Лікувальне харчування при розладах спектра аутизму: втручання, що відповідає принципам наукової доказовості

Симпозіум «Мультидисциплінарний підхід як ефективна парадигма надання психіатричної, невро­логічної та наркологічної допомоги під час війни» ­відбувся в жовтні поточного року у форматі онлайн. У ­межах заходу розглянуто такі ­актуальні питання, як стан психічного, невро­логічного та наркологічного здоров’я насе­лення України в умовах війни; ­психічна травма під час війни та її вплив на здоров’я ­населення; сучасний стан вивчення етіології, пато­генезу та принципів лікування, ­заснованих на доказах, неврологічних, психічних та нарко­логічних розладів; психо­логічна, психіатрична та наркологічна допомога дітям і підліт­кам під час війни тощо.

До вашої уваги представлено огляд доповіді ­дитячого лікаря-­психіатра, завідувача відділу наукових ­досліджень психічних розладів дітей та підлітків ДУ «­Інститут ­судо­вої психіатрії МОЗ України, Київ», Президента ­асоціації дитя­чої психіатрії та суміжних спеціальностей ­України, присвя­ченої застосуванню лікувального харчування за розладів спектра ­аутизму (РСА), к.мед.н. ­Ігоря ­Анатолійовича ­Марценковського. Ця тема нині є ­предметом гострих дис­кусій, тож варто розглянути її через призму ­наукової ­доказовості практик, які ­активно представлені наразі в Україні та широко використовують для надання ­допомоги дітям із РСА, особ­ливо в приватних медичних закладах.

Від етіології та патогенезу РСА до терапевтичних стратегій

РСА є різноманітною групою розладів нейророзвитку (загального розвитку), що характеризуються дефіцитом соціальної взаємності та обмеженими повторюваними ­формами поведінки та специфічними інтересами. ­Особам із РСА притаманні ознаки розладів загального розвитку (мовлення, рухо­вих навичок, перцепції, виконавчих функцій, емоційної когніції, ­наслідування) різного ступеня тяжкості та клінічний поліморфізм коморбідних психічних розладів, через що більшість із них ­стикаються з низкою проблем у повсякденному житті. Для РСА не встановлено надійних біомаркерів, тож ­діагноз, як правило, визначають на підставі типових поведінкових симптомів і нейрокогнітивних показників (Shen etal., 2020; Hirota and King, 2023). Нейропсихіатричний патогенез (­особливості нейророзвитку за РСА) добре дослі­джено, ­проте його етіо­логія (вплив середовищних чинників, ­харчування, мікро­біоти) лишається незрозумілою (Korteniemi etal., 2023).

Ліку­вання та ­реабілітація осіб із РСА (базовими симптомами розладів) ­відбувається лише за допо­могою психосоціальних методів (нав’язування розвитку, відновлення ­онтогенезу), тоді як доказове фармако­логічне ­лікування ­рекомендовано виключно за коморбідних психічних і поведінкових пору­шень (агресії, руйнівної поведінки, тривожних розла­дів, депре­сії, розладів із дефіцитом уваги та гіпер­активністю [РДУГ]) (Wang etal., 2021; Hellings, 2023).

Лікувальне харчування

Більшість експертів вважають застосування ­елімінаційних дієт (безглютенових, безлактозних) не доказовим, проте диску­сії щодо їх корисності за РСА тривають (Quan et al., 2022; Karimi et al., 2024). Кетогенні дієти ефективні за епілеп­сії; наявні результати свідчать про можливість їх впливу на ­основні симптоми РСА (Baspinar and Yardimci, 2020; Lietal., 2021). Також часто для пацієнтів із РСА практи­кують використання ­омега-3 поліненасичених жирних кислот (Kittana etal., 2021). Лікувальне харчування з усуненням гіпо­вітамінозу віта­міну D є досить поширеною практикою, ­оскільки в осіб із РСА часто наявний дефіцит цього вітаміну, а його ­значущість для ­нейророзвитку доведено в дослі­дженнях (Rossignol and Frye, 2011). Нерідко в осіб із РСА та РДУГ вини­кають порушення сну, зумов­лені дефіцитом мелатоніну, зокрема через брак фази ­швидкого сну, за якої ­відбувається пере­дача інфор­мації з коротко­часної до довгострокової ­пам’яті. Тому цінність застосування харчових добавок із мелатоні­ном ­зазначено в більшості клінічних протоколів щодо лікування паці­єнтів із РСА та РДУГ (Kortcniomi etal., 2023).

