Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації

Гостра реакція на стрес і посттравматичний стресовий розлад – психічні стани, спричинювані стресогенними травматичними подіями. Їх проявами є страждання пацієнтів, безсоння, дратівливість, труднощі з концентрацією уваги, низка соматичних реакцій. Мультидисциплінарна робоча група розробила Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги пацієнтам із цими розладами. До вашої уваги представлено частину цього документа, зокрема, яка присвячена питанням первинної та спеціалізованої допомоги пацієнтам із гострою реакцією на стрес, посттравматичним стресовим розладом і порушенням адаптації, а саме фармакологічним і психотерапевтичним методам лікування таких пацієнтів.

Перелік скорочень, використаних у протоколі

АД — Антидепресанти

ВООЗ — Всесвітня організація охорони ­здоров’я

ГРС — Гостра реакція на стрес

ДПРО — Десенсибілізація та переробка рухом очей

ЗОЗ — Заклад охорони здоров’я

КМП — Клінічний маршрут пацієнта

КПТ — Когнітивно-поведінкова терапія

КТ — Комп’ютерна томографія

МКХ-10 — Міжнародна статистична класифікація захворювань та пов’язаних порушень стану здоров’я (10-те видання)

МКХ-11 — Міжнародна статистична класифікація захворювань та пов’язаних порушень стану здоров’я (11-те видання)

МОЗ — Міністерство охорони здоров’я

МРТ — Магнітно-резонансна томографія

НЕТ — Наративно-експозиційна терапія

Не-ТФ-КПТ — Нетравмафокусована когнітивно-­поведінкова терапія

ПА — Порушення адаптації

ПТСР — Посттравматичний стресовий розлад

СІЗЗС — Селективні інгібітори зворотного ­захоплення серотоніну

ТФ-КПТ — Травмофокусована когнітивно-­поведінкова терапія

УКПМД — Уніфікований клінічний протокол ­медичної допомоги

ЧМТ — Черепно-мозкова травма

CAPS-5 — Шкала клінічної діагностики ПТСР на підставі DSM-5

DSM-5 — Керівництво з діагностики і статистики психічних розладів (Diagnostic and Statistical Manual of Mental ­Disorders), 5-те видання

KidNET — Наративно-експозиційна терапія для дітей

PHQ-9 — Опитувальник здоров’я пацієнта ­(Patient Health Questionnaire)

PSQI — Пітсбурзький опитувальник якості сну

CFTSI mhGAP — Втручання з приводу травматичного стресу дитини та сім’ї

ICPC-2 — Програма дій із подолання прогалин у сфері психічного здоров’я ­Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги 2-го видання

ВСТУП

вгору

Уніфікований клінічний протокол первинної та спе­ці­алізованої медичної допомоги (УКПМД) «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. ­Порушення адаптації» розроблено з урахуванням сучасних вимог дока­зової медицини для поліпшення результатів надання медич­ної допомоги пацієнтам із гострою ­реакцією на стрес та пост­травматичним стресовим розладом.

Цей УКПМД розробила мультидисциплінарна робо­ча група на основі клінічної настанови «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Пору­шення адаптації» з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, у якому розглянено питання медич­ної ­допомоги пацієнтам із гострою реакцією на стрес (ГРС) та посттравматичним стресовим розладом (ПТСР).

Ознайомитися з текстом клінічної настанови «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Пору­шення адаптації» можна за посиланням: https://www.dec.gov.ua/cat mtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi.

До мультидисциплінарної робочої групи, яка ­розробила цей УКПМД, увійшли представники різних медичних спеціальностей — лікарі-психіатри, ­дитячі лікарі-психіатри, лікарі-психотерапевти, лікарі-психо­логи, психо­логи та клінічні психологи.

В УКПМД зосере­джено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам із ГРС та ПТСР. ­Основним завданням під час розробки протоколу було забезпечення якості, ефективності та рівних можливос­тей доступу до медичної допомоги пацієнтам із ГРС та ПТСР, створення єдиних принципів щодо профілактики, діагностики, лікування та їх спостереження, а ­також обґрунтування кадрового забезпечення та ресурс­ного оснащення закладів охорони здоров’я (далі — ЗОЗ).

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

вгору

1. Діагноз:

• Гостра реакція на стрес.
• Посттравматичний стресовий розлад.
• Порушення адаптації.

2. Коди стану або захворювання.

Коди стану або захворювання відповідно до НК 025: 2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем ­охорони здоров’я»:

• Гостра реакція на стрес (F43.0).
• Посттравматичний стресовий розлад (F43.1).
• Порушення адаптації (F43.2).
• Інші реакції на тяжкий стрес (F43.8).
• Реакція на тяжкий стрес, неуточнена (F43.9).

Коди стану або захворювання відповідно до МКХ-10:

• Гостра реакція на стрес (F43.0).
• Посттравматичний стресовий розлад (F43.1).
• Порушення адаптації (F43.2).
• Короткочасна депресивна реакція (F43.20).
• Пролонгована депресивна реакція (F43.21).
• Змішана тривожна і депресивна реакція (F43.22).
• Із переважанням емоційних порушень (F43.23).
• Із переважанням порушень поведінки (F43.24).
• Змішаний розлад емоцій і поведінки (F43.25).
• Інші реакції на тяжкий стрес (F43.8).
• Реакція на тяжкий стрес, неуточнена (F43.9).

3. Протокол призначений для: лікарів загальної практики-сімейних лікарів, лікарів-терапевтів, лікарів-педі­ат­рів, лікарів-психіатрів, дитячих лікарів-психіатрів, ліка­рів судово-психіатричних експертів, лікарів-психо­тера­певтів, лікарів-психологів, клінічних психологів.

4. Мета: визначення та розробка комплексу заходів з профілактики, раннього та своєчасного виявлення, ­діагностики, лікування та реабілітації гострої реакції на стрес, розладів адаптації, посттравматичного стресового розладу, впрова­дження медико-організаційних та ліку­вально-діагностичних підходів на основі сучасних принципів доказової медицини.

5. Дата укладання протоколу: 2024 рік.

6. Дата перегляду протоколу: 2029 рік.

7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Дубров Сергій	перший заступник Міністра охорони здоров’я України, голова робочої групи;
Гармата Олена	головна спеціалістка сектору з охорони психічного здоров’я Департаменту ­медичних послуг МОЗ України, заступниця ­голови робочої групи;
Мішиєв В’ячеслав	директор комунального некомерційного ­підприємства «Клінічна лікарня “ПСИХІ­­АТРІЯ”» виконавчого органу ­Київської ­міської ради, завідувач ка­федри ­загальної, дитячої, судової психі­атрії і нарко­логії Націо­нального університету охорони здоров’я України імені П. Л. Шупика, заступник ­голови робочої групи з клініч­них ­питань (за згодою);
Аврамчук ­Олександр	доцент кафедри клінічної психології Україн­­ського католицького університету (за згодою);
Ассонов Дмитро	доктор філософії, асистент кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;
Возніцина Ксенія	директорка державного закладу «Центр психічного здоров’я та реабілітації ветеранів «Лісова поляна» МОЗ ­України;
Гуль Андрій	медичний директор державної установи «Інститут судової психіатрії Міністерства охорони здоров’я України»;
Климчук Віталій	віцепрезидент Національної психологічної асоціації, експерт проєкту «Психічне здоров’я для України» (за згодою);
Марута Наталія	докторка медичних наук, професорка, ­заступниця директора з наукової роботи «Інститут неврології, психіатрії і нарко­логії Національної академії медичних наук України» (за згодою);
Марценковський Дмитро	доктор філософії, асистент кафедри психіатрії та наркології Національного медичного ­університету імені О. О. Богомольця;
Омелянович Віталій	доктор медичних наук, професор, професор кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Націо­нального медичного університету імені О. О. Богомольця;
Підлісецька Леся	керівниця клініки психічного здоров’я ­дітей, підлітків та молоді, Західно-український спеціалізований дитячий медичний центр (за згодою);
Сумарюк Богдан	асистент кафедри нервових хвороб, психі­атрії та медичної психології ­Буковинського державного медичного університету, ­експерт проєкту «Психічне здоров’я для України» (за згодою);
Франкова Ірина	асистентка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психо­терапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (за згодою);
Хаустова Олена	завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного універси­тету імені О. О. Богомольця, докторка ­медичних наук, професорка;
Чабан Олег	доктор медичних наук, професор, академік АНВО України, директор інституту психіч­ного здоров’я Національного медичного університету імені О. О. Богомольця;

8. Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Гуленко Оксана

начальниця відділу стандартизації ­медичної допомоги Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ ­України», заступниця голови робочої групи з мето­до­логічного супроводу.

