медицини Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», д.м.н., доцент;

Лучицький Є.В., завідувач відділу клінічної андрології Державної установи «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка НАМН України», д.м.н., професор;

Маньковський Б.М., завідувач кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, член-кореспондент НАМН України, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Ендокринологія»;

Матвієць Л.Г., асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.м.н.;

Матюха Л.Ф., завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»;

Пустовойт М.М., ректор Київського інституту сучасної психології і психотерапії, д.м.н., професор;

Стаховський Е.О., заступник директора з наукової роботи Національний інститут раку МОЗ України, завідувач науково-дослідного відділення пластичної та реконструктивної онкоурології, д.м.н., професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Урологія»;

Хаустова О.О., завідувач відділу психічних розладів похилого віку Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, д.м.н., професор;

Храпач В.В., професор кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету імені О. О.Богомольця, д.м.н., професор;

Ціомік О.В., завідувач консультативно-поліклінічного відділення Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;

Шум С.С., к.м.н., заступник директора з наукової роботи і судової психіатрії та експертизи Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Є.Л., начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.техн.н.;

Мельник Є.О., начальник відділу доказової медицини Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;

Мігель О.В., завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України»;

Шилкіна О.О., начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Адреса для листування

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м.Київ. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

Рецензенти

Аймедов К.В., завідувач кафедри психіатрії, наркології, психології та соціальної допомоги Одеського національного медичного університету, д.м.н., професор;

Бондаренко В.О., завідувач відділення патології статевих залоз відділу клінічної ендокринології Державної установи «Інститут проблем ендокринної патології ім.В.Я.Данилевського НАМН України», д.м.н., професор.8. Епідеміологія.

Епідеміологічні дослідження захворюваності й поширення гендерної дисфорії, а також явищ транссексуалізму або трансгендерних і гендерно-неконформних ідентичностей в цілому не проводилися, а спроби отримати реалістичні оцінки пов’язані з величезними труднощами. Навіть якби епідеміологічні дослідження встановили, що в усьому світі пропорція транссексуалів, трансгендерів однакова, ймовірно, культурні відмінності між країнами змінили б як поведінковий вираз різних статевих ідентичностей, так і ступінь, до якого гендерна дисфорія відмінна від статевої ідентичності індивіда.

Гендерна варіативність не є рідкістю. Опитування 10 000 осіб, що здійснювалось у 2012 р. Комісією з прав людини та рівності у Сполученому Королівстві Великобританія, встановило, що 1 % від населення самоідентифікує себе в деякій мірі в різних гендерних варіантах. Цю цифру не обов’язково вважати репрезентативною для всього населення.

В Україні аналогічні дослідження не проводились та офіційної статистики за даною патологією немає.

ІІ. Загальна частина

Гендерна дисфорія означає дискомфорт або дистрес, що обумовлені розбіжністю між статевою ідентичністю індивіда і статтю, встановленою йому при народженні (і пов’язаною з цим гендерною роллю і/або первинними та вторинними статевим ознаками).

Слід відрізняти гендерну дисфорію від трансгендерності (гендерної неконформності) – ступеня, в якому статева ідентичність, роль або гендерне самовираження індивіда відрізняється від культурних норм, приписаних особам певної статі.

Тільки деякі гендерно-неконформні індивіди відчувають гендерну дисфорію у певний момент свого життя.

Характеристики статі, включаючи ідентичності, які в силу стереотипів асоціюються із встановленою при народженні статтю, є загальним та різноманітним у різних культурах людським феноменом, який не слід розглядати як по суті патологічний або негативний.

Невідповідність може бути пов’язана із забобонами, що існують у суспільстві, в результаті чого виникає психологічний дистрес. Цей дистрес не обов’язково притаманний транссексуалам, трансгендерам або гендерно-неконформним особам.

Тому під гендерною дисфорією слід розуміти душевні страждання, що пов’язані з досвідом власної гендерної ідентичності пацієнта, що не відповідають фенотипу або статевій соціальній ролі, як правило, пов’язаної з цим фенотипом.

Наявність цього дистресу може призвести до виникнення у людини потреби звернення за медичною допомогою.

