Тривожно-фобічний та іпохондричний синдроми у неврологічній практиці:
можливості і стратегії фармакотерапії

Останніми роками спостерігається значна активізація інтересу до психопатологічної симпто­матики в межах різних форм неврологічних захворювань, серед яких провідне місце належить церебро­васкулярній патології (ЦВП). Психопатологічні розлади чинять істотний вплив на перебіг основного захворювання, посилюючи його клінічну картину, призводячи до розвитку різних ускладнень і погіршуючи прогноз, і навіть серйозно порушують процес соціальної адаптації пацієнтів. Тому проблемам своєчасної діагностики та вибору адекватних інструментів фармакотерапії згаданих розладів у разі ЦВП нині приділяють особливу увагу.

Як відомо, одним із провідних чинників розвитку ЦВП, зокрема, і хронічної ішемії головного мозку (ХІГМ), а ­також усіх клінічних форм неврозів є хронічний стрес. Згадана проблема наразі актуальна для всієї світової меди­цини, а в Україні — в умовах повномасштабної ­війни — вона набуває особливого значення [12]. Саме хронічний стрес є основою розвитку великої групи нозологічних форм — так званих «хвороб цивілізації», серед яких цереброваскулярна і психосоматична патологія, а також неврози, тобто основних форм захворювань у практиці як невролога, так і сімейного лікаря [2, 23].

До найчастіших типів психопатологічних розладів у невро­логії належать синдром тривожності, переважно в поєд­нанні з фобічними та іпохондричними розладами.

Коморбідність неврологічних захворювань і тривожно-фобічних та іпохондричних розладів

Тривожні розлади є найпоширенішими психічними захворюваннями. За даними епідеміологічних дослі­джень, протягом життя тривожні стани розвиваються ­приблизно в 25 % популяції, а симптоми патологічної тривожності — у 30-40 % осіб, які звертаються по допомогу до ­неврологів і лікарів загальної практики [5, 19].

Важливо наголосити, що тривожні розлади ­здебільшого спостерігаються не ізольовано, а в ­поєднанні із симптомами депресії та особливо з іпохондричною та фобічною симптоматикою. Згадані розлади чинять серйозний вплив на працездатність та соціальну активність і пов’язані з вели­кими економічними втратами, власне, як для суспільства, так і для пацієнтів.

Ці ­психопатологічні розлади є одними з найчастіших, а нерідко — однією з найяскравіших ознак клінічної картини як різних форм хронічної ішемії мозку і неврозів, так і неврологічної пато­логії загалом [5, 14, 15].

Поєднання неврологічного захворювання та тривожно-­фобічного й іпохондричного розладу — коморбідність — сьогодні розглядають як предиктор несприятливих клініч­ного перебігу та прогнозу всіх форм патології, зниження ефективності специфічної ­нейрофармакотерапії та якості життя пацієнтів [19, 21].

Особливо актуальною є проблема згаданих психопатологічних розладів за різних форм порушень мозкового кровообігу, як-от постінсультна тривожність; підвищена тривожність та іпохондрія за хронічних порушень мозко­вого крово­обігу (зокрема, тривожно-фобічна симптоматика за дисциркуляторної енцефалопатії; тривога та фобії за судинної деменції).

Клінічно тривожність за цереброваскулярної патології може мати різні форми — від слабко і помірно виразного занепокоєння невротичного характеру до тяжких розгорнутих панічних атак або генералізованого тривожного розладу. Часто фіксують нозогенні розлади, ситуаційні особистісні реакції [9, 13]. Дуже часто спостерігається поєднання ознак тривожності з астено-депресивною симптоматикою (до 70 %) і когнітивними порушеннями (до 50 %) у межах цереброваскулярної патології [17].

Тривожно-депресивні та астенічні розлади є провідним психопатологічним симптомокомплексом у пост­інсультному періоді, а тривожно-депресивно-когнітивні, іпохондричні та психастенічні розлади — за дисциркуляторної енцефалопатії та судинної деменції. Слід ­зауважити, що в більшості випадків тривожність у таких пацієнтів поєд­нується з різними соматичними симптомами [16].