Електронну версію документа можна завантажити з офіційного вебсайту Міністерства охорони здоров’я (http://www.moz.gov.ua) та Реєстру медико-­технологічних документів (https://www.dec.gov.ua/mtd/home).

Рецензенти:

Венгер Олена Петрівна	завідувачка кафедри психіатрії, нарко­логії та медичної психології Тернопільського національного медичного університету імені І. Я. Горбачевського МОЗ України, докторка медичних наук, професорка;
Маркова Маріанна Владиславівна	завідувачка кафедри сексології, психотерапії та медичної психології Харківського ­національного медичного університету МОЗ України, доктор медичних наук, професорка;
Пилягіна Галина Яківна	завідувачка кафедри психіатрії, психотера­пії та медичної психології Національного університету охорони здоров’я імені П. Л. Шупика МОЗ України, докторка медич­них наук, професорка.

9. Коротка епідеміологічна інформація

Інформації щодо поширеності та захворюваності ПТСР в Україні, за офіційними даними МОЗ України, на ­момент розробки цього УКПМД не було. Відповідно до даних останніх опублікованих дослі­джень в Україні поширеність ПТСР коливалася від 11,1 до 50,8 %, КПТСР — від 9,2 до 14,6 % залежно від методології та часу проведення дослі­дження. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), психічна травматизація є поширеною в ­усьому світі, вона нерівномірно розподілена серед населення, ­зокрема майже три чверті всіх випадків ПТСР припада­ють на країни з низьким та середнім рівнями ­доходу.

Ризик ПТСР суттєво відрізняється залежно від типу травми, оскільки останні, пов’язані з міжособистісним насильством (особливо сексуальною наругою в ­стосунках), мають найвищий ризик подальшого розвитку ПТСР.

Також є високий тягар ПТСР на рівні популяції, пов’язаний із несподіваною смертю близької людини — дуже поширеним типом травми, який асоціюється з низьким ризиком ПТСР на індивідуальному рівні.

II. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

вгору

Згідно з «Дослідницькими діагностичними ­критеріями» МКХ-10-CM (ВООЗ, 1992), гостра реакція на стрес (F43.0) — тимчасовий розлад, що розвивається в ­людини без будь-яких інших ознак психічних розладів у від­повідь на незвичайний фізичний або психічний стрес і зазви­чай зникає через кілька годин, днів або тижнів; за МКХ-11 (ВООЗ, 2018), гостра реакція на стрес вважається нормальною реакцією на анормальні життєві ­обставини. ПТСР (F43.1) визначається як відстрочена або затяжна реакція на стресогенну подію чи ситуацію винят­ково загрозливого або катастрофічного характеру, які ­можуть зумовити дистрес майже у будь-кого.

ГРС та ПТСР — стани психіки, які мають такі базові симптоми:

• Повторне переживання травматичної події в теперішньому часі, коли подія не просто згадується, а пере­живається як така, що відбувається знову тут і зараз.
• Свідоме уникнення нагадувань, які можуть при­звести до повторного переживання травматичної ­події (­подій).
• Стійке відчуття підвищеної поточної загрози, наприклад, про що свідчить підвищена пильність або поси­лена реакція здригання на такі подразники, як неспо­дівані звуки.

Основна відмінність між ГРС і ПТСР у МКХ-10-CM, DSM-5 та МКХ-11 — це тривалість часового проміжку, що минув із моменту травматичної події. Окрім того, DSM-5 пропонує більш специфічний підхід до визна­чення травматичного досвіду та мінімальної кількості симптомів кожного кластеру для встановлення діагнозу, ніж МКХ-10 і МКХ-11.

Відповідно до DSM-5 ГРС діагностують у період від двох днів до місяця після травматичного інциденту, а ПТСР — не раніше ніж за місяць. ПТСР виникає після ГРС або латентного періоду, який може тривати від ­кількох тижнів до 6 місяців або ­зрідка — до декількох ­років. Перебіг ПТСР визначається як гост­рий, коли симптоми зберігаються до трьох місяців, і як хронічний — три і ­більше місяців. У випадках, коли дебют симптомів спостерігається через 6 місяців після травматичної події, розлад визначають як ПТСР із пізніми ознаками.

ПТСР має хвилеподібний перебіг. У більшості випадків такі пацієнти одужують, але інколи хвороба триває протягом багатьох років після травматичного досвіду і транс­формується в стійку зміну особистості (F62.0).

Важливе значення має інтегрована медична допомога з комплексною соціальною реабілітацією пацієнтів із ПТСР, із залученням членів родини.

III. ОСНОВНА ЧАСТИНА

вгору

1. Основні заходи щодо запобігання розвитку ГРС, ПТСР і порушень адаптації

Положення протоколу

Профілактика передбачає низку заходів, спрямованих на запобігання розвитку ГРС, ПТСР і порушень адаптації внаслідок потенційно травматичних подій, які реалізу­ють через проведення підготовки та попередньої психоосвітньої роботи щодо реагування психіки на ­важкі ­психотравмувальні події.

Основні заходи профілактики ГРС, ПТСР та порушень адаптації передбачають надання особам, що зазнали травма­тичних подій, емоційної ­підтримки та інформації про механізми впливу стресу на орга­нізм, а також про ­заходи щодо подолання цього впливу.

Профілактика розвитку ГРС, ПТСР та порушень адапта­ції спрямована на зменшення ризику виникнення цих станів в осіб, які зазнали впливу потенційно травматичних подій. Важливо створити безпечне середовище та сприяти психологічній стійкості, надаючи інформацію та відпо­відну підтримку. Психоосвіта щодо стресових реакцій, розвиток навичок копінгу та регуляції емоцій, а також соціальна підтримка можуть сприяти зниженню ризику психо­логічних проблем після травматичного досвіду.

Обґрунтування

Доведено ефективність та доцільність застосування підходу «першої психологічної допомоги» в разі подій надзвичайно загрозливого або катастрофічного характеру.

Існує доказова база доцільності щодо застосування підготовки з першої психологічної допомоги для своєчас­ного реагування під час катастрофи чи терористичних актів для запобігання розвитку ПТСР. Наявні докази того, що перша психологічна допомога сприяє збіль­шенню усвідомленості про можливості адаптації до досвіду травматичних ситуацій, зменшенню стигматизації, ­посиленню мотивації до звернення по спеціалізовану допомогу та соці­альну підтримку.

Необхідні дії

Обов’язкові

Проведення психоосвітніх заходів, спрямованих на поліпшення розуміння можливих реакцій організму у відповідь на перенесену травматичну подію. Навчання базо­вих навичок регуляції емоційного стану. Рекомендації пацієнту щодо можливості звернення до інших немедичних структур, доступних у громаді, для отримання відпо­відного рівня емоційної підтримки.

Бажані

Здійснювати професійно-психологічну підготовку (­зокрема, до перебування в полоні), психологічну про­світу окремих категорій осіб:

• Які за своєю професійною діяльністю можуть перебувати в екстремальних ситуаціях, зокрема команду­вання та працівників правоохоронних органів та військовослужбовців, військових формувань, ряту­валь­ників, медичних працівників невідкладної ­допомоги тощо.
• Перед виконанням службово-бойових завдань в екстремальних (бойових) умовах за спеціально розроб­леними програмами в системі бойової та ­спеціальної, професійної, службової підготовки окремо за катего­ріями персоналу.

У зоні катастроф і терористичних актів працівники ­сфери екстреної медичної допомоги та психічного здоров’я, які першими прибувають на місце події, підготовлені військовослужбовці та працівники служб швидкого реагування на надзвичайні ситуації визначають необхідність надання першої психологічної допомоги пацієнтам. ­

Першим етапом надання допомоги в таких ситуаціях є сор­тування потерпілих для виявлення осіб, які потребу­ють негайної професійної допомоги, від тих, кому ­потрібна психосоціальна підтримка, зважаючи на ­травми та/або першу психологічну допомогу.

Основними ознаками, за якими можна виявити осіб, що потребують професійної психологічної допомоги, є:

• стійка нездатність рухатися;
• втрата спогадів, як-от факти, інформація та ­досвід;
• дисоціація, деперсоналізація, дереалізація;
• надзвичайна збу­дження (панічні атаки, посилене або/та нерегулярне серцебиття);
• дисфункціональні реакції провини (провина постраж­далого, провина відповідальності);
• безпорадність, безнадійність;
• саморуйнівні думки (самогубство або думки про вбивство когось іншого);
• неорганізована, жорстка, агресивна (аутоагресивна або/ чи гетероагресивна) поведінка, що випливає з психічних розладів;
• функціональні порушення (соціальні, ­професійні, в обов’язках щодо догляду).