Так, градації гендерного досвіду між бінарним статевим стандартом «чоловік» або «жінка» в деяких пацієнтів викликають дискомфорт, який буде потребувати медичного втручання; в інших, можливо, буде достатньо мінімальних профілактичних заходів або зовсім без жодного. Існує зростаюче визнання того, що деякі пацієнти не відносять себе до бінарної гендерної системи і це матиме вплив на їх лікування. Самоописи пацієнтів включають у себе такі поняття, як: пангендер, полігендер, агендер, гендерквір та інші. Існує певна кількість пацієнтів, які заперечують поняття гендеру в цілому і бачать себе поза рамками будь-якого гендеру та вимагають медичних послуг з гендерної нейтралізації від відповідних ЗОЗ, якщо їхній стан не викликаний тяжкими психічними захворюваннями, наприклад шизофренією.

Окремі пацієнти можуть підпадати під формальні діагнози «трансвестизм подвійної ролі» або «фетишистський трансвестизм», подекуди такі стани можуть бути викликані гендерною дисфорією. Відомі випадки, коли у певних пацієнтів із вказаних груп гендерна дисфорія досягла крайнього ступеня, перероджуючись у транссексуалізм.

Деякі люди відчувають гендерну дисфорію в такій мірі, що дистрес підходить під критерії формального діагнозу психічного розладу. Такий діагноз не є індульгенцією для засудження або для позбавлення громадянських прав та прав людини.

Таким чином, транссексуали, трансгендери і гендерно-неконформні індивіди не є по суті своїй хворими. Скоріше, дистрес від гендерної дисфорії, коли присутній, є проблемою, яку можна діагностувати і для якої доступні безліч варіантів лікування.

Існує лікування, що допомагає людям з таким дистресом визначати свою гендерну ідентичність і знайти гендерну роль, яка найбільш для них зручна.

Найбільш серйозним ускладненням гендерної дисфорії є суїцид.

У дуже тяжких випадках та формах захворювання можуть бути ефективними методи лікування, які застосовуються на вторинній та третинній медичній допомозі.

У цьому протоколі терміни використовуються в такому значенні:

Агендер – людина, яка не відносить себе ні до якого гендеру. Фізіологічно може бути будь-якої статі і будь-якої зовнішності, хоча деякі агендери прагнуть виглядати андрогінно.

Андрогін – це особа з одним гендером, яка поєднує у собі жіночність і мужність. Її можна назвати «третьою статтю» – ані чоловіком, ані жінкою, яка об’єднує риси цих статей.

Бігендер – людина з «плаваючою», рухомою гендерною ідентичністю, яка виконує в суспільстві то традиційно «жіночу», то традиційно «чоловічу» роль, залежно від настрою, обстановки та оточення. Часто використовується для опису соціальної взаємодії людини.

Внутрішня трансфобія – дискомфорт з приводу власних трансгендерних почуттів або ідентичності як результат проекції на себе нормативних гендерних очікувань суспільства.

Гендерна ідентичність – глибоке усвідомлення тією чи іншою особою внутрішніх та індивідуальних особливостей гендерної приналежності, яка може як збігатися, так і не збігатися зі статтю, встановленою при народженні, включаючи індивідуальне відчуття свого тіла (за наявності свободи волі може супроводжуватися зміною зовнішності або фізіологічних функцій медичними, хірургічними або іншими засобами) та інші прояви, такі як одяг, мова та особливості поведінки.

Гендерна роль або самовираження – особливості індивіда, зовнішності та поведінки, які в даній культурі та історичному періоді вважаються чоловічими або жіночими (тобто більш типові для чоловічої чи жіночої соціальної ролі). Незважаючи на те, що більшість індивідів постають у соціумі в суто чоловічих або жіночих гендерних ролях, деякі постають в альтернативній гендерній ролі, такій як, наприклад, гендерноневизначена або визначена трансгендерна. Всі люди схильні об’єднувати і чоловічі, і жіночі риси у своєму гендерному самовираженні різними способами і до різного ступеня.

Особи з небінарною статевою ідентифікацією (син. гендерквір) – трансгендери, які не бажають вписуватися в рамки, встановлені традиційно існуючим у культурі та суспільстві поділом між «жіночою» й «чоловічою» статтю і гендером.