Невипадково наявність ­психопатологічних синдромів за цереброваскулярної патології ­вважається важливим негативним прогностичним чинником, що утрудняє одужання і реабілітацію таких пацієнтів [19]. Але не менш значущою є проблема підвищеної тривожності в пацієнтів із різними типами неврозів. У клінічній практиці тривожні та тривожно-фобічні стани можуть виникати в межах неврозів (неврастенія, психастенія) [22]. До того ж у більшості випадків у пацієнтів із неврозами ­вдається виявити взаємозв’язок між розвитком тієї чи іншої форми тривожних станів із впливом хронічного (рідше ­гострого) стресу та/або процесом старіння.

Натомість розвиток синдрому патологічної ­тривоги та іпохондрії за неврозу значно погіршує психоемоційний стан хворого, спричинює посилення невротизації особистості, ускладнює соціальну адаптацію і знижує якість життя, тобто в цій ситуації тривога та іпохондричні симптоми набувають ролі самостійного патогенетичного чинника. Затяжна тривожність (і/або фобія) призводить до формування психосоматичної патології, погіршує пере­біг і прогноз уже наявних соматичних захворювань [1, 6].

Як відомо, тривожні розлади є характерним ­феноменом старіння, що значно частішає і посилюється з ­віком. ­Одним із таких вікозалежних станів слід назвати клімак­теричний синдром, за якого тривожність і іпохондрія є практично облігатним компонентом ­психоемоційного дисбалансу, що нерідко домінує в клінічній психопатологічній симптоматиці за цієї нозології.

Власне, звідси випливає дуже важливий у ­практичному сенсі висновок: лікування тривожних станів потребує застосування специфічної фармакотерапії незалежно від конкретної нозологічної форми.

Особливості фармакотерапії пацієнтів із тривожними розладами та супутніми станами

Застосування анксіолітиків та антидепресантів

Сьогодні найпоширенішим методом фармакотерапії синдрому патологічної тривожності і всіх пов’язаних із нею станів вважається призначення препарату анксіолітика. Це обґрунтовується тим, що за сучасними уявленнями, розвиток підвищеної тривоги не є результатом дисфункції будь-якої однієї нейромедіаторної системи, а відображає наявність системного регуляторного дис­балансу різних нейромедіаторів на різних рівнях структурно-функціональної організації — від молекулярного до рівня цілісного мозку, де роль механізму запуску зазначеного дисбалансу відіграє ГАМК-ергічна система, на яку впливає переважна більшість препаратів-анксіолітиків [3, 25].

При цьому не беремо до уваги той факт, що досить швидко до згаданого дисбалансу залучаються й інші нейромедіаторні системи — катехоламін — серотонінергічні, пептидергічні та інші. Тобто за виразних форм тривожних розладів застосування анксіолітиків уже може виявитися недостатньо ефективним. Крім того, на цьому етапі до ознак тривожності здебільшого додаються симптоми депресії, іпохондричні, фобічні прояви, для яких «класичні» анксіолітики мало ефективні.

Тож відразу постає питання про безпеку такої фармакотерапії. Наприклад, дуже популярними серед практичних лікарів є препарати бензодіазепінового ряду, які мають цілу низку серйозних недоліків, що значно обмежують доцільність їх застосування при ангіоневрологічній патології та неврозах: психомоторна загальмованість, сонливість, млявість, запаморочення, міорелаксація, звикання за тривалого приймання (понад 1-2 місяці), синдром відміни, великий потенціал міжлікарської взаємодії, особ­ливо з іншими нейро- та психотропними засобами тощо. До того ж згадані ускладнення значно частішають із ­віком, що пов’язано з порушенням фармакокінетики бензодіазепінів при старінні [8, 20].

Загалом анксіолітики в цієї категорії пацієнтів можуть застосовуватися на ранніх стадіях розвитку тривожних розладів за гострого нападу тривоги або фобії, «чистої» тривожної симптоматики без наявності супутніх психопатологічних ознак, що обмежує їхню реальну клінічну ефективність.

Антидепресанти, які також широко застосовують у ліку­ванні пацієнтів із тривожними розладами, доцільніше використовувати за тяжких форм, що належать до окремої нозології (генералізований тривожний розлад, панічні атаки, соціальна фобія, посттравматичний стресовий розлад) або в разі переважання в клінічній картині симптомів депресії.

