Межовий розлад особистості:
клінічні ознаки, етіологія та стратегії лікування

Характерними ознаками межового розладу особистості є нестабільність настрою, емоційна лабільність, труднощі з побудовою стосунків, порушення функціонування, а також схильність до самоушкоджувальної поведінки. До вашої уваги представлено огляд статті F. Leichsenring et al. «Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies» видання World Psychiatry (2024 Feb; 23(1): 4–25), у якій автори надали опис сучасних поглядів на діагностування, клінічні характеристики, чинники ризику та нейробіологічні передумови вказаного розладу.

Уперше визначення «межовий розлад особистості» (МРО) було представлено 1980 р. у Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів третього перегляду (DSM-III); відтоді визначальні критерії цього стану не зазнали змін (DSM-5, 2013). Базо­вими ознаками МРО вважають нестабільність ­самооцінки, міжособистісних взаємин та афектів. Інші можливі ­ознаки згаданого стану — імпульсивність, надмірний гнів, ­відчуття спустошення, виразний страх бути покинутим, ­суїцидальна або саморуйнівна поведінка, а також транзиторні параноїдальні думки, пов’язані зі стресом, або тяжкі симптоми ­дисоціації. Термін «межовий» («bordeline») було введено в психіатричну практику для опису особистісних рис паці­єнтів, які демонструють проміжний рівень ­функціонування, на межі між невротичними та органічними ознаками (Stern, 1938; Knight, 1953). Важливим кроком стала розробка О. Kernberg концепції межової організації особистості (Kernberg, 1967; Gunderson, 2009). Їй притаманні не­зрілі механізми психологічного захисту (як-от розщеплення або проєктивна ідентифікація, дифузія ідентичності, тобто зміщення уявлень між «усе добре» і «все погано») на тлі глибоко порушених об’єктних стосунків, але переважно збереженого тестування реальності, що відрізняє осіб із межовою організацією особистості від пацієнтів із психотичними розладами (Kernberg, 1967). Важливий внесок зробили R. Grin­ker etal. (1968), які емпірично ­визначили чотири ознаки «межового синд­рому»: 1) демонстраційний гнів; 2) ­труднощі в підтриманні близьких стосунків; 3) складнощі із самоідентифікацією; 4) гнітюча самотність, зумовлена депресією. ­У DSM-III (APA, 1980) було введено визна­чення «межовий розлад особистості», ­сформульоване на підставі даних дослі­дження R. L. Spitzer etal. (1979), які використовували ­роботи J. G. Gunderson (1975, 1978) та концепцію межової організації особистості О. Kernberg (1967). ­Визначення ­передбачало наявність специфічних проб­лем з ідентичністю та міжособистісними взаєминами, а також притаманні паці­єнтам раптові перепади настрою «від ­одних крайнощів до інших». Результати ранніх дослі­джень засвідчили, що МРО чітко відрізняється як від шизофренії та депресії (невро­тичної), так і від інших розладів особистості (Kolb etal., 1980; Kernberg etal., 1981). Протягом наступних більш ніж чотирьох десяти­літь проведено безліч дослі­джень, у яких ви­вчали діа­гностування та етіологію МРО (­генетичні й нейро­біо­логічні чинники та їх взаємодію, а ­також несприятливий досвід дитинства), епідеміологію, когні­тивні властивості, пере­біг розладу та прогноз для пацієнтів, ефективність фармако- та психо­терапії (Lieb etal., 2004; Leichsenring etal., 2011; Bohus etal., 2021; Stoffers etal., 2015; Stoffers-Winterling etal., 2022; Storebo etal., 2020; Leichsenring etal., 2023). ­Однак ­розуміння природи МРО є складним як із дослідницького, так і з клінічного погляду. Тому досі тривають дискусії щодо питань концептуалізації цього стану: слід вважати його специ­фічним розладом особистості або певним рівнем загаль­ного ­порушення її функціону­вання (Tyrer etal., 2019; Bach etal., 2020; Mulder etal., 2020).

У сфері фармакотерапії також не знайдено послідовних доказів того, що певний психотропний препарат є ефективним щодо основних ознак розладу (Stoffers-Winterling etal., 2022). Відповідно, жоден із лікарських засобів (ЛЗ) не схвалено регуляторними органами для лікування осіб із МРО (Stoffers-Winterling etal., 2022; NICE, CG78, 2009). За ­даними Національного інституту охорони здоров’я та ­удосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE), фармако­терапія, яку призначають протягом найкоротшого терміну, є виправданою лише за наявності в пацієнта дискретної та виразного тривожного розладу, депресії чи ­психотичного розладу або за гострих кризових станів (NICE, CG78, 2009). Натомість пріоритетним вибором лікування для осіб із МРО є різні напрями психотерапії, ефективність яких під­тверджено даними рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД) (Bohus etal., 2021; Storebo etal., 2020; NICE, CG78, 2009). Але це питання також потребує уточнення, а­дже за даними J. Woodbridge etal. (2022), до 50 % осіб із МРО недостатньо реагують на психотерапію. Дискусії із цього приводу, а також роздуми про те, чи потребу­ють такі пацієнти спеціалізованих або загальних під­ходів психотерапії, тривають (Fonagy etal., 2017; Laurenssen etal., 2018; Gunderson etal., 2016).

