Лікування пацієнтів із великим депресивним розладом

Залучення фахівців первинної ланки медичної допомоги до надання послуг з охорони психічного здоров’я, зокрема лікування пацієнтів із поширеними психічними розладами, нині є актуальною тенденцією не лише в Україні, а й в усьому світі. Це зумовлює потребу в розробці відповідних настанов і впровадженні їх у клінічну практику. Експерти Центру поліпшення психічного здоров’я (Університет Південної Флориди, США) на підставі нових даних доказової медицини розробили оновлені рекомендації щодо комплексного лікування психічних розладів у дорослих пацієнтів (Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults, 2023). До вашої уваги представлено стислий огляд оновлених рекомендацій щодо діагностування та лікування пацієнтів із великим депресивним розладом.

Через зростання поширеності психічних розладів у світі та брак спеціалістів у галузі ­психічного здоров’я до розв’язання проблеми дедалі ­частіше залучають клініцистів первинної ланки медичної допомоги. Це зумовлює актуальність створення відповідних настанов, основаних на даних доказової медицини, для надання якісної медичної допомоги пацієнтам із психічними захворюваннями. У Центрі ­поліпшення психіч­ного здоров’я, створеному на базі ­Університету Півден­ної Флориди, США, що два роки формують ­групу авторитетних експертів для оновлення настанов щодо психофармако­терапії у дорослих пацієнтів (Florida Best Practice Psycho­therapeutic Medication Guidelines for Adults).

У представлених рекомендаціях щодо ­лікування дорос­лих пацієнтів із великим депресивним розладом (ВДР) особливу увагу фахівці приділили наступності ­надання медичної допомоги, залученню до цього ­процесу працівників первинної ланки медичної допомоги, ­аналізу соці­альних чинників, які впливають на ­психічне здоров’я та результати ­лікування. ­

Остаточні версії наста­нов розроблено на під­ставі даних огляду ­літератури з акцентом на ­клінічні ­докази най­вищого рівня (дані рандомізованих контро­льованих дослі­джень [РКД], ­систематичних оглядів), консенсусу експертів і ­даних щодо безпеки та ­ефективності терапії. Рекомендації впорядковано за рівнями (1–4) на підставі даних ­надійності доказів щодо ефективності та безпеки певної тактики ­лікування (зокрема, для рівня 1 ­емпіричні докази ефективності та/або без­пеки є найсильнішими).

Реко­мендації рівня 1 застосову­ють для початкового ліку­вання, що має встановлену ефективність і безпеку на підставі результатів повторних масштабних РКД та/або мета­аналізів. Настанови ­рівня 2 використовують, якщо терапія, ­призначена згідно з ­рекомендаціями рівня 1, є не­ефек­тивною та/або ­погано пере­носиться; дані про ефективність та/або безпеку на рівні 2 отримано на підставі результатів менш якісних РКД, когортних дослі­джень або систематичних оглядів даних дослі­джень. У разі неефективності та/або поганої переносимості ліку­вання, згідно з рекомендаціями рівнів 1 і 2, розглядають інтервенції ­рівня 3; ­докази цього рівня базуються на більш обме­жених ­даних щодо ­ефективності та/або пере­но­симості, отриманих у досліджен­нях типу «випадок–контроль», на ­підставі ­даних аналізу ­серії випад­ків або систематичних оглядів.

Якщо лікування ­згідно з рекомендаціями рівнів 1–3 є не­ефективним та/або погано пере­носиться, розглядають реко­мендації рівня 4. Ці ­методи лікування базу­ються на ­думці експертів та/або резуль­та­тах їх вико­ристання в ­клінічній практиці.

Нині ВДР є тяжким поширеним захворюванням, зумовленим генетичними, екологічними, психологічними та біо­логічними чинниками (Marx etal., 2023). Для цього ­розладу характерні: стійке пригнічення настрою; втрата інтересу або задоволення від діяльності, яка раніше приносила радість; періодичні думки про смерть, а ­також фізич­ні та когні­тивні симптоми. ­Зниження якості життя ­пацієнтів часто поєд­нується із супутніми соматичними захворюваннями та обтяжливими соціальними чинниками.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ, 2008) назвала ВДР третьою за частотою загального тягаря хвороб у всьому світі, прогнозуючи, що рівень ­захворюваності до­сягне до 2030 р. світової першості (Bains etal., 2024). ­Зокрема, пандемія COVID-19 призвела до збіль­шення кількості осіб у всьому світі, які страждають на депресію і асоці­йовані з нею стани (як-от тривожні ­розлади). Вищезазна­чені чинники, пов’язані з ВДР, а ­також націо­нальна опіоїдна епідемія та збільшення частоти випадків ­суїциду, ­особливо серед молодого ­населення, призвели до того, що США та ­багато ­інших країн світу переживають кризу у сфері психіч­ного здоров’я (Ceban etal., 2021).

