Супутні психічні стани за резистентної депресії

Феномен резистентної до лікування депресії досі лишається недостатньовивченим, оскільки може бути зумовленим безліччю різноманітних чинників, зокрема фармакогенетичними варіаціями та недіагностованими або нелікованими коморбідними психічними захворюваннями, що потребують ретельного оцінювання, встановлення діагнозу та адекватного плану терапії. До вашої уваги представлено огляд статті V. L. Voytenko et al. «Psychiatric comorbidities in treatment-resistant depression: Insights from a second-opinion consultation case series» видання Psychiatry Research Case Reports (2024, Jan 3; 3 (1): 100205), присвяченої аналізу серії клінічних випадків у межах інноваційної програми консультацій «друга думка» і опису найпоширеніших супутніх психічних станів, що можуть виникати в пацієнтів на тлі резистентної до лікування депресії.

Депресія є найпоширенішим і одним із найнебезпечніших для життя психічних захворювань, від якого страждають до 8 % населення США та ­майже 300 млн людей у всьому світі. Лікування пацієн­тів із депресією пов’язане з високими витратами (Brody etal., 2018; WHO, 2023). За ­оцінками M. Luppa etal. (2012), упродовж життя до 65 років в ­однієї з трьох жінок і в одного з п’яти чоловіків трапляється епізод вели­кого депресивного розладу (ВДР). Попри наявні ефективні стратегії лікування, до 50 % осіб із ­депресією мають діагнос­тичне підтвер­дження свого стану або ­відповідні тера­певтичні призначення, і лише 10–25 % отримують медичну допомогу на засадах доказової медицини (Greden etal., 2011). Третина пацієнтів, яким призначали ­лікування на підставі даних доказових підходів, не ­досягали ­бажаного поліпшення клінічного стану навіть після числен­них пробних курсів терапії відповідної ­тривалості та інтенсив­ності. За таких випадків для ­опису клінічного стану пацієнта засто­совують термін «резистентна до терапії депресія» (РД) (Zisook etal., 2008; Trevino etal., 2014).

Імовірні біологічні, клінічні та ­психосоціальні ­кореляти і чинники ризику недостатності відповіді на ліку­вання за ВДР вивчали в численних дослі­дженнях (Bennabi etal., 2015; De Carlo etal., 2016; Nelson etal., 2017; Perlman etal., 2019). За результатами D. Barnhart etal. (2018) систематичного огляду психосоціальних і клінічних чинників РД, який об’єднує дані кількох попередніх оглядів, найвагоміші докази впливу накопичено для коморбідної ­тривоги. Крім того, висновки щодо інших чинників (як-от вік паці­єнта, тривалість поточного епізоду депресії та мелан­холійні риси особистості) є ­неоднозначними. На думку V. L. Voytenko etal., потрібні додаткові дані дослі­джень для глибшого розуміння природи РД і вдоско­налення процесу оцінювання часто складної та заплутаної клініч­ної картини.

У представленій статті на основі аналізу серії клінічних випадків запропоновано низку практичних ідей, пов’язаних із впливом загальних чинників і супутніми психічними станами у пацієнтів із РД, а також їх оцінкою в клінічній практиці. Автори описали шість історій хвороб пацієнтів із РД, які пройшли паралельне амбулаторне діагностичне обстеження для отримання ­висновку другого спеціаліста в межах пілотної програми консультацій осіб із цим розладом на базі університетської психіатричної лікарні м. Гранд-Репідс (штат Мічиган, США) та мережі амбулаторних клінік. Інноваційна програма спеціалізованих психіатричних консультацій охоп­лювала мультидисциплінарне оцінювання за участю експерта-­психолога і експерта-психіатра, а також аналіз клінічних записів, ­зокрема анамнезу лікування та результатів оцінювання за допомогою відповідних валідних інстру­мен­тів. Частина консультації, присвячена психо­логічному обстеженню, передбачала застосування низки стандартизованих тестів для визначення рівня ­інтелекту, а також особистісне оцінювання. Після завершення діагносту­вання на ­підставі ­даних психологічного та психі­атричного обстеження фахівці надали єдиний консультаційний висно­вок із зазначенням уточненого діагнозу і відповідних рекомендацій щодо лікування для ­пацієнта та його лікаря-­куратора.

Структура дослі­дження

Автори проаналізували шість із 14 консультаційних звітів, підготовлених під час пілотного етапу Консультаційної програми з РД протягом ­лютого–серпня 2016 р. Усі пацієнти, скеровані на консультацію, мали діагноз ВДР і перебували під наглядом фахівця-психіатричного профілю (наприклад, лікаря-психіатра, медичної сестри психіатричного профілю або асистента лікаря-психіатра) та психотерапевта (­зокрема, психолога або фахівця рівня магістра) протягом щонайменше року без достатнього поліп­шення стану. Консультації передбачали ­окремі клінічні ­інтерв’ю з психологом і психіатром, які також перегля­дали ­наявну клінічну документацію пацієнтів.