Діагноз і клінічна характеристика

Відповідно до DSM-5, МРО визначається як перва­зивна модель поєднання нестабільності міжособистісних ­взаємин, уявлення про себе (образу «Я») та афектів, а ­також виразної імпульсивності. Така модель зазвичай маніфестує в ранньому зрілому віці, у різноманітних контекстах, на що вказують п’ять або більше з дев’яти критеріїв (APA, 2013) (табл. 1).

Таблиця 1. Критерії межового розладу особистості згідно з DSM‑5 (APA, 2013)

Альтернативна багатовимірна модель категоризації МРО за критеріями DSM-5 передбачає наявність помірного або виразнішого порушення у функціонуванні особистості, ­зокрема труднощі щонайменше у двох із таких сфер: нестабільний образ самого себе (самоідентичність), нестійкі цілі та цінності (самоспрямування), скомпрометована здатність розпізнавати почуття та потреби інших (емпатія) та інтенсивні нестабільні й конфліктні близькі взаємини (емоційна близькість). Крім того, враховують наявність чотирьох або більше із семи таких рис особистості (щонайменше одна з яких передбачає імпульсивність, схильність до ризику або ворожість): емоційна лабільність, тривожність, відчуття ­незахищеності в разі розлуки, пригнічений настрій, імпульсивність, схильність до до ризикованої поведінки та ворожість. Порушення функціонування особистості та пато­логічні риси мають бути достатньо перва­зивними і ста­більними в часі (APA, 2013) (табл. 2).

Таблиця 2. Критерії межового розладу особистості згідно з альтернативною моделлю, що відповідає DSM‑5 (APA, 2013)

Так, важливим аспектом, не зазначеним для МРО у критеріях DSM-5, є схильність до регресії (тобто емоційні ­реакції та поведінка, невідповідно віку людини) в нестандартних життєвих ситуаціях, що є однією з причин багатьох труднощів при лікуванні осіб із цим розладом (Skodol etal., 2002). Як зазначають автори огляду, схильність до регресії емпірично підтвер­джено за допомогою даних неструктурова­них психологічних тестів, як-от тест ­Роршаха або Тематичний апперцептивний тест (TAT) (Singer etal., 1981; Leichsen­ring, 1990, 1991; Ackerman etal., 1999).

Результати тестування здебільшого демонструють оманливі ідіосинкратичні первинні процеси мислення осіб із МРО, зазвичай пов’язані з активацією захисних механіз­мів низького рівня та об’єктних стосунків (Leichsenring, 1991; Ackerman etal., 1999; Kernberg, 1976).

У Міжнародній класифікації хвороб 11-го ­перегляду (МКХ-11) категоріальну систему розладів ­особистості було замінено на підхід, подібний до альтернативної ­моделі згідно з критеріями DSM-5 (WHO, 2019). Серед розладів особистості, опис яких наведено в DSM-5, лише МРО вирізняється унікальністю «специфікатора межо­вого патерну».

Згідно з МКХ-11, завдання клініциста полягає в оціню­ванні ступеня тяжкості дисфункції особистості («­легкий», «помірний» або «тяжкий»). Стан пацієнта з МРО може бути охарактеризований відповідно до ­п’яти векторів: 1) негативна афективність; 2) відстороненість; 3) дисоціаль­ність; 4) розгальмованість; 5) обсесивність.

Хоча в клінічних умовах більшість пацієнтів із МРО ­можуть будуть визнані такими, що мають тяжкий розлад особистості. МКХ-11 допускає виокремити осіб, у яких ­деякі сфери функціонування є відносно менш ­ураженими, а отже, визначити цей стан як помірний розлад особистості (Bach etal., 2018).

За критеріями МКХ-11, специфікатор межового патерну можна застосовувати за наявності п’яти з таких ознак:

1. Відчайдушні зусилля, спрямовані на уникнення ­реальної чи уявної покинутості.
2. Нестабільні міжособистісні стосунки із чергуванням крайнощів ідеалізації та знецінення.
3. Порушення ідентичності, що є нестійким самоусвідом­ленням.
4. Схильність до необдуманих дій у стані виразного негативного афекту, що призводить до потенційно само­руйнівної поведінки.
5. Повторювані епізоди самоушко­дження.
6. Емоційна нестійкість внаслідок виразної реактивності настрою (емоційна неврівноваженість).
7. Хронічне відчуття спустошеності.
8. Демонстративний прояв ­гніву чи труднощі з його конт­ролюванням і тимчасові дисоціативні / психо­тичні реакції.

Із-поміж інших симптомів можливими є уявлення про власну неадекватність, відчуття своєї надмірної «інакшості» та ізоляції від інших, схильність до відчуження, гіпер­чутливість (табл. 3).

