Застосування антидепресантів для зменшення інтенсивності больових синдромів

Хронічний біль, що супрово­джує безліч захворювань, суттєво погіршує якість життя пацієнтів, часто пов’язаний із депресією, стражданнями та тривожними розладами. Основне навантаження щодо лікування пацієнтів із больовим синдромом лежить на працівниках первинної медичної допомоги. Складна патофізіологія хронічного болю, що призводить до дезадаптивних змін в ­організмі, значно утруднює його лікування, а також спричинює поліпрагмазію та розвиток небажаних побічних ефектів.До вашої уваги представлено стислий огляд статті R. Angstadt and B. Scarborough «Duloxetine for Pain», опублікованої у The Journal of Lancaster General Hospital (2024; 19 (1): 13–16), що присвячена застосуванню антидепресантів для зменшення інтенсивності болю.

Хронічний біль, який триває понад три ­місяці, є дуже поширеним явищем, що негативно позначається на численних аспектах ­життя паці­єнта, поєднується з депресією та іншими ­хроніч­ними ­захворюваннями (Rikard etal., 2023). Складна патофізіо­логія хронічного болю, що призводить до дезадаптивних змін в ­організмі, утруднює його лікування. Нерозуміння наслідків довго­тривалої опіоїдної терапії та недостатнє застосування сучас­них клінічних практик для ­ефективного ­лікування хронічного болю призводить до негативних наслідків. За прогнозами, поширеність хронічного болю ­зростатиме (Scarborough and Smith, 2018; Nahin etal., 2023). У пацієнтів літнього віку, які страждають на серйозні хронічні захворювання, є ризик розвитку ­астенії ­через супутній біль, депресію та самотність (Powell etal., 2021). Вплив больового синдрому за станів, що не супро­воджуються зло­якісними процесами, часто недо­оці­ню­ють у клінічній прак­тиці. Поширеність болю за ­таких хронічних за­хворювань може бути такою ­самою або навіть перевищувати рівень больових відчуттів в осіб з ­онкологічною патологією. ­

Лікарі первинної ланки ­надають життєво важливу допо­могу пацієнтам, які можуть упродовж ­років ­страждати на кілька хронічних захворювань. Тому для фахівців так важливо бути обізнаними щодо сучасних методів ­ведення пацієнтів із хронічним ­болем. Для ­цього вони можуть використовувати оптимальні варі­анти фармако­терапії з низьким рівнем ризику для ­поліпшення стану здоров’я най­уразливішої когорти паці­єнтів. ­Власне, час­тина послуг медичної спільноти полягає в ­забезпеченні прийнятної якості життя пацієнтам із хронічними ­супут­німи захворюваннями.

Представлені клінічні випадки демонструють, що тера­пія дулоксетином може поліпшити контроль симптомів за амбулаторної паліативної допомоги.

Клінічний випадок 1

Чоловік віком 58 років із нещодавно діагностованою нирково-клітинною карциномою з метастатичним ураженням кісток звернувся до клініки паліативної допо­моги зі скаргами на неконтрольований біль у лівому ­стегні.

Зі слів пацієнта, дослі­дження, які передували встановленню діагнозу, тривали понад рік, що спричинило знач­ний дистрес. Уже на момент першого відвідування ­клініки пацієнт приймав ацетамінофен (по 500 мг чотири рази на добу за потреби), габапентин (по 300 мг двічі на добу) та циталопрам (по 20 мг на добу за потреби). Недавно він припинив приймати морфін, оскільки його застосу­вання призвело до посилення болю, зокрема головного. ­Пацієнту було призначено обстеження з приводу повторюваного болю в лівому стегні, який іррадіює в ліву ногу.

Як через біль у стегні, так і через емоційний тягар ­свого діагнозу чоловік не може стримувати сліз. Під час першого візиту йому було рекомендовано почати ­приймання дулоксетину (по 30 мг на добу) і оксикодону (по 10 мг що чотири години за потреби). Такий режим було підібрано для усунення як симптомів депресії, так і болю, особ­ливо в разі проривного болю.

Під час контрольного огляду через тиждень пацієнт ­повідомив про зменшення інтенсивності больових відчуттів і слізливості, зокрема завдяки прийманню дулоксе­тину та оксикодону тричі на добу. Такий режим лікування ­добре переносив, але, на думку чоловіка, його симп­томи можна було б контролювати ефективніше. Тому дозу­вання дулоксетину було рекомендовано збільшити до 60 мг на добу.

За наступного огляду через місяць пацієнт повідомив про поліпшення настрою; однак у міру прогресування хвороби він відчуває ще сильніший біль. На поточний момент доза дулоксетину становить найвищу рекомендовану для лікування болю, пов’язаного з раком, тому для подальшого контролю було запропоновано розглянути застосування вищих доз опіоїдів.

Клінічний випадок 2

Жінка з раком легень віком 66 років звернулася до клініки паліативної допомоги через постійні симптоми гене­ралізованого тривожного розладу (ГТР), попри тривале приймання дулоксетину (60 мг на добу) і діазепаму (2,5 мг двічі на добу за потреби).

Пацієнтка повідомила, що приймає діазепам ­кілька ­разів на тиждень. Вона заперечувала наявність болю чи інших супутніх симптомів. Було ­запропоновано пере­ведення її на терапію селективним інгібітором ­зворот­ного захоплення серотоніну (СІЗЗС) через неадек­ватний конт­роль симптомів ГТР. Зокрема, пробний курс ­терапії сертраліном (25 мг на добу) для визначення пере­носимості препарату. Тижнем пізніше жінка не повідомляла про побічні ефекти, тож дозу дулоксетину зни­зили до 30 мг на добу, а сертраліну — збільшили до 50 мг, щоб ­розпочати перехресне зниження дозування.

Ця схема дає змогу уникнути синдрому відміни за приймання селек­тивного інгібітора зворотного ­захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН). Уже за ­місяць у пацієнтки зменшилася виразність ознак ГТР, однак докучали симптоми парестезії. Терапія дулоксетином допо­магає знизити виразність ознак нейропатії, тож для подвійного контролю її симптомів одним препаратом паці­єнтці рекомендовано припинити прий­мання ­СІЗЗС, а дозування дулоксетину знову збіль­шити до 60 мг.

За два тижні ознаки нейропатії зменшилися, але, ­навпаки, посилилися симптоми ГТР. Дозування дуло­ксетину збіль­шили до 90 мг на добу. А за два місяці паці­єнтка повідо­мила, що тепер може виходити з дому без нападів тривоги і припинила приймання діазепаму. Це відбулося вперше за багато років.

Крім того, як зазначив чоловік пацієнтки, симптоми ГТР у ­жінки за останні 20 ­років стали найменш вираз­ними, що позитивно позначилося на якості їхнього ­життя. Упродовж наступних восьми місяців пацієнтка підтримувала надзвичайно ефективний контроль функціонального статусу, нейропатичного болю та симптомів ГТР (без застосування опіоїдів чи бензодіазепінів).

Обговорення

Як відомо, по допомогу до лікарів часто звертаються пацієнти з поєднанням хронічного болю та психіатричного діагнозу. Застосування неседативних ад’ювантів для представників цієї популяції є клінічно значущим, ­оскільки відомості про ризики тривалої опіоїдної терапії, особливо за одночасного призначення з іншими потенційно седативними препаратами, продовжують нако­пичуватися. Лікування дулоксетином допомагає досягти редукції широкого спектра симптомів і поліпшити якість життя та функціональний статус таких пацієнтів.

Такий підхід до лікування пацієнтів із численними клініч­ними синдромами дає змогу зменшувати явища поліпрагмазії та тягар розвитку побічних ефектів.

Уперше дулоксетин був схвалений Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) 2004 року для лікування ­пацієнтів із великим депресивним розладом, а в наступному десяти­літті — схвалений для лікування тривожних розладів (Krankenpfl, 2004).

Депресія та тривожні роз­лади пов’язані з порушенням регуляції серотонінергічних і норадренергічних ­шляхів; дулоксетин застосовують для лікування обох роз­ладів (Rynn etal., 2008). У пацієнтів, які отримують ­терапію дулоксетином, поліпшуються показники за шкалою оціню­вання депресії Гамільтона, а також збільшується тривалість періоду ремісії між загостреннями депресії, що допомагає підвищити якість життя.

Лікування дулоксетином сприяє поліпшенню показ­ни­ків за шкалою Гамільтона оцінювання рівня тривоги в паці­єнтів із ГТР (Rynn etal., 2008). Необхідні ­подальші дослі­дження, щоб визначити, чи зберігається ця пере­вага щодо сучасних шкал оцінювання тривоги, як-от 7-пункто­вий опитувальник щодо ГТР (GAD-7).

Приймання дулоксетину допомагає ефективно зменшувати симптоми таких хронічних больових станів, як болісна діабетична нейропатія та фіброміалгія (Sultan etal., 2008). Так, пацієнти з остеоартритом колінного ­суглоба повідомляли про значуще поліпшення показ­ника за шкалою оцінювання стану симптомів (PASS), яка дає змогу оцінити загальне самопочуття та прийнятність ліку­вання (Hochberg etal., 2012). Застосування дулоксетину поза затвер­дженими показаннями (для лікування периферичної нейропатії, сумнозвісного та складного для ліку­вання наслідків хіміотерапії) може сприяти змен­шенню болю, а також відчуття оніміння та поколювання в стопах (Dhaliwal etal., 2023; Smith etal., 2013).

Окрім зменшення зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, дулоксетин також пригнічує погли­нання дофаміну в префронтальній корі, що чинить вплив на низхідний спинномозковий шлях спинного рогу, зменшу­ючи сприйняття болю (Dhaliwal etal., 2023).

Дозування препарату зазвичай починається з 30 мг на добу і може бути збільшене до 60 мг на добу за ­тиждень. Зокрема, дози до 120 мг застосовували за деяких больових синдромів, причому побічні ефекти трапля­лися ­зрідка (Hochberg etal., 2012).

Попри те, що лікування болю, пов’язаного з онколо­гіч­ними захворюваннями, не дослі­джували настільки ­широко, є дані про те, що лікування дулоксетином може зменшувати інтенсивність нейропатичного болю, пов’язаного з раком. Додавання дулоксетину до схем лікування прегабаліном та опіоїдами сприяло зменшенню больового синдрому ефективніше, ніж лише прегабаліну та опіоїдів (Matsuoka etal., 2019). Такий підхід до лікування допомагає зменшувати дозування опіоїдів і знижувати ризик фармакологічних побічних ефектів, поліпшуючи якість життя представників цієї популяції.

Однією з переваг застосування дулоксетину є те, що він підвищує загальну функціональну здатність і якість ­життя за всіх вищезгаданих синдромів. Ліку­вання дуло­ксе­тином може поліпшувати функціональні можли­вості пацієнтів із депресією та з ГТР у багатьох соціальних сере­довищах (як-от робота та школа, соціальне ­життя, дозвілля, сімейні та домашні обов’язки) (Sheehan etal., 2016; Rynn etal., 2008).

Окрім зменшення інтенсивності болю, терапія дулоксетином може сприяти:

• Поліпшенню рівня сприйняття щоден­ного функціо­нального статусу.
• Підвищенню якості життя пацієнта.
• Зменшенню використання додаткових аналгетиків.
• Поліпшенню загального фізичного функціону­вання (незалежно від інструменту, який використовують для його оцінювання) і загального стану психіч­ного здоров’я та добро­буту (Smith et al., 2013; Skljarevski et al., 2011).

Зазначені аспекти можуть бути критично важливими для окремого пацієнта, коли він зважує, чи варто продовжувати приймання призначених ліків.

На думку R. Angstadt і B. Scarborough, необхідні подальші дослі­дження для оцінювання поліпшення рівня якості життя та функціонального стану пацієнтів із поєд­нанням хронічного болю та психічних захворювань.

Серед несприятливих явищ застосування дулоксе­тину, як зазначають дослідники, слід згадати про профіль його побічних ефектів (як-от нудота, діарея та парадоксальна ажитація) і потребу в поступовому зниженні дози перед припиненням терапії (Rynn etal., 2008).

Ризик синдрому відміни СІЗЗСН особливо важливий для пацієнтів, які можуть втратити здатність проков­ту­вати препарат у формі пероральних капсул. Мало­ймо­вірне припинення лікування дулоксетином через ­побічні ефекти; загалом їхній тягар є досить незначним, змен­шити його можна завдяки поділу дози препарату для ­приймання двічі на добу або контролю побічних ефектів за допомогою інших ліків за потреби (Sultan etal., 2008; Matsuoka etal., 2019).

Зокрема, до побічних ефектів застосування дулоксе­тину належать гіпонатріємія (синдром неадекватної ­секреції антидіуретичного гормону — SIADH), гепатотоксичність, серо­тоніновий синдром, схильність до вчинення суїциду (переважно в підлітків), а також зміни ­лібідо (Smith etal., 2013).

Кількість пролікованих пацієнтів на одного виліку­ваного (NNT) і кількість осіб, які мають отримати таке втручання, щоб в одного пацієнта розвинувся несприятли­вий результат (NNH) є відносно подібними (таблиця).

Таблиця. Ефективність дулоксетину за різних клінічних станів, супроводжуваних больовим синдромом

Також важливо обговорювати ризики і переваги ­лікування дулоксетином із пацієнтами, які можуть погодитися, що ефекти щодо зменшення больового синдрому, поліпшення ­якості життя та функціо­нування пере­важають ризик шлунково-­кишкових симптомів. ­Нерідко пацієнти, які потерпають від болю, вважають, що ­побічні явища не потребують припинення ­приймання ліків. ­Куріння знижує біодоступність дулоксетину та може потребу­вати застосування вищих доз цього препарату (Skljarevski etal., 2011).

Одно­часне тривале приймання препаратів, які інгібують цито­хром P450 CYP1A2 (зокрема, це СІЗЗС флуво­ксамін) підвищує біодоступність і може потребувати зменшення дозування дулоксетину (Knadler etal., 2011).

Як зазначають автори статті, загальне поліпшення показ­ників оцінювання болю завдяки застосуванню дуло­ксетину є помірним. Імовірно, препарат безпечніший, ніж трициклічні антидепресанти для пацієнтів літнього віку, але в інших випадках його ефективність і безпека є порів­нян­ними з ефективністю та безпекою амітриптиліну за ліку­вання багатьох хронічних больових синдромів (deFarias etal., 2020).

За даними дослі­джень, ефекти застосу­вання амітриптиліну і дулоксетину, по суті, ­еквівалентні за нейропатії, пов’язаній із діабетом; подвійна терапія обома препаратами в низьких дозах є прийнятним варіантом, на від­міну від високодозової монотерапії (Tesfaye etal., 2022).

Висновки

Старіння населення (збільшення частки осіб старших вікових груп), як правило, супрово­джується ­обтяженням мульти­морбідними захворюваннями. Нині в арсе­налі ­лікарів є засоби, що допомагають впоратися з ­хроніч­ними больо­вими синдро­мами.

Зважаючи на наявність в осіб цієї когорти хронічного болю та супутніх психічних захворювань, які погіршують якість їхнього ­життя, а ­також на вплив соціальних детермінант здоров’я, ­медичні працівники мають ­ретельно аналізувати таку складну біопсихо­соціальну взаємодію та збалансовувати ­ризики початку тривалої терапії опіо­їдами для ефективного та безпечного лікування ­пацієнтів із супутніми симптомами.

Підготувала Наталія Купко