У таких клінічних випадках важливе значення має призначення антидепресантів — переважно селективних ­інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) — флуоксетину, пароксетпу, сертраліну, есциталопраму — як більш сприятливої щодо безпеки альтернативи трициклічним антидепресантам (ТЦА) — амітриптиліну, кломіпраміну тощо. Однак антидепресанти мало вплива­ють на частішу в таких пацієнтів іпохондричну симптома­тику і не завжди ефективні за ознак фобії [24].

Корекція стану пацієнтів із неврологічною та психопатологічною симптоматикою

Тривожні розлади за ангіоневрологічної патології та невро­зів є складними полісимптомними ­патологічними станами, тож лікарський препарат для їх корекції має задовольняти цілу низку критеріїв:

1. Широкий спектр психотропної активності, ефективний вплив на тривожні, фобічні, афективні (депресивні), іпохондричні, соматовегетативні симптоми.
2. Обмежена кількість побічних ефектів із мінімальним несприятливим впливом на психічну сферу та соматичні функції.
3. Сприятливі соматотропні ефекти (терапевтичний вплив на супутню соматичну патологію).
4. Мінімальна поведінкова токсичність (мала виразність або немає седативного ефекту — сонливість у денний час, порушення концентрації та уваги тощо).
5. Мінімальна взаємодія з препаратами соматотропної дії.

Серед можливих інструментів реалізації зазначеної стратегії особливу увагу привертають препарати «малих» анти­психотиків. Хоча термін «антипсихотики» ­традиційно асоціюється з психіатричною практикою, за останні роки сфера їх застосування переступила не лише її межі, а й психо­фармакології, охопивши надзвичайно широкий нозологічний спектр невротичних розладів, межових станів і психосоматичних захворювань. Багато в чому це пов’я­зано з впрова­дженням у клінічну практику виключно своє­рідної групи препаратів — «малих» антипсихотиків — засо­бів, які зберігають основні переваги клінічних ефектів групи антипсихотиків загалом, але суттєво розширюють перспективи їх клінічного використання.

Основоположником «малих» антипсихотиків, що залишаються до сьогодні «золотим стандартом» препаратів цієї групи та одним із найпопулярніших психофармакологічних засобів за межами психіатрії, є сульпірид (Еглоніл).

Можливості застосування антипсихотика сульпіриду

Унікальність клініко-фармакологічного спектра сульпіриду (Еглонілу) визначається його своєрідним механізмом дії, для якого характерна «потрійна селективність» — рецепторна, синаптична та топографічна.

Зв’язується сульпірид тільки з постсинаптичними Д2- і Д4-рецепторами і з пресинаптичними Д3-­рецепторами, не володіючи спорідненістю до серотонінових, гістамінових, М-холінергічних і адренергічних рецепторів [7, 18, 26]. Спорідненість сульпіриду до згаданих типів дофа­мінових рецепторів, також на відміну від «класичних» антипсихотиків, виявляється лише в мезолімбічній, мезо­кортикальній і гіпоталамо-гіпо­фізарній, але не в нігро-­стріатній дофамінергічних систе­мах ­мозку. Наслідком цього є збереження комплексного ­впливу на психо­патологічну симптоматику на тлі значного зменшення ризику розвитку основних побічних ­ефектів, типо­вих для класу антипсихотиків. Отже, поєднання ефектив­ності та безпеки є однією з визначальних переваг сульпіриду, що істотно розширює клінічні ­можливості його застосування.

Головною специфічною особливістю викорис­тання сульпіриду в клінічні практиці є наявність у ­нього «фено­мена Дволикого Януса», а саме подвій­ного діапазону доз. Зокрема, у дозах до 300 мг/добу вказаний препарат ­чинить виключно антидепресивний, психостимулювальний, антиіпохондричний, анксіолітичний, вегетостабілізувальний та аналгетичний ефекти, і лише в дозуваннях 300-1800 мг/добу реально спостерігається антипсихотична дія.