Таблиця 3. Критерії межового розладу особистості відповідно до МКХ‑11 (WHO, 2019)

На думку окремих дослідників щодо опису клінічних ознак МРО за допомогою п’ятифакторної моделі особистості, для неї характерні: високий рівень невротизму (тривожність, гнівна ворожість, пригнічений настрій, імпульсивність, вразливість) і відкритості (висока відкритість для почуттів і дій), а також низький рівень компромісності (принциповість) і усвідомленості (недостатня поміркованість) (Costa etal., 1992; Lynam etal., 2001; Trull etal., 2023).

Альтернативний погляд на визначення концепції МРО зосере­джено на основних аналітичних ознаках психо­патології: більшість дослідників пого­джуються, що харак­теристиками, які відображають суть цього розладу, є ­емоційна і поведінкова дисрегуляція, імпульсивність, а також міжособистісна гіпер­чутливість (Trull etal., 2023).

M. Cavelli etal. (2021) зазначають, що згідно з ­дев’ятьма критеріями DSM-5 і діагностичним порогом із п’яти пози­тивних ознак теоретично є 256 можливих варіантів відповідності стану МРО. Отже, попри концептуальну узгодже­ність, вказаний розлад є гетерогенним феноменом (Sanislow etal., 2002; Oldham, 2006).

За допомогою кластерного аналізу M. L. Smits etal. (2017) описали три окремі типи розладу: 1) великий (з «основ­ними» ознаками МРО); 2) екстравертний / екстерналізований (із високим рівнем награних, нарцисичних та анти­соціальних рис); 3) обмежений підтип (із вираз­ними шизотиповими та параноїдальними ознаками).

Автори огляду наголошують, що всупереч обережного підходу до діагностування МРО у підлітків, нині можливість верифікації згаданого діагнозу вже не викликає дискусій. Нa думку A. Chanen etal. (2017), раннє виявлення МРО (або підпорогових ознак розладу) може ­забезпечити своєчасне терапевтичне спрямування, зменшуючи індивідуальні страждання осіб молодого віку та суспільні ви­трати в майбутньому. Раніше аргументами проти встановлення діагнозу МРО у віці до 18 років вважалися випадки афективної нестабільності та вразливість самоусвідом­лення підлітків, а також потенційна шкода стигма­тизації. Але нині визнано консенсус щодо доцільності раннього діагностування МРО в осіб молодого віку, що також відображено в МКХ-11 і DSM-5, де віковий поріг ­встановлення діагнозу знижено (APA, 2013; WHO, ICD-11). Так, в ­одному з дослі­джень на рівні громади, ­проведеному в США, виявлено точкову поширеність розладу ­серед підлітків (до 1 %) і кумулятивну поширеність (до 3 %) серед молоді віком до 22 років (Johnson etal., 2008). Однак, як і серед дорослих, показники частоти МРО в амбула­торних і стаціонарних психіатричних закладах були ­значно вищі (Haetal., 2014; Levy etal., 1999).

Зважаючи на вікові особливості згаданого розладу, F. Leichsenring etal. (2024) зазначають, що у літніх пацієнтів із МРО ознаки стану більшою мірою ­пов’язані із симптомами депресії, відчуттям спустошеності та скарг на сома­тичні симптоми. Крім того, емоційна дисрегуляція, не­стабільність міжособистісних взаємин, демонстраційний гнів і нестійкість прихильностей зберігаються, тоді як вираз­ність імпульсивності та порушення ідентичності зменшуються (Winsper, 2021; Beatson etal., 2016).

Водночас схильність до саморуйнації може набувати ­інших форм, як-от недотримання режиму медичних призначень або неправильне приймання ліків (Beatson etal., 2016). Так, за даними спостережень, упродовж життя ­особи з МРО зазвичай мають супутні розлади настрою (83 %), тривожні розлади (85 %), стани, пов’язані із вживан­ням психоактивних речовин (ПАР) (78 %) та інші розлади особистості (53 %) (Grant etal., 2008; Tomko etal., 2014; Shah etal., 2018).

Поєднання МРО та біполярного афективного розладу (БАР) I або II типу виникає у 10–20 % пацієнтів із будь-яким із цих станів (Gunderson etal., 2018; Zimmerman etal., 2013). Однак F. Leichsenring etal. (2024) наголошують, що всупереч частому поєднанню МРО з великим депресивним розладом (ВДР) або БАР, встановлення додаткового ­діагнозу МРО не є виправданим під час епізоду вказаних розладів за недостатності доказів того, що типові ознаки МРО зберігаються протягом тривалого часу. Серед осіб із розладами дефіциту уваги та гіперактивністю частота МРО протягом життя сягає 37,7 % (Bernardi etal., 2012). ­Поєднання МРО з розладами харчової поведінки становить із середньою частотою 6 % — для нервової анорексії, 10 % – для нервової булімії та 22 % — для інших станів (Shah etal., 2018). Серед осіб із МРО у 30 % було ­діагностовано посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), а у 24 % осіб із ПТСР — МРО (Pagura etal., 2010).