Лікарі-практики мають бути добре обізнані з тим, що ВДР зазвичай може перетинатися з іншими ­психічними розладами, а також соматичними ­патологіями. Вразливість ­людей з афективними розладами до соматичних захворювань підтвер­джена даними дослі­дження, ­згідно з ­якими особам із депресією притаманний вищий ­ризик інфіку­вання SARS-CoV-2 та ускладнень COVID-19, ­зокрема й підвищена летальність (Ceban etal., 2021). Крім того, ­захворюваність на ВДР посилюється за коморбідних ­станів, що призводить до збільшення вико­ристання медич­них ­послуг і витрат на них.

Накопичені за останнє десятиліття результати дослі­джень свідчать, що в більшості дорослих із ВДР діагноз або не встановлюють, або встановлюють із запізненням. При цьому особи, які мають доступ до медичних закладів, переважно не отримують доказово-обґрунтованого лікування, а ті, кому призначають відповідну терапію, припиняють її протягом декількох місяців. Більшість паці­єнтів із ВДР не отримують лікування «наступного кроку», якщо терапія першої лінії була неприйнятною. Суттєвий розрив між «знаннями та впрова­дженнями» свідчить про потребу в модифікації підходів (Maj etal., 2020; Kessler etal., 2022). Встановлення діагнозу ВДР досі лишається складним клінічним завданням. На ­думку дослідників, застосування цифрових технологій у психіатрії має обнадійливі перспективи. Так, під час пандемії COVID-19 стрімкого поширення набуло надання віртуальних медичних послуг, які, безсумнівно, є одним із важливих ­джерел допомоги пацієнтам із ВДР, а також основою запрова­дження «протокольної психотерапії» (Kessler etal., 2022). Однак, як і в разі фармакогеноміки, ­цифрова революція (за винятком телемедицини) у місцях ­надання медичної допомоги поки що є радше прагненням до майбутніх змін, аніж рутинною практикою.

За останні чотири роки Управління з контролю за ­якістю харчових продуктів та лікарських засобів США (FDA) схвалило декілька нових підходів до лікування пацієнтів із ВДР, зокрема застосування інтраназального ­ескетаміну (за резистентної до терапії депресії та що супрово­джується суїцидальними намірами); комбінації декстрометорфану та бупропіону (першого швидкодіючого пер­орального анта­гоністу N-метил-D-аспартатних рецепторів та агоністу δ-1-рецепторів); атипового антипсихотика карипразину (часткового агоністу дофамінових D2/D3 рецепторів), а також транскраніальної стимуляції під контролем магнітно-резонансної томо­графії (McIntyre etal., 2021).

Ці події, а також вдосконалення протокольних психо­терапевтичних методів, доступних завдяки телемедицині, дають надію пацієнтам із ВДР на появу дійсно інноваційних стратегій ­лікування.

Загальні принципи клінічної практики

Комплексне ­діагностування стану пацієнта має охоп­лювати низку заходів, ­зокрема ретельне обстеження для виключення соматичних причин поведінкових симптомів. Для оцінювання та ­відстеження динаміки психічних симптомів і порушень рекомендовано використовувати валідовані інструменти й методики. Загальне ­оцінювання стану психічного здоров’я передбачає ­аналіз ризиків ­заподіяння ­шкоди собі або іншим.

Це потребує визначення повного ­спектра психічних симптомів і розладів, зокрема супутнього вживання психо­активних речовин (ПАР), а також порушень, спричинених цими ­чинниками. Насамперед необхідним є ретельне ­обстеження ­психічного статусу паці­єнта; збір анам­нестичних даних; ­оцінка ­стану соматичного здоров’я із фізикальним оглядом; встановлення вживання ПАР, зокрема тютюно­паління; ­оцінка сімей­ного анамнезу психічних захворювань, як-от ­даних про ліку­вання з ­цього приводу членів сім’ї, відо­мостей про вживання ПАР тощо.