Для кожного пацієнта психолог-консультант обирав відповідні психологічні ­тести:

• Міннесотський багатофакторний особис­тісний ­опитувальник, 2-ге видання, реструктурована ­форма (MMPI-2-RF).
• Опитувальник для оцінювання особистості (PAI).
• Клінічний багатоосьовий опитувальник Міллона, 4-го видання (MCMI-IV) або 3-го видання (MCMI-III).
• Тест для оцінювання ­широкого спектра досягнень, 4-те видання (WRAT4).
• Тест Векслера на читання для дорос­лих (WTAR).
• ­Шкала Єля–Брауна для ­оцінювання обсесивно-­компульсивних розладів (YBOCS).

Усю опубліковану інформацію на підставі звітів ­автори використовували лише за згодою пацієнтів. Ретроспективний ­огляд карт було виконано на основі деідентифіко­ваних медичних записів, при цьому імена та ­персональні ідентифікатори змінено для збереження анонімності.

Опис клінічних випадків

Клінічний випадок 1

Нора, 54-річна заміжня жінка, звернулась по допомогу до консультаційної програми з РД через тривалий перебіг ВДР та гене­ралізованого тривожного розладу (ГТР). За даними сімейного анамнезу психічних захворювань, ­матір ­пацієнтки страждає на біполярний афективний розлад (БАР) I типу, у батька було діагностовано депресію, у сина — розлад із дефіцитом уваги та ­гіперактивністю, у родичів — тривожний розлад. Виросла паці­єнтка в повній родині. Попри заперечення в минулому фактів ­фізичного або сексуального насильства, жінка повідомила, що зростала в несприятливих для розвитку особистості ­умовах («емоційна занедбаність»), оскільки її батько «­багато працював», а матір лише зрідка могла приділяти увагу ­дитині, частково через її «тяжку депресію».

Як зазначила пацієнтка, її соціальне ­функціонування завжди було непростим. Вона визнала певну нестабіль­ність у стосунках і погодилась, що завжди ­відчувала ­низьку самооцінку і почувала себе незахищеною у взаєми­нах. Нині вона заміжня і живе із чоловіком та 27-річним ­сином. Має ступінь молодшого спеціаліста з медсестринства і працює за фахом. Соматичний стан обтяжений наявністю бронхіальної астми, ­гіпотиреозу; наявний ­високий рівень холе­стерину і низька щільність ­кісткової тканини; жінку турбує хронічний незначно вираз­ний біль у спині і колін­них суглобах.

Зі слів пацієнтки, протягом останніх 20 років вона приймала низку психотропних ліків. Із-поміж згаданих препаратів (у дужках і надалі по тексту ­зазначено кількість окремих лікарських засобів у межах ­одного ­класу) — атиповий антидепресант (1), стабілізатори настрою (2), атипові антипсихо­тики (2), бензодіазепін (1), небензодіа­зепіновий снодійний препарат (1), селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (­СІЗЗС) (1), селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну та нор­адреналіну (СІЗЗСН) (1) і психостимулятори (2). На момент обстеження жінка приймала щодня дуло­ксетин (60 мг) і бупропіон (300 мг), а також клоназепам (1 мг), кветіапін (600 мг на ніч для поліпшення сну) та габа­пентин (800 мг ­тричі на добу). ­Одночасно з медика­ментозним лікуванням упродовж остан­ніх ­дев’яти років жінка регулярно відвідувала ­сеанси психо­терапії. Вона була тричі госпіталізована через суїци­дальні наміри, ­зокрема на тлі передозування бензодіазепінових препаратів, які при­ймала за призначенням лікаря. У різні ­періоди вказаних епізодів стаціонарного ­лікування у паці­єнтки було діагностовано БАР, межовий розлад особистості (МРО) та ГТР.

У межах консультаційної програми щодо РД пацієнтка пройшла психологічне обстеження, ­як-от ­завдання на читання в межах тесту WRAT4 (аналог тесту для оціню­вання рівня інтелекту), опитування за ­MMPI-2-RF і MCMI-IV. На підставі даних тестування особистісної ­діагностики було встановлено тенденцію до пере­більшення виразності симптомів і надмірності пере­живання хвороби, ­гострий дистрес, що узго­джується з діагнозами ГТР і ВДР, а ­також тривалу дисфункцію особис­тості. Було запропоновано ­уточнений діагноз: МРО з рисами уникнення та залежності; ВДР, рецидивний тяжкий перебіг без ­ознак психо­тичного розладу; ­стійкий депресивний епізод, ГТР. ­Також у клінічному ­звіті було зроб­лено висновок про те, що безперервна ­боротьба ­пацієнтки з депресією була зумовлена низкою різних чинників, ­зокрема схильністю до психічних захворювань, знач­ними психосоціальними ­стресами (в ­анамнезі та поточ­ними), хронічним порушенням сну та недо­статньою корекцією симптомів розладу особистості.