Перша психологічна допомога тим, хто цього може потре­бувати, спрямовується для емоційної та практичної ­підтримки, що передбачає огляд місця події; ініціацію ­контакту в ненав’язливий, емпатійний та підтримувальний спосіб; забезпечення безпеки та фізичного ­комфорту, емоційну стабілізацію пацієнтів; визначення нагальних ­потреб та їхніх проблем; пропонування практичної допомоги, зокрема у встановленні зв’язку та отриманні соціальної підтримки; надання інформації щодо стратегії подо­лання стресу, наприклад, як найшвидше ­повернутися до звич­ного розпорядку дня або ­рутинної діяльності; сконтак­тувати пацієнтів із суміжними службами.

Заходи формальної травмофокусованої психотерапії особам проводять ­тільки після встановлення діагнозу.

2. Первинна медична допомога

1. Діагностика

Положення протоколу

Обов’язкові заходи передбачають проведення опиту­вання під час обстеження пацієнта з фізичними проблемами, пов’язаними зі стресом, визначення дати та опису травматичних подій, а також застосування стандартизованого опитувальника для верифікації ПТСР за підозри на його наявність. У разі верифікованого результату пацієнта слід інформувати про можливі зміни у його психіч­ному стані та скерувати до фахівця з психічного здоров’я, ­зокрема лікаря-психіатра, для встановлення діагнозу.

Обґрунтування

Рекомендовано виконання скринінгу щодо наявності ГРС, ПТСР та порушень адаптації в осіб групи ризику, що сприяє ранньому виявленню цих станів.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Під час обстеження пацієнтів, які звертаються до ­лікаря з повторюваними неспецифічними пробле­мами з фізичним здоров’ям, рекомендовано проводити опитування щодо того, чи зазнала людина будь-яких травматичних подій нещодавно або в минулому, ­визначити дату та описати приклади таких подій (була учасни­ком або свідком катастрофи, військових подій, насилля тощо).

За клінічного огляду під час амбулаторного прийому звертати увагу на психічний стан пацієнта, зокрема, в осіб групи ризику розвитку ПТСР. Якщо ­встановлено факт наявності травматичної ситуації в минулому, із часу ­події пройшло понад 30 діб та наявні окремі симптоми, для верифікації ПТСР провести анкетне опитування з використанням стандартизованого Опиту­вальника для скринінгу ПТСР, наведеному в додатку 1 до цього УКПМД.

Під час інформування пацієнта щодо психічного здоров’я надавати інформацію, що виявлені зміни можуть бути ознакою реакції на стрес та запропонувати психосоціальні втручання. Якщо із часу травматичної події ­минуло понад 30 діб, повідомити пацієнта, що він потребує спеціалізованої допомоги фахівців із психічного здоров’я, а також про те, де саме така допомога може бути йому надана.

Пацієнтам, які дають ствердну відповідь на запитання № 2 Опитувальника для скринінгу ПТСР, провести подальший скринінг згідно із чинними галузевими стандартами медичної допомоги за депресії з ­використанням Опитувальника PHQ-9 — для діагностування ­можливого депресивного розладу та, за потреби, скерувати пацієнта до фахівця з психічного здоров’я (лікаря-психіатра) для встановлення діагнозу.

У разі, якщо пацієнт становить небезпеку для себе або близьких — терміново скерувати до ЗОЗ, що надає спеціа­лізовану медичну допомогу.

2. Лікування

Положення протоколу

Ефективне лікування ГРС / ПТСР, розладів ­адаптації на етапі первинної медичної допомоги передбачає немедикаметозні методи (консультування пацієнта, ­надання інформації про ГРС, ПТСР та порушень адапта­ції, лікування, позитивні перспективи відновлення здоров’я, реко­мендації щодо здорового способу життя), фармакотерапію та проведення психосоціальних ­втручань, ефективне ведення супутніх гострих і хронічних станів та захворювань, а також регулярний подальший супровід, зокрема моніторинг змін стану пацієнта, ­дотримання ним отриманих рекомендацій та/або регуляр­ність і правильність приймання медикаментів та ймовірнсть виникнення побічних дій ліків, які призна­чив лікар-психіатр.

Рекомендовано залучати пацієнта до програм реа­бі­літації та надати інформаційні матеріали на основі ­Інформаційного листа «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад», наведеного у додатку 2 до цього УКПМД.

Обґрунтування

Доведено, що своєчасна адекватна медична допомога за ГРС, ПТСР та ПА здебільшого допомагає досягти значного терапевтичного ефекту, поліпшити якість ­життя, соці­альні функції пацієнта, зокрема трудову діяльність, а також зменшити економічні витрати сім’ї та ­суспільства загалом.

Наявні численні доказові дані щодо ефективності ­застосування травмо­фокусованої когнітивно-поведінкової терапії (ТФ-КПТ) і десенсибілізації та переробки ­рухом очей (ДПРО) у пацієнтів із ПТСР. Відтак, рекомен­да­ція пацієнту щодо отримання спеціалізованої ­медичної допо­моги є доцільною.

Доведено доцільність призначення фармакотерапії стрес-асоційованих розладів за показаннями. У ­випадках, коли дорослий пацієнт із ПТСР піддається фармако­терапії антидепресантами (АД), таке лікування ­необхідно продовжувати протягом щонайменше 6 місяців, зважа­ючи на терапевтичну відповідь.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Провести консультування пацієнта з роз’ясненням у доступ­ному вигляді особливостей розвитку клінічних симптомів, лікування та психосоціальних втручань за ПТСР та ПА, а також необхідності професійної, ­сімейної та соці­альної реабілітації.

Надати інформацію щодо:

• Потенційно несприятливого впливу алкоголю та ­інших психоактивних речовин на перебіг ПТСР.
• Перспектив відновлення стану здоров’я та необхідних термінів.
• Необхідності виконання рекомендацій лікаря.
• Потреби в дотриманні здорового способу життя, проведенні заходів психологічної та соціальної реа­білітації, початку / продовження лікування супутніх і хронічних станів та захворювань.
• Можливостей отримання спеціалізованої медичної допомоги, а також інших послуг у сфері психічного здоров’я, що доступні у громаді.

Запропонувати пацієнту використання психологічних технік управління стресом (релаксація, дихальні вправи тощо). Надати рекомендації щодо немедикаментозного та медикаментозного лікування пацієнтам із ПТСР та ПА, які відчувають клінічно значущі симптоми: хроніч­ний біль, безсоння, тривогу.

Лікування супутніх захво­рювань здійснюється згідно із відповідними галузевими стандартами отримання медич­ної допомоги.

Необхідно надати інформацію щодо потенційних пере­ваг психосоціальної реабілітації та практичних порад щодо ­доступу до відповідної інформації та послуг; ­сприяти ­емоційній та соціальній підтримці.

Фармакотерапія ПТСР та ПА не має застосовуватися як засіб обов’язкового першочергового лікування для ­дорослих.

Препаратами першої лінії для лікування пацієнтів із ПТСР є селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

Вибір АД має бути індивідуальним та базуватися на аналізі даних клінічного стану пацієнта. Препаратами ­вибору є: ­пароксетин, сертралін.

У разі призначення лікарського засобу пацієнту слід надати інформацію щодо відстроченого ефекту початку дії препарату, тривалості курсу лікування, необхідності дотримання режиму лікування, симптомів відміни, потен­ційної побічної дії ліків. Надається роз’яснення щодо ймовірності звикання та виникнення залежності під час ліку­вання АД.

Пацієнтам з ознаками виразної тривоги АД із групи СІЗЗС призначають довготривало.

Бажані:

Забезпечити моніторинг ефективності лікування, ­призначеного фахівцем ЗОЗ, що надає спеціалізовану ­медичну допомогу.

Залучати пацієнта до участі в програмах ­психологічної, соціальної та фізичної реабілітації.

По можливості залучати членів родини пацієнта до обго­ворення та планування лікування.

Надати роздрукований Інформаційний лист «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад», наведений у додатку 2 до цього УКПМД.

3. Подальше спостереження

Положення протоколу

Подальше спостереження передбачає моніторинг ефективності лікування пацієнтів із ГРС / ПТСР та ПА з конт­рольними оглядами через 2 тижні після призначення тера­пії АД, надалі проведення оглядів кожні 2–4 тижні протягом перших трьох місяців лікування. Для ­пацієнтів із ризиком суїциду дату контрольного огляду встановлювати не пізніше ніж через тиждень після першого звернення.

Слід зауважити, що регулярний зв’язок із пацієнтом, телефонний контакт із застосуванням контролю при­хильності до лікування є важливими складовими ­процесу моні­торингу та його підтримки.

Обґрунтування

Доведено, що моніторинг пацієнтів із ПТСР є доцільним для підвищення ефективності лікування.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Усім пацієнтам встановлюють дату контрольного ­огляду через 2 тижні після призначення терапії АД, ­надалі — ­що 2–4 тижні протягом перших трьох місяців ліку­вання.