Під час первинного оціню­вання стану пацієнта за ­потреби рекомендовано звертатися до ­членів сім’ї або близьких друзів для ­уточнення додат­кових ­даних анам­незу психічних захворювань. ­Також важливою складовою є ­визначення соціальних детермі­нант здоров’я (­як-от нестабільність побу­тових умов / брак житла чи продовольчої безпеки; ­рівень ­освіти; ­статус зайнятості).

Для оцінювання й моніторингу клінічних ­симптомів та ймовірних побічних ефектів слід ­використовувати валідовані інструменти. Після призначення психо­фармакологічних засобів необхідне ретельне спостереження за станом пацієнта для оцінювання переносимості медикаментозного лікування. Клініцист має ­аналізувати переваги та ризики терапії, переглядати ­застереження, зазна­чені в інструкціях до застосування препаратів та інфор­мувати про це пацієнта.

Важливо здійснювати моні­торинг показників соматичного здоров’я, ­оцінювання системи соці­альної підтримки (наявність житла, сім’я, ­інших осіб, які здійснюють догляд), чинників загрози пере­ривання тера­пії (фінансовий тягар, доступність ­ліків, прихильність до лікування тощо); нада­вати ­пацієнту під­тримку, ­необхідну для відновлення.

Крім того, для будь-якого пацієнта з діагностованим ВДР слід наполегливо рекомендувати регулярний і систе­матичний скринінг на біполярний афективний розлад (БАР), для чого можливо ­розглянути використання експрес-скринінгу для оцінювання настрою (Rapid Mood Screener) або опитувальника щодо розладів настрою (Mood Disorder Questionnaire).

Необхідною передумовою забезпечення ­інтегрованої ­підтримки таких пацієнтів має бути формування належної взаємо­дії у спілкуванні між лікарями первинної ­медичної допо­моги, психіатрами, соціальними ­працівниками та ­іншими членами мультидисциплінарної команди.

У ­спільному прийнятті рішень щодо лікування мають ­брати участь самі паці­єнти, члени їхньої родини та ­особи, які здійс­нюють їх догляд. Від пацієнта або особи, яка ­юридично ­здатна дати згоду на медичні втручання (наприклад, фармако­терапію), слід отримати письмову інфор­мовану згоду, задокументо­вану в персональній медичній карті.

Додаткові психосоціальні втручання (за показаннями):

1) індивідуальну та сімейну психоосвіту;

2) когнітивно-поведінкову терапію (КПТ);

3) міжособистісну психотерапію (МПТ);

4) міжособистісну та соціальну ритмотерапію;

5) сімейно-орієнтовану терапію;

6) групову психоосвіту (особ­ливо в разі БАР);

7) тренінг соціальних навичок (особливо за шизофренії);

8) когнітивну корекцію / реабілітацію (для ­поліпшення уваги, пам’яті та/або виконавчих функцій).

Окремо фахівці вказують на обмежені доказові дані про більшу користь або безпеку лікування за умов призна­чення фармакогенетичних тестів. Корисними інструментами є опитувальники та рейтингові шкали, які доповнюють клінічні су­дження на етапах первинної діагностики та відстеження динаміки показників стану пацієнта при лікуванні. Рекомендовано інтегрувати використання вимірюваль­них шкал у рутинну клінічну практику. Так, запропоновано застосовувати рейтингові шкали для оціню­вання тяжкості симптомів під час первинного обстеження, лікування, модифікації плану фармакотерапії та/або коли пацієнт повідомляє про зміну характеру ­симптомів.

Цілі лікування мають бути чітко визначені, а ефективність та безпека / переносимість медикаментозного ліку­вання слід систематично аналізувати за допомогою відповідних шкал та фіксацією отриманих результатів ­згідно з протоколом оціню­вання побічних ефектів.

У таблиці наведено перелік інструментів для оцінюван­ня симптомів низки психічних розладів у дорослих пацієнтів. Зокрема, шкалу оцінювання депресії Монтгомері–­Асберг (MADRS) і шкалу оцінювання депресії Гаміль­тона (HAM-D) необхідно використовувати для визначення симптомів депресії за ВДР, а також для оцінювання симптомів депресії в осіб із БАР за фази манії (наприклад, для виключення БАР зі змішаними симптомами) та у тих, хто отримує підтримувальну терапію з приводу БАР.

