Лікування дорослих пацієнтів із тривожними розладами

Тривожні розлади, що характеризуються надмірною тривогою, страхом, униканням ситуацій, які їх зумовлюють, є найпоширенішим типом психічних захворювань. До вашої уваги представлено стислий огляд клінічних настанов «Treatment of anxiety spectrum and related disorders. Formulary and Prescribing Guidelines» щодо призначення засобів фармакотерапії для пацієнтів із тривожними розладами, які розробили фахівці Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2024) на основі рекомендацій Національного інституту охорони здоров’я та клінічної досконалості (NICE, 2011, 2013, 2019) та Агентства з регулювання обігу лікарських засобів та виробів медичного призначення (MHRA, 2021, 2022).

Як зазначають укладачі настанов, усім пацієнтам із депресією або тривогою нез’ясованої природи слід пройти обстеження на наявність дисфункції щитоподібної залози (NICE, 2020). Призначаючи фармако­терапію вагітним пацієнткам, необхідно брати до ­уваги застереження Агентства з регулювання обігу лікар­ських засобів та виробів медичного призначення Вели­кої Британії (MHRA) про підвищення ризику після­пологової кровотечі в разі застосування селективних інгі­біторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) і селек­тивних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) за місяць до пологів, а також збільшення ризику серйозних вро­джених вад розвитку в разі лікування прегабаліном під час вагітності (MHRA, 2021, 2022). Тож, за винятком випадків, коли це є гостро необхідним, пацієнткам слід продовжу­вати використовувати ефективні засоби контрацепції під час ­лікування прегабаліном або уникати його застосування в разі вагітності.

Генералізований тривожний розлад

Прегабалін належить до ліцензованих засобів для ліку­вання пацієнтів із гене­ралізованим тривожним розладом (ГТР), загальну добову дозу препарату рекомендовано розділити на два чи три приймання, при цьому немає суттєвої різниці щодо ефективності або його переносимості (Pohl etal., 2005; PHE / NHS, 2014). Втім, призначаючи прегабалін слід пам’ятати про ризики розвитку ­залежності та зловживання препаратом (NICE, 2015).

Буспірону притаманний відстрочений початок анксіолітичної дії (початкові ефекти спостерігають на другий тиждень застосування, а приблизно за місяць — досягнення очікуваного результату), тому вказаний препарат не рекомендовано використовувати «за потреби». Його застосування не зумовлює значного седативного ефекту, а потенціал для зловживання цим засобом є міні­мальним. Терапевтичний діапазон доз буспірону становить від 20 до 30 мг/добу, максимальна доза — 45 мг/добу. Різке скасування лікування буспіроном не призводить до вираз­ної тривожності або розвитку синдрому відміни.

Бензодіазепіни не рекомендовано призначати на строк ­понад 2–4 тижні. Для тривалішого ­лікування пацієнтів із ГТР рекомендовано призначати антидепресанти. Оптимальним є застосування діазепаму, оскільки він ­швидко всмоктується і має тривалий період напіввиведення (бензо­діазепіни з ­довшим періодом напіввиведення ­менше спричиняють проблеми залежності, ніж ті, у яких цей період корот­кий, як-от у лоразепаму). ­Після ­регулярного приймання бензодіа­зепінів протягом декількох днів їх дозу­вання слід зменшувати поступово. Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікар­ських засобів США (FDA, 2017) попере­джає про серйозний ­ризик смерті в разі застосу­вання бензо­діазепінів у поєднанні з опіоїдними аналгетиками або препаратами проти кашлю.

У таб­лиці 1 наведено пере­лік препаратів, схвалених для лікування дорослих пацієнтів із ГТР.

Таблиця 1. Медикаментозне лікування дорослих пацієнтів із генералізованим тривожним розладом

Згідно з настановою Національного інституту ­охорони здоров’я та клінічної досконалості Великої Британії (NICE, 2019), якщо пацієнт із ГТР віддає перевагу фармако­логічному лікуванню, рекомендовано призна­чення сертраліну як засобу терапії першої лінії. Оскільки сертралін не ліцензований для застосування за цим показанням, необхідно отримати інформовану згоду пацієнта та задокументувати її. У разі неефективності ­застосування сертраліну слід розглянути можливість ­призначення ­іншого СІЗЗС або СІЗЗСН (як-от венлафаксину).