Експерти консультаційної групи рекомендували діалектично-поведінкову терапію (ДПТ), ­загальні підходи, спрямовані на відновлення та підтримку здоров’я (­як-от гігієна сну, дотримання здорового харчування та фізич­ної активності), консультацію фахівців-сомнологів, альтернативні психо­фармакологічні стратегії та розгляд можли­вості застосування транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС) або електро­судомної терапії (ЕСТ). Медикамен­тозні рекомендації передбачали ­продовження ліку­вання бупропіо­ном і дулоксетином із можливою аугмен­тацією препаратом ­літію, а також ­додавання зол­підему з поступо­вим скасуванням клоназепаму.

Клінічний випадок 2

Ден, 21-річний неодружений юнак із діагностованим розладом спектра аутизму (РСА), був скерований для участі в консультаційній програмі з РД через тривалий перебіг ВДР, наявність ГТР та панічного розладу на тлі недостатньої відповіді на призначене лікування. Із сімейного анамнезу пацієнта відомо про діагностовану депресію в матері та РСА — у брата юнака; інші родичі по мате­ринській лінії мають тривожні розлади. Також пацієнт повідомив про складнощі розвитку в дитинстві, зокрема з формуванням загальної моторики та артикуляції мовлення, що стало підставою діагностування РСА у дитячому віці. Попри позитивні взаємини в родині, юнак зазна­чив, що протягом більшого проміжку часу свого життя зазнавав булінгу. За словами Дена, це призвело до розвитку депресії вже в дитячому віці. Він повідомив про чотири спроби самогубства, першу з яких намагався вчинити у віці 15 років. Нині пацієнт живе зі шкільними друзями, відвідує коле­дж для подальшого отримання ступеня молодшого спеціаліста. Хоча його середній навчальний бал у школі становив 3,7. На момент огляду Ден пере­бував в академічній відпустці через пропуски занять на тлі епізодів депресії, тривожного розладу та РСА. Усупереч тому, що проживає з друзями, юнак ствер­джував, що ніколи не підтримував тривалих дружніх або романтичних стосунків. На додачу до симптомів депресії Ден повідомив про виразні ознаки соціальної тривожності та уникання спілкування. За останні 6 місяців його вага збільшилась приблизно на 9 кг (20 фунтів) і приблизно двічі–тричі на тиждень вживає марихуану. Вживання будь-яких інших наркотичних речовин юнак ­заперечував. Крім того, повідомив про порушення сну легкої чи серед­ньої тяжкості — тривалість сну до 6 годин на добу.

До консультації за програмою з РД юнак приймав ­декілька препаратів, зокрема СІЗЗС (3), СІЗЗСН (1), атиповий антидепресант (1), стабілізатори настрою (2), атипові антипсихотики (2) та небензодіазепіновий снодійний препарат (1). На момент обстеження пацієнт приймав щодня дулоксетин (120 мг) та арипіпразол (5 мг), а ­також клоназепам (по 0,5 мг за потреби).

За даними обстеження виявлено низькі показники ­середнього рівня здатності до читання, постійну агравацію симптомів, епізоди депресії, постійну тривожність, інтенсивний і мінливий настрій, очікування міжособистісного відторгнення та схильність до ізоляції. Фахівці консультаційної групи встановили такі ­діагнози: РСА, ­рівень 1; стійкий депресивний епізод; ВДР, тяжкий перебіг без ознак психотичного розладу; соціальний тривожний розлад; депресія.

Пацієнту було рекомендовано амбулаторний курс психо­терапії з акцентом на симптомах виразної соціальної тривоги; припинення вживання марихуани; розгляд можливості застосування ТМС або ЕСТ, а також посилення фармако­терапії для корекції інсомнії. Згідно з реко­мендаціями щодо медикаментозного лікування, запро­поновано подовжити тривалість поточного курсу терапії, додаткове призначення бупропіону з повільним титруванням для міні­мізації ризику розвитку побічних ­ефектів і можливу ­аугментацію препаратом літію.