За позитивного ефекту лікування подальші ­контрольні огляди можливо проводити через триваліші проміжки часу. Для запобігання медикаментозному ­отруєнню паці­єнтам із високим суїцидальним ризиком не рекомендовано одноразово виписувати рецепт на лікар­ські ­засоби на тривалий період.

Пацієнтам віком до 30 років призначати дату конт­рольного огляду не пізніше ніж за тиждень після призначення терапії АД (через високий ризик ­суїциду в цій віко­вій групі).

Скасування застосування АД по закінченні курсу ліку­вання слід виконувати поступово — зменшення дози впродовж чотирьох тижнів, у разі розвитку симптомів від­міни — протягом тривалішого терміну.

Бажані:

Рекомендовано встановити регулярний телефонний контакт із пацієнтом (лікарський або сестринський — за відповідної підготовки, рекомендовано прохо­дження навчання за програмою mhGAP).

Із пацієнтами, які не з’явилися на повторний огляд, встановити подальший зв’язок. Під час огляду та теле­фонного контакту проводити контроль прихильності до лікування, підтримання мотивації та надання реко­мен­дацій.

3. Спеціалізована медична допомога

1. Діагностика

Положення протоколу

Для комплексного оцінювання стану пацієнтів із ГРС, ПТСР або ПА важливо проводити ретельний аналіз істо­рії життя, сімейного та психічного стану з урахуванням симптомів ПТСР, використовуючи структуровані ­клінічні ­інтерв’ю та шкали клінічної діагностики.

Одночасно слід звертати увагу на суїцидальний ризик, коморбідність та ефективність лікування, установлю­ючи регулярні конт­рольні огляди, що допомагають вчасно кори­гувати підходи до терапії.

Після визначення клінічних ознак ймовірного ПТСР пацієнта слід скерувати на психодіагностику та верифікацію психічного стану (психоемоційний і когнітивний стани, особистісні ­зміни, типові копінг-стратегії та ­наявні ресурси).

Обґрунтування

Основою комплексного оцінювання стану пацієнта є ретельний аналіз, що охоплює відповідну історію ­життя, зокрема отримання психічної травми, сімейний стан, ­рівень соціального функціонування, професійної праце­здатності і психічного здоров’я з урахуванням ­симптомів, коморбідної психічної патології, суїцидального ризику та якості життя.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Принципи клініко-діагностичного інтерв’ю та клініко-­біографічного анамнезу передбачають:

• Збір та оцінювання даних (демографічні дані пацієнта та його родини, скарги на здоров’я), зважаючи на травматичний вплив і діагностичні критерії МКХ-10 та DSM-5.
• Збір анамнезу розладу з оцінюванням його динамічних аспектів, особливостей життя пацієнта, світо­гляду, формування його як особистості — необхідно врахувати психотравмувальні моменти протягом життя пацієнта, особливості його фізичного та психічного розвитку, соматичні захворювання впродовж життя. Звернути увагу на шкідливі звички; зібрати фармакоанамнез (як-от зловживання непсихотропними препаратами).

Оцінювання з позиції безпеки і небезпеки, зокрема щодо поточного ризику для себе або інших: суїцидальні думки (план), засоби (зброя, надлишок ліків тощо), анам­нез (насильство або спроби самогубства), поведінки (агресія, імпульсивність), поточні стресорні чинники, ­попереднє лікування психічних розладів та адиктивної пове­дінки.

Для підтвер­дження діагнозу та оцінювання змін симптомів протягом часу рекомендовано використання структурованого клінічного інтерв’ю (наприклад, DSM-5, PCL-5) та шкали клінічної діагностики, а саме CAPS-5 — для дорослих, наведеного в додатку 3, або CATS — для дітей і підлітків — у додатку 4 до цього УКПМД.

Здійснення диференційної діагностики (депресія, тривожні розлади, порушення адаптації, залежність від алко­голю та психоактивних речовин, хронічний біль, ­розлади особистості, затяжна реакція суму та інші).

Визначення коморбідності (з депресіями, біполярним афективним розладом, розладами особистості, адиктивними порушеннями, генералізованими тривожними та паніч­ними розладами, а також соціальними фобіями).

Психодіагностичний метод передбачає такі ­інструменти:

• Для підтвер­дження діагнозу ПТСР та оцінювання змін симптомів протягом часу необхідно використовувати шкалу клінічної діагностики CAPS-5, наведену в додатку 3 до цього УКПМД.
• Для виконання скринінгу на наявність травми у ­дітей і підлітків необхідно використовувати CATS в одному з двох варіантів відповідно до віку пацієнтів: для 3–6 чи 7–17 років, наведених у додатку 4 до цього УКПМД.
• Для самооцінювання та динаміки змін симптомів ПТСР протягом часу необхідно використовувати контрольний список ПТСР для DSM-5, PCL-5.
• Для діагностики ПА слід використовувати шкалу депресії, тривоги і стресу DASS-21, наведену в додатку 5 до цього УКПМД.

Бажані:

За відповідних симптомів коморбідних психічних розладів лікарі-психіатри, дитячі лікарі-психі­атри, лікарі-­психотерапевти, лікарі-психологи, психотерапевти / клінічні психологи можуть також застосовувати:

• Для скринінгу на наявність у минулому потенційно травматичних подій необхідно використовувати конт­рольний список життєвих подій для DSM-5.
• Для скринінгу симптомів тривожних розладів та депресії госпітальна шкала тривоги і депресії (HADS).
• Для детального оцінювання симптомів депресії реко­мендовано використовувати шкалу депресії Гамільтона (HAM-D).
• Для детального оцінювання симптомів тривожних розладів рекомендовано використовувати шкалу тривоги Гамільтона (HAM-A).
• Для визначення якості сну рекомендовано використовувати Пітсбурзький опитувальник якості сну (PSQI).
• Для встановлення коморбідних когнітивних порушень рекомендовано використовувати Монреальську шкалу оцінювання когнітивних функцій (MoCA).

Використання методів нейрофізіологічного обсте­ження та нейровізуалізації, як-от електроенцефалографія, комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія, рекомендовано лише для проведення диференцій­ної діагностики та визначення органічних уражень голов­ного мозку, зокрема під час верифікації органічних ушко­джень, наприклад черепно-мозкові травми, нейро­інфекції чи судин­ні порушення головного мозку.

2. Лікування

Положення протоколу

Психотерапія є важливим елементом лікування ПТСР та ПА, оскільки вона спрямована на поліпшення психічного стану пацієнта та полегшення його адаптації до травма­тичного досвіду.

Психотерапевтичні підходи спрямовані на зменшення симптомів ПТСР, як-от повторювані відтворення травма­тичних подій, нічні жахіття, агресія та ізольованість.

Підставою для початку лікування є порушення соціального функціонування, брак ефективності надання первинної медичної допомоги, бажання пацієнта щодо ліку­вання у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Фармакотерапію ПТСР слід розглядати як альтерна­тиву психотерапії лише у випадках, коли пацієнт не може проходити або не отримує задовільних результатів. Засто­сування АД, зокрема СІЗЗС, рекомендовано як засіб тера­пія першої лінії, з урахуванням індивідуальних особ­ли­востей і супутніх депресивних розладів. За недостатності відповіді на фармакотерапію слід розглянути альтернативні препарати, комбіновану терапію та можливість додат­кової психотерапії для оптимізації результатів.

Обґрунтування

Психотерапевтичні техніки допомагають пацієнтам усвідомлювати та коригувати хибні переконання, які можуть виникати внаслідок травматичного досвіду або коморбідних порушень. Серед рекомендованих напрямів психологічного супроводу, варто обирати насам­перед травмофокусовані підходи (ТФ-КПТ, ДПРО, когнітивно-­процесуальну терапію, пролонговану експозиційну тера­пію).

Психотерапевтичні методи сприяють активній адаптації пацієнта до зміненого стану та навчають його ефективних стратегій копінгу для подолання труднощів, пов’язаних із стресом.

Фармакотерапію за ПТСР не рекомендовано роз­глядати як засіб рутинної терапії першої лінії замість психо­терапії, сфокусованій на травмі. Медикаментозне лікування не ­рекомендовано застосовувати для ­лікування ГРС та ПА (наприклад, якщо симптоми зберігаються менш ніж 4 тижні) у ­дорослих, крім випадків, коли ­тяжкість розладу не може бути врегульована за допомогою тільки психотерапевтичних методів.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Психотерапевтична допомога

Обговорити з пацієнтом доцільність та можливість отри­мання психотерапевтичної допомоги. У разі згоди пацієнта на отримання такої допомоги, надати ­інформацію про доказові методи психотерапевтичної допомоги, доступні в межах ЗОЗ.

