Особливості лікування депресії на первинній ланці

Термін «депресія» охоплює різноманітні проблеми з психічним здоров’ям: втрату інтересу до звичної діяльності та задоволення від неї, пригнічений настрій, порушення в емоційній, когнітивній, поведінковій сферах, соматичні симптоми. Більшість осіб, які страждають від депресії, отримують лікування на первинній ланці медичної допомоги. За помірної й тяжкої депресії на додаток до психотерапевтичного втручання рекомендовано медикаментозне лікування. До вашої уваги представлено стислий огляд статті S. Hardy «Prescribing for depression in primary care», опублікованої у виданні Journal of Prescribing Practice (2023; 5 (7): 290-297), яка містить рекомендації щодо лікування пацієнтів із депресією в закладах первинної ланки медичної допомоги.

Депресія – це стан, зумовлений біохімічними змінами в організмі, що може мати негативний вплив на почуття, думки та поведінку людини, порушуючи повсякденну діяльність (Hardy, 2021). Ознаки ­депресії можуть бути доволі різними, однак, як правило, такі паці­єнти відчувають ­втрату цікавості до життя та ­отримання задово­лення, їм важко займатися тим, що зазви­чай ­подобалося. За такого стану виникають емоційні, когнітивні, фізичні та поведінкові порушення, які знижують здатність ­людини донормального функціонування. У світі депресію визнано другою провідною причиною інва­лі­дизації (Vos etal., 2013).

За депресії у пацієнта мають бути наявними щонайменше п’ять із ­дев’яти ­зазначених ­нижче симптомів захворювання впродовж не менше двох тижнів:

1. Пригнічений настрій, відчуття ­смутку, порожнечі.
2. Ангедонія – втрата зацікавлення та/або пов’язаного з нею відчуття задоволення від діяльності, яка раніше була приємною (суб’єктивно або за спостереженнями інших).
3. Значна втрата (або збільшення) ваги понад 5% почат­кової маси тіла і порушення апетиту майже щодня.
4. Безсоння (або, навпаки, надмірна сонливість).
5. Психомоторне збуд­жен­ня або загальмованість (помітне для оточення, а не як суб’єктивна оцінка).
6. Зниження рівня працездатності або втрата енергії, під­вищена втомлюваність.
7. Відчуття вини та (або) власної меншовартості.
8. Зниження гостроти мислення, труднощі з концентра­цією ­уваги або у прийнятті рішень.
9. Періодичні суїцидальні думки або спроба само­губства (APA, 2013).

При цьому принаймні один із цих симптомів обов’яз­ково має бути пригнічений настрій та/або ангедонія. Зазна­чені симптоми спричиняють клінічно виразний ди­стрес (тривале та/або сильне нервове ­перенапруження) або погіршення в соціальній, професійній чи інших значущих сферах діяльності людини. Симптоми депре­сії не мають бути наслідком приймання лікарських чи нарко­тичних речо­вин, або захворювань (як-от гіпофункція щито­подібної залози та ін.). Зазвичай пацієнти з ­депресією ­звертаються по допо­могу до лікарів первинної ­ланки, який має бути обізнаним, як діагностувати цей розлад, коли доцільно призначати антидепресанти та які саме.

Діагностика

Діагноз клінічної депресії ґрунтується на вивченні медич­ного та сімейного анамнезу пацієнта та оцінюванні його поточного психічного стану. Власне, для цього було ­розроблено чіткі критерії (DSM-5) і алгоритми ­інтерв’ю пацієнта з підозрою на депресію. Лікарі первинної ланки у ­своїй клінічній практиці можуть використовувати спеціально розроблені опитувальники, щоб швидко ­оцінити ризик депресії та вибрати відповідну до стану пацієнта тактику лікування. Ступінь тяжкості депресії можна визна­чити на підставі даних Анкети здоров’я пацієнта (PHQ-9), госпітальної шкали тривоги і депресії (HADS), шкали депресії Бека та інших діагностичних опитувальників. Зазвичай цими інструментами послуговуються ­лікарі первинної медичної допомоги (Ford etal, 2020).

Немедикаментозне лікування

Пацієнтам з ознаками субклінічної депресії або епізодів депресії легкого та помірного ступенів тяжкості рекомендовано призначати немедикаментозне лікування (NICE, 2009). Раннє застосування антидепресантів без розгляду інших варіантів лікування може призвести до потенційного тривалого використання ліків, що можуть спричинити ­побічні ефекти (Moir, 2022). Рекомендації щодо надання допомоги клініцистами первинної ланки:

• Активний моніторинг – лікар із пацієнтом спільно вирішують не застосовувати медикаментозне лікування, регулярно оцінюючи прогрес через певний проміжок часу за узгодженою схемою, як правило, через два тижні (Rubio-Valera et al., 2015; NICE, 2009).
• Підтримання фізичного, психологічного та ­соціального благополуччя – надання рекомендацій щодо способу життя пацієнта, навчання техніки самодопомоги, ­відвідування освітніх та громадських заходів.

