Лікування головного болю у дітей

Закінчення. Початок у № 10 (146) 2023

Лікування мігрені

Лікування мігрені в дітей і підлітків лишається доволі складним завданням педіатрії та дитячої неврології. Успіх такої ­терапії полягає у дотриманні основних принципів, серед яких пріоритетними є своєчасне та правильне діагностування мігрені, виявлення та виключення тригерних чинників нападів і виконання рекомендацій щодо здорового способу життя, визначення необхідності проведення профілактичного лікування з використанням індивідуального підходу до вибору ліків, комплексний підхід із використанням медикаментозних та нефармако­логічних методів. Після підтвер­дження діагнозу лікувальний процес ­зазвичай починається з роз’яснення пацієнтові харак­теру його захворювання, щоб його очікування на ефект ліку­вання були реалістичними. Власне, це допомагає паці­єнту ­ак­тивно долучатися до процесу лікування.

Щодо ведення пацієнта слід робити акцент на змен­шенні частоти нападів головного болю (ГБ), їхньої тривалості, тяжкості та пов’язаної з ними інвалідизації, а ­терапія має бути адаптованою для кожної особи [6].

Ліку­вання мігрені та інших видів ГБ у дітей відрізня­ється від лікування дорослих кардинально саме своїм під­ходом. Найефективнішим підходом у дітей ізГБ є саме не­фармакологічне лікування. Такий підхід є зрозумілим і батькам, що сприяє поліпшенню комплаєнсу та спів­праці між лікарем і батьками пацієнта.

Після ретельного обстеження та виключення ­вторинного головного болю, які можуть імітувати напади мігрені, необхідно переконати батьків у тому, що дитина ні на що «страшне» не ­хворіє, а для позитивного результату лікування ­потрібне ­терпіння та щоденна спільна робота щодо нормалі­зації ритму життя [7].

Наступним важливим моментом у лікуванні є забез­печення дитині достатнього часу сну (не менш ніж 9 ­годин), повноцінного частого годування, ­виключення ­голоду (оптимальним є п’ятиразове харчування) та щоден­них індивідуальних дозованих фізичних навантажень (саме цього бракує нашим дітям у сучасному ­світі ­використання ґа­джетів). Із немедикаментозних засобів ефективними є голкорефлексо-, фізіо-, психотерапія — когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) [4].

Також необхідно проаналізувати всі тригерні ­чинники, які можуть провокувати напади ГБ у дитини, тому обов’язковим є ведення щоденника ГБ. Його заповнюють батьки, які записують будь-які ­унікальні ­тригери ГБ та особливості атак мігрені. Уважно слід спостері­гати за поведінкою дитини перед нападом, тому що за ретельного вивчення особливостей атаки мігрені можливо розпізнати фазу передвісників ще за 12 годин до атаки. У щоденнику зазначають дату та час початку нападу, тип і локалізацію ГБ, симптоми до його ­початку (наявність аури), усі продукти харчування та напої, які дитина вживала перед нападом, інформацію про сон і його якість, дні менструального циклу, лікарські ­засоби, ­застосовувані ­перед і під час нападу [8]. Далі разом із лікарем цю інфор­мацію слід проаналізувати. Це допомагає, по-перше, встановити правильний ­діагноз, а по-друге, зменшити частоту нападів ГБ. ­Проте, на жаль, повністю уникнути ГБ не вдається. У терапії ­мігрені виокремлюють два ­підходи: ліку­вальний — за гост­рої фази виникнення самого ­нападу — та профілактичний.

Період нападу

Під час нападу ГБ слід вкласти дитину спати в прохолодну, тиху, темну кімнату. Сон — найефективніший анти­мігренозний засіб, він перериває нейрональну активність і вплив на судини. Необхідно, щоб дитина лягла на той бік, із якого відчувається біль, можна прикласти щось ­холодне на місце неприємних відчуттів або натиснути на нього. Лікарські засоби необхідно застосовувати ­вчасно — на початку нападу — та в адекватній дозі.

Для втамування ГБ застосовують такі препарати:

1. Аналгетики — нестероїдні протизапальні препарати

А. Ібупрофен — по 7-10 мг/кг маси тіла що 6-8 годин, максимально 40 мг/кг маси тіла на добу.

Б. Ацетамінофен (парацетамол) — 10-15 мг/кг маси тіла що 4-6 годин, максимум 75 мг/кг маси тіла на добу [3, 8].

