Лікування болю та спастичності в пацієнтів із розсіяним склерозом

Розсіяний склероз є тяжким захворюванням, що призводить до інвалідизації та спричиняє фізичний і психологічний тягар. Біль і спастичність належать до поширених симптомів, які негативно позначаються на якості життя. Ефективне симптоматичне лікування зменшує їхній вплив на повсякденну діяльність і допомагає пацієнтам із розсіяним склерозом продовжувати соціальну і трудову діяльність. До вашої уваги представлено огляд дослі­дження доктора медицини, консультанта з неврології клінічного шпиталю Ноттінгемського університету, що є частиною мережі Національної служби охорони здоров’я Великої Британії, A. Papathanasiou «Pain and spasticity in multiple sclerosis: a short treatment guide», на підставі якого було розроблено короткий посібник із лікування болю та спастичності в пацієнтів із розсіяним склерозом, опублікованого у виданні J Neurosci Clin Res (2024; 9: 1).

Розсіяний склероз (РС) є хронічним запальним нейро­дегенеративним захворюванням центральної нервової системи (ЦНС), що супрово­джується деміє­лінізацією нервових волокон. Загалом у світі ­близько 2,3 млн осіб страждає на РС, який є найпоширенішою причиною інвалідизації пацієнтів молодого віку (Filippi etal., 2018). Біль і спастичність належать до найпоширеніших симптомів РС, що можуть спричиняти значний психо­логічний і фізичний тягар (Filippi etal., 2018; Thompson etal., 2010, 2018; Rommers etal., 2019; Feinstein etal., 2015).

Ефективне симптоматичне лікування зменшує вплив захворювання на повсякденну діяльність і допомагає паці­єнтам із РС продовжувати працювати (Thompson etal., 2010; Rommers etal., 2019; Feinstein etal., 2015). Нині для лікування болю та спастичності застосовують багато фармако­логічних засобів, проте доказова база щодо їхньої ефективності в пацієнтів із РС є недостатньою (Filippi etal., 2018; Thompson etal., 2010, 2018; Feinstein etal., 2015).

Симптоматичне лікування у пацієнтів із РС може бути складним і потребувати мультимодального та індивідуаль­ного підходу (Crayton etal., 2004). Мета ­представленого дослі­дження — розробити алгоритм лікування болю та спастичності в пацієнтів із РС, щоб допомогти клініцис­там у повсякденній клінічній практиці.

Матеріали та методи дослі­дження

У базах даних PubMed, Medline і Кокранівській бібліо­теці було здійснено пошук публікацій за ключовими сло­вами: «усунення симптомів», «симптоматичне ­лікування», «спастичність», «біль», «розсіяний склероз». Статті ­­відібрано за релевантністю та якістю, а додаткові — за допо­могою пере­ліків літератури. Переглянуто опубліковані рекомендації Американської академії невро­логії (AAN, 2014), Європейської академії неврології / Євро­пейської федерації неврологічних товариств (EAN / EFNS, 2010) і Націо­нального інституту здоров’я та клінічної доско­на­лості Великої Британії (NICE, 2013, 2019).

Біль

Частою ознакою РС є біль, навіть на ранніх стадіях захворювання (Brochet etal., 2009). Він знижує якість життя, перешко­джає повсякденній діяльності, спричиняє пору­шення сну, чинить вплив на психічне здоров’я, ­соціальне функціонування та трудову діяльність (Harrison etal., 2015; Yilmazer etal., 2020). Загальна поширеність болю ­серед осіб із РС становить 62,8 % (Foley etal., 2013). Його класифікують як періодичний / пароксизмальний нейро­патичний біль (невралгія трійчастого нерва, болісні тонічні спазми, феномен Лермітта), безперервний нейропатичний біль (постійна пекуча дизестезія), кістково-м’язовий біль (тобто вторинний до утруднення рухливості та спастич­ності) та змішаний біль нейропатичної й іншої природи (наприклад, мігрень, головний біль напруги) (O’Connor etal., 2008). Біль, який виникає в разі РС і триває > 12 тижнів, вважається хронічним (у деяких дослі­дженнях больовий синдром, що тривав понад місяць, описували як хронічний) (Yilmazer etal., 2020).