Вищезгадані немедикаментозні методи лікування ­можуть бути запропоновані пацієнтам із виразнішими епізодами депресії, але на додаток до медикаментозної терапії.

Препарати для лікування депресії

Антидепресанти мають доведену дію для лікування паці­єнтів із помірною та тяжкою депресією, проте вони неефективні за субклінічної та легкого ступеня депресії, тому не варто їх призначати рутинно. Через брак немедикаментозної терапії помірних депресивних роз­ладів лікарі первинної ланки можуть виявитися залежними від фармакологічного лікування захворювання (Woodall and Walker, 2022). Медика­ментозна терапія допомагає поліпшити ­концент­рацію і підвищити рівень енергійності людини. Це робить можливим пацієнтам із депре­сією брати участь у психотерапії та прискорює швидкість одужання (NICE, 2009). Відповідь на лікування ­зазвичай спосте­рігається впродовж 2 тижні.

Нині для лікування пацієнтів із депресією широко поши­рені такі класи антидепресантів:

1. Селективні інгібітори зворотного захоплення серо­тоніну (СІЗЗС). До ції групи належать флуоксетин, цита­лопрам, пароксетин і сертралін. Серотонін (разом із норадреналіном і дофа­міном) є одним з основних нейро­медіаторів за розладів настрою, існує гіпотеза, що депресія пов’язана з нестачею серотоніну (Hardy and Gray, 2012). Застосування СІЗЗС підвищує ­рівень серотоніну в ­мозку завдяки пригніченню зворотного захоплення серотоніну в нейрон, що сприяє збільшенню продукування нейро­медіатора в мозку. Найчастішими побічними ефектами, ­пов’яза­ними із застосуванням анти­депресантів цієї ­групи є нудота, діа­рея, запа­морочення, збуд­жен­ня, безсоння, тремор і сексу­альна дисфункція. Також під час терапії підвищується ризик кровотечі.
2. Селективні інгібітори зворотного ­захоплення серо­тоніну та норадреналіну (СІЗЗСіН). За ­первинної медич­ної допомоги найчастіше з групи СІЗЗСіН використову­ють венлафаксин і дулоксетин (і для ліку­вання нейро­­патичного болю). СІЗЗСіН ­пригнічують захоп­лення нейро­нами серотоніну, норадреналіну та ­дофаміну в центральній нервовій системі. Вони ­мають молеку­лярну структуру, відмінну від СІЗЗС, тому часто є ­ефективнішими у паці­єнтів, які не відповіли на лікування СІЗЗС (Hardy and Gray, 2012). ­Найпоширенішими побічними ефек­тами застосування цієї групи антидепресантів є: нудота, голов­ний біль, седація, сухість у роті, запа­морочення, без­соння, запор, нервозність, ­підвищення артеріаль­ного тиску, втома, пітливість, зниження апетиту та ­сексуальна ди­сфункція. Дулоксетин також може спричинити неприємне або тривожне занепоко­єння. ­СІЗЗСіН більш імовірно будуть токсичними в разі ­передозування, ніж СІЗЗС. Зокрема, СІЗЗСіН не слід призначати паці­єнтам із неконтрольованою гіпертензією або високим ризи­ком розвитку шлуночкової аритмії. Якщо діагностовано захворювання серця, препарати ­можна призначати, але з обережністю, ­зокрема під контро­лем ­артеріального ­тиску та електрокардіо­грами, за потреби. Пацієнтам, яким призначено СІЗЗСіН, реко­мендовано ­стежити за ­такими симптомами, як лихо­манка, біль у ­горлі чи з іншими ­ознаками інфекції, оскільки це ­можуть бути симптоми дуже рідкісного побіч­ного ­ефекту – зворотного агрануло­цитозу. Якщо є будь-який із цих симптомів, приймання препарату слід припи­нити та виконати розгорнутий загальний аналіз крові.
3. Норадренергічні та специфічні серотонінергічні анти­депресанти (НССА). Міртазапін є єдиним представником препаратів ­цього класу. Він підсилює норадрен­ергічну та ­серотонінергічну нейротрансмісію в цент­ральній ­нервовій системі, що робить його ефективність подібною до СІЗЗС. Деякі паці­єнти відчувають сильну сонливість під час першого приймання міртазапіну. Ця реакція не пов’язана з прийнятою дозою і має зникнути само­стійно. Поширеним побіч­ним ефектом застосування мірта­­запіну є збільшення ваги.
4. Трициклічні антидепресанти (ТЦА). Серед ТЦА, які найчастіше призначають на первинній ланці – це амі­триптилін (також використовують для лікування осіб із нейропатичним болем) і лофепрамін. Ще один представник цієї групи антидепресантів – дозу­лепін, який призначають лише вузько профільні фахівці, його не слід застосовувати регулярно на первинній ­ланці через підвищений серцевий ризик і токсичність у разі ­передозування. ТЦА пригнічують зворотне захоп­лення серотоніну, нор­адреналіну та дофаміну, але вони гірше переносяться порів­няно з більш сучасними антидепресантами (Hardy and Gray, 2012). Поширені побічні ­ефекти залежать від дозу­вання препарату, ­серед них – сухість у роті, розмитість зору, запор, затримка сечі, седативний ефект і ­постуральна гіпотензія. Застосування ТЦА може зумовити синусову тахі­кардію, пароксизмальну гіпертензію та зміни на ЕКГ. У разі пере­дозування ТЦА є висококардіо­токсичними засобами, тож слід уникати їх приймання, якщо пацієнт ­нещодавно пере­ніс інфаркт міокарда або має аритмію (зокрема, блокаду серця), оскільки є підвищений ризик смертності. Вони також можуть посилювати ризик фібри­ляції шлуночків в осіб з ішемічною хворобою серця.
5. Антагоністи та інгібітори зворотного захоплення серо­тоніну можуть бути призначені, коли інші антидепресанти неефективні чи спричинили небажані явища, проте слід обговорити зміну препарату з фахівцем. ­Відомим препаратом цього класу є тразодон (Hardy and Gray, 2012). Серед поширених побічних ефектів – сонливість, нудота, головний біль, запор і сухість у роті.
6. Інгібітори моноаміноксидази (MАО). Ці ­препарати зараз рідко використовують у клінічній практиці, ­оскільки вони можуть зумовлювати серйозні побічні ефекти. Вони не рекомендовані до застосування на первин­ній ланці (NHS, 2021). Серед препаратів інгібіторів МАО – траніл­ципромін, фенелзин та ізокарбоксазид.