Є дані, що парацетамол ефективніший, ніж ібупрофен, і що обидва засоби за частого застосування можуть ­індукувати аналгетичний ГБ. Побічні ефекти за при­ймання парацетамолу трапляються рідко, хоча передозування може спричинити ураження печінки; застосування ібупрофену іноді може зумовлювати розлади шлунково-­кишкового тракту (ШКТ) та в рідкісних випадках реакції гіперчутливості. Для дітей, які страждають на ­пароксизми, що супрово­джуються блюванням, можна застосовувати препарати з антиеметичними ефектами (рекомендується вводити ці агенти якомога раніше при нападі ГБ):

• Ондансетрон (антагоніст серотонінових рецепторів) — у дозі 0,15 мг/кг маси тіла до 3 разів на добу внутрішньовенно (в/в), але не більш ніж 8 мг на добу, або 2-4 мг що 12 годин перорально у ви­гляді сиропу (з обережністю використовувати ­разом із триптанами, щоб уникнути розвитку серотонінового синдрому).
• Домперидон (антагонист дофаміну) — у формі ­суспензії, приймати по 0,25 мл/кг маси тіла не більш ніж 3 рази на добу; в Україні дозволений для дітей віком від 12 років.
• Метоклопрамід — можна використовувати для ­дітей, вага яких понад 10 кг, у дозі 1 мг до 3 разів на добу (препарат не дозволений для дітей — окрім випадків блювання в разі хіміотерапії, хоча в міжнародних протоколах рекомендовано дітям); застосу­вання препарату може зменшити симптоми нудоти та блювання й підвищити ефективність інших пероральних засобів (APPHON/ROHPPA, 2022).

Примітка. Аспірин не використовують у дітей віком до 16 років, оскільки він може спровокувати синдром Рея, а також може призводити до хронізації мігрені.

2. Ерготаміну гідротартрат (неселективний агоніст ­серотоніну, вазоконстриктор, потенціює ефекти серотоніну, запобігає нейрогенному запаленню) — застосовують у формі розчину для внутрішньом’язового (в/м) введення, у дозі 0,001 г дітям віком від 12 років, не частіше ніж двічі на тиждень. Через численні побічні реакції нині цей препарат застосовують дуже рідко. За мігренозного ­статусу можна використовувати інфузії дигідроерготаміну.

3. Селективні агоністи серотоніну — триптани (агоністи 5-НТ1В-, 5-НТ1D-рецепторів серотоніну): суматриптан, золмітриптан, наратриптан, ризатриптан, альмотриптан, елетриптан і фроватриптан.

У світі ці препарати дозволено для лікування нападів мігрені в підлітків віком від 12 років, згідно з міжнародниими клінічними протоколами та схваленням Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) [4].

Це суматриптан у формі назального спрею: по 10 мг одноразово, у разі неефективності можна повторити ­через 2 години, максимально по 20 мг/добу.

Також FDA схвалила застосування:

• алмотриптану в дітей віком від 12 років (Axert [USA], Almogran [Europe], Almotrex [Italy]);
• золмітриптану у формі назального спрею — від 12 років (Zomig Nasal Spray);
• напроксену / суматриптану (Treximet), ризатриптану (Maxalt) — від 6 років;
• фроватриптану (Frova) — особливо за мігрені, пов’язаної з менструальним циклом, але за Європейськими настановами (NICE, 2021) тільки назаль­ний спрей суматриптану.

В Україні зареєстровано назальний спрей золмітриптану, який можна застосовувати в дітей віком від 12 ­років. Його слід використовувати якомога швидше під час нападу. Побічний вплив (порушення смаку та запаху) було зареєстровано приблизно в 20 % пацієнтів [1, 8].

Крім суматриптану, доказова база щодо застосування інших триптанів нині розширюється повільно, що допо­магає підтримувати використання інших препаратів ­цього класу.

Зокрема, у США оральний ризатриптан ліцензований для ­застосування (у дітей віком від 6 років), але не у Вели­кій Британії, хоча докази, що однозначно підтвер­джують його використання у дитячого населення, ще недо­ступні [13-15, 24].

Оральний альмотриптан ліцензовано для викорис­тання в підлітків (віком від 12 років) у США, але є недоступним у деяких інших країнах. Інформація щодо клінічної користі підтвер­джена даними подвійних сліпих контрольованих плацебо дослі­джень у паралельних групах за участю пацієнтів віком 12-17 років [16]. Триптани не можна поєднувати з препаратами ерготаміну.

Аналгетичну та абортивну терапію застосовують для лікування виключно під час нападу ГБ. Ці ліки не ­можна використовувати часто — не більш ніж 8-9 разів на ­місяць для нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), через імовірність виникнення абузусного ГБ (больового синдрому внаслідок частого застосування аналгетиків). Щодо гострих нападів є дані досліджень, які підтверджують доцільність застосування комбінованої терапії триптанами та НПЗП [4].