Трансвестизм (кросдресінг) – носіння одягу та подача себе в гендерній ролі, які в даній культурі більш властиві протилежній статі. Трансгендери – термін, що описує різнорідну групу індивідів, які перетинають або виходять за межі визначених культурою категорій статі. Статева ідентичність трансгендерів у різній мірі відрізняється від статі, зареєстрованої при народженні.

Трансгендерність (гендерна неконформність) – ступінь, в якому статева ідентичність, роль або гендерне самовираження індивіда відрізняється від культурних норм, приписаних особам певної статі у конкретному суспільстві.

Транссексуал – особа, яка прагне змінити або змінила свої первинні та/або вторинні статеві ознаки за допомогою фемінізуючих або маскулінізуючих медичних втручань (гормонів та/або операцій), що звичайно супроводжуються довготривалою зміною гендерної ролі. Як правило характеризується високим рівнем гендерної дисфорії.

Транссексуальність (транссексуалізм) – діагноз, що описує ознаки (діагностичні дані), притаманні транссексуалам, якщо відповідний діагноз встановлений особі.

MtF (male-to-female) (транс-жінка; транссексуальна чи трансгендерна жінка) – абревіатура, що описує індивідів, зареєстрованих при народженні чоловічої статі, які змінюють своє тіло та/або гендерну роль на жіноче тіло та/або роль.

FtM (female-to-male) (транс-чоловік; транссексуальний чи трансгендерний чоловік) – абревіатура, що описує індивідів, зареєстрованих при народженні жіночої статі, які змінюють своє тіло та/або гендерну роль на чоловіче тіло та/або роль.

Особливості процесу надання медичної допомоги

Для осіб, які потребують медичної допомоги у зв’язку із гендерною дисфорією, рекомендовані різні медичні втручання, що спираються на різні терапевтичні програмно-цільові підходи і мають на меті:

• зміни гендерного самовираження ролі (що може включати епізодичне або постійне життя в іншій гендерній ролі, що збігається з гендерною ідентичністю людини);

• фемінізація або маскулінізація тіла шляхом гормональної терапії;

• зміна первинних та/або вторинних статевих ознак (наприклад, грудей, зовнішніх та/або внутрішніх геніталій) шляхом хірургічної корекції;

• дослідження гендерної ідентичності, ролі і самовираження; робота з негативним впливом гендерної дисфорії і стигми на психічне здоров’я; полегшення внутрішньої трансфобії; збільшення соціальної підтримки та взаємодопомоги; поліпшення образу тіла або розвитку стресостійкості шляхом психотерапії (індивідуальної, для пар, сімейної або групової).

Для ефективного впровадження УКПМД «Гендерна дисфорія» у практику надання медичної допомоги у ЗОЗ потрібна система заходів щодо підвищення поінформованості лікарів, які надають первинну медичну допомогу, з питань діагностики та лікування гендерної дисфорії. Програма підготовки має включати основні питання:

• засвоєння практичних методів розпізнавання гендерної дисфорії та діагностики станів, пов’язаних із нею;

• формування навичок адекватного спілкування з такими пацієнтами;

• ознайомлення із сучасними фармакологічними препаратами та особливостями їх використання лікарями, які надають первинну медичну допомогу.

Проведення таких занять доцільно організовувати в усіх ЗОЗ на етапі розробки і впровадження Локального протоколу медичної допомоги «Гендерна дисфорія».

Під медичним втручанням із корекції статевої належності при гендерній дисфорії слід розуміти заходи лікування в обсязі, які пацієнт вважає достатніми для зменшення негативного впливу гендерної дисфорії та формування ознак бажаної статі, роль якої особа спроможна виконувати у суспільстві.

Зміна статевої належності (зміна юридичної статі) також відноситься до заходів лікування гендерної дисфорії для пацієнтів, які живуть в обраній гендерній ролі певний час та планують подібне життя в подальшому. Воно здійснюється на підставі волевиявлення пацієнта, відповідності його медико-біологічним та соціально-психологічним показанням до зміни статевої належності та проходження медичного втручання, шляхом видачі Медичного свідоцтва про зміну (корекцію) статевої належності.