F. Leichsenring etal. (2024) вказують на наявність знач­ного перекриття характеристик МРО та ­комплексного ПТСР, представлених у МКХ-11, а­дже обом розладам притаманні порушення щодо регуляції афектів, самоусвідомлення та міжособистісних взаємин. Проте ­доведено можливість емпіричної диференціальної діагностики кожного з розладів (Cloitre etal., 2014; Karatzias etal., 2023). Труднощі в регуляції афекту за комплексного ПТСР є его-­дистонічними, стресор-специфічними та варію­ють за ­часом. У разі МРО ці ознаки переважно є его-­синтонічними та стійкими. На відміну від нестабільної «Я»-концепції за МРО, особи з комплексним ПТСР ­мають ­стійке негативне самоусвідомлення. Зрештою, виразні реакції імпуль­сивності, суїцидальної та саморуйнівної ­поведінки, властиві МРО, не характерні для ­комплексного ПТСР (Karatzias etal., 2023). Високі рівні комор­бідності можуть бути арте­фактним ­наслідком категоріального підходу до оцінювання психічних роз­ладів, що підтвер­джується суттєвим пере­криттям між МРО та психопатологією загалом (так званий «p-factor») (Sharp etal., 2015, 2021; Caspi etal., 2018; Gluschkoff etal., 2021).

На думку P. Luyten etal. (2020), таке перекриття може пояснювати не лише високу коморбідність, ­асоційовану з МРО, але й значний негативний вплив розладу на функціону­вання. F. Leichsenring etal. (2024) вважають, що надійними методами діагностування МРО є проведення напівструктурованих інтерв’ю (First etal., 2016, 2018; Zanarini etal., 1996, 2003; Clarkin etal., 2016). Крім того, можна ­використовувати опитувальники для самооцінювання та проєктивні ­методики, як-от тест ­Роршаха або ТАТ, особливо для ­визначення рівня функціонування особистості (Skodol etal., 2002; Singer etal., 1981; Leichsenring, 1991; Ackerman etal., 1999; Gunderson etal., 2018). Залишається актуальною також розбробка чутли­вих психо­діагностичних інструментів для ­оцінювання МРО в осіб похилого віку (Beatson etal., 2016).

Динаміка симптомів

За твер­дженням J. G. Gunderson etal. (2018), ознаки МРО протягом життя, імовірно, є менш стабільними, ніж зазвичай вважалося. Це підтвер­джують дані численних і різних за тривалістю дослі­джень, які свідчать про знач­ний рівень поліпшення стану та відносно низькі показники рецидивів серед осіб із МРО (Gunderson etal., 2018; Zanarini etal., 2010). Так, за даними 10-річного проспективного дослі­дження, 50 % пацієнтів із МРО досягли ­стану «одужання» (­тобто симптоматичної ремісії та належного рівня соціального і професійного функціонування протягом останніх двох років), при цьому у 93 % із них симптоматична ремісія тривала два роки, а у 86 % осіб — чотири роки (Zanarini etal., 2010). Водночас, як зазначають ­дослідники, 34 % осіб у майбутньому втратили набутий ­статус «­одужання», а 30 % пацієнтів вийшли зі стану ремісії після ­поліпшення загального функціонування впродовж двох років (Zana­rini etal., 2010). Більшість осіб, які брали участь у дослі­дженні, отримували медика­ментозне лікування або психотерапію, тому наведені показники ремісії не можуть відображати природний перебіг МРО (Zanarini etal., 2011).

У метааналізі даних дослі­джень із тривалим спостереженням за станом осіб із МРО (≥ 5 років) було описано ­середню частоту ремісії 60 % на тлі високої гетерогенності аналітичних даних (I2 = 80,9 %) (Alvarez-Tomas etal., 2019). Статус «одужання» (тобто симптоматична ремісія і належне соціальне та повне професійне ­функціонування) було ­досягнуто у 39 % пацієнтів із МРО порівняно з 73 % за інших розладів особистості (Zanarini etal., 2018). ­Особам із МРО притаманне гірше соціальне функціонування, ніж пацієнтам з іншими психічними розладами, ­зокрема ВДР та інші розлади особистості (Skodol etal., 2002; Hastrup etal., 2019). Лише 16 % осіб із МРО пере­бувають у шлюбі або проживають із партнером; їхнє соціальне функціонування часто є нестабільним і вкрай залежним від симптомів розладу (Zanarini etal., 2005, 2011; Skodol etal., 2005). Зміни в особис­тісних рисах (визначених за п’ятифакторною моделлю) супрово­джуються змінами психо­патологічних ознак МРО, але не ­навпаки (Warner etal., 2004). Риси особистості за МРО є більш нестабільними, ніж у пацієнтів з іншими розладами особистості, що акцентує на фенотипі «сталість нестабіль­ності» (Hopwood etal., 2009).