Клінічний випадок 3

Шерон, 34-річна жінка з багаторічною історією численних випадків госпіталізації за медичними показаннями, пов’язаними зі спробами самогубства. Пацієнтка повідомила про три спроби самогубства та госпіталізації впродовж попередніх трьох років і підрахувала, що загалом намагалася покінчити життя самогубством щонайменше 12 разів. Її медична карта містить низку діагнозів, зокрема ВДР, ГТР, обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) і МРО. Із сімейного анамнезу психічних захворювань ­пацієнтки відомо про дідуся, який покінчив ­життя самогубством, а також батька з розладом контролю над імпульсами, а саме розладом накопичення (хордінгом), ­сестру матері, яка страждала від депресії, ­брата ­батька, який мав психічний розлад на тлі вживання ­алкоголю, а також двоюрідного брата з БАР і молодшу сестру з ознаками тривожного розладу. Батьки пацієнтки розлучились, коли їй було 6 років, що призвело до ізоляції від двох молодших братів і сестер. Зі слів жінки, через негативні емоції, які пов’язані зі стосунками з однолітками в підлітковому віці нині вона тримається ізольовано від колишніх друзів. Пацієнтка заміжня, але ­наразі пере­буває в процесі розлучення, проживає окремо від чоловіка, розділяючи з ним опіку над трирічним сином.

Шерон докладає значних зусиль для того, щоб не втратити роботу, хоча має вищу освіту. Жінка зауважила, що спить у середньому 14 годин на добу. Окрім ознак депресії пацієнтка повідомила про нав’язливі думки впродовж тривалого періоду та компульсивну ­поведінку. ­Попередня фармакотерапія передбачала численні призначення психотропних ліків, зокрема СІЗЗС (3), ­СІЗЗСН (1), атипові антидепресанти (3), стабілізатори настрою (2), атипові антипсихотики (4), бензодіазепін (1) і небензодіазепінові снодійні препарати (3). На момент обстеження пацієнтка приймала венлафаксин (75 мг/добу) і флувоксамін (200 мг/добу) на добу. Також протягом декількох років жінка відвідувала щотижневі сеанси психо­терапії різного спрямування. У минулому ­пацієнтка пройшла 12 сеансів ECT, які, за її словами, не допо­могли позбутися симптомів депресії.

На підставі даних особистісного психологічного тестування встановлено загальну емоційну дисфункцію з депресією, високим рівнем суїцидальності, безнадійності та генералізованої тривоги, а також стійкі ознаки МРО та депресії. Результати за шкалою Єля–Брауна для ОКР (Y-BOCS) відповідали діагнозу ОКР, що свідчило про нав’язливі ідеї сексуального змісту та надмірну зосере­дже­ність на впорядкованості зі страхом скоєння «чогось пога­ного» (Goodman etal., 1989). Крім того, було запропоновано на підставі отриманих даних уточнений діагноз: ОКР; МРО; ВДР, рецидивний тяжкий перебіг; ГТР. ­

Рекомендації передбачали призначення ДПТ з огляду на необхідність корекції симптомів МРО, а також інтенсивну амбулаторну психотерапію, спрямовану на модуляцію ознак ОКР; заохочення до дотримання режиму приймання ліків, загальні заходи для підтримки здоров’я (дієтичні рекомендації, належний рівень фізичної активності, гігієна сну), а також специфічну корекцію медикаментозної терапії: продовження приймання флувокса­міну, ­додаткове призначення атипових антипсихотиків з антидепресивними і тимостабілізувальними властивостями (як-от луразидон або зипразидон) і ­аугментацію бупропіоном.


Клінічний випадок 4

Лінда, 37-річна жінка, незаміжня, має багаторічний анам­нез ВДР, але формально медичної документації ­немає. Пацієнтка повідомила про ознаки депресії та ГТР, періо­дичні епізоди паніки та розладу соціальної ­тривоги. Її турбують порушення сну легкої чи середньої виразності, при цьому жінка часто почувається так, ніби вза­галі не спала. Із сімейного анамнезу психічних захворювань відомо, що матір, батько і брат пацієнтки мали діагностовану депресію, а бабуся з боку матері — алкогольну залежність та неодноразові спроби само­губства. Із дитинства пацієнтка згадує ­грубі вер­бальні образи та критику з боку батька, які досі викли­кають у неї неприємні емоції та, ймовірно, негативно позначилися на її самооцінці. Пацієнтка не вживає психо­активних речовин, не має історії правових порушень. Лінда отри­мала ступінь магістра ­освіти і 14 років працю­вала вчителем ­музики. Живе сама, ­наразі ні з ким не ­зустрічається; її близькі друзі пере­їхали. Для неї важливою є духовність, основана на ­релігії, але Лінда ­навмисно відвідує церкву з великою кількістю ­прихожан, під­тримуючи тим ­власну анонімність.

З анам­незу ­відомо, що пацієнтка ­проходила курс індивідуальної психо­терапії, який охоп­лював засто­сування ­методу десен­сибілізації та репроцесуалізації (опрацювання ­травми) за допомогою рухів очей (EMDR), а також ­зверта­лась амбу­латорно за психі­атричною допомо­гою.