Таке значне дозове «розмежування» основних ефектів сульпіриду безпосередньо визначає можливість його застосування в неврології без ризику розвитку психічних ефектів та пов’язаних із ними небажаних явищ, притаманних «класичним» антипсихотикам:

1) максимальна концентрація у крові досягається вже через 3-6 годин після приймання (швидкість настання клінічного ефекту);

2) дозозалежна фармакокінетика (можливість ­керування досягненням бажаного клінічного ефекту — власне анксіолітичного, антифобічного, антиіпохондричного та ін.);

3) відсутність активних метаболітів (прогнозованість результатів лікування, мінімізація розвитку ­неочікуваних побічних ефектів);

4) період напіввиведення становить 8 годин, тобто ­істотно нижче, ніж у класичних антипсихотиків (­суттєве зменшення ризику кумуляції в організмі) [4, 26].

Згадані особливості фармакокінетики допомагають, з одного боку, забезпечити максимально прогнозовану терапію, а з другого — мінімізувати ризик розвитку ­накопичення препарату за тривалого застосування, ­особливо в пацієнтів похилого віку, що визначає досить високий потенціал безпеки лікування порівняно не лише з «класичними» антипсихотиками, а й із низкою препаратів антидепресантів (ТЦА) та анксіолітиків (перед­усім бензодіазепінів).

Найважливішою особливістю застосування сульпіриду є його виняткова широта клініко-фармакологічних ефектів. Для ­нього характерні: антипсихотична, антидепресивна, анти­іпохондрична, ­психостимулювальна, анксіолітична, антиастенічна, вегетостабілізувальна, аналгетична дії [3, 26]. Такий унікальний спектр ­ефектів сульпіриду вирізняє його серед усіх препаратів психотропного типу. Ба більше, певною мірою сульпірид може розглядатися як препарат зі своєрідними поєднаними властивостями антипсихотика, антидепресанта, анксіолітика та адаптогену.

Ефекти сульпіриду та безпека препарату

Основними показаннями до застосування сульпіриду (Еглонілу) за межами психіатрії і, зокрема, у неврології (у дозах до 300 мг/добу) є різні тривожні розлади, насамперед із переважанням реакцій загальмованості та анергії, тривожно-фобічні розлади, депресії непсихотичного ­генезу, іпохондричні прояви, хронічні психогенні больові синдроми, інсомнічні порушення, що поєднуються з нічними фобічними розладами. Тобто сульпірид (Еглоніл) показаний практично при всіх основних психопатологічних синдромах, характерних для неврологічної практики.

Винятково важливою щодо терапії неврологічної патології є така властивість Еглонілу, як вегетостабілізувальний ефект, що досягається подвійним способом — завдяки опосередкованому через центральні дофамінергічні механізми впливу на вищі регуляторні центри вісцеральних функцій і блокаду периферичних Д2-рецепторів, перш за все в серцево-судинній системі та шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Слід зазначити, що така стабілізувальна дія щодо вегетативної регуляції з усіх антипсихотиків найбільше властива саме Еглонілу [4].

У клінічній практиці Еглоніл часто застосовують для лікування пацієнтів з органними неврозами, які проявляються порушеннями функції ШКТ (як-от виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, синдром ­подразненого товстого кишечника, розлади моторики ШКТ невротичної природи) [11].

Продемонстрована висока ефективність Еглонілу (що переважає ефективність галоперидолу, рисперидону та оланзапіну) у лікуванні нозогених реакцій і депресії в кардіоневрологічній практиці — у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (зокрема з інфарктом міокарда), арте­ріальною гіпертензією, соматоформними кардіогенними розладами на тлі неврозів, а також бронхіальною астмою, обструктивним бронхітом тощо [10, 11].

Еглоніл як жодний інший психотропний засіб ефективний за іпохондричного розвитку особистості (невротична іпохондрія), що формується внаслідок тяжких невро­логічних захворювань (інсульт, хвороба ­Паркінсона та інша нейродегенеративна патологія).

Не менш важливою характеристикою Еглонілу, що визначає його широку популярність за межами психіатрії, є його безпека. Як відомо, вказаний препарат має мінімальний ризик розвитку таких тяжких наслідків тера­пії «класичними» антипсихотиками, як екстрапірамідні розлади, злоякісний нейролептичний синдром, фармако­генні психози; не чинить значного впливу на функції печінки та серцево-судинної системи; не має холіно­літичної дії, не зумовлює виразного седативного ефекту та загальмованості [3, 10, 26].

Це дає змогу широко ­застосовувати Еглоніл у ­неврології, зокрема в пост­інсультному ­періоді, за хронічної ішеміїї голов­ного мозку I–II стадій, неврастенії, псих­астенії, психоген­них больових синдромів тощо. Серед побічних ефектів ­лікування малими дозами Егло­нілу (до 300 мг/добу) можливі такі:

а) з боку ЦНС — сонливість, дуже рідко — рання та ­пізня дискінезія, акінезія, акатизія;

б) з боку ендокринної системи — минуща гіперпролакти­немія, рідко — підвищення маси тіла;

в) з боку серцево-судинної системи — постуральна гіпотензія.

Варто зауважити, що більшість згаданих явищ під час ліку­вання сульпіридом минають самостійно і досить ­рідко потре­бують скасування терапії. Оскільки побічні дії Еглонілу здебільшого є дозозалежними, малі його дози, які засто­совують у психосоматичній медицині, ­пов’язані з міні­мальним ризиком розвитку згаданих ефектів.

Висновки

Отже, сульпірид (Еглоніл) дає змогу завдяки застосуванню одного препарату надавати комплексний вплив на нормалізацію симптоматики в пацієнтів з ангіоневрологічною або невротичною патологією. Зважаючи на все зазначене вище, застосування сульпіриду (Еглонілу) можливо розглядати як дієвий засіб патогенетичної ­тера­пії невро­логічних захворювань.

Сьогодні на фармацев­тичому ринку України доступний оригінальний ­препарат сульпіриду — Еглоніл, який має світову доказову базу застосування сульпіриду в різних галузях медицини та продемонстрував основні переваги «малих» антипсихотиків як окремої групи лікарських засобів. Еглоніл випускають у різних дозах і лікарських формах (капсули 50 мг, таблетки 200 мг, розчин для ін’єкцій 100 мг/2 мл), проте для застосування в невро­логічній практиці рекомендовано тільки капсули, які містять 50 мг сульпіриду, що дає змогу застосовувати гнучкі дозові режими залежно від конкретної форми пато­логії, стану пацієнта, анамнезу, супутньої терапії, ­ефективності та пере­носимості лікування тощо. Добова доза Еглонілу в неврологічній практиці становить 50-200 мг/добу, звичай­ний курс лікування — 4 тижні.

Насамкінець слід зазначити, що поява свого часу сульпі­риду (Еглонілу) ознаменувала новий етап у клінічній психо­фармакології. Багато в чому завдяки Еглонілу світова психофармакологія вийшла далеко за межі психіат­рії, ставши однією з найпопулярніших стратегій терапії, зокрема в неврологічній практиці. І в цьому плані ­Еглоніл у вітчизняній медицині, особливо на сучасному ­етапі вели­чезного запиту на ефективні та безпечні психофармако­логічні засоби, має широкі перспективи.

Література

1. Бурчинский С. Г. Тревожные расстройства в ­общемедицинской и неврологической практике: проблемы фармакотерапии. Рац. Фармако­тер. 2008. № 4.  С. 43-47.

2. Бурчинский С. Г., Райченко Е. В., Шулькевич А. А.и др. Хронический стресс и «болезни цивилизации»: новые возможности фармакотерапии. Практикуючий Лікар. 2020. № 1. С. 58-64.

3. Бурчинський С. Г. Тривожно-депресивні розлади при психо­соматичній патології: чи існує альтернатива традиційній фармакотерапії? Укр. Мед. Часопис. 2024. № 5. С. 101-104.

4. Вельтищев Д. Ю. Многоликий Эглонил. Мед. Журн. 2001. Т. 9, № 25. С. 1197-1201.

5. Виничук С. М., Крылова В. Ю., Рогоза С. В. Тревожные расстройства с нарушением адаптации и методы их терапии. Міжнар. Неврол. Журн. 2008. № 2. С. 74-80.