Особ­ливістю, яка вирізняє симптоми МРО, є тенден­ція до послаб­лення їх виразності із часом, що, імовірно, част­ково може пояснюватися особливостями темпераменту (Zanarini etal., 2007). Проте можливості психо­діагностики можуть бути недостатньо чутливими для ­виявлення змін щодо симптоматики в літніх осіб (із виразнішими ознаками депресії, відчуттям спустошеності та скаргами на ­соматичні симптоми) (Winsper etal., 2021; Beatson etal., 2016).

Епідеміологія

Дані щодо середнього віку маніфестації МРО варіюють, але ознаки розладу зазвичай стають помітними в ранньому зрілому віці (APA, 2013). У загальній популя­ції дорослих осіб показники поширеності МРО становлять ­0,7–2,7 % (Eaton etal., 2018; Ellison etal., 2018). Тоді як у закладах первинної медичної допомоги, психіатричних амбулаторних і стаціонарних установах рівень поши­реності МРО становить 6, 11–12 і 22 % відповідно (Ellison etal., 2018; Zimmerman etal., 2023).

За даними амбулаторних закладів психіатричної допомоги, було виявлено значно вищі показники захворюваності у жінок порівняно з чоловіками (72 проти 28 %) (Zimmerman etal., 2023). Крім того, описано ґендерні відмінності щодо супутніх станів: чоловіки з МРО частіше зловживали ПАР та мали дисоціативний розлад особис­тості, тоді як жінки – афективні, тривожні розлади, розлади харчової поведінки, а також ПТСР (Sansone etal., 2011). Рівень смертності внаслідок самогубств вищий в осіб із МРО, ніж серед пацієнтів з іншими розладами особистості (5,9 проти 1,4 %) (Temes etal., 2019). Ці резуль­тати узго­джуються з даними метааналізу, відповідно до якого протягом 5–14 років спостереження середня частота суїцидів серед осіб із МРО становила до 4 % (Alvarez-Tomas etal., 2019). При цьому спроби самогубства зафіксовано у понад 75 % осіб із МРО (Black etal., 2004). Пацієнти з МРО частіше страждають на супутні ендо­кринні, респіраторні, серцево-судинні та інфек­ційні захворювання (як-от ВІЛ-інфекція, вірусний гепатит) (Schneider etal., 2019; Tate etal., 2022). У них значно підвищені показники смертності від причин, не пов’язаних із суїцидом: упродовж 24 років спостереження ­померли 14 % осіб із МРО і 5,5 % пацієнтів із розладами особистості без МРО (Temes etal., 2019).

Встановлено, що особи з МРО помирають у серед­ньому на 14–32 роки раніше, ніж представники загальної популяції (Temes etal., 2019). За даними деяких дослі­джень втрати років ­життя є меншими (6–7 років) і частіше притаманні чоловікам (Schneider etal., 2019). Ці дані свідчать, що особи з МРО потребують обов’язкових регулярних медичних оглядів (NHMRC, 2013). Як зазначають дослідники, збільшення частоти порушень стану здоров’я і пов’язана з цим вища смертність можуть відображати як нездоровий спосіб ­життя, так і більш пряму нейробіологічну дисрегуляцію стресу та імунної системи за МРО, пов’язану з високим рівнем ранніх небажаних ускладнень. На думку окремих фахівців, хронічні фізичні захворювання можуть бути тісно пов’язані з «незрілістю» особис­тості, яскравим прикладом чого слугує МРО(Cloninger, 2013). Вказаний розлад пов’язаний з інтенсивним ліку­ванням і суспільними витратами, що перевищують витрати за тривожних розладів і депресії, цукрового діабету, епілеп­сії та хво­роби Паркінсона (Gunderson etal., 2018; Hastrup etal., 2019; Schneider etal., 2019; Wagner etal., 2013). F. Leichsenring etal. (2024) наголошують, що МРО є серйозною проб­лемою системи громадської охорони здоров’я.

Чинники ризику

Нині існує гіпотеза про те, що формування МРО перед­бачає взаємодію генетичних чинників і ­несприятливого до­свіду дитинства з подальшим впливом на розвиток мозку внаслідок зміни гормонального статусу та нейропептидів (Gunderson etal., 2018; Torgersen etal., 2008). Вважається, що несприятливий досвід дитинства модулює експресію ­генів, створюючи передумови формування стабільних рис особистості, притаманних МРО (Gunderson etal., 2018).

За даними популяційного дослі­дження, ­здійсненого в Швеції, чинники спадковості у формуванні МРО є ­досить значущим і може сягати 46 %, а ризик діагностування розладу в рідних братів і сестер пацієнта підвищений у 4,7 раза (Skoglund etal., 2021). Коефіцієнт ризику в однояйцевих близнюків становить 11,5 (95 % довірчий інтервал [ДІ] 1,6–83,3). Однак досі не ідентифіковано одно­нуклеотидного поліморфізму, асоційованого з МРО, хоча отримано окремі докази генетичного перекриття між МРО та БАР, ВДР і шизофренією (Trull etal., 2023; Witt etal., 2017). Висновки епігенетичних дослі­джень засвід­чили суперечливі результати, часто обмежені малим розміром вибірок (Trull etal., 2023; Gescher etal., 2018). Як зазначають дослідники, несприятливий ­досвід дитинства, зокрема ­фізичне, сексуальне та емоційне насильство й занедбаність (нехтування), значною мірою пов’язаний із розвитком передумов МРО (Stepp etal., 2016; Porter etal., 2020). Відповідно до цих висновків, МРО асоціюється з високим рівнем формування дезорганізованих і невизначених моделей прихильності (Fonagy etal., 2016). ­