Якщо пацієнт не переносить СІЗЗС або СІЗЗСН, можливо розглянути призначення прегабаліну. ­Бензодіазепіни не рекомендовано використовувати для лікування пацієнтів із ГТР на первинній або вторинній ланці медичної допомоги, за винятком короткочасної невідкладної терапії за кризових станів. Антипсихотики не ­рекомендовано пропонувати для лікування ГТР на первинній ланці медич­ної допомоги.

Обговорюючи лікування з пацієнтом, необхідно з’ясувати його попередній досвід застосування фармако­терапії (зокрема, прихильність до лікування, його ефективність, побічні ­реакції, досвід щодо синдрому відміни та осо­бисті вподо­бання). Також слід пояснити переваги терапії анти­депресантами та поінформувати пацієнта про ­поступо­вий розвиток анксіо­літичного ефекту протягом ­тижня або більше. Щоб уникнути синдрому відміни, який може розвинутися за вживання деяких анти­депресантів, як-от паро­ксетину й венлафаксину, пацієнт має ­приймати ліки строго за призначенням, а також після ­досягнення ­ремісії для запобі­гання рецидиву (NICE, 2019).

До специфічних ризиків (поєднання ймовірності та наслідків настання несприятливих подій), пов’язаних із тера­пією антидепресантами, належать ризик активації, що спостерігається за приймання СІЗЗС та СІЗЗСН — у вигляді підвищеної тривожності, збу­дження та проб­лем зі сном; підвищена ймовірність кровотеч у разі застосування ­СІЗЗС, особ­ливо в пацієнтів літнього віку та в осіб, які приймають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) або варфарин / аспірин (­рекомендовано призначити гастро­протектори); ризик виникнення суїци­дальних ­думок та самоушко­дження в пацієнтів ­віком до 30 років. Їх слід обстежити впродовж тижня після початку лікування та здійснювати щотижневий моні­торинг щодо суїци­дальної поведінки протягом першого місяця фармакотерапії. Для осіб, у яких ­розвинулися побічні ­реакції, рекомендовано розглянути одну з таких стратегій, як моні­торинг симптомів (якщо вони легкі й ­прийнятні для пацієнта) або зменшення дозування / ­припинення приймання ліків (відповідно до побажань ­пацієнта) і ­вибір альтернативного препарату або високоінтенсивного психо­терапевтичного втручання (NICE, 2019).

Протягом перших трьох місяців лікування що 2–4 ­тижні та що три місяці надалі необхідно оцінювати ефективність і переносимість фармакотерапії. Якщо препарат ­дієвий, слід продовжувати приймати його щонайменше протягом року, оскільки ймовірність рецидиву є високою. У разі, якщо пацієнт не відповідає на ліку­вання, слід запропонувати високоінтенсивне психо­терапевтичне втручання або альтернативну фармакотерапію. Якщо пацієнт має часткову відповідь, необхідно розглянути ­застосування психо­терапії на додаток до медикаментозного лікування.

Можливість скерування пацієнта для отримання вторин­ної медичної допо­моги рекомендовано, якщо наявні ­тяжкі ознаки ГТР із будь-яким із таких симптомів:

• Ризик самоушко­дження або самогубства.
• Значуща коморбідність (наприклад, зловживання психоактивними речовинами [ПАР], розлади особистості або серйозні проблеми з фізичним здоров’ям).
• Нехтування собою.
• Бракує відповіді на вищезазначені терапевтичні втручання (NICE, 2019).

Призначення комбінації антидепресантів або ­збільшення їх дозування рекомендовано за недостатньої відповіді на тера­пію, але, згідно з рекомендаціями NICE (2019), якщо «доказів щодо ефективності комбінова­ного ­лікування недостатньо, а побічні ефекти та взаємодії ймовірні за комбінування та збільшення доз антидепресантів».