Роль мікробіоти кишківника людини

Значну роль у лікуванні осіб із РСА та РДУГ відіграє норма­лізація мікробіоти кишківника. Шкіра та слизові оболонки людини містять велику кількість мікроорганізмів під загальною назвою «мікробіота» або «мікро­флора». Кишків­ник — одна з найскладніших і найбагатших екосистем, яка налічує ­понад тисячу мікроорганізмів. У серед­ньому кишківник ­людини містить близько 1,5 кг ­бактерій. Кількість клітин мікро­біоти кишківника пере­вищує обсяг соматичних клітин орга­нізму людини в 100 разів, а її склад є так само унікальним, як ­відбитки ­пальців. Практично все, що ­відбувається з люди­ною від її наро­дження, ­сприяє створенню індивідуального профілю ­флори кишківника. Мікробіота виконує чотири основні функції: 1) захищає від ­колонізації (заселення) патогенними мікро­організмами; 2) зміцнює епітеліальний бар’єр кишківника та виробляє ­секреторний імуно­глобулін А (sigА), що створює пере­шкоду для проникнення бактерій; 3) ­сприяє засвоєнню поживних речовин завдяки метаболізму неперетравлюваних харчових сполук; 4) чинить вплив на ­дозрівання та ­функціонування імунної та нейроендокринної систем.

Кишкова (ентеральна) нервова система містить у ­своєму складі до 100 млн нервових клітин. Це ­друге за розмірами складне скупчення нейронів в ­організмі ­людини ­після голов­ного мозку, яке стали ­називати «кишківниковим ­мозком», або «другим мозком». ­Нині багато вчених визна­ють ­існування так званої осі «мікро­біота–кишківник–­мозок», що є двоспрямованою системою (O’Mahonya etal., 2015). ­Такий зв’язок відбувається за участю нервових, гормональних, мета­болічних та імунологічних механізмів. Цей меха­нізм полягає в тому, що мікробіота чинить вплив на нейрони енте­ральної ­нервової системи, ­імпульси від яких ­передаються через блука­ючий нерв до мозку. Ендо­кринний — у тому, що мікро­біота ­впливає на ­формування стресового реагування через гіпоталамо-­гіпофізарно-наднирникову систему, ­головну нейро­ендокринну ­систему, відповідальну за адаптацію орга­нізму до стресу. Осно­вою метаболічного механізму є ­мікробіота, яка в процесі ­своєї життє­діяльності виробляє нейро­медіатори — серо­тонін, γ-аміно­масляну кислоту (ГАМК), мелатонін, ­катехоламіни, гістамін та ацетил­холін. Імунологічний шлях: мікробіота активує ­імунні клітини, що вироб­ляють запальні чинники — цито­кініни, залучені до патогенезу роз­ладів настрою. Кишкова мікробіота відіграє важливу роль у ­розвитку як соматичних, так і психічних розладів; коре­ляція між симптомами та складом мікро­біоти ­кишківника підтвер­джено в низці дослі­джень (Korteniemi etal., 2023).

Вплив затримки розвитку мікробіому на формування РСА

Вважається, що підґрунтям розладів ­нейророзвитку може бути складна взаємодія генетичних і середовищних чинників. Упродовж останнього десятиріччя ­продемонстровано, що кишковий мікробіом, імовірно, відіграє ­центральну роль у модуляції взаємодії кишківника та голов­ного ­мозку, регулю­ючи нейроімунні ­мережі та безпосередньо взаємо­діючи з мозком. За даними доклінічних дослі­джень, у ­дітей із РСА спостерігається ­затримка розвитку ­мікробіоти кишківника, що призводить до зміни її складу. Пере­садка фекаль­ної мікробіоти від осіб із РСА до мишей (­колонізація їх мікро­біотою пацієнтів) призводила до розвитку в тварин аутистичної ­поведінки (Wang and Fu, 2023).

Відмінності мікробіоти та метаболізму в процесі травлення в дітей із РСА

Q. Su etal. (2024), порівнюючи зразки мікробіоти кишківника дітей із РСА та здорових дітей, з’ясували, що між представниками цих груп є суттєві відмінності у складі мікро­біоти. У дітей із РСА спостерігалися відмінності за складом 14 ­архей, 51 бактерії, 7 грибів, 18 вірусів, а ­також за 27 мікробними генами та 12 метаболічними шляхами в процесі травлення. За РСА найбільших порушень зазнає саме біо­синтез убіхінолу-7 та ­тіаміндифосфату. За ­даними дослі­дження функціональних розладів травлення, шлунково-­кишкових симптомів, розладів харчової поведінки та екскоріації в дітей із РСА, ­значна кількість дітей із РСА мають шлунково-­кишкові симптоми, розлади вибірковості харчування й розлади екскоріації (Міну­сова і Марценковський, 2018). Поши­реність функціо­нальних розладів травлення є ­значно вищою в дітей із РСА, ніж у представників ­групи конт­ролю (70,9 % проти 27,4 %; р < 0,01). Ці розлади позначаються на перебігу РСА, коре­лю­ють із затримкою формування навичок ­охайності, із ­розладами харчової поведінки, призводять до формування адаптаційної поведінки в дошкільних закладах освіти.

M. Tanaka andJ. Nakayama у своїй роботі, опублікованій у журналі «Allergology International» (2017), досліджували ­етапи колонізації кишкової мікробіоти — від стадії плоду до пері­оду дитинства. Вона дійшли висновку, що на цей процес впливають такі чинники, як тип пологів, способи вигодову­вання дитини, введення твердої їжі та інші. За ­даними ­огляду ­P. Feng etal. (2023), ­здійсненого під егідою «Autism Spe­aks» і присвяченого ана­лізу ролі ­пробіотиків у пацієнтів із РСА, на тваринних моде­лях і в клінічних дослі­дженнях ­підтверджено користь пробіо­тиків: сприяння ­усуненню шлунково-­кишкових симпто­мів у паці­єнтів із РСА; ­зменшення виразності проявів ­поведінки, пов’язаних із РСА; ­відновлення складу мікро­біоти ­кишківника; ­зменшення ступеня ­запалення; поліпшення функції кишкового бар’єру. ­Аналізуючи ефективність харчових ­добавок, що містять пробіо­тики, щодо ­впливу на ­різні симптоми РСА, ­було доведено взаємо­зв’язок порушень складу кишко­вої мікро­біоти, ­ознак дисфункції шлунково-­кишкового ­тракту та ­тяжкості ознак захворюваності (табл. 1).

Таблиця 1. Вплив пробіотичних добавок на стан здоров’я осіб із розладами спектра аутизму

У дослі­дженні Hoetal. (2021) виявили ­статистично зна­чуще ­поліпшення показників тривалості та якості сну ­завдяки прийманню Лактобакт PS128. За ­даними дисперсійного аналізу (ANOVA), ­через місяць терапії цим засобом було підтверджено зниження кількості про­буджень порів­няно з групою ­контролю (р < 0,05) і з базо­вим рівнем (р < 0,01); збільшення тривалості фази швид­кого сну, ­поліпшення ­якості ­структури ­нічного сну. Мікро­біом відіграє ­важливу роль у ­формуванні ­клінічного фено­типу (невро­логічних і психічних ­порушень) за рекурентних депресій, а його нормалізація ­завдяки моди­фі­кації спо­собу життя, ­усуненню стресів, правильному харчу­ванню та прийманню пробіотиків поліпшує стан пацієнтів (Bastiaanssen etal., 2020).