Окремі дослідники вказують на те, що формування межових рис ­особистості може бути ­пов’язане зі значним негативним досвідом у 12-річному віці (Belsky etal., 2012). При цьому вплив такого ефекту виразніший у роди­нах з обтяженим психічним анамнезом. Але ­всупереч зв’язку підвищеного ризику МРО із ­численними психо­соціальними ­чинниками, зокрема недбале пово­дження, ­вказані ­патерни, ймовірно, не є специфічними саме для цього розладу особистості (Stepp etal., 2016). ­

Вважається, що спадкові та екологічні чинники ризику незалежно та поєднано впливають на етіологічні перед­умови МРО. Цей факт підтвер­джено даними дослі­джень кластерної спадковості клінічно діагностованого МРО, згідно з ­якими описано значущий вплив (до 54 %) нероздільних, індивідуально унікальних чинників (Skoglund etal., 2021). Є багато доказів на користь того, що форму­вання МРО пов’язане як із ранніми, так і пізнішими проб­лемами в житті, що закріплює формування хибних між­особистісних циклів. Прикладом може бути ­високий рівень повторної віктимізації в романтичних стосунках і стосунках жертви-кривдника з однолітками, що під­вищує рівень недовіри та призводить до соціальної ізоляції (Vanwoerden etal., 2019; Fonagy etal., 2022; Wertz etal., 2020; Senberg etal., 2023; Lyons-Ruth etal., 2021). Соці­альна ­депривація та суспільна нерівність можуть підвищу­вати ризик форму­вання МРО на тлі високого рівня недовіри, а також чутли­вості до соціального відторгнення та несправедливості в осіб із МРО (O’Donoghue etal., 2023; Cavicchioli etal., 2020; Lis etal., 2018). Це свідчить про необхідність ­розгляду вразливості щодо розвитку МРО в широкій соціально-­екологічній перспективі та в межах транзакційного ­аналізу (Fonagy etal., 2016, 2022).

Нейробілогічні основи

За попередніми висновками, на підставі даних ­низки дослі­джень було ідентифіковано декілька зон ­головного ­мозку та нейротрансмітерів, зміни реактивності яких, ­імовірно, створюють біологічні передумови МРО. ­Проте ці ­висновки лише частково підтвер­джені даними мета­аналізів. Висловлено припущення, що нейроендокринною ­основою порушень стресової реакції за МРО є дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі зі зміною рівня кортизолу (Thomas etal., 2019). Результати аналізу даних ­п’яти дослі­дженьзасвідчили, що вивільнення вказаного гормону за умов психосоціальних викликів в осіб із МРО є зниженим порівняно зі здоровою популяцією та пацієн­тами з іншими розладами особистості (Drews etal., 2019). Але лишається невизначеним, чи пов’язані зміни функціо­нування ГГН осі власне з МРО, чи, радше, цей стан може бути наслідком травматичного впливу, притаманного бага­тьом психічним розладам (Thomas etal., 2019). Втім, дані дослі­джень узго­джуються з гіпотезою алостатичного навантаження, за якою послаблена стресова реакція з вивільненням кортизолу при МРО ­відображає компенсаторне зниження регуляції внаслідок дистресу (Leichsenring etal., 2024). В одному з недавніх метааналізів було продемонстровано зменшення рівня окситоцину в жінок із МРО, що узго­джується з поточними уявленнями про роль вказаного гормону у формуванні прихильності та соціальному ­пізнанні (Ferreira etal., 2022). ­Однак оцінені в ­метааналізі дані дослі­джень відзначалися помірною гетерогенністю, а отримані результати не виявили суттєвих відмінностей від інших розладів особистості. Так, за ­висновками альтернативного спостереження, введення екзогенного окситоцину паці­єнтам із МРО зумовлювало суперечливі та ­парадоксальні ефекти (Peled-Avron etal., 2020).

Обґрунтованою з погляду функціонування нейронних мереж (нейрофункціональності) дотепер вважалася гіпо­теза розвитку МРО, яка описує фронто-лімбічний дисбаланс із порушенням регуляції емоцій внаслідок гіпер­активності лімбічних структур (мигдалини, гіпокампа й передньої поясної звивини) та аномальним функціо­ну­ван­ням префронтальної кори (Brendel etal., 2005). ­Проте ці висновки ­недостатньо підтвер­джені даними нейро­візуа­лізаційних дослі­джень (Button etal., 2013).