Первинна медична допомога

1. Скринінг осіб із проявами дискомфорту, зумовленого невідповідністю статі до поведінки та самовідчуття, встановлених їм при народженні (і пов’язаною з цим гендерною роллю), скерування їх до лікарів спеціалістів, зокрема лікаря-психіатра та лікаря-психіатра дитячого, лікаря-ендокринолога, лікаря-гінеколога, лікаря-хірурга, лікаря-психолога, лікаря-психотерапевта та інших за потреби.

2. Первинна діагностика гендерної дисфорії зі скеруванням до лікарів-психіатрів, лікарів психіатрів дитячих у ЗОЗ, що надають спеціалізовану психіатричну допомогу.

3. Моніторинг реабілітації пацієнта із гендерною дисфорією після медичних втручань, що мали інвазивний оперативний характер.

4. Моніторинг соматичних та психічних порушень у пацієнтів із гендерною дисфорією під час та після хірургічної та гормональної трансформації.

5. Організація психосоціальної реабілітації пацієнтів із гендерною дисфорією.

6. Видача особі, якій було здійснено необоротне медичне втручання, медичного свідоцтва про зміну (корекцію) статевої належності, затвердженого у встановленому порядку, на підставі якого надалі вирішується питання про відповідні зміни в її правовому статусі.

Вторинна медична допомога

1. Лікар-психіатр ЗОЗ надає спеціалізовану психіатричну допомогу особам після 18 років, лікар психіатр-дитячий надає спеціалізовану психіатричну допомогу дітям та підліткам у віці до 17 років:

1.1. Проводять перевірку та/або оцінку стану психічного здоров’я пацієнта. Визначають причини, за якими пацієнт звертається за спеціалізованою медичною допомогою, за наявності симптомів станів, пов’язаних з гендерною дисфорією, встановлюють діагноз.

1.2. Психіатричне обстеження дитини з проявами дискомфорту зумовленого невідповідністю статевого самовідчуття, статевою поведінкою та статтю, встановленою їм при народженні (і пов’язаною з цим гендерною роллю) у віці до 14 років проводиться за інформованою згодою обох батьків; після 14 років – обох батьків та дитини. Результати обстеження є конфіденційними, інформація про особливості статевого самосприйняття, поведінки та гендерну роль можуть бути повідомлені батькам у разі згоди дитини та впевненості лікаря психіатра дитячого в тому, що це не приведе до виникнення кризової ситуації в групі первинної підтримки дитини.

1.3. У разі наявності супутніх психіатричних станів та розладів лікар-психіатр, лікар-психіатр дитячий проводять їх лікування. Будь які терапевтичні втручання в межах спеціалізованої психіатричної допомоги дітям із гендерною дисфорією можуть проводитися, якщо вони рекомендовані цим протоколом у віці до 14 років за інформованою згодою обох батьків; після 14 років – обох батьків та дитини.

1.4. За бажанням пацієнта надає рекомендації лікарю загальної практики-сімейному ліарю щодо змісту допомоги за місцем проживання.

1.5. За бажанням пацієнта надає форму первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого» (далі – Форма № 027/о), для взаємообміну інформацією амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів охорони здоров’я щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці), проведенні досліджень, консультацій в інших закладах охорони здоров’я, лікування, диспансерного спостереження та інших рекомендацій хворому.

2. Лікар-психотерапевт ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу:

2.1. Допомагає пацієнту усвідомити власні гендерні проблеми і знайти способи полегшення гендерної дисфорії. Допомагає досягти соціальної адаптації в обраній гендерній ролі.

2.2. Для досягнення вищевказаного використовує заходи особистої, сімейної та групової психотерапії.

2.3. За необхідності проводить повторний курс психотерапії.

2.4. За бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

3. Лікар-ендокринолог:

3.1. На підставі аналізів крові на гормони, проводить первинне консультування, що також включає в себе інформування пацієнта про дію гормональних препаратів та їх побічні ефекти та протипоказання до вживання.

3.2. Призначає ГЗТ.

3.3. Проводить поточне консультування та, за необхідності, коригування курсу гормонального лікування.