Панічний розлад

У таб­лиці 2 представлено перелік препаратів, схвалених для лікування дорослих пацієнтів із панічним розладом.

Таблиця 2. Медикаментозне лікування дорослих пацієнтів із панічним розладом

Щоб мінімізувати спричинювані СІЗЗС тривожність та підвищення частоти панічних атак, початкова доза препарату має бути дуже низькою (зазвичай половина від тієї, яку містить найменша лікарська форма). Дозування лікарського засобу слід збільшувати щотижня до досягнення бажаного ефекту або появи побічних реакцій.

Відповідно до настанов Національного інституту охорони здоров’я та клінічної досконалості Великої Британії (NICE, 2019), засобом лікування першої лінії мають бути СІЗЗС, ліцензовані для застосування за ­панічного ­розладу. Згідно з попередніми рекомендаціями NICE (2011), усіх пацієнтів, які починають приймати антидепресанти, слід поінформувати про відстрочене ­настання очікуваного ефекту, потенційні побічні дії, необхідність приймання ліків строго за інструкцією, тривалість ­терапії та можливі небажані явища в разі її скасування. Таку інфор­мацію необхідно надавати в письмовому ­вигляді.

На початку лікування побічні ефекти СІЗЗС ­можливо зменшити, починаючи терапію з низьких дозувань і збільшу­ючи їх ­повільно до досягнення задовільної тера­певтичної відповіді. Перевіряти ефективність лікування та наявність побічних ефектів необхідно протягом двох тижнів після його початку, а також через 4, 6 і 12 ­тижнів від­повідно. Деяким пацієнтам може знадобитися довго­три­вале лікування та дози препаратів із верхньої частини ­діапазону (NICE, 2019).

Якщо після 12-тижневого курсу терапії СІЗЗС не спостерігається поліпшення стану пацієнта або він погано її переносить, доцільним є подальше лікування, зокрема варто розглянути можливість застосування іміпраміну або кломіпраміну. Хоча жоден із цих препаратів не ліцензований для лікування осіб із панічним розладом, їхня ефективність підтвер­джена даними дослі­джень (у ­такому разі необхідно отримати задокументовану інформовану ­згоду пацієнта). Перед призначенням трициклічних анти­депресантів (ТЦА), як-от іміпрамін або ­кломіпрамін, слід брати до уваги ризик навмисного самоушко­дження або випадкового передозування, оскільки ТЦА значно небезпечніші в разі передозування порівняно із СІЗЗС. Крім того, ТЦА не рекомендовано призначати в плановому ­порядку пацієнтам зі значним ризиком серцево-­судинних захворювань без попереднього виконання електро­кардіо­графічного (ЕКГ) дослі­дження та вимірювання арте­рі­ального тиску (АТ) (NICE, 2019).

За поліпшення стану пацієнта, що ­спостерігається ­після 12 тижнів лікування, необхідно продовжувати тера­пію протягом 6 місяців за досягнення оптимальної дози (із пере­глядом ефекту з інтервалом 8–12 тижнів). Після ­цього дозування препарату можливо зменшити.

Втім, якщо після 12 тижнів лікування в пацієнта не відбувається поліпшення стану і це було перше ­втручання, ­необхідно переоці­нити діагноз панічного розладу та розглянути можливість призначення повторної терапії. Нато­мість, якщо це ­друге втручання, слід переглянути встановлений діагноз і скерувати ­такого пацієнта до закладу надання спеціалізованої психіатричної допомоги.

Бензодіазепіни, седативні антигістамінні ­препарати та антипсихотики не рекомендовано призначати для ліку­вання панічного розладу. Пацієнтам із ­межовими ­розладами або дисоціальними розладами ­особистості реко­мендовано седативні препарати лише коротко­час­ними курсами за кризових станів або для ліку­вання комор­бідних захворювань (NICE, 2019).