Важливим метааналітичним результатом дослі­джень із застосуванням методів нейровізуалізації при МРО є свідчення про гіперактивність мигдалини та зони гіпо­кампа, отримані під час експериментів з емоційною обробкою в пацієнтів із цим розладом (Schulze etal., 2016, 2019; Degasperi etal., 2021). Така гіперактивність, ­імовірно, супроводжу­ється порушенням толерантності мигдале­подібного тіла до повторюваного впливу негативних стимулів (Koenigs­berg etal., 2014; Bilek etal., 2019; Kamphausen, 2013; Hazlett etal., 2012; Denny etal., 2018; Krause-Utz etal., 2016). ­Крім того, у попередніх мета­аналізах ­повідомлялося про ­зменшення ­об’єму гіпокампа та мигда­лини в разі МРО (Ruocco etal., 2012; Nunes etal., 2009).

Дані комплексного метааналізу J. Lou etal. (2021) спростували ці висновки, акцентуючи на відсутності перед­бачуваних змін сірої речовини. Нещодавнє уявлення про виняткову роль мигдалеподібного тіла в емоційних реакціях, розпізнаванні суб’єктивних небезпек та обробці негативних емоцій було дещо спростоване доказами незначної участі мигда­лини в прогнозуванні суб’єктивних оцінок страху (Taschereau-Dumouchel etal., 2020).

Заслуговує також на особливу увагу теза про те, що актив­ність цієї структури мозку суттєво корелює з переживанням позитивних емоцій і може відповідати за визначення значущості стимулу (тобто його виокремлення з-поміж інших), ніж за оцінку загрози (Lindquist etal., 2016; Visser etal., 2021). Нові дані про роль мигдалини як «центру страху» мозку продемонстрували суперечливість цих поглядів на участь цієї формації в обробці загроз, тому висновки про зв’язок між нега­тивними емоційними переживаннями та гіпер­активністю мигдалини не є безапеляційними (Fullana etal., 2016, 2018; Sicorello etal., 2021). У низці дослі­джень, у яких у стані спокою вивчали передбачувані ­зміни та зв’язок між елементами кори та лімбічної ­системи при МРО, отримано суперечливі дані щодо гіпо­тези фронто-лімбічного дисбалансу (Amad etal., 2017, 2019; Visintin etal., 2016). Переважно результати нейровізуалізаційних дослі­джень не є специфічними щодо МРО та, ймовірно, віддзеркалюють транс­діагностичні чинники ­психопатології або ­жорстокого пово­дження в дитинстві (Schulze etal., 2019; Sprooten etal., 2017; Bilek etal., 2019; Sicorello etal., 2021; Hein etal., 2017; Heany etal., 2018). Є дані дослі­джень, що вказують на можливу роль у формуванні МРО порушень у скронево-­тім’яному з’єднанні, яке, імовірно, відіграє вирішальну роль у диференціа­ції себе від інших (Van Schie etal., 2021). Така дисфункція може спричиняти труднощі з дихотомією усвідомлення себе та інших (дифузія ідентичності), що спостерігається в осіб із МРО. Однак невеликий обсяг таких даних не дає змоги зробити переконливі висновки. ­Попри ­гіпотези ­потенційного біологічного підґрунтя у формуванні МРО, нині не­­ ­існує описів інтегрованої та ­емпірично підтвер­дженої нейробіологічної ­моделі цього розладу.

Соціальне пізнання та нейрокогнітивні процеси

Останнім десятиліттям дані емпіричних досліджень із соці­ального пізнання розширили уявлення про характер міжособистісної та емоційної дисфункції в осіб із МРО. На думку дослідників, для цього розладу характерні від­носно серйозні порушення менталізації, тобто здатності ­розуміти себе та інших на основі переважно афективно-орієн­тованої обробки соціальної інформації за зовнішніми сиг­налами (Hanegraaf et al., 2021). У систематичному ­огляді даних досліджень соціального пізнання на основі чотирьох метааналізів вивчали базові (точність розпізнавання емоцій і час реакції) та складніші (розуміння психічних станів та остра­кізму) особливості менталізації осіб із МРО по відношенню до інших. Пацієнти з МРО демонстрували зни­жену точність розпізнавання емоційного виразу обличчя ­інших порівняно зі здоровими добровольцями, зі значущим помірним розміром ефекту g = -0,41 (95 % ДІ від -0,57 до -0,25; I2 = 21 %) (Hanegraaf etal., 2021). У метааналізі D. Kaiser et al. (2016) є докази упередженості уваги осіб із МРО до негативних і особисто значущих негативних слів, але неупередженої уваги до мімічних стимулів. Також описано виразну чутливість до соціального відторгнення (остра­кізму) в осіб із МРО. ­Результати цих експериментальних досліджень узгоджуються з висновками інших метааналізів, у яких ідеться про глибоку стурбованість передбачуваним соціальним від­торгненням у пацієнтів із МРО, оцінену за само­звітами, порів­няно з контрольною групою добровольців (Cavic­chioli et al., 2020; Foxhall et al., 2019; Gao et al., 2017). ­Після сприйняття соціальної ізоляції ­особи з МРО відчували значно більше негативних емоцій і повідомляли про відчуття більшої загрози індивідуальним потребам ­порівняно зі здоровими добровольцями (g = 1,13; 95 % ДІ ­0,67–1,59) (Hanegraaf et al., 2021). У межах іншого метааналітичного спостереження отримано докази більшої різниці щодо негативної емоційності осіб із МРО після активації соціальних взаємин (d = 1,00; 95 % ДІ 0,76–1,25; I2 = 78 %), ніж на тлі соціального відчуження (d = 0,68; 95 % ДІ ­0,57–0,80; I2 = 68 %), ­порівняно зі здоровими доброволь­цями (Cavicchioli et al., 2020). Проте результати окремих досліджень вирізнялися значною неоднорідністю.

На думку F. Leichsenring etal., ­одним із пояснень помітної нестабільності в близьких взаєминах осіб із МРО може бути одночасно спотворене сприйняття як соціальної ізоляції, так і залученості (інклюзії). М. Smith et al. (2020) отримали додаткові ­дані підтвердження значної кореляції ­розладу як із тривогою прив’яза­ності (r = 0,48; I2 = 77 %), так і з її униканням (r = 0,30; I2 = 74 %). В основі МРО може бути поєднання обох форм труднощів із прив’язаністю.

Це узгоджується з припущенням, що МРО (­особливо за тяжкого перебігу) пов’язаний із дезорганізацією системи прив’язаності, ознаками чого є виразні цикли «відсторонення-­переслідування» в тісних міжособистісних ­стосунках (Khoury et al., 2019; Luyten et al., 2021). У метааналізі даних експериментальних досліджень L. Hanegraaf et al. (2021) за допомогою завдань на основі ­Моделі психічного стану людини (Theory of Mind) ­встановлено, що пацієнти з МРО значно гірше, ніж здорові ­представники груп контролю, ­розуміють психічний стан ­інших осіб (g = -0,45; 95 % ДІ від -0,75 до -0,16) (Choi-Kain et al., 2008). Ці висновки значною мірою узгоджуються з результатами інших метааналізів ­даних досліджень із використанням завдань на основі ­Моделі психічного стану ­людини, попри високий рівень гете­рогенності описів (I2 = 64–85 %) (Richman et al., 2015; Johnson et al., 2022). Виявлено значні ­порушення психологізації, оцінені за даними самозвітів (d = 1,84; 95 % ДІ ­1,64–2,04; I2 = 0 %), а також виразну кореляцію між дефіцитом психологізації в осіб із МРО щодо власного «Я», оціненим за емоційним самоусвідомленням або алекситимією (r = 0,52; 95 % ДІ 0,41–0,61) (Bora etal., 2021; Derks et al. 2017). В іншому метааналізі отримано докази ролі гіпер­психо­логізації при МРО (r = 0,26; 95 % ДІ 0,12–0,39), що, ­однак, було зіставним з іншими психічними розладами (McLaren et al., 2022). F. Leichsenring et al. зауважують, що описані результати, ймовірно, свідчать не лише про взаємо­зв’язок МРО та загального дефіциту психологізації, але й відображають специфічний дисбаланс, який може мати вигляд як недостатньої, так і надмірної помисливості (психо­логізація). ­Така інтерпретація узгоджується з результатами досліджень, за якими можна припустити, що МРО асоціюється з переважанням автоматичної, спричиненої афектом і значною мірою зовнішньою психологізацією. При ­цьому наявність більш контрольованої внутрішньої психологі­зації, особливо в умовах надмірного збудження, є мало­ймовірною (Luyten ett al., 2020). Дані метааналізу за ­участю 3 тис. 543 осіб засвід­чили, що ознаки МРО були пов’язані з менш час­тим використанням адаптивних стратегій регулювання ­емоцій (когнітивної переоцінки, розв’язання ­проб­лем і ­прийняття ситуації) і більш частим залученням дез­адаптивних моделей (як-от супресія, румінація та уник­нення) (Daros etal., 2019). Роль румінації як дисфункціональної стратегії регуляції емоцій при МРО підтверджена даними двох мета­аналізів (Cavicchioli et al., 2022; Richman Czégel et al., 2022). Є попередні докази щодо таких особливостей в осіб із МРО, як негативна самооцінка (Hanegraaf et al., 2021; Winter et al., 2017), недостатня схильність до спів­праці / довіри (Lazarus et al., 2014; Fertuck et al., 2018), пору­шена ідентифікація «Я/інший» (De Meulemeester et al., 2021), порушена інтероцепція (сприйняття сигналів тіла) (Löffler et al., 2018) та розщеп­лення свідомості (Fertuck etal., 2018). Значущими щодо нейро­когнітивних дисфункцій були труднощі з прийняттям рішень (d = -1,41; 95 % ДІ від -0,91 до -1,91), порушення пам’яті (d = -0,57; 95 % ДІ від -0,64 до -0,58) та виконавчого ­функціонування (d = -0,54; 95 % ДІ від -0,64 до -0,43) (Bateman et al., 2015).

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик

Продовження читайте в номері № 4 (150) 2024