На підставі даних числових шкал оцінювання в діа­пазоні від 0 до 10 балів легкий біль зазвичай класифікують як 0–4 бали, помірний — 5–7 балів, сильний — 8–10 ­балів (Alschuler etal., 2012). Є низка шкал, які використовують для визначення впливу болю в пацієнтів із РС, але лише шкала впливу болю у складі короткого опитувальника для оцінювання болю (BPI), градуйована шкала оціню­вання непрацездатності через хронічний біль (CPGS) та шкала оцінювання впливу болю (PES) є валідованими для ­застосування в пацієнтів із РС (Yilmazer etal., 2020). Ліку­вання болю за РС є нелегким завданням (Uritis etal., 2019).

Рекомендації щодо ведення пацієнтів із РС базу­ються на дослі­дженнях інших розладів, оскільки бракує даних рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД) болю, пов’язаного з РС (Thompson etal., 2010). ­За всіх типів пароксизмаль­ного нейропатичного болю протинападові препарати (ПНП) є лікуванням вибору (Thompson etal., 2010). Препаратом першої лінії лікування невралгії трійчастого ­нерва є карбамазепін (NICE, 2013; Van Kleef etal., 2009).

У таблиці наведено й інші ПНП, які використовують для лікування пароксизмального нейропатичного болю (як-от невралгії трійчастого нерва) (Chisari etal., 2020). ­Хірургічне лікування пацієнтів із РС та невралгією трійчас­того ­нерва (мікросудинна декомпресія, радіохірургія із застосу­ванням гамма-ножа) є менш дієвим, ніж за ідіо­патичної неврал­гії трійчастого нерва (Broggi etal., 2004).

Таблиця. Фармакологічні методи лікування болю, пов’язаного з розсіяним склерозом

За тривалого нейропатичного болю, пов’язаного з РС, ліку­вання є таким самим, як і за нейропатичного болю, зумовленого загальними причинами. Відповідно до настанови NICE (2013) рекомендовано застосовувати амітриптилін, дулоксетин, габапентин або прегабалін (як засіб лікування першої ­лінії за нейропатичного болю). Варі­анти лікування другої ­лінії також представлено в таб­лиці (Thompson etal., 2010; Feinstein etal., 2015; NICE, 2013; Chisari etal., 2020). Ефективною може бути комбінована терапія в менших дозуваннях, ­однак EFNS на підставі даних дослі­дження доказової бази пропонує комбіноване лікування лише трициклічними антидепресантами (ТЦА)-габапентином і опіоїдами-габапентином (Thompson etal., 2010; Attal etal., 2010). Як відомо, у багатьох дослі­дженнях вивчали безпеку та ефективність застосування канабіноїдів для втамування болю, пов’язаного з РС. Отримані дані засвідчили їхню ­помірну ефективність (Thompson etal., 2010; Chisari etal., 2020; Nielsen etal., 2018). Втім, бракує прямих дослі­джень, у межах яких порів­нювали б їхній ефект з іншими широко використову­ваними препаратами (Thompson etal., 2010; Chisari etal., 2020; Nielsen etal., 2018). AAN рекомендує застосовувати канабіноїди для лікування больового синдрому та спастич­ності (за винятком нейропатичного болю) (Yadav etal., 2014). Зокрема, продемонстровано переваги ­лікування боту­лінічним токсином за невралгіформного болю, а також пов’язаного зі спастичністю, болісних спазмів і ­мігрені (Safapour etal., 2017). Скерування до спеціалізованої ­служби знеболю­вання рекомендовано пацієнтам із ­сильним болем у разі, якщо відповідь на ­загальноприйняті варі­анти терапії є недостатньою (NICE, 2013).

Для зменшення інтенсивності болю в пацієнтів із РС ­також використовують різні немедикаментозні під­ходи, які продемонстрували певні ­потенційні тера­певтичні ефекти (Hadoush etal., 2022). ­Ефективними засобами за ­хронічного болю традиційно є когні­тивно-поведінкова терапія (КПТ) та її нові форми (Khoo etal., 2019; McCracken etal., 2022).

Однак автори Кокранівського огляду даних щодо застосування черезшкірної електричної стимуляції нервів, психо­терапії, гідро- та рефлексотерапії, транскраніальної прямої стимуляції та транскраніальної випадкової шумової стимуляції в разі болю, пов’язаного з РС, дійшли висновку, що дані щодо ефективності цих методів є обмеженими та/або недостатніми (Amatya etal., 2018). Результати систематичного огляду і метааналіз даних РКД підтвердили ­деякі ­дані щодо ефективності застосування фізичних вправ для полегшення болю, пов’язаного з РС, порівняно з ­пасив­ним контро­лем, хоча є обмеження через високий ризик упередже­ності й неоднорідності між дослі­дженнями (Demaneuf etal., 2019).

У пацієнтів із РС акупунктура (як метод додат­кової й альтер­нативної терапії) може зменшувати ­інтенсивність больового синдрому (Khodaie etal., 2022).

Спастичність

Близько в 60–90 % пацієнтів із РС перебіг ­захворювання супрово­джується спастичністю (підвищеним м’язовим тону­сом) (Feinstein etal., 2015). Спастичність може бути локалізованою або генералізованою, серед загальних її клінічних ознаки скутість, спазми та біль, що призводять до зниження рухливості, контрактур і пролежнів (Thompson etal., 2010; Feinstein etal., 2015; Milinis etal., 2016). Це може стати причиною депривації сну, зниження соціальної ­активності й погіршення якості життя (Thompson etal., 2010; Feinstein etal., 2015; Milinis etal., 2016; Rizzo etal., 2014). Клініцисти визначають ступінь ­спастичності за допомогою шкали Ашворта, зокрема її модифікованого варі­анта, або ­шкали Тардьє, основаної на силі опору пасивним рухам (Platz etal., 2005). У повсякденній клінічній практиці ­широко застосовують такі шкали, як числова ­оцінна, ­візуальна анало­гова та шкала спастичності за РС (Hobart etal., 2006).

Доказова база щодо широко використовуваних препа­ратів для зменшення спастичності при РС є недостатньою, а порів­няльні дослі­дження не дали остаточних результатів (NICE, 2019; Comi etal., 2020; Shakespeare etal., 2003). ­Перед початком будь-якого фармакологічного лікування спастичності рекомендовано виключити вплив інфекцій, за­крепів, так званих «шкідливих подразників», негативних емоцій, неправильного застосування допоміжних засобів пере­сування, пролежнів і порушень постави, ­оскільки ці чинники можуть посилювати її (NICE, 2019; Comi etal., 2020).

Згідно з настановою NICE (2019) рекомендовано призначати пероральний баклофен або габа­пентин як засоби першої лінії лікування спастичності за РС. Також їх можливо використовувати в комбінації, якщо моно­терапія не забезпечує адекватного полегшення або пацієнт переносить лише низькі дози препаратів через ­побічні ­ефекти (NICE, 2019).

Варіантами лікування другої лінії є тиза­нідин або дантро­лен, тоді як бензодіазепіни (клоназепам, діа­зепам) належать до засобів третьої лінії, з акцентом на їхню користь для ліку­вання нічних спазмів (NICE, 2019). Хоча інші експерти вважа­ють тизанідин препаратом першої лінії, а габапентин — другої (Thompson etal., 2010; Comi etal., 2020; Shakespeare etal., 2003).

Якщо пацієнт не відповідає на рутинну тера­пію ­засобами першої лінії, його слід скеровувати до спеціа­лізованої клініки лікування спастич­ності з мультидисциплінарним підходом (Comi etal., 2020; Otero-Romero etal., 2016).

У низці дослі­джень вивчали безпеку та ефективність ­застосування канабіноїдів за спастичності, пов’язаної з РС, ­зокрема у масштабному контрольованому плацебо досліджен­ні з тривалим періодом спостереження (Zajicek etal., 2003; Zajicek etal., 2005).

Канабіноїди є особливо корисними, якщо спастичність пов’язана з болем. Їх використовують як засіб ­додаткового лікування в пацієнтів із помірною та тяжкою спастич­ністю, які не відповідають адекватно на інші доступні варі­анти терапії (Thompson etal., 2010; Yadav etal., 2014).

Реко­мендовано 4-тижневий пробний курс ­застосування тетрагідроканібінолу (ТГК) / канабідіолу (КБД) у ­формі спрею для слизової оболонки ротової порож­нини, і якщо після 4 тижнів не спостерігається полег­шення (поліп­шення на > 20 % показника за числовою шкалою спастичності, про яке повідомляє пацієнт), лікування слід ­припинити (Thompson etal., 2010; NICE, 2019). В ­оглядо­вих до­слі­джен­нях наявні дані щодо ефективності й безпеки ­застосування набіксимолів у лікуванні спастич­ності за РС (Fragoso etal., 2020; Conte and Vila Silvan, 2021).

Дослідники отримують усе більше дока­зів того, що ­певні симптоми, як-от біль, спазми, дисфункція сечового міхура, безсоння та втома, які зазвичай асоцію­ються зі спастичністю у пацієнтів із РС, є ознаками так зва­ного «синд­рому спастичності плюс», який можливо ­ефективно ліку­вати за допомогою канабіноїдів (Fernandez etal., 2020; Fernandez etal., 2021; Bruno etal., 2022). Резуль­тати Кокранівського огляду підтвердили, що ­приймання канабіноїдів зменшує ознаки спастичності, але бракує інфор­ма­ції щодо впливу на хронічний біль і якість ­життя, пов’язану зі здоров’ям (Filippini etal., 2022). Результати РКД, які було проаналізовано, як правило, обмежені їх коротко­строковою тривалістю (Filippini etal., 2022).

Зокрема, у подвійному сліпому дослі­дженні в паралельних ­групах за участю 74 пацієнтів із РС продемонстро­вано ефективність застосування ін’єкцій ботулініч­ного токсину в привідні м’язи стегна за спастичності, ­пов’язаній із РС (Hyman etal., 2000).

Міждисциплінарна цільова група з рухових розладів опублікувала звіт на підставі отриманих поточних доказових даних, згідно з якими рекомендовано розглядати ­застосування ботулінічного токсину для лікування пацієнтів із РС і спастич­ністю (Dressler etal., 2017).

У мережевому дослі­дженні, виконаному в Італії, було підтвер­джено ефективність і безпеку лікування пацієнтів із РС ботулінічним токсином на ранніх стадіях захворю­вання (коли спастичність є більш локалізованою). Таке ліку­вання можливо продовжувати в міру ­прогресування РС як засіб монотерапії або в поєднанні із загальноприйнятими засобами проти спастичності (Moccia etal., 2020).

Інтратекальні ін’єкції баклофену традиційно використо­вують як останній засіб для лікування тяжкої ­спастич­ності, якщо пацієнти не відповідають на терапію пер­оральними препаратами або канабіноїдами у формі спреїв (Thompson etal., 2010). Застосування баклофену інтра­текально за помірної й тяжкої спастичності в пацієнтів із РС сприяло збереженню можливості пересуватися протягом кількох ­років (Sammaraiee etal., 2020).