Посттравматичний стресовий розлад

Результати рандомізованих контрольованих плацебо дослі­джень підтверджують ефективність низки антидепресантів, зокрема СІЗЗС (флуоксетину, пароксетину, ­сертраліну), амітриптиліну, іміпраміну, міртазапіну, нефа­зодону, ­фенелзину та венлафаксину для лікування ­пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом (ПТСР). Наявні також доказові дані щодо ефективності застосу­вання рисперидону, оланзапіну та топірамату. ­Однак дані проведеного метааналізу продемонстрували, що лише ­застосування пароксетину, сертраліну і венлафак­сину мало пере­вагу над плацебо (BAP, 2019).

Зокрема, доведено ефективність тривалого лікування пацієнтів із ПТСР флуоксетином та сертраліном. Дані проведених невеликих рандомізованих контрольованих плацебо дослі­джень підтвер­дили ефективність застосування празозину для зменшення частоти нічних ­кошмарів та інших симптомів ПТСР.

У таблиці 3 представлено перелік препаратів, ­схвалених для лікування дорослих пацієнтів із ПТСР.

Таблиця 3. Медикаментозне лікування дорослих пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом

Не рекомендовано призначати фармакологічне ліку­вання, зокрема бензодіазепінами, для профілактики ПТСР (NICE, 2019). Якщо пацієнт віддає перевагу фармако­терапії, рекомендовано розглянути можливість застосування венлафаксину або СІЗЗС, наприклад сертра­ліну. При цьому слід регулярно оцінювати ефектив­ність призначеного лікування.

Як зазначають автори настанов, якщо в пацієнта ­з ПТСР наявні симптоми та поведінка, що можуть призвести до інвалідизації, а також тяжкі ознаки гіпер­збудливості або психозу і немає відповіді на інші ­фармако- або психо­терапевтичні втручання, рекомендовано розглянути дода­вання до психотерапевтичних захо­дів ­лікування антипсихотичними препаратами, ­наприклад риспе­ридоном.

Обсесивно-компульсивний розлад

Перелік препаратів, схвалених для застосування в дорослих пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом (ОКР) представлено у таблиці 4.

Таблиця 4. Медикаментозне лікування дорослих пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом

Антидепресанти класу СІЗЗС рекомендовано призначати як засіб першої лінії лікування пацієнтам, які не ­можуть отримувати когнітивно-поведінкову терапію (КПТ) або вважають її неефективною (NICE, 2011). Якщо через 12 тижнів лікування СІЗЗС виявиться неефективним (у поєднанні з психотерапією або без неї), необхідно призначити інший СІЗЗС або кломіпрамін. Кломіпрамін не реко­мендовано застосовувати в плановому порядку паці­єнтам зі значним ризиком серцево-судинних захворювань без виконання базових вимірювань параметрів ЕКГ та АТ. Пацієнтам зі значним ризиком суїциду слід призначати (або видавати) невеликі дози кломіпраміну через його токсичність у разі передозування.

Якщо монотерапія другим СІЗЗС або кломіпраміном виявиться неефективною за 12 тижнів застосування, слід додати антипсихотик. У разі, якщо пацієнт уже приймає циталопрам, необхідно розглянути можливість його ­аугментації кломіпраміном.

У плановому порядку на первинній ланці медичної допо­моги не реко­мендовано: додавати антипсихотик до СІЗЗС / кломіпраміну; застосовувати комбі­новані анти­депресанти. ТЦА (за винятком ­кломіпраміну) та споріднені з ними антидепресанти, СІЗЗСН (як-от венлафаксин) та інгібітори моноаміноксидази (ІМАО) не реко­мендовано призначати пацієнтам із ОКР (за винят­ком випадків розвитку супутньої патології) (NICE, 2011).

Пацієнтам з ОКР не рекомендовано призначати анксіо­літики (за винятком обережного використання впродовж коротких періодів для запобігання ранній активації ­СІЗЗС), якщо їх не застосовують для лікування супутньої патології. Монотерапію антипсихотиками не слід застосовувати за ОКР.