Серед поперед­ніх призначень: СІЗЗС (2), СІЗЗСН (1), атипові антидепресанти (2) та небензодіазепіновий снодійний препарат (1). На момент обстеження пацієнтка приймала лише флуоксетин (50 мг/добу).

У межах діагностування за програмою з РД жінка пройшла низку психологічних тестів, зокрема PAI, за ­даними якого виявлено підвищений рівень симптомів депресії та тривожного розладу, а також високі показники за субшкалами румінативного неспокою та міжособистісної надмірної пильності. За даними опитувальника ­Міллона (MCMI-IV), виявлено уникаючі та ­компульсивні риси особистості.

Після вивчення історії ­хвороби, ­тестування та бесіди з лікарями-кураторами ­пацієнтки було встановлено уточнений діагноз: ВДР, рецидив­ний тяжкий перебіг без психо­тичних ознак; неуточнений тривожний розлад з елементами панічного розладу та розладу соціальної тривоги; неуточнений розлад ­режиму сну й неспання; ­неуточнений розлад особистості з рисами уникнення та обсесивно-компульсив­ними озна­ками. ­Рекомендовано продовжити індивідуальну психо­терапію з акцентом на ­міжособистісну терапію, дотри­мання гігієни сну, ­групову терапію ознак розладу соці­альної тривоги (зважа­ючи на особистісні риси), фармако­логічну корекцію та скерування для виконання ECT або ТМС. Фармако­терапія передбачає продовження приймання ­флуоксетину з можливою ­аугментацією бупропіоном (із ретельною титра­цією для зменшення ймовірності розвитку побічних ефектів) або пробний курс тера­пії СІЗЗСН.

Клінічний випадок 5

Шеріл, жінка віком 55 років, заміжня. За даними анам­незу, у пацієнтки діагностовано синдром неспокійних ніг, збільшення щитоподібної залози (зоб), синдром груд­ного виходу; також скарги на безсоння, шум у вухах (тині­тус), мігрень, нудоту, хронічну втому та функціональний ­тремор. Зважаючи на тривалий перебіг ВДР, паці­єнтка була скерована до участі за консультаційною програмою з РД. Попередньо проходила лікування амбулаторно, ­зокрема курс психотерапії, медикаментозну терапію, а ­також ­курси ЕСТ та ТМС.

Раніше жінка отримувала ­СІЗЗС (1), СІЗЗСН (1), атипові антидепресанти (2), трициклічні антидепресанти (ТЦА) (2), типовий антипсихотик (1), атипові антипсихо­тики (2), бензодіазепіни (2), небензодіазепі­новий снодійний препарат (1) і психо­стимулятор (1). На момент обстеження вона не приймала жодних психо­тропних ­засо­бів. Упродовж трьох ­років Шеріл відвіду­вала курс психо­терапії в ­одного і того самого ­фахівця, ­однак нещодавно пацієнтка відчула, що вони зайшли в «глухий кут».

Спочатку жінка заперечувала наявність будь-яких пси­хічних розладів у сімейному анамнезі, але згодом ­визнала, що її двоюрідна ­сестра з боку матері ­покінчила ­життя само­губством, а рідний дядько, ­ймовірно, мав ­ознаки депресії. Шеріл — наймолодша із семи ­дітей у родині, має ступінь бакалавра з мистецтва та мате­матики, навчаючись у ­коле­джі, активно займалась спортом.

Уже 32 роки ­жінка за­міжня, сповідує католицизм, дітей не має через без­пліддя чоловіка внаслідок перенесеної в дитинстві хвороби, але зазначила, що її стосунки із ­численними племінниками і племінницями ­допомогли їй «задовольнити материнський інстинкт». Нині Шеріл працює програмістом із частко­вою зайнятістю.

Під час розмови пацієнтка повідомила про симптоми, які їй дошкуляли, та описала суїцидальні думки, пов’я­зані з хронічним болем і фізичними обмеженнями. Суїци­дальні думки переживає як нав’язливі та его-дисто­нічні. Жінку непокоять порушення сну легкої або середньої тяжкості, соціальна самоізоляція. Упродовж тижня вживає алкоголь, що відповідає п’ятьом стандартним дозам. ­Результати психо­логічного тестування пацієнтки свідчать про ­виразні прояви переживання, зумовлені ­тяжкими сома­тичними симптомами, із безпосереднім підтвер­дженням ознак, які відповідають ознакам депресії. Це свідчить про тенден­цію до пригнічення негативних емоцій, що призводить до хронічного ­стресового стану. ­

Отримані дані вказують на соціальну самоізоляцію. ­Консультаційна група експертів запропонувала уточнений діагноз: ВДР, рецидивний тяжкий перебіг без ­ознак психотичного розладу; стійкий депресивний епізод; сомато­формний розлад. Відповідні рекомендації перед­бачали звернення по допомогу до фахівця з когнітивно-­поведінкової тера­пії (КПТ), забезпечення належної ­гігієни сну, утримання від вживання алкоголю та корек­цію призначень психотропних препаратів. Оскільки засто­сування ECT не мало користі, застосування нейромодуляційних мето­дів було визнано недоцільним.