3.4. За бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

4. Лікар-хірург:

4.1. За наявності бажання пацієнта, критеріїв до подібного виду медичного втручання (див. розділ IV, п. 4.7), проводить наступні медичні втручання:

• для MtF пацієнтів: збільшення грудей шляхом встановлення силіконових імплантів (мамопластика); пенектомія; орхіектомія; вагінопластика; лабіопластика; кліторопластика; операції з фемінізації обличчя; в окремих випадках емаскуляція;

• для FtM пацієнтів: видалення молочних залоз (мастоектомія); гістеректомія; вагіноектомія; метоідіопластика; фалопластика; уретропластика; створення неомошонки та ендопротезування яєчок, операції з маскулінізуючої пластики обличчя.

• за бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

5. Лікар-отоларинголог:

• за можливості, проводить оперативне хірургічне втручання на голосових зв’язках, за бажанням MtF пацієнта, з метою наближення голосу до жіночого;

• за бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

Третинна медична допомога

1. Лікар-психіатр ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу, переглядає діагноз, встановлений пацієнту на вторинній медичній допомозі, у разі якщо пацієнт не погоджується з таким діагнозом.

2. Лікар-психотерапевт ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу, у випадках тяжкої гендерної дисфорії при неспроможності лікарів-психотерапевтів у ЗОЗ, що надає вторинну медичну допомогу, стабілізувати стан пацієнта, проводить психотерапію за індивідуальною програмою.

3. Лікар-ендокринолог проводить поточне консультування та, за необхідності, коригування курсу гормонального лікування.

4. Лікар-хірург за наявності бажання пацієнта, критеріїв до подібного виду медичного втручання (див. розділ IV, п. 4.7) проводить наступні медичні втручання:

• для MtF пацієнтів: збільшення грудей шляхом встановлення силіконових імплантів (мамопластика); пенектомія; орхіектомія; вагінопластика; лабіопластика; кліторопластика; операції з фемінізації обличчя; в окремих випадках емаскуляція;

• для FtM пацієнтів: видалення молочних залоз (мастоектомія); гістеректомія; вагіноектомія; метоідіопластика; фалопластика; уретропластика; створення неомошонки та ендопротезування яєчок, операції з маскулінізуючої пластики обличчя;

• за бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

5. Лікар-отоларинголог:

• за можливості, проводить оперативне хірургічне втручання на голосових зв’язках, за бажанням MtF пацієнта, з метою наближення голосу до жіночого.

• за бажанням пацієнта надає форму № 027/о.

ІІІ. Основна частина

Первинна медична допомога

1. Первинна профілактика.

Обґрунтування: не існує доказової бази щодо специфічної профілактики гендерної дисфорії.

Особливої уваги потребують особи з групи ризику, які знаходяться під впливом несприятливих факторів середовища.

Необхідні дії:

1) Профілактичні бесіди щодо шкоди, загрози життю і здоров’ю вживання психоактивних речовин (зокрема, канабіноїдів).

2) Профілактичні бесіди щодо занедбаності, насильства в родині, сексуального насильства, булінга, соціальної занедбаності у соціально дезадаптованих та маргінальних родинах.

3) Профілактичні бесіди щодо усунення конфліктів з родиною та групою первинної підтримки (стрес-менеджмент).

2. Діагностика.

Положення протоколу: діагноз гендерної дисфорії встановлюється тільки у ЗОЗ, що надають вторинну або третинну медичну допомогу.

Обґрунтування: до етіології виникнення проявів гендерної дисфорії не менш важливо віднести фактори, які підтримують або посилюють її, тому що вони є потенційними мішенями для втручання.

Необхідні дії:

1) Скринінг осіб з проявами дискомфорту, зумовленого невідповідністю статі до поведінки та самовідчуття, встановлених їм при народженні (і пов’язаною з цим гендерною роллю), скерування їх до лікарів спеціалістів, зокрема лікаря-психіатра та лікаря-психіатра дитячого, лікаря-ендокринолога, лікаря-гінеколога, лікаря-хірурга, лікаря-психолога, лікаря-психотерапевта.

2) Виявлення пацієнтів, які мають високий ризик суїциду: задати питання «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства?»; направлення до лікаря-психіатра.

3. Лікування.

Необхідні дії:

1) Сприяння дотриманню виконання рекомендацій лікаря-психіатра.

Для пацієнтів зі встановленим діагнозом передбачити можливість у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, курації у разі стабільного психічного стану, при достатньому соціальному функціонуванні та при узгодженні з лікарем-психіатром.

2) Моніторинг побічних ефектів медикаментозного лікування, насамперед замісної гормональної терапії (ЗГТ).

3) Діагностика та лікування соматичних захворювань згідно з положеннями відповідних медико-технологічних документів.

4. Диспансерне спостереження.

Обґрунтування: для пацієнтів зі встановленим діагнозом передбачити можливість у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, курації у разі нестабільного психічного стану, при достатньому соціальному функціонуванні та при узгодженні з лікарем-психіатром.

Необхідні дії:

1) Моніторинг соматичних та психічних порушень у пацієнтів із гендерною дисфорією під час та після хірургічної та гормональної трансформації.

2) Спостереження за пацієнтом із гендерною дисфорією із урахуванням хірургічної та гормональної трансформації.

3) Організація психосоціальної реабілітації пацієнтів із гендерною дисфорією.

4) Видача особі, якій було здійснено необоротне медичне втручання, медичного свідоцтва про зміну (корекцію) статевої належності, затвердженого у встановленому порядку, на підставі якого надалі вирішується питання про відповідні зміни в її правовому статусі.

Вторинна (спеціалізована) медична допомога

1. Первинна профілактика.

Обґрунтування: не існує доказової бази щодо специфічних методів профілактики гендерної дисфорії.

Необхідні дії:

1) Рекомендації щодо здорового способу життя, самодопомоги та самостійної корекції впливу соціальних і психологічних чинників, які можуть зумовити розвиток гендерної дисфорії.

2) Інформування пацієнтів про різноманітність статевих ідентичностей та гендерних самовиражень і про різні можливості, доступні для полегшення статевої дисфорії.

3) Рекомендації пацієнту щодо дослідження різних можливостей з метою знаходження комфортної гендерної ролі й самовираження та підготовки до прийняття повністю обґрунтованого рішення щодо доступних медичних втручань, якщо необхідно.

4) Спрямування до ресурсів взаємодопомоги трансгендерної спільноти (громадських формувань трансгендерів).

5) У малолітніх чи неповнолітніх пацієнтів профілактика спрямовується на пізнання пацієнтом його ідентичності, а також на вплив на мікро- і макрооточення дитини чи підлітка шляхом інформування про трансгендерність як суцільно нормального явища в людській поведінці.

2. Діагностика.

2.1. Клініко-анамнестичні та психопатологічні методи.

Обґрунтування: до етіології виникнення проявів гендерної дисфорії відносяться фактори, що підтримують або посилюють її, при цьому вони є потенційними мішенями для втручання.

Необхідні дії:

1) Збір та оцінка даних (демографічні дані пацієнта та його родини, оцінка скарг на здоров’я та особливості (можливості) психосоціальної самореалізації пацієнта).

2) Збір анамнезу хвороби з оцінкою її динамічних особливостей, особливостей життя пацієнта, світогляду, формування його як особистості. Враховуються психотравматичні моменти життя пацієнта, особливості його розвитку у фізичному та психологічному плані, соматичні захворювання впродовж життя, звертаючи особливу увагу на ті, які безпосередньо чи опосередковано впливають на нервову систему (травми, інтоксикації та ін.). Звертають увагу на шкідливі звички; фактори соціуму, які можуть впливати на настрій; наявність соціальної підтримки; психологічні та соціальні амортизаційні фактори.

3) Клініко-психопатологічне дослідження психічного стану пацієнта за допомогою структурованого діагностичного інтерв’ю з описанням психічного статусу та в динаміці.

4) За потреби, обстеження в умовах психіатричного стаціонару терміном не менш 2 тижнів.

5) Нагляд за пацієнтом з транссексуальною ідентифікацією протягом не менше 2-х років.

6) Чітка фіксація інформації в плані лікування, коли зміна с?

Наш журнал
у соцмережах:

Партнери