Мігренозний статус

Мігренозний статус — це стан, за якого тривалість нападу мігрені становить понад 72 години, є показанням для госпіталізації. Деякі автори наголошують, що в дітей тривалість нападу понад 24 години може вже вважатися ­мігренозним статусом [4].

Щодо пацієнтів із цим станом необхідно ­дотримуватися п’яти принципів терапії:

1) гідратація;

2) аналгезія;

3) специфічні антимігренозні препарати;

4) антиеметики;

5) седація.

Лікування має відбуватися у відділенні невідкладної допомоги. Гідратацію слід починати з в/в крапельної ­інфузії фізіологічного розчину, далі додати 5 % розчин глюкози. Зокрема, аналгезію можна здійснювати за допомогою ібупрофену у формі ректальних супозиторіїв або парацетамолу в сублінгвальній формі, в адекватних дозах. Антиеметики — ондансетрон у формі розчину для інфузій (0,15 мг/кг маси тіла, але не більш ніж 4 мг із ­25-50 мл фізрозчину) слід вводити повільно протягом 15 хвилин. Згідно з протоколами лікування мігрені у Вели­кій Британії, як антиеметичні препарати застосову­ють антигістамінові засоби (блокатори Н1-антигістаміно­вих рецепторів), зокрема прометазин [3].

Седації можна досягти використанням бензодіазепінів у дозах, що відповідають віку пацієнтів. Як відомо, сон має позитивний вплив на переривання мігренозного ­нападу. На жаль, суматриптан у формі назального спрею не зареєстровано в Україні, хоча він рекомендований ­усіма відомими протоколами лікування дітей віком від 12 років у дозі 100 мг одноразово. Але на фармринку України є золмітриптан у формі спрею, який можна застосовувати в дітей віком від 12 років (2,5 мг за одне розпилення в ніс, максимальна доза 5 мг). Повторно можна використовувати не раніше ніж через 2 години і не час­тіше ніж двічі на добу. Слід зазначити недостатність даних доказової бази щодо використання однієї відомої схеми лікування мігренозного статусу.

Наприклад, у США та Великій Британії ­рекомендовано застосовувати інфузію кеторолаку; в Україні, згідно з інст­рукцією, його можна використовувати у дітей ­віком лише від 16 років.

Профілактика мігренозних нападів

Методи профілактики поділяють на медикаментозні та немедикаментозні, які можна поєднувати. Варто ­навчати пацієнтів методів акупунктури, біологічного зворот­ного зв’язку та фізіотерапії.

У дитячому віці, коли анамнез мігрені ще не є довготривалим, необхідно починати лікування тільки з немедикаментозних засобів і передусім виключити тригерні чинники, які необхідно проаналізувати разом із батьками, використовуючи щоденник ГБ. Зокрема, слід нормалізувати режим дня та слідкувати за якістю та тривалістю сну дитини, пам’ятаючи, що збільшення тривалості сну теж є тригерним чинником.

Згідно з рекомендаціям Національного інституту охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2021) курс голкорефлексотерапії у паці­єнтів із мігренозними нападами має становити 10 сеан­сів упродовж 5-8 тижнів [4]. ­Немедикаментозними мето­дами лікування, що належать до психотерапії, є релаксаційний тренінг, зокрема в поєднанні з електроміографічним або температурним біологічним зворотним зв’язком, а також КПТ. Є інформація, підтвер­джена ­даними наукових дослі­джень, на підтримку їх викорис­тання для профілактики мігрені [5].

Профілактичну терапію мігрені в дітей варто почи­нати із застосування препаратів, які чинять вплив на енергетичний обмін і рекомендовані міжнародними настано­вами за підставі отриманих даних дослі­джень:

• Рибофлавін у дозі 50-200 мг/добу (у дорослих до 400 мг/добу) може бути ефективним як харчова добавка [4, 8].
• Коензим Q10 у дозі 1-3 мг/кг маси тіла/добу (у дорос­лих до 300 мг на добу).
• Магнію цитрат у дозі 9 мг/кг маси тіла/добу (у дорос­лих до 600 мг) [8].
• Фітопрепарат на основі екстракту піретрума діво­чого (Tanacetum parthenium) [5].

За неефективності біодобавок застосовують лікарські засоби, зокрема, якщо частота атак мігрені становить чотири напади на місяць і більше. Коли частота і тяжкість нападів мігрені перешко­джають шкільному та соціаль­ному життю, може бути призначено профілактичне лікування, ­особливо якщо аналгетики виявилися неефективними для переривання атак [4]. Тривалість профілактичного лікування має становити не менш ніж 6 місяців.