Пацієнтці рекомендовано повторний курс медикаментозної терапії ­бупропіоном або додавання інгібітора моно­аміноксидази (іМАО) чи ТЦА (як-от селегілін, амітриптилін або нортриптилін).

Клінічний випадок 6

Деббі, 69-річна заміжня жінка, яка 40 років тому перенесла артроскопію колінного суглоба, нині в неї діагностовано остеопороз, деменцію помірного ступеня, підвищений рівень холестерину. Діагноз деменції встановлено 11 років тому під час нейропсихологічного обстеження, однак звіту про це обстеження під час поточної консульта­ції не виявлено.

Пацієнтка звернулась по допомогу до фахівців за консультаційною програмою РД через тривалий перебіг ВДР та недостатній ефект призначеного лікування. Зі слів ­жінки, вона відчуває ­депресію «все життя». За даними сімейного анамнезу, у батька був тяжкий перебіг ­депресії, отримував ЕСТ; племін­ниця має БАР.

Як зазначила Деббі, ще дитиною відчула, що матір її не любить і надає перевагу молодшій сестрі. Також вона згадала про досвід насильства та несприятливі ­умови для розвитку особистості дитини (соціальна ­занедбаність), але відмовилася від опису цих подій. За її словами, у ­школі вона була посередньою ученицею, хоча отри­мала середню освіту з поглибленим вивченням англійської, а згодом і ступінь магістра. Уперше вийшла заміж у віці 20 років, але через 16 років розлучилась. ­Після повторного одруження живе із чоловіком разом 30 років, хоча шкодує про цей крок, вважаючи цей шлюб «ще однією великою помилкою», оскільки не сприймає нинішні стосунки в родині позитивними. Її молодший син мешкає за кордоном, і вона жалкує, що не є частиною життя його і своїх онуків. Окрім ВДР, 11 років тому в пацієнтки було діагностовано дистимічний розлад і алкогольну залежність (нині спостерігається повна ремісія).

Пацієнтку на момент обстеження непокоїли незначні ознаки безсоння на тлі тривожного неспокою. Фахівці-­консультанти діагностували в неї стан хронічної генералізованої тривоги та панічні атаки. Упродовж довготривалого лікування вона приймала численні психотропні засоби і ­брала участь в терапії за програмою «Анонімні алкоголіки». ­Раніше отримувала: СІЗЗС (2), ­СІЗЗСН (1), атиповий анти­депресант (1), атиповий антипсихотик (1), бензодіа­зепін (1) та психостимулятор (1). На момент обсте­ження паці­єнтка приймала декстроамфетамін-­амфетамін (10 мг/добу), клоназепам (по 1 мг тричі на добу за потреби), кветіапін (100 мг/добу) і тразодон (100 мг на ніч для снодійного ефекту).

За висновками психодіагностики особистості було ­виявлено стійкі ознаки емоційного дистресу з ­ангедонією, анергією та суїцидальними думками. Крім того, було встановлено виразні ознаки розладу соціальної ­тривоги (соціо­фобії), загальну боязкість і тип особистості із жаліс­ливим і песимістичним поглядом на самооцінку.

На підставі отриманих даних було запропоновано уточнений діагноз: ВДР, тяжкий перебіг без психотичних ­ознак; стійкий депресивний епізод; ГТР; неуточнений розлад особистості з поведінкою уникання і пригніченим настроєм. Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) та нейрокогнітивний розлад легкого ­ступеня ­виключено.

Рекомендації щодо лікування пацієнтки ­передбачали продовження психотерапії (БПТ) в амбулаторному ­форматі, кон­сульта­цію лікаря-сомнолога, ­заходи з підтримки здоров’я (дотримання здорового харчування, інди­відуального ­рівня фізичної активності, гігієни сну), а ­також постійний моні­торинг когнітивних функцій.

Для корекції психофармако­терапії пацієнтці було рекомендовано додаткове призначення бупро­піону, можливо, замість психо­стимуляторів, із посту­повим скасу­ванням клоназепаму на користь міртазапіну.

Обговорення

Узагальнюючи представлені дані, V. L. Voytenko etal. звернули увагу на певні обмеження щодо кінцевої ­оцінки будь-яких результатів, отриманих у дослі­дженні на підставі даних невеликого розміру вибірки. Представлена серія випадків дає змогу простежити ­окремі клінічні коре­ляти щодо РД, зокрема супутні ­психічні розлади.