Як засоби першої лінії психотерапевтичної допомоги слід запропонувати такі методи:

• Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія (ТФ-КПТ) — для дітей, підлітків і дорослих із ПТСР.
• Десенсибілізація та переробка рухом очей (ДПРО) — для дорослих.
• Когнітивно-процесуальна терапія.
• Пролонгована експозиційна терапія.

У разі відмови або неможливості отримання пацієнтом допомоги з використанням методів першої лінії, слід розглянути можливість використання альтернативних мето­дів психотерапевтичної допомоги.

Медикаментозна терапія

Лікування АД слід розглянути як засоби терапії ПТСР, ГРС та ПА у дорослих у тому випадку, коли пацієнт:

• Відмовляється або не в змозі проходити ліку­вання за допомогою психотерапії.
• Недостатньо стабільний для залучення до психо­терапії (ауто / гетероагресивна поведінка).
• Не отримав задовільних результатів внаслідок лікування психотерапією.
• Має велику кількість дисоціативних симптомів, які можуть значно посилитися за психо­терапії.
• Має коморбідні депресивні розлади.

Приймаючи рішення про залучення медикаментозної терапії, необхідно регулярно перевіряти психічний стан пацієнта, щоб за потреби почати допоміжні психотерапев­тичні заходи.

Якщо симптоми не зменшуються у відповідь на медика­ментозну терапію, необхідно:

• збільшити дозування в межах дозволеної норми;
• перейти на альтернативні АД;
• розглянути потенціал для проведення психо­терапії.

За позитивної відповіді на медикаментозне лікування, воно має тривати не менш ніж 12 місяців. У разі, коли розглядається медикаментозна терапія як засіб ­лікування для дорослих із ПТСР, ГРС та ПА, рекомендовано ­СІЗЗС як засіб першої лінії (паро­ксетин, сертралін та флуоксетин), або інгібітори зворотного захоплення серо­тоніну та норадреналіну (вен­лафаксин).

Бажані:

Втручання з приводу травматичного стресу дитини та членів родини бажано проводити замість підтримувального консультування для дітей і підлітків, у яких ­спостерігаються симптоми ПТСР протягом перших трьох місяців ­після травми. За неможливості очних зустрічей із пацієнтом рекомендовано проводити ТФ-КПТ із засто­суванням засобів телемедицини.

Наративно-експозиційна терапія (НЕТ) для дорослих — бажано виконувати, коли травма пов’язана із гено­цидом, громадянськими конфліктами, тортурами, політичним пере­слідуванням, примусовим переселенням. Тера­пія сконцентрована на теперішньому часі — ­бажано проводити з особами в разі неможливості виконання або неефективності ТФ-КПТ.

Тренінг щеплення від стресу — бажано проводити з особами в разі неможливості виконання або ­неефективності ТФ-КПТ.

Групова ТФ-КПТ (для дорослих) — бажано ­проводити з особами в разі неможливості виконання або неефективності ТФ-КПТ.

Рекомендувати фізичні вправи для поліпшення загального самопочуття.

Особливості лікування ГРС / ПТСР / ПА із коморбід­ною патологією

Коморбідні патології потребують інтегрованого під­ходу, зокрема застосування ТФ-КПТ та Не-ТФ-КПТ, міні­мізацію суїцидального ризику за супутньої депресії, та врахування специфічних особливостей лікування за супутніх патологій:

• ТФ-КПТ — бажано проводити для осіб із ПТСР та розладом зловживання психоактивними речовинами замість стандартного лікування розладів зловжи­вання психо­активними речовинами.
• Не-ТФ-КПТ — бажано проводити нетравмафокусовану когнітивно- поведінкову терапію для осіб із ПТСР та розладом зловживання психо­активними речовинами замість стандартного лікування розладів зловживання психо­активними речовинами, якщо ТФ-КПТ недоступна або неприйнятна для пацієнта.

У разі, якщо тяжкість супутньої депресії виключає ефективну участь у терапії та/або пов’язана з високим ризиком суїциду, рекомендовано мінімізувати суїцидальний ризик та симптоматику депресії до лікування ПТСР.

За поєднання ПТСР із залежністю від психоактивних речовин необхідно розглянути можливість лікування двох патологічних станів одночасно.

Якщо ПТСР поєднується з будь-якою церебральною (ЧМТ) або соматичною патологією, лікування таких ­станів здійснюється одночасно згідно з відповідними галузе­вими стандартами медичної допомоги.

4. Подальше спостереження

Положення протоколу

Моніторинг пацієнтів із ПТСР базується на доказових даних та впрова­джує модель покрокового догляду, яка передбачає систематичний нагляд за найтяжчими пацієнтами, забезпечуючи регулярне спостереження на ­різних етапах медикаментозної терапії та консультації відповідно до тяжкості та складності стану. Обов’язкові заходи передбачають спостереження ­протягом перших двох тижнів, зі зміною частоти спостереження залежно від ­потреб та раз на тиждень після першого місяця терапії, забезпечу­ючи надійний медичний контроль та взаємо­дію з паці­єнтами.

Обґрунтування

Існує доказова база доцільності моніторингу стану ­пацієнтів із ПТСР для підвищення ефективності ліку­вання. Модель покрокового догляду ­спрямована на забезпечення моніторингу осіб, що отримують допомогу, відповідно до тяжкості та складності стану. Такий підхід перед­бачає постійний моніторинг пацієнтів, які є найпроб­лемнішими, отримують інтенсивніші втручання, мають підвищений ризик поганої психологічної адаптації.

Необхідні дії

Обов’язкові:

Спостереження за станом пацієнта на етапі медикаментозної терапії відбувається щоденно впродовж перших двох тижнів, ­через день — протягом наступних двох ­тижнів (якщо немає потреби в більш інтенсивному спостереженні, наприклад за недостатності терапевтичного ­ефекту, ускладнень під час терапії, коморбідних розладів тощо), раз на тиждень — після першого місяця тера­пії, якщо немає ­потреби в більш інтенсивному медич­ному моніторингу. Консультації проводять із частотою, яку встановлює лікар-психіатр, але не рідше ніж описано вище. Пацієнтам із ПТСР та ПА рекомендовано подальший медико-психологічний супровід і спостереження.

У разі передачі відповідальності за продовження призначень лікар загальної практики-сімейний лікар має отри­мати чітку рекомендацію щодо плану лікування, дозу­вання ліків та очікуваної тривалості лікування.

IV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

вгору

1. Перша психологічна допомога

У зоні катастроф і терористичних актів лікарі екстреної медичної допомоги, працівники сфери психічного здоров’я, які першими прибувають на місце події, під­готовлені військовослужбовці та працівники служб швидкого реагування на надзвичайні ситуації та інші фахівці першої лінії реагування мають зорієнтуватися в ситуації та надати пацієнтам першу психологічну ­допомогу.

Перша психологічна допомога передбачає такі етапи:

1. Встановлення контакту з пацієнтом у ненав’язливій і співчутливій манері, для цього необхідно:

• назвати себе й зазначити свою роль;
• попросити дозволу поговорити;
• пояснити цілі розмови;
• запитати про нагальні потреби.

2. Забезпечення безпеки й фізичного комфорту:

• упевніться, що пацієнт перебуває у фізичній без­пеці, допоможіть зробити оточення безпечнішим, роз­питайте про потребу в медикаментах чи інших ­необхідних засобах (окуляри, милиці та інше);
• поінформуйте щодо ситуації, пошуково-рятувальних робіт та/або служби;
• запропонуйте пацієнту забезпечити собі певний ­фізичний комфорт (щоб зменшити почуття безпорадності, бажано заохотити його подбати про такі чинники, як їжа, захист від вітру або освітлення);
• запропонуйте різні форми соціального комфорту та допоможіть зв’язатися з іншими пацієнтами;
• захистіть пацієнта від додаткових травм і потенційних нагадувань про них.

3. Емоційна стабілізація пацієнта:

• поважайте його бажання побути на самоті, дайте йому кілька хвилин, не робіть активних спроб втрутитися, спокійно помовчіть і залишайтеся поряд (скажіть, що ви тут, поблизу, якщо будете потрібні, або повернетеся до нього за кілька хвилин);
• запропонуйте свою підтримку і допоможіть йому ­зосередити увагу на конкретних почуттях, думках і досяжних цілях;
• заручіться підтримкою родичів / друзів;
• відверто поговоріть про його нагальні проблеми або труднощі;
• надайте інформацію, яка допоможе йому зорієнту­ватися в оточенні;
• попросіть вислухати вас, дивлячись вам в очі;
• поясніть, де він перебуває;
• поговоріть про той аспект ситуації, який ­знаходиться під контролем, вселяє надію або має позитивний ­характер;
• запропонуйте зробити повільні й глибокі вдохи та ­видихи;
• попросіть назвати п’ять нейтральних речей, які він може бачити, чути та відчувати.

4. Збір інформації:

• з’ясуйте нагальні потреби та проблеми пацієнта, які потребують розв’язання або негайного скерування до фахівців;
• характер і тяжкість пережитого досвіду;
• загибель близької людини;
• тривоги щодо поточних обставин і ймовірних загроз після ката­строфи;
• розлука з близькими чи тривога щодо їх ­безпеки;
• фізична хвороба, психічні розлади, потреба в медика­ментозному лікуванні; втрати, зазнані внаслідок ката­строфи;
• потреби в додаткових допоміжних послугах.

5. Практична допомога пацієнтам, щоб задовольнити їх нагальні потреби:

• уточніть найважливіші потреби людини, без задоволення яких вона не може обійтись;
• обговоріть план дій;
• дієво посприяйте пацієнтам.

6. Встановлення зв’язку із ­центрами соціальної підтримки:

• забезпечте зв’язок з основними особами, ­здатними надати підтримку (родичами тощо);
• рекомендуйте звертатися за підтримкою до тих, хто зараз є на місці;
• обговоріть способи пошуку та надання ­підтримки;
• знайдіть можливих помічників;
• поясніть людині, як вона може допомогти іншим.

7. Надання інформації щодо стратегії подолання ­стресу:

• розкажіть про стресові реакції та їх подо­лання;
• побудуйте розмову навколо індивідуальних реакцій пацієнта;
• обговоріть можливі негативні й позитивні реакції;
• уникайте патологізації реакцій;
• обговоріть негативні та позитивні способи ­подолання стресових реакцій (зокрема гніву, пригніче­ності, ­порушень сну).

8. Контактування пацієнтів із суміжними службами та з устано­вами, які надавали їм послуги до катастрофи, або які необхідні на поточний момент:

• психіатрична допомога;
• медичне обслуговування;
• моральна підтримка;
• дитячі соціальні служби, школи.

Перша психологічна допомога має на меті ­забезпечити безпеку пацієнта, встановити зв’язок із ­реабілітацій­ними ресурсами, послабити стресові реакції, допомогти ­людині розвинути навички коротко- і довготривалого подо­лання стресу та зміцнити її природну ­психологічну ­стійкість.

Не рекомендовано використовувати психологічний ­дебрифінг після виникнення потенційно травматичної ­події. Не рекомендовано проводити рутинні ­психологічні консультації після потенційно травматичної події.

Одним із найкращих підходів для надання відповідної допомоги ­людям ­після отримання ними потенційно ­травматичного ­досвіду є практична та емоційна ­підтримка, ­заохочення викорис­тання адаптивних ­копінг-стратегій та соціальне забезпечення.

2. Діагностика

1. Виявлення посттравматичного стресового розладу в закладах охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу

Лікарям загальної практики — сімейним лікарям важливо враховувати, що люди з ГРС, ПТСР та ПА не ­завжди звертаються вчасно до лікаря з виразним занепокоєнням про пережитий травматичний досвід.

Серед скарг, із якими пацієнти звертаються до ­лікаря, можуть бути перепади настрою, злість, проблеми у стосун­ках чи зі сном, сексуальні дисфункції чи скарги на загальний фізичний стан, наприклад голов­ний біль, гастро­ентерологічні проблеми, ревматичний біль і проб­леми зі шкірним покривом.

У деяких випадках пацієнт може не озвучувати факт наявності досвіду пережитої травматичної події. Така проблема виникає, зокрема, за небажання ­обговорювати її або звертатися по допомогу.

Необхідно також визнати, що є соціальна ­стигматизація щодо проблем психічного здоров’я. Страх бути дискри­мінованим стає перешкодою для деяких людей, і вони замовчують про свої симптоми. Крім того, існує стигма щодо деяких форм травматичних подій, як-от ­сексуальне насильство, яка також може стати певною пере­шкодою для розповіді про ­власні проблеми.

Лікарю, який проводить скринінг ГРС / ПТСР / ПА, необхідно бути емпатійним та використовувати на­вички ефективної комунікації для спілкування з ­такими ­пацієнтами і врахо­вувати це під час діагностики ГРС / ПТСР / ПА.

Рекомендація 1

Під час обстеження пацієнтів, які звертаються до ­лікаря повторно з неконкретними скаргами на фізичне здоров’я, рекомендовано проводити опитування щодо того, чи зазнала людина яких-небудь психотравмувальних подій нещодавно або в минулому.

Для того, щоб пацієнт краще зрозумів запитання, лікар може надати приклади таких подій (наприклад, особа була учасником або свідком катастрофи, військових ­подій, насилля тощо).

Рекомендація 2

Якщо людина вказує на будь-яку травматичну подію в анамнезі, то рекомендовано застосувати інструменти скринінгу ГРС / ПТСР / ПА. Лікарям, що надають пер­винну медичну допомогу, рекомендовано використовувати опитувальник для скринінгу ПТСР, наведений у додатку 1 до цього УКПМД. Якщо пацієнт відповідає ствердно на чотири або більше запитань анкети, то най­імовірніше буде діагностовано ПТСР.

Рекомендація 3

Важливо також зазначити, що є категорії населення, які можуть бути визначені як схильні до ризику, як-от ­біженці, внутрішньо переміщені особи або ризик пов’язаний із їх професійною діяльністю, наприклад, спів­робітники служби порятунку, військові, для яких скринінг може проводитися на більш регулярній основі.

Слід зважати на те, що стресогенна ситуація не обов’язково має призводити до ПТСР, а й до інших психічних розладів, зокрема фобії й депресії, що потребують уваги, відповідного діагностування і ­лікування.

2. Критерії належності пацієнта до групи ризику розвитку ГРС / ПТСР / ПА

Вплив події або ситуації (короткочасної або довго­тривалої), що має надзвичайно загрозливий або жахливий характер, наприклад:

• безпосереднє переживання природних або антропогенних катастроф;
• безпосереднє переживання бойових дій;
• безпосереднє переживання серйозних аварій;
• безпосереднє переживання катувань;
• безпосереднє переживання сексуального насильства;
• безпосереднє переживання терористичних актів;
• безпосереднє переживання нападу;
• безпосереднє переживання гострого ­захворювання, що загрожує життю (наприклад, серцевого ­нападу);
• безпосереднє спостерігання загрози або ­фактичного поранення чи смерті інших осіб у раптовий, несподіваний чи насильницький ­спосіб;
• отримання звістки про раптову, несподівану або ­насильницьку смерть близької людини.

3. Показання до скерування пацієнта до закладів охорони здоров’я, що надають спеціа­лізовану медичну допомогу

Клінічна ситуація	Консультація / госпіталізація
Високий ризик суїциду, самозневага	Консультація / Госпіталізація
Наявність психотичних симптомів та гострого збу­дження	Консультація / Госпіталізація
Виконання диференційної діагностики (біполярний афективний розлад, зловживання психоактивними речовинами)	Консультація
Тяжка депресія (виразна дезадаптація у зв’язку з ДР)	Консультація
Брак ефекту лікування пацієнтів із ПТСР впродовж 4–6 тижнів	Консультація
Погіршення соматичного стану внаслідок призначеної терапії	Консультація
Побажання пацієнта	Консультація

Пацієнти з ПТСР та депресією, що супрово­джується ризиком суїциду або загрозою насильства щодо близьких, терміново мають скеровуватися на госпіталізацію до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу.

4. Діагностика ГРС, ПТСР та ПА на етапі спеціалі­зованої медичної допомоги

Надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам із ГРС та ПТСР передбачає використання методів клініко-­психопатологічного та клініко-анамнестичного дослі­дження (клінічні консиліуми, аналіз, технології телемедицини), психодіагностичного, психометричного та психофізіологічного дослі­дження, нейровізуалізації для виявлення супутньої патології (МРТ, КТ).

У процесі діагностування слід брати до уваги все, що стосується історії про травму, історії попереднього травмування, ­власне травматичної події, психічного ­стану в минулому, до травми і поточного (психічний стан у мину­лому є особ­ливо важливим у разі, коли травма­тичні події містять сексуальне або фізичне насильство в мину­лому), наяв­ності та періодичності симптомів ПТСР, а ­також будь-яких супутніх захворювань (зокрема, зло­вживання алкоголем, залежність від наркотичних засо­бів та інших психо­активних речовин).

Особливу увагу також приділяють питанням ­фізичного ­здоров’я пацієнта. Це може охоплювати питання, пов’я­зані з ушко­дженнями, що виникають внаслідок травматичного інциденту і призводять до зміни ставлення до здо­ров’я ­після таких подій, із супутніми патологіями або проблемами, що розвиваються зі здоров’ям, і можли­вими ­препаратами, які було призначено для поліпшення ­його стану. ­Також оцінюють інші характеристики ­якості життя пацієнта, як-от фізич­ний, сімейний і професійний, правовий та фінансовий стани.

ГРС, ПТСР та ПА притаманні чотири типи симптомів:

1) симптоми повторного переживання травматичної події, як-от нав’язливі спогади чи сни;

2) симптоми уникнення, зокрема уникання думок, ­почуттів і місць, пов’язаних із травматичною подією;

3) симптоми заціпеніння, наприклад почуття відстороненості від інших;

4) симптоми підвищеної збудливості, як-от поганий сон, дратівливість і надмірна настороженість.

Є дві ключові відмінності між ГРС, ПТСР та ПА:

• По-перше, на відміну від ПТСР, у разі ГРС особ­ливий акцент робиться на наявності симптомів дисоціа­ції, а саме відчуття відстороненості та приголомшеності, деперсоналізації й дереалізації.
• По-друге, відмінність полягає у тривалості симп­томів: ГРС діагностують у період від двох днів до ­місяця після впливу травматичної події, тоді як ПТСР — щонайменше через місяць після травма­тичної події.

Діагностування ГРС, ПТСР та ПА здійснюють відповідно до критеріїв МКХ-10 (рубрика F43). ­Діагностичний алго­ритм передбачає виявлення осіб, які зазнали ­впливу травмувальних подій, мають ­ознаки дистресу та ­симптоми яких не відповідають ­іншим рубри­кам МКХ-10:

• Проблеми, пов’язані з фізичними чинниками зовніш­нього середовища (Z58).
• Проблеми, пов’язані з труднощами підтримання нормального способу життя (Z73).
• Особисті потрясіння, перенесені в дитинстві (Z61.7).
• Стресовий стан, що не класифікується в інших руб­ри­ках (Z73.3).
• Зникнення або смерть члена сім’ї (Z63.4).
• Жертва злочину або тероризму (Z65.4).
• Жертва стихійного лиха, військових та інших ворожих подій (Z65.5).

3. Лікування

1. Лікування ГРС, ПТСР та ПА на етапі первинної ­медичної допомоги

Проведення консультування щодо використання психо­логічних технік управління стресом на етапі первинної ­медичної допомоги. Застосування заходів з управління стресом у пацієнтів із ПТСР спрямоване на зменшення симптомів збу­дження і тривоги та усунення їх наслідків, що мають вплив на спосіб життя.

Основні методи управління стресом, які застосовують у пацієнтів із ГРС / ПТСР, передбачають навчання релаксації, управління диханням (антистресове дихання), ­методів відволікання, що зупиняють негативні думки.

Антидепресанти рекомендовано розглядати як засоби лікування ПТСР у дорослих у разі, якщо:

• пацієнт відмовляється від участі у психотерапії, ­сфо­ку­­сованій на травмі;
• стан пацієнта недостатньо стабільний для того, щоб почи­нати психотерапію, сфокусовану на травмі (­зокрема, через схильність до суїцидальної поведінки);
• психотерапія, сфокусована на травмі, була неефективною;
• пацієнт відчуває велику кількість психологічних симптомів коморбідних розладів, які можуть ­значно посилитися протягом психотерапії, сфокусованій на травмі.

2. Лікування ГРС, ПТСР та ПА на етапі спеціалізованої медичної допомоги

Комплекс терапевтичних заходів передбачає травмофокусовані впливи, які є пріоритетними, ­фармакотерапію, психосоціальну реабілітацію та інші фізичні ­методи.

Дорослі з ГРС, ПТСР та ПА мають бути забезпечені психотерапевтичним травмофокусованим втручанням з використанням ТФ-КПТ і ДПРО, що охоплюють експозицію та когнітивне реструктурування. ТФ-КПТ проводиться індивідуально, для пацієнтів із ГРС — 5–10 сеан­сів, для осіб із ПТСР — 8–12 сеансів залежно від часу початку психотерапії та терапевтичної відповіді (для паці­єнтів із коморбідною патологією, тривалою та повтор­ною травмою з нестійким терапевтичним альянсом ­можуть знадобитися додаткові сеанси).

Якщо симптоми не піддаються травмофокусованим втручанням, необхідно розглянути можливість обґрунтова­ного застосування втручань, що не сфокусовані на травмі, та фармакотерапії.

Допомогу здійснюють мультидисциплінарна команда за участю лікаря-психіатра, лікаря-психотерапевта, лікаря-­психолога, клінічного психолога та інших відповідних фахів­ців. До надання соціальної підтримки ­можуть долучатись капелани, ветерани (учасники бойових дій), соціальні працівники, члени родин пацієнтів і представники громадських організацій.

Не рекомендовано надавати перевагу фармакологічним засобам ­перед травмофокусованою терапією, але їх застосу­вання можливо розглянути в тому випадку, коли пацієнт не гото­вий чи не бажає залучатись або не має доступу до отри­мання лікування за допомогою травмофокусованої ­терапії, має додаткові проблеми з психічним здоров’ям, ­як-от депресія, або не має поліпшення стану вна­слідок травмо­фокусованої терапії. У разі застосування фармако­логічних засобів, перевагу віддавати СІЗЗС.

Лікування АД слід розглядати як доповнення до психо­терапії в дорослих, у яких основні симптоми ПТСР є тяжкими і перешко­джають пацієнтові отримати користь ­завдяки психотерапевтичному втручанню.

Лікарям-психіатрам слід звернути ­увагу на наявність та виразність супутніх захворювань для враху­вання ­їх можливого впливу на процес і результати лікування.

Заходи з реабілітації, що сприяють оптимальному професійному, сімейному і соціальному функціонуванню, слід регулярно призначати на перших етапах лікування, а не відкладати до моменту, коли захворювання перейде до хронічного стану. Така реабілітація має передбачати психоосвіту не ­тільки самої особи з ПТСР, а й членів її ­родини, а також максимально можливу соціальну та профе­сійну підтримку для збереження оптимальної ­трудової та/або освітньої продуктивності.

3. Медикаментозна терапія пацієнтів із ПТСР та комор­бідною пато­логією

У разі, коли тяжкість супутньої депресії виключає ефективну участь у терапії та/або пов’язана з високим ризи­ком суїциду, рекомендовано мінімізувати суїцидальний ризик та депресивну симптоматику до лікування ПТСР. За поєднання ПТСР із залежністю від психоактивних речо­вин ­рекомендовано надавати перевагу травмофокусованій когнітивно-поведінковій терапії на противагу ­стандартному ліку­ванню залежності. Якщо ПТСР поєднується з будь-якою ­церебральною (ЧМТ) або сома­тичною пато­логією, лікування таких станів ­здійснюється одночасно (­згідно з відпо­відними медико-­технологічними документами).

4. Організація медичної допомоги військовослужбовцям і працівникам військових формувань та правоохоронних органів, які мають гострий стресовий розлад або посттравматичний стресовий розлад

Зазначена допомога надається відповідно до загальної схеми, форм і методів лікування, визначених відповід­ними медико-технологічними документами (зокрема, щодо здійснення необхідного скринінгу) для дорослих осіб з урахуванням специфіки, притаманної популяції чинних та колишніх військовослужбовців і працівників військових формувань та правоохоронних органів, ­як-от Міністерства оборони України, Міністерства внутрішніх справ України, Державної служби України з ­надзвичайних ситуацій, Служби безпеки України, Націо­нальної ­гвардії України, Державної прикордонної служби, Державної фіскальної служби, Служби зовнішньої розвідки, Управління державної охорони.

Допомогу безпосередньо здійснюють лікарі загальної практики — сімейні лікарі, лікарі-терапевти, лікарі-психі­атри, лікарі-психотерапевти, лікарі-психологи та клінічні психологи, психотерапевти, інші фахівці відомчих служб ­медичного та психологічного забезпечення інших ЗОЗ із вико­ристанням необхідного обладнання та можли­востей відом­чих медико-лікувальних, санаторно-­курорт­них ­закладів, ­медико-реабілітаційних центрів, а також фахівці закла­дів, визначених Міністерством у справах ветеранів для проведення медико-психологічної реабілітації.

У разі участі пацієнта у воєнних / бойових діях діагностику виконують із використанням військового варіанта PCL-5, травмофокусовані впливи базуються на когнітивному ­реструктуруванні (в ініціальному ­­терапії), до формування терапевтичного альянсу та комплаєнтності залучають побратимів-комбатантів (організація груп самодопомоги «рівний рівному») та волонтерів.

5. Особливості надання медичної допомоги дітям

Діагностика

Діти дошкільного віку можуть піддаватись дії таких потенційно травматичних чинників, як фізичне та сексуальне насильство, емоційна депривація, неналежний догляд із боку групи первинної підтримки (занедбаність), укуси тварин, інвазивні медичні процедури.

Показники ПТСР у дітей дошкільного віку з діагнозом, установленим за критеріями DSM-V, були нижчими, ніж в ­інших вікових групах. Це частково пов’язано з вимогою DSM-V, що людина повинна мати інтенсивну реакцію на травматичну подію — сильний страх, безпорадність або жах — що у дітей може виражатися в дезорганізованій або збудженій пове­дінці. Вважається, що у 44–69 % дітей у тих самих дослі­дженнях буде діагностовано ПТСР, якщо оцінювати його за сучас­ними критеріями (Scheeringa, 2011).

В ­австралійській вибірці зі 130 дітей дошкільного віку частота ПТСР через шість місяців після серйозної ­травми становила 1 % за критеріями DSM-IV і 10 % — за алгорит­мом DSM-5 (DeYoung et al, 2011).

Результати дослі­дження продемонстрували, що в разі використання більш чутливих критеріїв дітей із ПТСР ­виявлялося в 3–8 разів разів більше, ніж за критеріїв МКХ-10 і DSM-IV.

Спираючись на ці результати, було ­прийнято рішення не лише змінити критерії ПТСР у DSM-5, але і ­виокремити підтип ПТСР для дітей дошкільного віку. Діа­гностичні критерії ПТСР для дітей старшого віку, підлітків і дорослих, порівняно з DSM-IV, майже не змінилися. Різницю між гострим і хронічним ПТСР було усунено, оскільки наявних доказів для обґрунту­вання ­користі ­такої диференціації виявилося ­недостатньо.

«Розлад реактивної прихильності» і «розгальмований розлад соціальної активності» виокремлено як розлади формування прихильності між дитиною та сім’єю за трав­ма­тизації, зумовленій занедбаністю (без адекватного догляду в дитячому віці).

Для діагностики та типологізації розладів психіки та пове­дінки, пов’язаних зі стресом у дітей віком до 18 ­років, одночасно з критеріями МКХ-10 мають використо­вувати діагностичні критерії DSM-5.

Мають бути наявними такі діагностичні категорії:

1) реактивний розлад прихильності,

2) розгальмований розлад соціальної активності,

3) ПТСР;

4) ПТСР дітей віком до 6 років;

5) гострий стресовий розлад;

6) порушення адаптації;

7) пов’язані зі стресом тривожні розлади;

8) пов’язані зі стресом розлади настрою.

Первинний скринінг має виконувати лікар загальної практики-­сімейний лікар, лікар-педіатр, дитячий лікар-­психіатр на підставі даних безпосереднього медичного ­огляду, клінічних інтерв’ю з дитиною та її батьками, за ­потреби — з іншими особами групи первинної під­тримки з вико­ристанням науково-обґрунтованих ­методів оцінювання.

Обов’язкові дії:

Загальний медичний огляд для виявлення поранень, фізичних ушко­джень, ознак фізичного та сексуального насильства.

Напівструктуроване інтерв’ю з батьками, виховате­лями та вчителями дітей віком 5–17, 11–17 років для ­виявлення симптомів розладів психіки та ­поведінки та оціню­вання достовірності встановлення діагностичних кате­горій за МКХ-10 і DSM-5 (DAWBA) (за електрон­ною адресою: http://www.dawba.com).

Бажаним є ретельне оцінювання особливостей дитячої реакції на стрес із використанням формалізованого батьків­ського звіту про дитячу реакцію на стрес.

Остаточну діагностику виконує виключно дитячий ­лікар-психіатр на підставі даних клініко-анамнестич­ного дослі­дження, інтерв’ю з дитиною, батьками дитини, ­іншими особами з групи її первинної підтримки з використанням науково-обґрунтованих методів ­оцінювання.

Діагноз встановлюють на підставі даних оцінювання ­стану пацієнта за діагнос­тичними ­критеріями МКХ-10, ­віком до 6 років — за діа­гностичними ­критеріями DSM-5.

Профілактичні заходи

Розвиток дитини після її травматизації зумовлює порушення інтеграції сенсорної, емоційної і когнітивної ­інформації, може призводити до формування реактивної ­лабільності, що, своєю чергою, стає причиною дисфункціо­нальних відповідей на стресову ситуацію. Заходи профілактики здійснюються на долікарняному рівні безпосередньо в громаді як заходи первинної психо­логічної допомоги.

Діти після травматизації можуть мати широкий спектр аномалій розвитку: від затримок розумового розвитку та специфічних розладів розвитку, що зумовлюють проб­леми під час навчання, до антисоціальної поведінки з агресією, спрямованою на себе та інших, і потребують психолого-педагогічної підтримки.

Заходи профілактики спрямовані на:

• Підвищення стійкості до стресу.
• Забезпечення безперервності звичного способу ­життя для дитини, активації дій із боку ­групи осіб первинної підтримки, забезпечення корекційно-педагогічного супроводу (за потреби), психо­освітню ­роботу з батьками, спрямовану на підвищення ефектив­ності управління її поведінкою.
• Моніторинг щодо наявності належної ­допомоги ­дитині з боку осіб із групи її первинної ­підтримки, виявлення та запобігання випадкам насильства, сексуаль­ної наруги в родині.

Залучення батьків, інших законних представників ­дитини, а також вихователів / вчителів, дуже­ ­важливе під час ­роботи з дітьми і підлітками, оскільки саме вони за­звичай при­водять / скеровують їх для обстеження та ліку­вання.

Якщо особи з групи первинної підтримки дитини не забезпечують належного рівня життєво ­необхідних потреб, або є ­джерелом психологічного ­тиску чи сексуального ­насильства, їй має бути створено безпечне ­середовище з використанням процедур ювенальної юстиції.

Лікування

Застосовуються переважно методи психологічного ліку­вання, які спираються на принципи наукової доказо­вості. Спеціалізовані психотерапевтичні втручання вико­нують лікарі-психологи, лікарі-психотерапевти, клінічні психологи, дитячі лікарі-психіатри, які мають спеці­альну підготовку та сертифікацію.

Важливим є залучення до терапії батьків, інших законних представників дитини, а також вихователів / ­вчителів. У соціально дезадаптованих родинах, у яких дитина ­отримує вторинну травматизацію внаслідок насильства чи сексуальної наруги з боку осіб групи первинної підтримки терапії, має передувати створення безпечних умов для неї, психологічні втручання проводити окремо від батьків. Медикаментозне лікування в педіатричній практиці має переважно застосовуватися за наявності ­симптомів депресії та тривожних розладів, а також ­тяжких порушень активності та уваги.

Методи психологічного лікування: ТФ-КПТ; ТФ-КПТ для осіб, які доглядають дитину; управління стресом.

Методи психологічного лікування з обмеженими дока­зовими даними терапевтичної ефективності: групова КПТ; ­наративна експозиційна терапія для дітей (KidNET); ігротерапія для поліпшення стосунків між батьками та ­дітьми; психоосвітня робота з особами групи первинної під­тримки ­дитини (недирективне консультування).

Лікарські засоби:

• СІЗЗС (пароксетин, сертралін, флуоксетин) рекомен­довано за тривожно-фобічних розладів, обсесивно-­компульсивної симптоматики.
• СІЗЗСН (венлафаксин) рекомендовано в разі форму­вання межового розладу особистості.

Антипсихотики реко­мендовано за агресії та значного збу­дження.

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

вгору

На момент затвер­дження цього УКПМД засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. Під час розробки та застосування внут­рішніх ­документів ЗОЗ необхідно перевірити реєстрацію в ­Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, що належать до внутрішніх документів ЗОЗ, та відповідність призначення лікарських засобів інструкції для ­їх медич­ного застосування, затвер­дженій МОЗ України.

Інформація про зареєстровані в Україні ліки та інструкції для медичного застосування до них знаходяться в Державному реєстрі лікарських засобів України за електрон­ною адресою: http://www.drlz.com.ua.

Первинна медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі загальної практики — ­­­­сімейні лікарі, медичні сестри загальної практики.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення — відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби: засоби, що застосовують для ­надання медичної допомоги пацієнтам із ГРС та ПТСР (­паро­­ксе­тин, сертралін).

Спеціалізована медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі-психіатри, дитячі лікарі-психі­атри, психотерапевти, клінічні психологи.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення — відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби (порядок переліку лікарських ­засобів не означає пріоритетності їх застосування):

• СІЗЗС (пароксетин, сертралін, флуоксетин).
• СІЗЗСН (венлафаксин).

Повний текст документа читайте на сайті www.dec.gov.ua