Якщо лікування СІЗЗС ефективне (наявна повна функціональна здатність ­пацієнта протягом 12 тижнів із клінічно незначущими симптомами), реко­мендовано продовжувати таку терапію ­щонайменше впродовж 12 місяців, щоб запобігти рецидиву та забезпечити подальше поліпшення стану пацієнта з ОКР. Після 12 місяців застосування слід переглянути ­поточну ­потребу у фармакотерапевтичному втручанні та задокументувати ­причину(и) щодо їх продовження чи скасування. У разі прийняття рішення про припинення терапії слід зменшувати дози препаратів поступово (протягом декількох тижнів). Ліку­вання кломіпрамі­ном рекомендовано щонайменше протягом 12 місяців, якщо воно ефективне і сприяє подальшому поліпшенню стану паці­єнта. Під час чергового огляду необхідно ­задокументувати причину(и) продовження або скасування вказаної тера­пії. А в разі її припинення — зменшувати дозування препарату поступово, щоб мінімізу­вати потенційні ­симптоми відміни (NICE, 2011).

Тілесний дисморфічний розлад

У таблиці 5 наведено перелік препаратів, схвалених для лікування дорослих пацієнтів із тілесним дисморфічним розладом (ТДР).

Таблиця 5. Медикаментозне лікування дорослих пацієнтів із тілесним дисморфічним розладом

Згідно з настановою NICE (2011), як засіб фармако­терапії першої лінії пацієнтам із ТДР рекомендовано флуоксетин. Якщо вказаний препарат ­виявиться неефективним через 12 тижнів застосування (у ­поєднанні з психо­терапією або без неї), слід запропонувати інший СІЗЗС або кломіпрамін (останній не рекомендовано призначати в плановому порядку пацієнтам зі значним ризи­ком серцево-судинних захворювань без виконання базового моніторингу параметрів ЕКГ та АТ). Пацієнтам зі значним ризиком суїциду слід призначати або ­видавати невеликі дози кломіпраміну через його токсичність у разі передозування. Якщо терапія другим СІЗЗС виявиться неефективною протягом 12 тижнів, слід розглянути додавання буспірону до СІЗЗС. ТЦА (за винятком кломіпраміну) та споріднені з ними антидепресанти, СІЗЗСН (зокрема, венлафаксин) та ІМАО не рекомендовано ­застосовувати пацієнтам із ТДР, за винятком випадків супутньої патології (NICE, 2011).

Анксіолітики, за винятком обережного застосування впродовж коротких періо­дів для запобігання ранній активації СІЗЗС, не слід застосовувати при ТДР (якщо їх не призначають для лікування супутньої патології). Паці­єнтам із ТДР не реко­мендовано застосовувати монотерапію ­антипсихотиками (NICE, 2011).

Якщо лікування СІЗЗС ефективне (наявна повна функціональна здатність пацієнта протягом 12 тижнів із клінічно незначущими симптомами), його слід продовжувати щонайменше впродовж 12 місяців, щоб ­запобігти рецидиву та забезпечити подальше поліпшення стану. Після 12 місяців фармакотерапії необхідно ­переглянути поточну потребу і задокументувати причину(и) для її продовження або скасування. У разі припинення тера­пії слід зменшувати дози поступово (протягом декількох тижнів). Лікування кломіпраміном рекомендовано продовжувати щонайменше 12 місяців, якщо воно є ефективним і сприяє подальшому поліпшенню стану пацієнта. А під час огляду слід задокументувати причину(и) продовження або скасування цієї терапії, а в разі її припинення зменшувати дозу поступово, щоб мінімізувати потенційні симптоми відміни (NICE, 2011).

Розлад соціальної тривоги

Перелік препаратів, схвалених для лікування дорослих пацієнтів із розладом соціальної тривоги, наведено в таб­лиці 6.