Серотоніновий синдром

Якщо в організмі людини накопичується надлишок серо­тоніну, то є ризик розвитку серотонінового синдрому. Це потенційно небезпечна для життя реакція, яка може розвинутися після лікування антидепресантами. Найбільший ризик серотонінового синдрому виникає, якщо пацієнт приймає антидепресанти у поєднанні з ­іншим препаратами, що ­також підвищують рівень серо­тоніну, наприклад у разі нападу ­мігрені, ­протиблювотний засіб, наркотичні препарати, трав’яні засоби або які взаємо­­діють з антидепресантом (­як-от літій, ­карбемазепін, фенелзин, моклобемід, леводопа, ­кодеїн, тразодон, венлафаксин, метадон).

Симптоми серотонінового синдрому можна розділити на три клінічні категорії: 1) психічний стан; 2) нервово-­м’язові порушення; 3) вегетативна нестабільність.

Пацієнт може не мати всіх ознак одночасно. Зміна психічного стану передбачає ознаки збуд­жен­ня, сплутаності свідомості, ­марення, галюцинації, сонливості та кому. У разі розвитку нервово-м’язових порушень можливий озноб, тремор, скрегіт зубами, мимовільні посми­кування та гіпер­активні ­рефлекси. За ­вегетативної нестабільності є ймовірність розвитку тахікардії, лихоманки, гіпер- або гіпотензії, припливів, надмірного пото­виділення, діареї чи блювоти. Легкі симптоми серо­тонінового синдрому (­скрегіт зубами, втома, погана концентрація, ­нудота) ­можна купі­рувати, припинивши або зменшивши ­приймання антидепресантів. ­Середні та тяжкі симптоми (­судоми, гіпертермія, рабдоміо­ліз, ниркова недостатність і коагулопатії) слід лікувати як невідкладний стан.

Препарати інших класів

Пацієнтам, які не реагують на антидепресанти, психі­атри можуть призначити інші ліки. До таких належать агомелатин і антипсихотики. Агомелатин є агоністом мелатонінових рецепторів MT1 і MT2 і антагоністом 5-HT2С-рецеп­торів. Мелатонін відіграє значну роль у синхронізації циркадних ритмів, які, як відомо, порушу­ються за депресивних станів. Однією з переваг цього препарату є те, що він рідше зумовлює сексуальну дисфункцію, ніж інші класи анти­депресантів. ­Рекомендовано антипсихо­тики для лікування ­пацієнтів із розладами психічного здоров’я, серед симптомів яких психотичні ­переживання. Вони можуть бути корисними за короткострокового засто­сування у пацієнтів із резистентною до лікування ­депресією (Mulder etal, 2018).

Антипсихотичні препарати нових типів належать до анти­психотиків другого покоління, які ще називають ­атиповими. Це оланзапін, кветіапін, арипіпразол, клозапін і рисперидон. Поширеними побічними явищами при застосуванні ати­пових анти­психотиків є сухість у роті, нечіткість зору, запор, ­запаморочення, збільшення ваги, проблеми зі сном, підвищена ­втом­люваність і слабкість. Менше виникають тахікардія та гіпер­глікемія. До першого покоління належать ­типові антипсихотичні препарати, представниками яких є гало­перидол, хлорпромазин, трифлуоперазин і флуфеназин. Для них харак­терні більш значущі побічні ­ефекти, ­як-от ригід­ність м’язів, значно сповільнені рухи, ­мимовільні рухи та скорочення м’язів, м’язовий тремор, акатизія та запіз­ніла ­дискінезія. Рідко може виникати небезпечний для ­життя стан, відомий як злоякісний нейролептичний синдром. Тож призначати ці препарати мають лише ­фахівці.

Призначення антидепресанту

Перш ніж призначати антидепресанти, медпрацівник має бути впевненим, що вони відповідають типу депресії у конкретного пацієнта. Лікар має з’ясувати, чи приймає пацієнт будь-які безрецептурні препарати, зокрема, що містять екстракт звіробою, і реко­мендувати ­припинити їх засто­сування, перш ніж призначити антидепресант. ­Не рекомендовано ­приймати препарати на рослинній ­основі, ­оскільки немає можливості контролювати їх дозування та тривалість ефекту, а також через можливість небажаної взаємодії між ліками.

Вибір антидепресанту

Починати лікування пацієнтів із депресією рекомендовано із СІЗЗС (NICE, 2009). Якщо відповіді на терапію немає, перш ніж спробувати інший тип антидепресанту, слід призначити другий СІЗЗС. Оскільки ризик ­кровотечі підвищується в осіб, які застосовують СІЗЗС, їх не слід призначати тим, хто приймає ліки, що підвищують ризик кровотечі, ­як-от триптани, варфарин, гепарин, ­нестероїдні ­протизапальні засоби або аспірин. Майже в половини пацієнтів, які не реа­гують на СІЗЗС, відбувається поліпшення стану в разі зміни антидепресанту. Пацієнтам, яким нещодавно ­призначено антидепресанти або змінено дозу чи тип препарату, слід пройти повторний огляд через два тижні, щоб оцінити ефект. Депресія є тривалим станом. Після першого епізоду депресії рекомендовано приймати антидепресанти щонайменше ще 6 місяців ­після того, як його стан поліпшився, щоб мінімізувати ­ризик рецидиву. Тривалість лікування осіб із двома або більше епізодами депресії має становити ­щонайменше 2 роки після досягнення ремісії.

Зміна антидепресанту

У разі недостатності реакції на вперше призначений анти­депресант виникає потреба перейти на інший препарат. Такий перехід слід виконувати обережно, щоб уникнути ризику серотонінового синдрому. Загальний підхід полягає у поступовому зниженні дозування ­попереднього антидепресанту перед прийманням нового. Власне, зменшення дози застосування антидепресанту передбачає поділ таблеток навпіл або приймання через день. Пропуск дози або раптове припинення приймання анти­депресанту може спричинити синдром відміни, який може супроводжува­тися головним болем, запамороченням, нудотою, парестезією, тривогою, грипо­подібними симптомами, діареєю.

Дотримання умов призначення ліків

Недотримання умов призначення ліків є поширеною проб­лемою за довготривалого лікування, що найбільш ­помітна серед осіб, які отримують антидепресанти. ­Пацієнти з депресією не дотри­муються режиму лікування в тричі час­тіше, ніж з іншими захво­рюваннями (Solmi etal., 2021). ­

Серед таких причин можуть бути як особистісні ­чинники (як-от молодий вік, психічні та інші супутні захворю­вання, когнітивні розлади, стани, пов’язані з ­вживанням психо­активних речовин), так і чинники з боку лікаря (невдалий вибір антидепресанту або режиму лікування загалом) (Solmi etal., 2021). ­Крім того, стигматизація щодо застосування анти­депресантів нерідко ­призводила до емоційної слаб­кості, ­погіршення симптомів ­захворювання, нездатності пацієнта впоратися з проблемами і недостатності віри в ­терапевтичну ефективність. Усе це може зумовлювати низьку прихильність пацієнта до лікування, а отже, і відповідь на терапію (Castaldelli-Maia, 2011).

Підготувала Ольга Загора