Якщо необхідна профілактична терапія, ­рекомендовано уникати поліпрагмазії. Дозу профілактичного ­препарату підбирають індивідуально, поступово підвищуючи її. Застосування кожного лікарського засобу слід ­переглянути після першої спроби профілактики, приблизно за два ­місяці. У разі, якщо не вдається поліпшити стан ­внаслідок таких заходів, терапію ­вибраним препаратом слід припинити.

Використання довгострокової терапії для профілак­тики ГБ у дітей, імовірно, краще уникати. Для профілактики рекомендо­вано застосовувати препарат ­щонайбільше впродовж ­шести місяців, із подальшим скасуванням.

До засобів, застосовуваних із профілактичною метою, належать пропранолол, пізотифен і топірамат, хоча дотепер немає препаратів, які були б спеціально розроб­лені із цією метою. Використання відомих препаратів потребує ретельного вивчення та індивідуального підходу в кожного пацієнта через побічні явища. ­Зокрема, β-адреноблокатори (як-от пропранолол, який призначають дітям віком від 3 років), не слід застосовувати в ­дітей із бронхі­альною астмою та артеріальною гіпотензією, брадикардією, хронічними обструктивними захворюваннями легень. Також він може призводити до незначної слабкості, що є негативним явищем для використання в спортсме­нів. Пізотифен є препаратом першої лінії для профілактики мігрені в дітей віком від 7 років. За структурою він подібний до ципрогептадину та трициклічних антидепресантів, чинить потужні антисеротоніновий та антитриптаміновий ефекти, значний ­антигістаміновий вплив, стимулює апетит.

Антидепресант амітриптилін схвалено для викорис­тання в дітей віком від 6 років (в Україні — від 11 років). Препарат може допомогти поліпшити стан дітей із ­мігренню, пригніченим настроєм і порушеннями сну. ­Відомо про хороший ефект вальпроату і топірамату, ­особливо в разі коморбідності мігрені з епілепсією або біполярним афективним розладом (БАР), але вальпроат не рекомендовано для дівчат пубертатного віку та для ­дітей із надлишковою вагою [4, 21].

Топірамат є препаратом другої лінії, його застосу­вання дозволене FDA в пацієнтів віком від 12 років [19]. У США топірамат схвалено для профілактики ГБ і ­мігре­ні у підлітків віком 12-17 років у дозі до 2 мг/кг маси тіла на добу (25-100 мг на добу) [18, 19]. Зазвичай препарат призначають, починаючи з менших доз, титрують протягом тривалого періоду до підтримувальних і поступово зменшують для запобігання синдрому скасування. Необхідно акцентувати увагу на тому, що топірамат, ­згідно з інструкцією, застосовують у дітей із дворічного віку, але тільки за епілепсії. В Україні препарат схвалено для лікування ­мігрені тільки в дорослого населення, тому лікар має ­надати відповідну інформацію батькам.

За виснажливих нападів може бути виправданим використання інших засобів, як-от амітриптиліну, вальпроєвої кислоти, карбамазепіну та габапентину. Призна­чення цих альтернативних препаратів потребує консультації фахівця та ретельного моніторингу щодо несприятливих ефектів.

Амітриптилін застосовують у дітей у дозі 0,25-1 мг/кг маси тіла / на ніч. Згідно з протоколом NICE (2021), ­вказаний препарат рекомендований як засіб третьої ­лінії, за неефектив­ності пропранололу й топірамату, і в разі висо­кої резистентності [4].

Як засоби четвертої лінії можливо розглянути застосу­вання верапамілу та індометацину [20]. Європейське агентство з лікарських засобів (EMA, 2018) завершило огляд вальпроату та його аналогів, наголошуючи, що препарат протипоказано як засіб профілактики мігрені під час вагітності через ризик вро­джених вад і проблем ­розвитку в дитини [21].

У США вальпроат та його аналоги протипоказано для профілактики мігрені у вагітних жінок. Вальпроат та його аналоги у Європі та США не слід використовувати в ­жінок дітородного віку, за винятком випадків, коли вони дотримуються програми профілактики вагітності та вико­нують певні умови [21].

Схема профілактичного лікування мігрені в дітей

Перша лінія — пропранолол у дозі 0,5-1 мг/кг маси тіла / добу що 8 годин, через тиждень можна збільшити дозу до 2-3 мг/кг маси тіла/добу. Цей препарат ­особливо реко­мендований при мігрені в поєднанні з артеріальною гіпер­тензією, тривогою (протипоказання — бронхіальна ­астма). Серед побічних реакцій можуть бути підвищена втомлюваність та атаксія.