Таблиця. Інструменти оцінювання стану дорослих пацієнтів із великим депресивним розладом

Лікування пацієнтів із великим депресивним розладом

Під час лікування осіб із ВДР основну увагу слід приділяти досягненню пріоритетної терапевтичної мети — повного функціонального відновлення та соціальної ­реабілітації. Для досягнення очікуваного результату важливо під час скринінгу на ВДР застосовувати інструменти для самооцінювання стану пацієнта. Власне, ­особи з ВДР із більш високим рівнем функціонування, попри депресію, із вищою ймовірністю реагують на терапію анти­депресантами і досягають ремісії. Підтвер­дженням складного взаємозв’язку симптомів і функцій за ВДР є те, що поліпшення клінічного стану у дорослих із високим рівнем функціонування дає імпульс для одночасного впливу як на симптоми, так і на функції.

Зважаючи на відносно високі показники коморбідності соматичних і психічних розладів серед осіб із ВДР, ре­тельне відстеження симптомів депресії має поєднуватись з уважним ставленням до профілактики і лікування супут­ніх захворювань. Виявлення найпоширеніших супутніх психічних станів (як-от тривожний розлад, порушення, пов’язані з вживанням ПАР, розлади з дефіцитом уваги і гіперактивністю, розлади харчової поведінки), а також соматичних захворювань (як-от серцево-судинні захворювання, ожиріння, цукровий діабет [ЦД]) має бути частиною рутинного обстеження будь-якого пацієнта з ВДР. Критично важливим є оцінювання ­безпосереднього ризику суїцидальної поведінки, хоча, на жаль, дотепер можливості надійного, клінічно прийнятного і ­доказового прогнозування цих тяжких наслідків є недостатніми.

Оптимальним варіантом для багатьох пацієнтів із депресією легкого ступеня може бути застосування регламентованої психотерапії (manual-based psychotherapy). Позитивний потенціал впливу на клінічний стан за епізодів депресії легкого ступеня тяжкості також має лікувальна фізкультура. Для інших пацієнтів із депресією від помірного до тяжкого ступеня в межах ВДР слід розглядати додаткове призначення фармакотерапії. У багатьох випадках регламентована психотерапія також може бути альтернативним та/або додатковим лікуванням. Зокрема, для дорослих із резистентним до лікування ВДР регламентована психотерапія є найефективнішою в ­поєднанні з фармакотерапією. Комбіновані підходи фармако­терапії та регламентованої психотерапії ­рекомендовано для осіб із персистувальним ВДР і в разі поєднання з ­окремими ­супутніми захворюваннями (як-от обсесивно-компульсив­ним розладом), а також у випадках, коли пацієнти повідомляють про пережиту в дитинстві травму та/або демонструють дезадаптивні риси особистості.

У клінічній практиці випадки ВДР, ­резистентного до ліку­вання антидепресантами першої лінії, є надзвичайно поширеними. Водночас немає чітких ­критеріїв визначення резистентної до терапії депресії та/або можли­востей підтвер­дження такого діагнозу за допомогою біомаркерів. Через брак валідованого біомаркера поши­реність цього розладу коливаються в межах 30–60 % (McIntyre etal., 2021).

Для дорослих пацієнтів із недостатньою ­відповіддю на тера­пію першої лінії слід розглядати можливість призначення схвалених FDA атипових антипсихотиків ­другого покоління замість додаткових антидепресантів. Якість ­даних щодо можливої ефективності та прийнятної переносимості ­комбінованої терапії антидепресантами нижча, ніж якість дока­зів ­ефективності та переносимості атипових антипсихотиків. ­Особам, які важко переносять лікування ­препаратами першої лінії, ­рекомендовано пере­хід до іншої терапії. За умов достатньо задовільної переносимості лікування першої ­лінії перевагу слід віддавати додатковим стратегіям, якщо паці­єнти позитивно сприйма­ють таку можливість і є ­певні припущення про користь додаткових атипових препаратів порівняно з моно­терапією антидепресантами. Для осіб із резистентною до терапії депресією можливим є призначення електросудомної терапії (ЕСТ), повторюваної транс­краніальної магнітної стимуляції та ескетаміну в поєднанні з анти­депресантами, а ­також ­внутрішньовенного введення рацемічного ­кетаміну (McIntyre etal., 2021). ­

Ескетамін може бути відносно ефективнішим, ніж деякі анти­психотики другого покоління, у дорослих із резистент­ною до терапії депресією.