6. Гарганеева Н. П., Белокрылова М. Ф., Епанчинцева Е. М. Психо­фармакологическая поддержка в ситуации преодоления стресса у больных артериальной гипертонией с тревожными ­расстройствами. Consi­lium Med. 2016. Т. 18, № 9. С. 139-146.

7. Дробижев М. Ю. Сульпирид: механизм действия и возможности клинического использования. Психиат. и Психофармакотер. 2004. Т. 6, № 4. С. 173-179.

8. Куликов А. Ю., Овчинников Е. А., Поливанов В. А. Пожилой возраст: нежелательные последствия применения транквилизаторов и снотворных препаратов — производных бензодиазепинов. Клин. Геронтол. 2005. № 9. С. 38.

9. Матяш Ю. А., Фломин Ю. В. Тревожные расстройства у паци­ентов после инсульта: клиническое значение, выявление и совре­менные подходы к фармакотерапии. Сімейна Мед. 2017. № 3. С. 122-126.

10. Смулевич А. Б. Депресії при соматичних і психічних захворюваннях. ІА, 2007. 425 с.

11. Смулевич А. Б., Иванов С.В, Батурин К. А. Терапия тревожно-депрессивных расстройств в психиатрической и обще­медицинской сети. Психиат. и Психофармакотер. 2004. Т. 6, № 3. С. 128-130.

12. Стрес і серцево-судинні захворювання в умовах воєнного стану; за ред. В. М. Коваленка. К., 2022. 463 с.

13. Чабан О. С., Хаустова О. О. Тривога у пацієнтів із хронічними неінфекційними захворюваннями: субклінічні та психосоматичні ознаки, діагностика, терапія. НейроNews. 2020. № 3. С. 38-44.

14. Чабан О. С., Хаустова О. О. Медико-психологічні наслідки дистресу війни в Україні: що ми очікуємо та що потрібно враховувати при наданні медичної допомоги? Укр. Мед. Часопис. 2022. № 4. С. 8-18.

15. Хаустова Е. А. Тревожные расстройства: причины, симп­томы, диагностика, лечение. Украинский Неврологический ­Журнал. 2012. № 3. ­С. 79-87.

16. Хаустова О. О. Психосоматичні маски тривоги. Укр. Мед. Часо­пис. 2019. № 4. С. 53-60.

17. Andrews O. L., Stewens T. R., Cordero P. Psychopathology for ­General Practitioners.  Cambridge: Cambridge Univ. Press, 2005.  426 p.

18. Caley C. F., Weber S. S. Sulpiride: an antipsychotic with selective dopaminergic antagonist properties. Ann. Pharmacother. 1995. Vol. 29. P. 152-160.

19. Colden A. T. Anxiety Disorders. Modern Aspects in Biological Psychiatry. 2nd ed. N.Y.: CRC Press, 2014. P. 206-226.

20. Dell’Osso B., Albert U., Atti A. R. et al. Bridging the gap ­between education and appropriate use of benzodiazepines in psychiatric ­clinical practice. Neuropsychiat. Dis. Treat. 2015. Vol. 11. P. 1885-1909.

21. Dunner D. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity. Depress. Anxiety. 2001. Vol. 13. P. 57-71.

22. Jitender S. Anxiety disorders associated with physical conditions. Arch. Int. Med. 2006. Vol. 166. P. 2109-2116.

23. Lindmark A. P. Anxiety Disorders. Psychopathological Syndro­mes in General Practice. N.Y., Owen Press, 2014. P. 64-92.

24. Montgomery S. A., Ernir B., Haswell H. et al. Long-term treatment of anxiety disorders with pregabalin: a 1 year open-label study of safety and tolerability. Curr. Med. Res. Opin. 2013. Vol. 29. P. 1223-1230.

25. Redoux L. Neurotransmitter basis of anxiety. Anxiety: basic and clinical research. N.Y.: Hammerworth Press, 2001. P. 36-50.

26. Wagstaff A. J., Fitton A., Benfield P. Sulpiride: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic ­efficacy in schizophrenia. CNS Drugs. 1994. Vol. 2. P. 314-333.