Так, усі пацієнти повідомляли про обтяженість сімейного анамнезу — наявність близьких родичів, які мали ­психічні захворювання (як-от депресія, тривожні ­розлади, БАР, суїцидальність та алкогольна залежність) або ­зловживали психоактивними речовинами.

Як зазначають автори, генетична схильність до психічних захворювань, ймовірно, не лише створює певні перед­умови для розвитку ВДР, але й провокує стійкість до ­апріорі ефективних методів лікування. Крім того, п’ять із шести пацієнтів повідомили про перенесені в дитинстві несприятливі умови для розвитку особистості або жорстоке пово­дження, зокрема вербальне та емоційне насильство, брак уваги з боку близьких, погані взаємини з однолітками, цькування в школі, розлучення батьків, втрата самооцінки тощо. Ці дані узго­джуються з поперед­німи результатами про те, що перенесений у ранньому віці дистрес підвищує ймовірність розвитку резистентності до ліку­вання (Bernet and Stein, 1999; Nanni etal., 2012; Williams etal., 2016).

На думку V. L. Voytenko etal., поєднання біологічної схильності та пережитих у дитинстві негативних подій може свідчити про наявність взаємодії між незмінними та модифікованими чинниками (наприклад, «природа» та «виховання») у розвитку феномену РД, що потребує різноспрямованого підходу до лікування для отримання максимальної ефективності.

Автори зазначають, що п’ять із шести пацієнтів, клі­нічні випадки яких описано, мали задокументований анам­нез коморбідного тривожного розладу, зокрема ГТР, розлад соці­альної тривоги та неуточнений тривожний розлад з елементами панічного розладу і соціальної тривоги. Хоча надмірна тривожність є одним із найпоширеніших супутніх психічних станів в осіб із ВДР, подібний тандем може бути особливо актуальним у разі розвитку РД (Zimmerman etal., 2000).

Власне, особливого значення набуває ­ретельне оцінювання недіагностованої / недостатньо діагностованої та/або нелікованого коморбідного тривожного розладу в ­межах кожного стандартного обстеження або повторної фахо­вої консультації («друга думка») для пацієнтів із РД. ­Четверо із шістьох пацієнтів мали так звану «­подвійну депресію» — феномен співіснування ВДР і дистимії, який є маловідомим і маловивченим явищем (May etal., 2020).

Така патогенетична модель за РД не є ­не­сподіваною, ­оскільки «подвійна депресія» ­асоціюється з тяжчим пере­бігом розладу та недостатньою відповіддю на психотерапевтичні втручання. У клінічній практиці наявність «подвійної депресії» ­вважається складним клінічним випадком, проте, як зазначають дослідники, за активних терапевтичних інтервенцій такі паці­єнти ­порів­няно з особами без хронічного захворювання мають однакові ­шанси на оду­жання після ВДР (Sotsky etal., 2006).

Для мінімізації ризику рецидивів кінцевою метою ліку­вання має бути повна ремісія симптомів (Judd etal., 2000). Однак нині для пацієнтів із РД на тлі «подвійної депресії» актуальним лишається підхід із застосуванням «моделі відновлення», яка допомагає звести симптоми стійкого розладу до залишкових і забезпечити максимальний рівень його функціонування і загального добробуту (Frese etal., 2001).

Резистентність до ліку­вання за ВДР часто співіснує з розладами особистості (­як-от МРО). Дійсно, розлади особистості (низка клінічно значущих станів і поведінкових типів, що мають тенденцію до стійкості) є ­одними з найпоширеніших супутніх психічних станів на тлі ВДР (Hirschfeld, 1999; Oldham etal., 1995).

Серія представлених клінічних випадків відповідає ­цьому висновку, оскільки у п’яти із шести пацієнтів було задокументовано наявність розладу особистості (стійкого психічного порушення, що може проявлятися вже в дитя­чому та підлітковому віці, планомірно ­прогресуючи).

Власне, поєднання ВДР і вказаних розладів є значним викликом для клініцистів, оскільки лікування ­пацієнтів із такою коморбідністю ускладнене значним ­дефіцитом психо­соціального та міжособистісного ­функціонування, що ­часто зменшує ефективність інтервенцій і ­формує ­основу для резистент­ності до терапії (Voytenko and Huprich, 2022). Однак за наявними даними, ­лікування ­супутнього розладу особистості може сприяти ­зменшенню виразності симптомів як особистісних рис, так і депресії (Newton-Howes etal., 2014).

Автори метааналізу дійшли висновку, що ­оцінювання особистісного статусу та лікування супутніх розладів особистості є важливими методами для оптимізації відпо­віді на лікування у пацієнтів із депресією. Це твер­дження узго­джується з даними клінічного досвіду багатьох кліні­цистів, які працюють із пацієнтами з хронічною ­депресією та РД.