Великий депресивний розлад без змішаних симптомів

Відповідно до Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5) (APA, 2013), специфікатор змішаних симптомів передбачає підпорогові симптоми гіпоманії, які виникають під час епізоду депресії в особи з ВДР. Небезпека, яку становлять змішані симптоми (наприклад, тяжчий перебіг хвороби, вищий рівень коморбідності, суїцидальність), а також знижена відповідь на традиційні антидепресанти, потребують ретельного їх оцінювання.

Для оцінювання стану пацієнтів із ВДР застосовують: шкалу депресії Бека (BDI), 9-пунктовий опитувальник щодо стану здоров’я пацієнта (PHQ-9), швидкий опитувальник щодо симптомів депресії (QIDS). Також для встановлення симптомів депресії при ВДР можна використовувати шкалу оцінювання депресії Монтгомері–Асберг (MADRS) і шкалу оцінювання депресії Гамільтона (HAM-D). Рекомендовано здійснювати комплексну діагностику стану пацієнта з оцінюванням динаміки показників стану під час лікування.

Терапевтичними завданнями за гострої фази розладу є забезпечення безпеки, встановлення відповіді на лікування, психоосвіта пацієнта та його близьких, а також ініці­ація процесу симптоматичного, синдромального та функціонального відновлення.

Примітка. Перед початком лікування наполегливо реко­мендовано отримати консультацію психіатра та призначити психо­терапію, використовуючи мультидисциплінарний підхід, якщо лікування здійснює не психіатр.

Для виключення ймовірності БАР в осіб з епізодами депресії рекомендовано оцінити наявність: поточного та попередніх станів гіпоманії або манії (симптомів або епізодів); супутніх психічних та соматичних захворювань (як-от розлади, пов’язані з вживанням ПАР, тривожні розлади, ожиріння, ЦД); наявність специфічних ознак, зокрема: симптомів психозу, змішаних симптомів, суїцидальності; когнітивної дисфункції (наприклад, скарг на порушення пам’яті; труднощів із концентрацією ­уваги, прийняттям рішень та ясністю мислення); чинників ­ризику рецидиву (як-от тяжкість симптомів, вік дебюту ВДР, кількість епізодів депресії).

На підставі отриманих висновків відповідною тактикою лікування легкої ­депресії (зокрема, рівень показника за шкалою PHQ-9-5-9 ­балів) можуть бути ­регламентована психотерапія (як-от КПТ) або застосування фізичних вправ, а також (за умови доступу) — ­проведення під керів­ництвом ­лікаря онлайн психотерапії за протоколом. Для ­дорослих паці­єнтів із ВДР без змішаних симптомів рекомендовано вибирати та визначати послідовність ­лікування відпо­відно до алгоритму, наведеного нижче.

Рівень 1. Опції початкового лікування

• Підбір терапії антидепресантом в адекватній дозі* та оцінка відповіді:
  • призначення селективного інгібітору ­зворотного захоп­лення серотоніну (СІЗЗС)**, ­селективного ­інгібітору зворотного захоплення серотоніну та нор­адреналіну (­СІЗЗСН), вортіоксетину, декстро­­меторфану/ бупропіону.
  • монотерапія бупропіоном або міртазапіном.

Примітка. *Реакція на лікування антидепресантами вираз­ніша за депресії помірної тяжкості й тяжкої; **призна­чаючи СІЗЗС, слід брати до уваги ­ризик ­розвитку лікарських взаємодій і диференційований ризик тератогенності.

• Розгляньте можливість застосування брексанолону в пацієнток із післяпологовою депресією.
• Дорослим із виразними ознаками суїцидальних ­думок або відповідних дій на будь-якому рівні лікування розгляньте призначення інтраназально ескетаміну в поєднанні з традиційним антидепресантом.
• За часткової відповіді через 2–4 тижні лікування ­можна продовжити лікування ще на 2–4 тижні або ­перейти на рівень 2.

Примітка. За недостатності відповіді через 4 тижні слід оптимізувати дозу­вання та перейти до рівня 2; комбі­новану терапію слід призначати особам із рецидивами епізодів депресії, персистувальним депресивним розладом і травмами в анамнезі, уважно відстежуючи симптоми гіпо­манії.

Рівень 2. За неефективності та/або поганої переносимості терапії 1-го рівня

• Оцініть прихильність до лікування.
• Оптимізуйте дозу ліків, яку застосовували на рівні 1.
• Перейдіть на інший препарат монотерапії з іншого або того самого класу (СІЗЗС, СІЗЗСН, бупропіон або міртазапін).
• Комбінуйте монотерапію з:
  • доказовою психотерапією (як-от КПТ, МПТ);
  • антипсихотиком другого покоління з переліку схвалених FDA для додаткової терапії при ВДР (арипіпразол, брекспіпразол або карипразин; ­кветіапін ­через його переносимість належить до 3-го рівня);
  • інтраназальним ескетаміном або внутрішньо­венним рацемічним кетаміном; у разі ­призначення інтраназального ескетаміну поєднуйте його з анти­­депресантом;
  • антидепресантом (уникайте комбінацій СІЗЗС із СІЗЗС/СІЗЗСН).
• Призначте транскраніальну магнітну стимуляцію (ТМС) за прискореним протоколом. За можливості розгляньте виконання ТМС під контролем магнітно-­резонансної томографії (МРТ).

Примітка. Окремі атипові антипсихотики схвалено FDA як допоміжні засоби для лікування ВДР. Попередні дані оціню­вання ефективності доданими до початкової терапії анти­депресантів порівняно з з аугментацією ­атиповими антипсихотиками вказують на вищу ефективність антипсихо­тиків і кращу переносимість антидепресантів.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1 і 2

• Оцініть прихильність до лікування.
• Отримайте консультацію психіатра.
• Призначте комбінацію СІЗЗС/СІЗЗСН + ­кветіапін (зважайте на проблеми з переносимістю).
• Призначте комбінацію СІЗЗС/СІЗЗСН + літій/ препарат тиреоїдних гормонів (Т₃).
• Призначте комбінацію СІЗЗС/СІЗЗСН + L-метил­фолат/S-аденозилометіонін.
• Призначте трициклічний антидепресант (ТЦА).
• Призначте інгібітор моноаміноксидази (МАО).
• Призначте ЕСТ.
• Призначте ТМС.

Примітка. Більшість доказів щодо прийнятності ТМС стосується лікування пацієнтів у гострий період.

Рівень 4. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1–3

• Якщо немає терапевтичної відповіді на два чи ­більше методів лікування, перегляньте діагноз захворювання.
• Підвищіть дозування МАО, уникаючи протипоказа­них комбінацій.
• Призначте потрійну комбінацію препаратів (даних наукових досліджень, що підтвер­джують або спросто­вують цю стра­тегію, недостатньо):
  • СІЗЗС/СІЗЗСН + міртазапін + бупропіон;
  • СІЗЗС/СІЗЗСН + міртазапін + літій;
  • СІЗЗС/СІЗЗСН + бупропіон + антипсихотик другого покоління.
• Розгляньте застосування інших нейромодуляторних підходів (наприклад, стимуляцію блукаючого нерва).

Примітка. Слід дуже обережно призначати препарати літію, зважаючи на підвищений ризик тератогенезу під час вагітності (аномалія Ебштейна).

Великий депресивний розлад зі змішаними симптомами

Для пацієнтів із ВДР зі змішаними симптомами важливо враховувати ймовірність розвитку БАР. За DSM-5 (APA, 2013), змішані симптоми — це субсиндромні ­ознаки гіпо­манії. Більшість осіб із ВДР і змішаними ­симптомами демонстру­ють фенотипову часову стабільність (­тобто ­діагноз ВДР зберігається). Попри це, відносний ризик розвитку БАР у дорослих із ВДР та зміша­ними симптомами є підвищеним порівняно з таким у загальній популяції.

Тож рішення про призначення традиційних антидепресантів мають бути ретельно вива­женими, зважаючи на ймовірність посилення та/або появи нових симптомів гіпо­манії. Посилення виразності симптомів тривож­ного розладу, ажитації, дратівливості, дисфорії та порушень сну може варіювати; можливі ­також інші ­ознаки.

Це свідчить, що для деяких пацієнтів зі змішаною формою депресії антипсихотики другого ­покоління ­можуть бути не лише ефективними, але й ­краще переноситись. Інші препарати з властивостями стабілізаторів настрою (літій, ламотри­джин) також можливо ­розглядати в разі вибору ­лікування для осіб із ВДР зі змішаними ­симптомами як доповнення до анти­депресантів, а в окремих випадках — як альтернативне лікування.

Для оцінювання стану пацієнтів із ВДР та ­змішаними симптомами слід використовувати шкали BDI, CGI, MADRS, YMRS, опитувальники PHQ-9 і QIDS. Рекомен­довано здійснювати комплексну діагностику стану ­пацієнта, ­зокрема валідовані ­інструменти й методики для ­оцінювання динаміки показників ефективності лікування.

Примітка. Перед початком лікування наполегливо реко­мендовано отримати консультацію психіатра та призначити психо­терапію, використовуючи мультидисцип­лінарний підхід, якщо лікування здійснює не психіатр.

Рекомендовано обстеження на наявність в анамнезі епізо­дів гіпоманії / манії, а також супутніх психічних та соматичних захворювань (зокрема, розладів, пов’язаних із вживан­ням ПАР; тривожних розладів; ожиріння; ЦД).

Рівень 1. Опції початкового лікування

• Обговоріть можливі ­варіанти лікування, зокрема ­доказову психотерапію (як-от КПТ, МПТ, ­поведінкову акти­вацію). Даних наукових досліджень щодо ліку­вання осіб із ВДР та ­змішаними симптомами, що під­твер­джують чи спросто­вують цей підхід, недостатньо.
• Розгляньте можливість призначення схвалених FDA антипсихотиків другого покоління (луразидон, лума­теперон, карипразин*) або стабілізатора настрою (наприклад, літій**) як додаткової терапії ВДР.

Примітка. *Побічні ефекти згаданих препаратів перед­бачають збільшення ваги, метаболічний синдром та екстра­пірамідні симптоми, що потребує ретельного ­нагляду ­лікаря; **через підвищений ризик для плода, зокрема вади розвитку нервової трубки та інших вроджених ­дефектів, при застосу­ванні під час вагітності слід з обереж­ністю призначати ­літій, ламотри­джин, дивал­проекс або карбамазепін жінкам репродуктивного віку.

• Монотерапія антидепресантами (4–8 тижнів) в оптимальному дозуванні з оцінюванням ефективності:
  • СІЗЗС, СІЗЗСН або вортіоксетин;
  • бупропіон (якщо є труднощі з переносимістю) або міртазапін.

Примітка. Монотерапія антидепресантами при ВДР із субсиндромальною гіпоманією може бути пов’язана з ­вищою частотою субоптимальних терапевтичних результатів ­порівняно з ВДР без субсиндромальної гіпоманії.

• Для всіх варіантів терапії 1-го рівня за часткової ­відповіді на лікування через 4 тижні можливим є його продовження ще на 2–4 тижні або перехід до 2-го ­рівня втручань.
• Якщо немає відповіді через 4 тижні лікування за 1-го рівня рекомендовано оптимізувати дозування фармако­­терапії з переходом до 2-го рівня.

Рівень 2. За неефективності та/або поганої переносимості неодноразових терапії 1-го рівня

• Виконайте повторне оцінювання на наявність симптомів гіпоманії / манії.
• Оптимізуйте дозу ліків, що застосовували на рівні 1.
• Перейдіть на монотерапію луразидоном або лумате­пероном чи додаткову терапію.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1 і 2

• Альтернативна додаткова терапія з використанням антипсихотика другого покоління або літію чи ламо­три­джину.
• Розгляньте можливість застосування ЕСТ або ТМС (якщо можливо, призначте ТМС за прискоре­ним протоколом).
• Альтернативні антидепресанти, зокрема ТЦА, інгі­бітори МАО або антипсихотик першого покоління.

Примітка. При призначенні антипсихотичних засобів зважайте на можливість збільшення ваги, розвитку мета­болічного синдрому та екстрапірамідної симпто­матики; необхідний ретельний нагляд лікаря.