Попри широ­кий спектр немедикаментозних втручань, які потенційно можуть допомогти зменшити ­рівень спастичності за РС, у Кокранівському систематичному огляді виявлено лише окремі докази щодо ефективності програм фізич­ної активності, наприклад окремо або в поєднанні з ­іншими втручаннями (як фармакологічними, так і немедикаментоз­ними) і магнітної стимуляції (із/без допо­міжних фізичних вправ) (Amatya etal., 2013). ­Результати систематичного ­огляду і метааналіз даних ­застосування повторюваної транс­краніальної магнітної стимуляції підтвердили ­деякі попередні докази щодо ефективності ­методу для змен­шення спастичності, пов’язаної з РС (Chen etal., 2022). На рисунку представлено алгоритм ­лікування ­пацієнтів зі спастичністю при РС.

Рисунок. Алгоритм лікування пацієнта зі спатичністю при РС

Результати та обговорення

Доказова база щодо більшості доступних нині методів ліку­вання болю та спастич­ності (які часто поєднуються) у пацієнтів із РС, на думку A. Papathanasiou, є недостатньою та здебільшого ґрунтується на даних щодо їхньої дії за ­інших станів. Зокрема, було продемонстровано ефективність застосування канабіноїдів для лікування спастичності у РКД за участю пацієнтів із РС (Thompson etal., 2010; Feinstein etal., 2015). Як зазначають дослідники, симптоматичне ­лікування пацієнтів із РС, яке може призводити до поліпрагмазії, спричиняючи серйозні побічні ефекти та погір­шення ­таких симптомів, як втомлюваність, порушення когнітив­них функцій та сексуальна дисфункція, є непростим завданням (Bruno etal., 2022; Papathanasiou etal., 2021).

Тож необхідний послідовний підхід до лікування цих паці­єнтів із регулярним переглядом ефективності та оптимізації фармако­терапії (Papathanasiou etal., 2021). Не менш важливим, як зазначають дослідники, є індивіду­альний ­підхід до ліку­вання пацієнтів із РС (Crayton etal., 2004; Papathanasiou etal., 2021).

Ефективним є ціліс­ний підхід із затосу­ванням ­також нефармако­логічних методів ліку­вання, як-от фізичні ­вправи, фізіотерапія, ерготерапія та КПТ (Crayton etal., 2004; Papathanasiou etal., 2021). Крім того, дослідники отри­мують усе більше доказів щодо ­користі внаслідок засто­сування відповідних фізичних вправ у лікуванні паці­єнтів із РС (Edwards and Pilutti, 2017; Motl etal., 2017).

Надання первинної і вторинної медичної допомоги за РС у Великій Британії регулює Національний інститут охорони здоров’я. Ґрунтуючись на поточних даних і висновках експертів, товариство фахівців із РС Великої Британії реко­мендує > 150 хв/тиждень фізичних навантажень (вправ, тренувань) та/або >150 хв/тиждень фізичної актив­ності відповідно до способу життя (прогулянки, активний відпочинок) для всіх пацієнтів із РС (Kalb etal., 2020).

У міру прогресування хвороби та утруднення підтримання фізичної активності рекомендовано звертатися до фізіотерапевта або ерготерапевта з досвідом ­лікування пацієнтів із РС, щоб запропонувати індивідуальний план вправ, зважаючи на ступінь інвалідизації, супутні захворю­вання і флуктуації симптомів (Kalb etal., 2020).

Висновки

Симптоматичне лікування болю та спастичності в паці­єнтів із РС є складним процесом, оскільки воно може ­призводити до полі­прагмазії, спричиняючи серйозні побічні ­ефекти та ­погіршення ­інших клінічних ознак цього захворювання. Нефармакологічні методи лікування перед­бачають залу­чення фізичних вправ, фізіотерапії, ерго­терапії, КПТ. Як зауважує A. Papathanasiou, нині є гостра потреба в проведенні довготривалих РКД для ­визначення, які фізичні вправи можуть бути кориснішими та які препарати ефективнішими для зменшення ­інтенсивності симпто­матики РС і мінімізації поліпрагмазії.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.researchgate.net