В Україні дозволено для застосування пропранололу з трирічного віку. Для пацієнтів віком від 12 років мінімальна доза становить 80 мг/добу, максимальна — 160 мг/добу. Пропранолол можна застосовувати за паніч­них атак — упродовж 6 тижнів у дозі ­40-320 мг/добу. Дозування препарату можна контролювати на підставі даних про зниження пульсу перед сном, у стані спокою порівняно з початковим рівнем; зниження менш ніж на 15-20 уд./хв свідчить про те, що дозу можна ­додатково збільшити [8].

Перша лінія — пізотифен у дозі 0,5-1,5 мг/добу з посту­повим титруванням. Краще приймати препарат у другій половині дня. В Україні дозволено для застосування пізо­тифену в дітей віком від 7 років.

Друга лінія — вальпроат у дозі до 20 мг/кг маси тіла (дозу уточнює фахівець із питань лікування мігрені), курс 3-6 місяців; топірамат— у дозі 1-2 мг/кг маси тіла/добу (50-100 мг/добу), препарат краще приймати на ніч, курс лікування триває 3-6 місяців, дозволено для застосу­вання в дітей віком від 12 років.

Третя лінія — амітриптілін у дозі 0,25-1 мг/кг маси тіла на ніч (не всі інструкції препаратів амітриптиліну містять інформацію щодо його використання при ­мігрені, хоча застосування дозволено в дітей віком від 6 років). В Україні дозволено для застосування в дітей віком від 11 років; верапаміл — згідно з міжнародними ­протоколами, згаданими вище, але в Україні не дозволено для застосування при мігрені, хоча його призначають дітям різного віку з порушенням серцевого ритму; флунаризин — у дозі 5 мг на ніч [1]; цинаризин — в Україні дозволено для вико­ристання в дітей віком від 12 років.

Зокрема, сартани, антагоністи кальцитонін-ген-зв’язаного ­пептиду, ботулінотерапія, які застосовують у дорослих, у ­дітей не дослі­джувалися або дослі­джувалися дуже рідко та не дозволені для використання в дитячому віці. Також бракує даних щодо ефективності використання транскраніальної магнітної стимуляції, яка є ефективною у дорослих [12].

Моніторинг.Стан пацієнта слід переглядати що 3-6 ­місяців, щоб ефективно оцінювати частоту та тяжкість атак. За кожного клінічного огляду слід етельно аналізувати переваги та/або несприятливі наслідки будь-якого фармацевтичного втручання треба проводити.

Лікування різних форм мігрені в дітей

Пацієнти з деякими формами сімейної геміплегічної ­мігрені, за яких не можна призначати триптани, реагують на терапію ацетазоламідом. Діти з абдомінальною ­мігренню (яка супрово­джується болем у животі, нудо­тою та епізодами блювання) приймають препарати, як за класичної мігрені. Але першочергово потрібно виконати дифе­ренційне діагностування з хірургічною патологією орга­нів черевної порожнини.

Крім того, дітям із циклічним блюванням слід виключити з раціону шоколад, твердий сир і продукти, що ­мають підсилювач смаку глутамат натрію. За гострої стадії ­захворювання в/в ін’єкція глюкози знімає ­атаку в 42 % клінічних випадків, також можна спробувати ­пероральне приймання глюкози разом з ондасетроном (0,15 мг/кг маси тіла що 6 годин).

За міжнародними стандартами (BMJ Best Practice, 2023), можливе застосування прометазину в дітей ­віком від 2 років (блокатора гістамінових Н1-рецепторів) при неврозах, пору­шенні сну, захитуванні та алергії, в/в у дозі ­0,15-0,3 мг/кг маси тіла або в/м у дозі 0,5-1 мг/кг маси тіла одноразово. Але є ризик розвитку сонливості та екстра­пірамідних побіч­них ефектів.

Якщо кількість атак перевищує одну на місяць, а тривалість — понад 3 дні, призначають профілактичне ­лікування:

• ципрогептадином (2-6 разів на добу по 0,5 мг/кг маси тіла, у старших дітей віком до 12 років ­можна приймати 8-12 мг);
• амітриптиліном у дітей віком від 11 років ­(0,25-1 мг/кг маси тіла / добу);
• пропранололом у дітей віком від 3 років.

У настановах Американської академії неврології (AAN) і Американського товариства головного болю (AHS) йдеться про застосування також топірамату (у дітей ­віком від 12 років), зонісаміду, леветирацетаму [8]. Ефективними є препарати коензиму Q10 (1-3 мг/кг маси тіла), L-карнітину, вітаміну В2 (рибофлавіну) як за класичної ­мігрені (у дозі 50-200 мг/добу) [9, 10].