Великий депресивний розлад і симптоми психозу

Симптоми психозу наявні принаймні у 20 % осіб із ВДР (McIntyre etal., 2021). Для таких пацієнтів комбінація традиційного антидепресанту та антипсихотика є оптимальним вибором терапії за гострого періоду і запобігає рецидивам, порівняно з монотерапією антидепресантом. ЕCT лишається альтернативним варіантом лікування паці­єнтів із ВДР та симптомами психозу; монотерапія анти­депресантами, а також регламентована психотерапія як самостійне лікування не рекомендовано.

Для оцінювання стану пацієнтів із ВДР і симптомами психозу використовують: шкали BDI, BPRS, CRDPSS, HAM-D, MADRS, PANSS. Рекомендовано виконувати комплексну діагностику стану пацієнта, зокрема валідовані інструменти й методики для оцінювання ­динаміки показників ефективності лікування.

За визначенням DSM-5 (APA, 2013), симптоми психозу передбачають наявність маячення та/або галюцинацій. При цьому симптоми психозу можуть бути афективно-конгруентними, коли маячення та/або галюцинації відповідають типовим темам власної неадекватності, провини, хво­роби, смерті, нігілізму, заслуженого покарання, характерним для депресії, або афективно-неконгруентними, якщо їх зміст або не пов’язаний зі згаданими темами, або відображає ­суміш афективно-конгруентних та афективно-неконгруентних описів. Рекомендовано виконати обстеження на наявність в анамнезі гіпоманії / манії.

У разі розвитку ВДР у післяпологовий період необхідною є діагностика для виключення ймовірності БАР; ­обстеження з огляду на супутні психічні та соматичні захворювання (перед­усім — розлади, пов’язані з вживанням ПАР, ­тривожні розлади, ожиріння, ЦД).

Примітка. Перед початком лікування наполегливо реко­мендовано отримати консультацію психіатра та призначити психо­терапію, використовуючи мультидисцип­лінарний підхід, якщо лікування здійснює не психіатр.

Рівень 1. Опції початкового лікування

• Призначення антидепресанту 1-го рівня (рекомендації щодо лікування осіб із ВДР без симптомів психозу): СІЗЗС/СІЗЗСН або вортіоксетин + анти­психотик другого покоління*.
• ЕСТ (якщо безпека пацієнта є нагальним питанням).
• КПТ і МПТ не рекомендовано як методи ­лікування 1-го рівня.

*Примітка. При призначенні антипсихотичних засобів слід враховувати ризик розвитку екстрапірамідних симптомів та метаболічних розладів, зокрема збільшення ваги.

Рівень 2. За неефективності та/або поганої переносимості неодноразових терапії 1 рівня

• Комбінація альтернативного препарату класу антидепрасантів + антипсихотик другого покоління.
• ЕСТ.

Рівень 3. За неефективності та/або поганої переносимості терапії рівнів 1 і 2

• Перегляньте попередній діагноз.
• Поєднайте інший антидепресант з антипсихотиком другого покоління.
• Поєднайте інший антидепресант з антипсихотиком першого покоління.
• ЕСТ (якщо не призначено раніше).

Підтримувальна терапія за великого депресивного розладу

Більшість пацієнтів із ВДР схильні до рецидиву. Частота епізодів депресії є потужним ­предиктором ­розвитку в майбутньому психічних розладів. Серед ­чинників ­ризику, які визначають імовірність ­рецидивів, ­можуть бути: кількість попередніх епізодів депресії, залиш­кові симптоми, порушення когнітивних функцій, супутні захворювання і стресові компоненти. Клініцисти мають брати до уваги довготривалу ­переносимість і безпеку ліку­вання вибраними антидепресантами за гост­рого пере­бігу захворювання (наприклад, ризик збільшення ваги, розвиток порушень гомеостазу глюкози).

Регламентована психотерапія та підходи, основані на усвідом­леності, можуть бути корисними ­додатковими та/або альтернативними стратегіями лікування в межах підтримувальної терапії ВДР у пацієнтів із виразною відповіддю на невідкладну монотерапію ­антидепресантами.

­Основною терапевтичною метою ­підтримувального ліку­вання за ВДР є допомога в досягненні повного ­функціонального відновлення пацієнта. Водночас психосоціальні методи лікування, зокрема психотерапію згідно з протоколами, слід розглядати як підтримувальні заходи.

Підготувала Наталія Савельєва-Кулик

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.floridabhcenter.org