Вплив пробіотиків на поліпшення поведінки та відновлення нейророзвитку

Терапія пробіо­тиками ­сприяє зменшенню ознак поведінкових розладів і відновленню нейро­розвитку (табл. 2). Спеціа­лізований комплекс лактобак­терій, призначений для дітей і дорослих, — ­препарат Церебро-­Біотик — сприяє ­відновленню ­балансу нейро­медіа­торів мозку, поліпшенню ­уваги та когнітив­них функцій, зменшенню рівня тривожності та ­депресії (Korte­niemi etal., 2023). Основні нейро­медіатори мозку — ГАМК, дофа­мін, ­серотонін та ацетил­холін — синте­зуються ­кишковими мікро­організмами. Стрес ­призводить до ушкодження осі «мікро­біота–кишківник–мозок», що супроводжується роз­ладами настрою, пору­шеннями психічного здоров’я.

Таблиця 2. Приймання пробіотиків сприяє поліпшенню поведінки дітей із РСА завдяки відновленню нейророзвитку через кишково-мозковий зв’язок

Церебро-Біотик чинить патофізіо­логічні ефекти:

• Залучений до синтезу й метаболізму нейротранс­міте­рів (ГАМК, дофаміну, ацетилхоліну) і їхніх ­попередників.
• Захищає цілісність епітеліального кишкового ­бар’­єру.
• Регулює функції місцевого імунітету кишківника.
• Знижує рівень прозапальних цитокінів і зменшує запа­лення в шлунково-кишковому тракті.
• Зменшує активність нейронів блукаючого ­нерва.
• Регулює активність гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи та знижує рівень кортизолу.

Ефективність пробіотиків визначається наявністю у його складі лактобактерій та їхньою кількістю. Церебро-Біотик випус­кають у стіках для приготування розчину. Вміст стіку можна висипати безпосередньо в рот і проковтнути або розчинити у 200 мл теплої води (максимальна температура 30°C) й ­одразу вжити. Один стік містить 1 млрд лактобактерій, актив­ність яких ­позитивно позначається на ­психічному здоров’ї. ­Бактерії Lactobacillus brevis вироб­ляють нейромедіатори ГАМК і дофамін, що ­регулюють ­настрій та розумову діяль­ність; Lacto­bacillus plantarum синте­зують поліфосфатні ­гранули і ацетил­холін, які під­силю­ють бар’єрну ­функцію кишків­ника і ­зменшують ­запалення. Церебро-­Біо­тик сприяє відновленню балансу мікро­біоти та нейро­медіа­торів, а також зниженню ­рівня кортизолу та прозапальних цито­кінів. Під егідою компа­нії AB-Biotics, виробником препарату Церебро-­Біотик, було вико­нано ­серію ­аналізів великої колекції ­культур бактерій для відбору ­ефективного штаму, що виробляє найвищий ­рівень ГАМК і дофаміну. Це допомогло ­обрати штам L. brevis СЕСТ7480 за його здатністю продукувати ­ацетилхолін і полі­фосфатні гранули, посилювати бар’єрну ­функцію та зменшувати запалення в кишковому епітелії. Церебро-Біо­тик містить штам L. plantarum СЕСТ7485, що вироб­ляє ­високі ­рівні ацетил­холіну та ­полі­фосфатних гранул (у 10 разів ­більше синте­зує поліфосфатів, ніж інші штами виду Lactobacillus).

Висновки

Ліку­вальне харчування, як-от використання пробіо­тиків, що містять ­певні штами лактобактерій, сприяє створенню умов протидії впливу стресових чинників ­довкілля на розвиток ­дитини з РСА та корекції порушень розвитку мікробіоти, які їм притаманні. Ефективність харчових доба­вок, які містять пробіо­тики, доведено в дослі­дженнях, що дає ­доказові ­підстави для застосування їх як засобів лікувального харчування.

Підготувала Наталія Купко