Таблиця 6. Медикаментозне лікування дорослих пацієнтів із розладом соціальної тривоги

У разі відмови пацієнта від КПТ і надання переваги фармакологічному втручанню необхідно обговорити причини відмови та вирішити будь-які питання, що викликають занепокоєння (NICE, 2013). Якщо пацієнт лише част­ково відповідає на терапію СІЗЗС (есциталопрам або сертралін) після 10–12 тижнів лікування, слід запропонувати йому індивідуальну КПТ на додаток до СІЗЗС. Якщо немає відповіді на лікування СІЗЗС (есциталопрамом або сертраліном) або пацієнт не переносить ­побічні ­ефекти, рекомендовано призначити альтернативний ­СІЗЗС (флувоксамін або пароксетин) або СІЗЗСН (венла­факсин), зважаючи на:

1) можливість розвитку синдрому відміни (яка може бути зменшена завдяки застосуванню препаратів із пролонгованим вивільненням);

2) ризик суїцидальної поведінки та ймовірність розвитку токсичності в разі передозування препарату.

За недостатньої відповіді на альтернативний СІЗЗС або СІЗЗСН слід призначити ІМАО (фенелзин або мокло­бемід), обговорити можливість застосування індивідуальної КПТ, якщо пацієнт не відповідає на фармакологічне втручання. Для лікування розладу соціальної тривоги не рекомендовано призначати в плановому порядку протинападові препарати, ТЦА, бензодіазепіни або антипсихотики. ­Також не слід використовувати препарати звіробою або інші безрецептурні ліки та анксіолітики для лікування соціального тривожного розладу, зокрема ­через можливість їх потенційної взаємодії з іншими рецептурними та безрецептурними засобами, а також через недостатність доказів на користь їх безпечного приймання.

Призначення прегабаліну

Прегабалін ліцензований для лікування пацієнтів із ГТР. Його початкова доза становить 150 мг/добу, ­бажано в два приймання (по 75 мг), за потреби її збільшують із 7-денними інтервалами з кроком по 150 мг/добу до максимальної дози 600 мг/добу, переважно двома прийманнями. Не слід різко скасовувати терапію вказаним препаратом, оскільки це може спровокувати поновлення ознак тривожного розладу та судом.

Управління охорони здоров’я Великої Британії (PHE, 2015) опублікувало рекомендації для лікарів щодо ризику розвитку залежності внаслідок застосування ­прегабаліну та зловживання ним. Не рекомендо­вано призначати прегабалін пацієнтам із відомою або підозрюваною схильністю до зловживання та ­розвитку залеж­ності від ліків (або призначати тільки в разі неефективності альтернативних засобів). Крім того, вплив прегабаліну на цент­ральну нервову систему може призвести до сонливості, седації, пригнічення ­дихання, а в деяких випадках — до смерті.

Призначаючи прегабалін, лікар має бути ­ознайомлений із повним переліком медикаментів, які приймає паці­єнт на поточний момент, щоб гарантувати мінімізацію потенційно шкідливих фармакологічних взаємодій. ­Необхідно також обговорити з пацієнтом та задоку­ментувати ­обґрунтування призначення прегабаліну та ­рішення щодо ймовірного ризику розвитку ­залежності. Також слід ретельно оцінити ризики продовження вказаного призна­чення та вжити відповідних заходів задля забезпечення інтервалів щодо пов­торних обстежень ­стану пацієнта. Як відомо, застосування прегабаліну може дещо збільшити ризик серйозних вро­джених вад розвитку ­плода, якщо його приймати під час вагітності.

Отже, під час лікування вказаним препаратом ­пацієнтки мають продовжу­вати використовувати ефективні засоби контрацепції та уникати використання прегабаліну в разі ­настання вагітності, крім випадків гострої потреби у його прийманні (MHRA, 2022).

Висновки

Представлений огляд містить рекомендації щодо по­етапного підходу до лікування пацієнтів із ГТР, панічним розладом, ПТСР, ОКР, ТДР та розладом соціальної тривоги (­раніше відомим як «соціальна фобія»).

Як зазначають автори настанов, пацієнтам із тривож­ними розладами не реко­мендовано медикаментозне ліку­вання як засіб першої лінії, оскільки психотерапія чинить триваліший ефект.

У рекомендаціях також наведено препарати, які слід призначати після прийняття рішення про доцільність використання фармакотерапії, причому низку засобів, на думку авторів, можливо застосовувати поза затвер­дженими показаннями.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.eput.nhs.uk