В Україні амітриптилін дозволено застосовувати в ­дітей віком від 11 років за нічного енурезу. Є дані дослі­дження, у якому порівнювали ефект застосування амітриптиліну та убіхінону (коензім Q10) у дітей із циклічним блюванням. встановлено зниження щонайменше на 50 % ­одного з таких параметрів, як частота, тривалість і кількість випад­ків блювання та тяжкість нудоти у 72 % осіб, які отримували амітриптилін, і у 68 % — які отримували коен­зім Q10. Зокрема, у групі приймання коензіму Q10 не зафіксовано жодних побічних ефектів, тоді як 50 % тих, хто застосовував амітриптилін, повідомили про небажані явища (p < 0,0001), що призвело до припинення лікування у 21 % учасників (p = 0,007) [11]. Так, згідно з інструкціями до застосування біодобавок коензіму Q10 в Україні, вони рекомендовані для дітей віком від 14 ­років у дозі до 100 мг/добу.

У разі кластерного ГБ (гострої атаки) також застосову­ють терапію дихання чистим киснем (12 л на хвилину, через маску), яка допоможе наситити організм до оптимально комфортного рівня. Для профілактики ГБ ефективним є застосування верапамілу [8].

Лікування головного болю напруги в дітей

При лікуванні дітей і підлітків слід дотримуватися:

1) індивідуалізації терапевтичних заходів (лікувати не хворобу, а ­пацієнта);

2) комплексності дій (залучення декількох методів).

Налаго­дження контакту з дитиною та співпраці з батьками є запорукою успішного лікування. Досить ефек­тивно вдається лікувати нечасті напади епізодичного ГБ напруги (ГБН) за гострого періоду приймання дозволених НПЗП — ібупрофену, парацетамолу, парацетамолу / кофеїну (не ацетилсаліцилової кислоти). Слід ­наголосити, що аналгетики можна використовувати не частіше 5-9 разів на місяць, щоб запобігти трансформації ГБ в абузусну форму. З погляду патофізіології ГБ доцільним та обґрунтованим буде призначення масажу для релакса­ції м’язів шиї. Профілактичного лікування з доказовою ­базою немає, але необхідно зменшити основний три­герний чинник — стрес. Тому основним безпечним методом ліку­вання ГБН є КПТ, або інші психологічні методики, які допоможуть досягти релаксації. У разі ГБН у дітей, особ­ливо за астенічної або астено-­невротичної ­симптоматики, можливо застосовувати седативні засоби, препарати магнію, настойки валеріани, пустирника або пасифлори (Персен і Ново-Пасит — у дітей віком від 12 років), курс лікування має тривати від трьох тижнів до двох місяців. Також буде ефективною біо­добавка ­магнію в дозі ­200-300 мг/добу (10 мг/кг маси тіла). Амітриптилін у відносно низький дозі (10 мг/добу) є засобом першої лінії профілактики ГБН [22].

Серед поширених побічних ефектів — сонливість, збільшення ваги, сухість у роті, запаморочення, пітливість, закреп і підвищення апетиту. У міжнародних протоколах вказаний тизанідин (міорелаксант) як препарат другої лінії для профі­лактики ГБН (у дозі 4 мг що 6-8 годин протягом 3-6 міся­ців) [22]. До того ж тизанідин не можна комбінувати з флувокса­міном і ципрофлоксацином. В Україні не рекомен­доване приймання тизанідину для дітей. За симптомів депресії або підвищеної тривож­ності необхідна консультація психолога, а за потреби — ­дитя­чого психіатра. Лікар, який працює з дітьми, що страждають на ГБН, має ­володіти елементарними психотерапев­тичними методиками (ди­хально-­релаксувальний тренінг, аутогенне тренування).

Прогноз

Нині немає достовірних даних щодо прогнозу педіат­ричної мігрені, діагностованої згідно з критеріями Міжнародного товариства головного болю (IHS). Після стате­вого дозрівання може спостерігатися спонтанна ремісія, і ГБ як симптом мігрені може припинитися до 25 років у 23 % осіб, хоча у віці 50 років понад 50 % пацієнтів усе ще страждають на ГБ. Є дані про те, що мігрень, яка розвивається у підлітковому віці, як правило, ­продовжується у дорослому віці, хоча атаки зазвичай бувають менш час­тими та тяжкими в подальшому житті [23].

Вторинний головний біль у дітей

У Класифікації головного болю третього перегляду (IHS, 2013) зазначено, що новий ГБ, що виникає разом з іншим розладом, який може його спричинити, ­завжди діагностують як вторинний. Так, у цьому документі встановлено всі причини вторинного ГБ, тобто болю в ­ділянці голови, зумовленого іншими органічними причинами, що потребують ретельної уваги, ­діагностики та ­швидкого лікування [2]. Загалом у дітей частота випадків вторинного ГБ не перевищу 5-7 %.

Причини вторинного головного болю

Серед основних причин вторинного ГБ виокремлюють:

1. Травми або інші пошко­дження шиї або голови.
2. Краніо-цервікальні судинні хвороби (ішемічний ­інсульт; транзиторні ішемічні атаки; інтрацеребральні, субарахноїдальні та субдуральні геморагії; ­артеріовенозні мальформації; дуральні артеріовенозні фістули; кавернозні ангіоми; синдром Штурге–Вебера; васкуліти; тромбози; артеріопатії; виконання ангіографії; синдром церебраль­ної аутосомно-домінантної артеріопатії з субкортикальними інфарктами та лейкоенцефалопатією [CADASIL]; синдром мітохондріальної енцефаломіо­патії з лактат-ацидозом та інсультоподібними епізодами (MELAS); інші генетичні васкулопатії).
3. Неваскулярні інтракраніальні хвороби (ідіопа­тична внутрішньочерепна гіпертензія або внаслідок мета­болічних, токсичних або гормональних причин; гідро­цефалія, внутрішньо­черепна гіпотензія, внаслідок не­інфекційних запаль­них хвороб: нейросаркоїдозу, асептичного менінгіту, ­кисти третього шлуночка, карциноматозного менінгіту, внаслі­док інтро­текальної ін’єкції, епілептичної гемікранії, постіктального стану, синдрому Кіари I типу).
4. Приймання різних речовин або їх скасування (­оксиду азоду [NO], оксиду вуглецю [CO], алкоголю, наркотичних засобів, гістаміну, ерготаміну, триптанів, парацетамолу, ­аспірину, опіоїдів, комбінованих аналгетичних препаратів; відміни кофеїну, опіоїдів, естрогенів).
5. Інфекційні хвороби (інтракраніальні — бактері­ального менінгіту або менінгоенцефаліту, вірусного ­менінгіту або енцефаліту, паразитарних інфекцій, ­абсцесу, ­суб­дуральної емпієми, системних бактеріальних або вірус­них інфекцій).
6. Порушення гомеостазу (гіпоксії, гіперкапнії, зміни гомеостазу за довготривалих авіаперельотів, занурення у воду [дайвінг], апное уві сні, діаліз, артеріальна гіпертен­зія, феохромоцитома, прееклампсія, гіпотиреоїдизм, карді­альна цефалгія).
7. Захворювання інших структур голови: черепу, шиї, очей, вух, носа, синусів, зубів, порожнини рота тощо (кісткових хвороб черепу, ретрофарингеального тендиніту, краніо­цервікальної дистонії, гострої глаукоми, проблем із рефракцією, запалень очей чи вух, гострих або ­хронічних синуситів, захворювань зубів, скронево-нижньо­щелепних проблем (підвивих суглоба).
8. Психіатричні хвороби (соматизовані, психотичні).
9. Краніальна невралгія та нейропатія (тригемінальна невралгія; тригемінальна нейропатія, викликана інфекцією Herpes zoster; тригемінальна нейропатія як симптом розсіяного склерозу; глософарингеальна нейропатія; ­потилична невралгія; неврит зорового нерва; синдром ­Толоза–Ханта).

­Симптоми органічного головного болю

ГБ може бути першою ознакою підвищення внутрішньо­черепного тиску. Біль виникає внаслідок напруження або натяжіння судин мозку або твердої мозкової обо­лонки, час­тіше в ранковий час або після прокидання. Він є дифуз­ним, генералізованим і виразнішим у лобовій і потилич­ній ділянках; часто посилюється при напружуванні, ­підніманні вантажів, чханні чи дефекації. Може супрово­джуватися сонливістю, загальмованістю, дратівливістю, яка надалі стає постійною. Такий біль може супроводжувати ранкове блювання. На першому етапі допомоги ­необхідний терміновий ­огляд, ретельний збір анамнезу, ­фізикальне обстеження, ­огляд очного дна. Вибір мето­дів подальшого обстеження і лікування органічного ГБ залежить від попередньої інфор­мації та його етіології.

Діагностичні підходи за вторинного головного болю

1. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку з внутрішньовенним контрастуванням на апараті з потужністю магнітного поля не менше 1,5 Тесла.
2. Доплерографія або дуплексне сканування судин го­лови та шиї з єдиною метою — виключення аномалій (­як-от артеріо­венозні мальформації, хвороба Моя-Моя), стенозів та васкулітів.
3. МР-ангіографія (за потреби) після доплерографії.
4. Енцефалографія для диференціації нападів (епілептичні або мігренозні з аурою або аури без ГБ). За типової картини первинного головного болю ЕЕГ не показана.
5. Огляд очного дна.

Конфлікт інтересів

Авторка заявляє про відсутність будь-якого конфлікту ­інтересів.

Література

1. Headache. In: Hershey AD, Kabbouche MA, O’Brein HL. ­Nelson Textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Kliegman R.M., 2015. Р. 4348-4362.

2. Headache Classification Committee of the International ­Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018. Vol. 38, № 1. Р. 1-211.

3. Guidance for migraine in children. URL: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/678/pdf/678.pdf.

4. Guidance on headache under 12 year. 2021. URL: www.nice.org.uk/­guidance/CG150.

5. Ha H., Gonzalez A. Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam ­Physician. 2019 Jan 1. Vol. 99, № 1. Р. 17-24.

6. Bonfert M., Straube A., Schroeder A.S. et al. Primary headache in children and adolescents: update on pharmacotherapy of migraine and tension-type headache. Neuropediatrics. 2013. Vol. 44, № 1.Р. 3-19.

7. Lewis D.W., Dorbad D. The utility of neuroimaging in the evalua­tion of children with migraine or chronic daily headache who have ­normal neurological examination. Headache. 2000. Vol. 40, № 8. Р. 629-632.

8. Guidance on migraine in children. URL: https://emedicine.medscape.com/article/1179268-overview#a15.

9. B U. K. Li Managing cyclic vomiting syndrome in children: ­beyond the guidelines. Eur J Pediatr. 2018. Vol. 177, № 10. Р. 1435-1442.

10. Romano C., Dispasquale V., Rybak A. et al. An overview of clinical management of cyclic vomiting syndrome in childhood. Curr Med Res Opin. 2018. Vol. 34, № 10. Р. 1785-1791.

11. Boles R. G., Lovett-Barr M. R., Preston A. Treatment of cyclic vomiting syndrome with co-enzyme Q10 and amitriptyline, a retrospective study. BMC Neurol. 2010. Vol. 10. Р. 10-15.

12. Loh N. R., Whitehouse W. P. et al. What is new in migraine management in children and young people? Аrch Dis Child. 2022 Dec. Vol. 107, № 12. Р. 1067-1072.

13.Winner P., Lewis D., Visser W.H. et al. Rizatriptan Adolescent Study Group. Rizatriptan 5 mg for the acute treatment of migraine in adolescents: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Headache. 2002. Vol. 42, № 1. Р. 49-55.

14. Bailey B., McManus B.C. Treatment of children with migraine in the emergency department: a qualitative systematic review. Pediatr Emerg Care. 2008. Vol. 24, № 5. Р. 321-30.

15. Ho T.W., Pearlman E., Lewis D. et al. Efficacy and ­tolerability of rizatriptan in pediatric migraineurs: results from a randomized, double-­blind, placebo-controlled trial using a novel adaptive enrichment design. Cephalalgia. 2012. Vol. 32, № 10. Р. 750-65.

16. Linder S.L., Mathew N.T., Cady R.K. et al. Efficacy and tolerabi­lity of almotriptan in adolescents: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache. 2008. Vol. 48, № 9. Р. 1326-36.

17. Eiland L..S., Jenkins L.S., Durham S.H. Pediatric migraine: pharmaco­logic agents for prophylaxis. Ann Pharmacother. 2007. Vol. 41, № 7. Р. 1181-90.

18. FDA Okays first drug for migraine prevention in adolescents. Medscape Medical News. 2014 April 3. URL: http://www.medscape.com/viewarticle/822748.

19. Topamax (topiramate) prescribing information [package insert]. Titusville, NJ.: Janssen Pharmaceuticals, Inc., 2014.

20. Ryan S. Medicines for migraine. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2007. Vol. 92, № 2. Р. 50-55.

21. European Medicines Agency. New measures to avoid valproate exposure in pregnancy endorsed. EMA/145600/2018. March 2018 [internet publication]. URL: https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy-endorsed_en.pdf.

22. Baglioni V., Orecchio S., Esposito D. et al. Tension-Type Headache in Children and Adolescents. Life 2023. Vol. 13. Р.  825.

23. Pearce J.M. Migraine. In: Weatherall D.J., Ledingham J.G., Warrell D.A. Oxford textbook of medicine. Oxford: Oxford University Press; 1996. Р. 4024-4026.

24. Oskoui M., Pringsheim T., Holler-Managan Y. Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents. Report of the Guideline Development, Dissemination, and ­Implementation Subcommittee of the American Aca­demy of Neuro­logy and the American Headache Society. Neurology 2019. Vol. 93. № 11. Р. 1-13.