Представлена серія клінічних випадків демонструє значущість психологічного тестування в діагностуванні РД на етапі вторинної фахової консультації, оскільки результати оцінювання за допомогою відповідних валідних інстру­ментів не лише поглиблюють дані, зібрані під час клінічних інтерв’ю, але й допомагають точніше ­визначити профіль пацієнта (Meyer etal., 2001; Bornstein, 2007).

Здебільшого ­наявні нині програми щодо консульту­вання пацієнтів із РД у спеціалізованих центрах національного рівня не передбачають консультацію ­психолога з використанням ­набору стандартизованих психологічних тестів. Втім, наведений клінічний матеріал демонструє переваги такого доповнення до стандартного процесу консультування.

Так, у двох із п’яти пацієнтів уточнений діагноз передбачав опис розладу особистості (пацієнт Ден, пацієнтка Деббі), хоча первинно ознаки коморбідних розладів особистості або пасивно-агресивного розладу особистості (зі схильністю до депресії і неуточнений розлад особистості з пригніченим станом та поведінкою уникнення) раніше не мали діагностичного підтвер­дження. Це свідчить про те, що стандартизоване тестування рис особис­тості часто є чутливішим до виявлення прихованих симпто­мів розладу особистості, ніж клінічне інтерв’ю (Bornstein, 2007).

Результати тестування можуть деякою мірою спрощувати пошук можливих етіологічних або перманентних чинників розвитку депресії (наприклад, результати PAI у пацієнтки Шеріл) вказують на соматичні ­передумови фізіологічних чинників депресії).

На думку V. L. Voytenko etal., подібні маркери-під­казки можуть мати важливе практичне значення для створення персоналізованих рекомендацій із лікування, як-от показання щодо групової терапії у пацієнтки Лінди, схильної до настороженості й недовіри в міжособистісних взає­ми­нах, за результатами тестування PAI.

Додаткові пере­ваги психологічного тестування (як час­тини комплекс­ної повторної діагностики пацієнтів, стан яких не поліпшується достатньою мірою навіть ­після багато­разового обґрунтованого лікування) долають межу парадигми РД і дають змогу наблизитися до ­опису альтер­нативної моделі депресії (difficult-to-treat depression, DTD), яка важко піддається ­лікуванню, запропоно­ваної A. J. Rush etal. (2018).

Вказана модель передбачає уявлення про те, що для бага­тьох пацієнтів із ВДР повна ремісія клінічних ознак захворювання, на жаль, є недосяжною, тому ­пропонується переоцінювання поглядів із позиції хронічного захворю­вання, а за мету ставиться максимально можливе функціональне відновлення стану особи (Rush etal., 2019; McAllister-Williams etal., 2020).

За таких умов потреба в періодичному ­переоцінюванні стану пацієнта може бути ще однією сферою особливого значення за психологічної діагностики.

Висновки

Підсумовуючи, V. L. Voytenko etal. наголошують, що РД є поширеним клінічним феноменом, який досі ­лишається недостатньо вивченим. Висновки щодо ­представленої ­серії клінічних випадків підтвердили ­результати поперед­ніх дослі­джень клінічних корелятів резистентності до ліку­вання за ВДР.

Часто РД може супрово­джуватися коморбід­ними тривожними розладами, розладами особистості та ВДР із хронічними підпороговими станами (наприклад, дис­тимією). Зазвичай пацієнти з РД мають біологічну схильність до депресії, про що свідчать дані ­сімейного анам­незу, а в дитячому віці — труд­нощі у спілкуванні з ­однолітками або жорстоке пово­дження з боку близьких чи ­сторонніх осіб (будь-які ­форми фізичного, психологічного, сексу­аль­ного або економічного насильства над дитиною, ­зокрема домашнього).

Узагальнюючи, автори також зауважують, що РД ­часто є наслідком поєднаного ­впливу генетичних і середовищних чинників, або взаємодії фено­менів як «природи», так і «виховання».

Ідентифікація складних ознак РД за повторного ­паралельного діагностування («друга думка») може бути ефективнішою з використанням мультидисциплінар­ного підходу, зокрема додаткового психологічного тестування одночасно з ретельним аналізом клінічних записів і ­даних експертних клінічних інтерв’ю, проведених за ­участю лікаря-психі­атра.

Отже, взаємодоповнювальний харак­тер ­підготовки та професійного спрямування психіатрів і клінічних психо­логів може допомогти створити оптимальні ­умови для ­точного і достовірного біопсихосоціального оцінювання ­діагнозу осіб із РД, що потенційно дає під­стави для визначення обґрунтованих рекомендацій щодо ­лікування цих пацієнтів.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик