Діагностування та лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією

Болісна діабетична нейропатія є однією з основних причин болю та втрати працездатності у світі. Останні досягнення як у фармакотерапії, так і в розробці інтервенційних підходів розширили можливості лікування пацієнтів із цим станом. До вашої уваги представлено стислий огляд клінічної настанови щодо безпечного та ефективного лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією, яку розробило Американське товариство фахівців із болю та неврологів (ASPN, 2024) для надання оновлених доказових рекомендацій.

Робоча група Американського товариства фахівців із болю та неврологів (ASPN), до якої увійшли ­лідери думок широкого спектра спеціальностей (меди­цини болю, неврології, подіатрії, первинної ­медичної допомоги, нейрохірургії, фізіатрії, психології та анестезіо­логії), розробила настанову щодо лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією на ­основі сучасних даних доказової медицини. Для цього було здійснено ­пошук англомовних публікацій від 2000 року до ­сьогодні у базах даних Medline, EMBASE, Cochrane CENTRAL, BioMed Central, Web of Science, Google Scholar, PubMed, Current Contents Connect, Meeting Abstracts і Scopus для виявлення літературних даних щодо якості медичних послуг для лікування болю за діа­бетичної нейропатії.

Отримані результати було проаналі­зовано, а їхню якість оцінено згідно з критеріями ­Групи національних експертів із профілактики захворювань та доказової меди­цини США (USPSTF) (табл. 1). Також було ­оцінено рівні впевненості щодо користі втручань (відповідно до рівнів дока­зовості даних літератури) (табл. 2).

Таблиця 1. Ранжування якості доказів щодо користі втручань (класи рекомендацій) за критеріями Групи національних експертів із профілактики захворювань та доказової медицини США (USPSTF)

Таблиця 2. Рівні впевненості щодо користі втручань

Алгоритм лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією наведено на рисунку.

Рисунок. Алгоритм лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією

Діагностування та лікування болісної діабетичної нейропатії

Болісна діабетична нейропатія (БДН) є поширеним ускладненням цукрового діабету (ЦД), для якого характерні хронічні больові відчуття і порушення чутливості в кінцівках. У 16–26 % пацієнтів із ЦД виявляють БДН, але їх наявність часто не обговорюють із пацієнтами. ­Через це вони не отримують належного лікування, що нега­тивно позначається як на соматичному, так і на психічному здоров’ї, значно знижуючи якість життя таких паці­єнтів (Daousi etal., 2004; Van Acker etal., 2009).

Багатофакторна патофізіологія БДН охоплює як метаболічні, так і судинні механізми. Хронічна гіперглікемія, окиснювальний стрес і нейрозапалення призводять до ураження нервів та, як наслідок, до розвитку больових відчуттів із різними клінічними ознаками, від лег­кого дискомфорту до сильного виснажливого болю, який часто супрово­джується порушеннями сну, тривогою та депресією.

Встановлення діагнозу БДН передбачає комплексне оцінювання інтенсивності симптомів пацієнта, історії хвороби, даних фізикального обстеження та результатів додаткових діагностичних тестів:

1. Історія хвороби — детальна інформація про симптоми, основні захворювання та оцінку потенційних причин нейропатичного болю.
2. Фізикальне обстеження — оцінювання неврологічних функцій, зокрема сенсорне сприйняття, рефлекси та моторику.
3. Діагностичні критерії — як-от торонтської експертної групи з діабетичної нейропатії (Tesfaye etal., 2010).
4. Дослі­дження нервової провідності — оцінювання ураження нерва та виключити інші можливі причини нейропатії.
5. Кількісне сенсорне тестування — встановлення ­рівня сприйняття різних сенсорних подразників для визна­чення функції дрібних нервових волокон.
6. Лабораторні дослі­дження — контролювання рівня глюкози в крові пацієнта, функції нирок і виключення інших потенційних причин нейропатії, як-от дефіцит віта­мінів і аутоімунні розлади.
7. Візуалізаційні дослі­дження — магнітно-резонансна томографія (МРТ) або ультразвукове дослі­дження ­нерва для оцінювання структурних аномалій або компресії ­нерва.

Ведення пацієнта з БДН потребує ­мультимодального підходу, що поєднує фармакотерапію, застосування місце­вих аналгетиків, інтервенційну терапію та немедикаментозне лікування. До фармакологічних методів належать призначення трициклічних антидепресантів (ТЦА), проти­нападових препаратів (ПНП), селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й нор­адреналіну (СІЗЗСН) та опіоїдів. Серед місцевих аналгетиків — препарати, що містять 8 % капсаїцину, лідокаїн і амітриптилін.

Немедикаментозні втручання, як-от фізіотерапія, через­шкірна електрична стимуляція нервів і акупунктура, також можуть забезпечити полегшення болю. За випад­ків резистентної до лікування БДН частіше застосовують такі інтервенційні процедури, як блокада нервів і стимуляція спинного мозку. Попри позиційні заяви багатьох національних асоціацій, зокрема Центрів із конт­ролю та профілактики захворювань США (CDC, 2016), а також Американської академії неврології (AAN, 2014) (Dowell etal., 2016; Franklin, 2014), опіоїди ­продовжують залишатися найпоширенішими засобами для ­лікування БДН; далі йдуть габапентин, прегабалін, дулоксетин, амітриптилін і венлафаксин (Callaghan etal., 2019).

Лікування БДН продовжує залишатися ­складним, що своєю чергою потребує адаптації терапії для ­конкрет­них пацієнтів, зважаючи на їхні супутні захворю­вання. До того ж для комплексного лікування пацієнтів із БДН важливим є мультидисциплінарний підхід, що перед­бачає спів­працю лікарів первинної ланки, ендо­кринологів, фахів­ців з інтервенційних втручань, подо­терапевтів та ­інших медичних працівників.

Раннє виявлення БДН є складним через підступний характер стану і неспецифічні симптоми. Пацієнти часто скаржаться на поколювання, оніміння, печіння, специфічні відчуття («прохо­дження електричного струму», «ходіння по наждачному паперу», «ефект додаткових шкарпеток»). Ці симптоми нерідко загострюються вночі та локалізуються в зоні нижніх кінцівок і кистей рук, ­початково виникаючи у ділянках стоп / пальців ніг і поши­рю­ючись проксимально (Castelli etal., 2020).

Життєво важливими чинниками для виявлення ­ранньої стадії БДН є ретельний аналіз історії хвороби, сімей­ного анамнезу, вживання алкоголю та ліків, а також ­медичне обстеження.

Американська ­діабетична асоціація (ADA, 2017) рекомендує використовувати:

• сенсорні тести із застосуванням камертона із часто­тою 128 Гц, монофіламенту;
• визначення чутливості до уколів;
• теплову пробу;
• встановлення глибоких сухо­жильних рефлексів;
• оцінювання пропріоцептивних відчуттів.

Лабораторні тести (загальний аналіз крові; визна­чення повного метаболічного профілю, рівня глю­кози в ­крові натще, рівня тиреотропного гормону та вітаміну B12; електрофорез сироваткових білків з ­імунофіксацією), електродіагностичні дослі­дження (швидкість нервової провідності, електроміографія) та біопсія шкіри можуть допомогти діагностувати БДН й встановити її прогресування (England etal., 2009; Pop-Busui etal., 2017).

Фармакотерапія

Усі пацієнти із ЦД мають проходити скринінг на виявлення ознак БДН і за відповідних даних отримувати медика­ментозне лікування. Зазвичай клінінцисти призначають препарати трьох класів:

1) СІЗЗСН;

2) габапентиноїди;

3) ТЦА (Price et al., 2020).

Для лікування БДН з усіх цих пероральних препаратів дулоксетин, прегабалін і тапентадол схвалені Управлінням із конт­ролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) (FDA 2016, 2017, 2023; D’Souza etal., 2022).

Часто також використовують препарати, що належать до класу ТЦА, які є ефективними за різних нейропатичних больових станів. Проте ефективність застосування цих засобів для лікування БДН не вивчали в рандомізованих контрольованих плацебо дослі­дженнях (РКД) (Price etal., 2022).

Попри ефективність опіоїдів за короткострокового застосування, не рекомендовано їх призначати для лікування пацієнтів із хронічним болем неонкологічної природи через недостатність доказів щодо доцільності цього (Dowell etal., 2016; AAN, 2014). Як зазначають дослід­ники, тривале приймання опіо­їдів пов’язане з несприятли­вими наслідками, як-от звикання та гіпералгезія.

Тапентадол, який діє за механіз­мами, притаманними як опіоїдам, так і СІЗЗСН, виявився ефективним для ліку­вання БДН і був схвалений FDA для застосування за цим показанням (Schwartz etal., 2011).

За нейропатичного болю препарати класів СІЗЗСН, габапентиноїдів і ТЦА мають однакову ефективність (Price etal., 2022). Проте є відмінності щодо розвитку побічних ефектів. Клініцистам слід пам’ятати про це під час вибору відповідних ліків.

Багато із цих препаратів є ефективними для ліку­вання БДН, хоча повне усунення болю не є реалістичним. Тож необхідно обговорювати з пацієнтами обґрунтовані очіку­вання щодо знеболення.

На початку застосування препарату бажано повільно титрувати його дозу до ефективної, щоб уникнути непере­носимості. Якщо терапевтичної відповіді не ­досягнуто впродовж 12 тижнів після підвищення дозування до максимально допустимого, такий препарат можна вважати неефективним.

Втім, не слід вважати засіб недієвим, якщо його дозу не було збільшено до належного рівня і препарат не засто­совували протягом належного часу.

Ефективність комбінованої терапії препаратами різних класів широко не вивчали в спланованих у належний ­спосіб дослі­дженнях. Зокрема, порівнювали ефективність застосування комбінації дулоксетину (60 мг/добу) і прегабаліну (300 мг/добу) та високих доз дулоксетину (120 мг/день) і прегабаліну (600 мг/день). Комбінована терапія, як зазначають дослідники, не була ­ефективнішою за застосування монотерапії окремими препара­тами (Tesfaye etal., 2013).

Через недостатність даних щодо ефективності комбіно­ваної терапії клініцистам слід ретельно зважувати всі «за» і «проти» перед її призначенням.

У таблиці 3 представлено рекомендації щодо застосування фармакотерапії для пацієнтів із БДН.

Таблиця 3. Застосування фармакотерапії для пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією

Дулоксетин

Основою знеболювального механізму дії СІЗЗСН ­дулоксетину є збалансоване інгібування зворотного захоп­лення серотоніну та норадреналіну, які модулюють низхідні гальмівні шляхи болю в головному та спинному мозку (Marks etal., 2009).

Дулоксетин випускають у формі капсул по 20, 30 і 60 мг; він схвалений FDA для лікування пацієнтів із БДН у цільовій дозі 60 мг/добу; однак у клінічній практиці дозування коливається від 20 до 120 мг/добу.

У численних добре спланованих дослі­дженнях підтвер­джено ефективність застосування дулоксетину для ліку­вання БДН. Так, у подвійному сліпому контрольованому плацебо дослі­дженні з паралельними групами ­порівнювали різні режими лікування дулоксетином у різних ­дозах та приймання плацебо в осіб із БДН. Як ­зазначають ­дослідники, після 12 тижнів лікування 24-годинний серед­ній показник болю значно поліпшився в осіб, які ­приймали дулоксетин (60 мг) раз або двічі на добу, порів­няно з тими, хто отримував препарат по 20 мг/добу або плацебо (Goldstein etal., 2005).

В іншому відкритому рандомізованому дослі­дженні в паралельних групах учасників рандомізували для застосу­вання дулоксетину в дозі 60 мг двічі на добу або 120 мг раз на добу протягом 28 тижнів. За результатами короткого опитувальника для оцінювання інтенсив­ності болю (BPI), обидві схеми терапії були однаково ефективними. Крім того, вони були безпечними та добре пере­носи­лися пацієнтами (Raskin etal., 2006).

Є докази того, що дулоксетин може бути кращим ­варіантом порівняно з іншими препаратами, як-от пре­габаліном. У багатоцентровому подвійному сліпому ­дослідженні з паралельними групами пацієнтів із БДН рандо­мізували для отримання дулоксетину (60 мг/добу) або прегабаліну (300 мг/добу); через 8 тижнів показ­ники за всіма доменами шкал BPI були значно кращими в тих, хто отримував дулоксетин, ніж в учасників групи терапії прегабаліном (Tesfaye etal., 2013).

Окрім лікування БДН, дулоксетин схвалено для застосування як засіб оптимального вибору для осіб із БДН і супутньою депресією, тривожними розладами, фібро­міалгією, генералізованим м’язово-скелетний болем.

Габапентин

Габапентин належить до класу ПНП, що чинить знеболювальну дію завдяки зв’язуванню та інгібуванню рецептора α2δ-1, який є потенціал-залежним кальцієвим каналом (Bockbrader etal., 2010).

Застосування габапентину схвалено FDA для ­ліку­вання пацієнтів із судомними нападами і постгерпетичною неврал­гією (FDA, 2017).

Препарат також призначають для лікування БДН, хоча він не схвалений FDA для використання за цим показанням. Доступний габапентин у формі капсул по 100, 300 і 400 мг, таблеток по 600 і 800 мг, а також розчину (250 мг/5 мл) — для пацієнтів із порушенням ковтання. Ефективність габапентину для лікування БДН вивчали в РКД. В одному дослі­дженні осіб із БДН рандомізу­вали для приймання габапентину (по 3600 мг/добу, ­розділених на три дози) або плацебо.

Ті, хто не пере­носив габапентин у максимальній дозі 3600 мг/добу, отриму­вали ­менші дозування (900, 1200, 1800 і 2400 мг/добу). За візу­альною аналоговою шкалою (ВАШ) після 8 тижнів лікування, препарат був ефективніший для зменшення виразності ознак БДН порів­няно з плацебо (Backonja etal., 1998).

В іншому дослі­дженні габапентин порівнювали з амі­триптиліном і він виявився кращим для контролю больового синдрому та парестезії за показниками за цифровою рейтинговою шкалою оцінювання болю (NRS) (Dallocchio etal., 2000).

Попри переваги габапентину щодо аналгезії, при­зна­чення амітриптиліну слід розглядати для пацієнтів із супут­нім афективним розладом завдяки його ефективності в лікуванні депресії.

Дозу та режим застосування габапентину мають бути індивідуалізованими, коли йдеться про лікування БДН: від 300 мг тричі на добу до 1200 мг тричі на добу; максимальна доза становить 3600 мг/добу. Виводиться габапентин переважно через нирки; тому пацієнтам із нир­ковою недостатністю необхідно скоригувати дозу. Крім того, препарат може спричиняти периферичний ­набряк (FDA, 2017).

Прегабалін

Механізм дії ПНП прегабаліну подібний до ­габапентину (Bockbrader etal., 2010). Препарат схвалений FDA для ліку­вання нейропатичного болю, зумовленого БДН, постгерпетичною невралгією та травмами спинного ­мозку (FDA, 2023). Його використовують у пацієнтів із фібро­міалгією та парціальними нападами (Harris etal., 2021).

Доступний прегабалін у капсулах по 25, 50, 75, 100, 150, 200, 225 і 300 мг, а також у рідкій формі в дозуванні 20 мг/мл. FDA (2023) рекомендує прегабалін для лікування БДН у максимальній дозі 300 мг/добу, розділену на три приймання. Ефективність застосування прега­баліну для ліку­вання пацієнтів із БДН підтвер­джена ­даними РДК.

В одному дослі­дженні пацієнтів із БДН рандомізу­вали в групу терапії прегабаліном (по 100 мг тричі на добу) і групу приймання плацебо. Після 8 тижнів лікування в учасників групи застосування прегабаліну значуще поліп­шилися показники болю за ВАШ порівняно з ­групою застосування плацебо (Rosenstock etal., 2004).

Трициклічні антидепресанти

ТЦА — це клас антидепресантів, які можна використову­вати для полегшення нейропатичного болю. Механізм дії ТЦА за нейропатичного болю охоплює численні фармако­логічні ефекти, головним із яких є інгібування ­зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну. Збільшуючи концентрацію цих нейромедіаторів у синаптичній ­щілині, ТЦА можуть потенціювати гальмівні ­шляхи, що модулюють передачу больових відчуттів, зумовлю­ючи знеболювальні властивості препаратів, а ­також блоку­вати ­натрієві канали, що теж сприяє зменшенню вираз­ності болю (Sindrup etal., 2005).

У перехресному дослі­дженні вивчали ефективність застосування амітриптиліну в пацієнтів із БДН без афективних розладів або з депресією, які були у випадковий спосіб розподілені для приймання амітрипти­ліну або плацебо впродовж шести тижнів. Протягом третього-­шостого тижнів лікування амітриптилін виявився ефективнішим за плацебо для зменшення дискомфорту. Пацієнти, які могли переносити вищі концентрації амітриптиліну, відчували більше полегшення болю, ­причому 150 мг/добу було визначено як оптимальну ­добову дозу (Max, 1987).

В іншому рандомізованому подвійному сліпому перехресному дослі­дженні порівнювали ефективність амі­трип­тиліну та дезипраміну в пацієнтів із БДН. Через шість тижнів у 74 % осіб, які отримували амітриптилін, і 61 % учасників, які отримували дезипрамін, спостерігалося помірне або значне полегшення виразності болю. Обидва препарати були однаково ефективні для ліку­вання БДН, а дезипрамін являв собою альтернативу за непереносимості амітриптилін (Max etal., 1992).

Застосування амітриптиліну і прегабаліну порівню­вали в межах рандомізованого подвійного сліпого досліджен­ня для полегшення болю за БДН. Частота відпо­віді на терапію для амітриптиліну становила 73 % та для прегабаліну — 77 %, згідно з опитувальниками для оцінювання болю Макгілла та Лайкерта; статистично значущих відмінностей між двома методами лікування не виявлено (Bansal etal., 2009).

ТЦА, зокрема амітриптилін, можливо розглядати як альтернативу іншим рекомендованим методам зменшення нейропатичного болю. Хоча тера­пія ТЦА може бути складною для деяких пацієнтів, оскільки в однієї з п’яти осіб спостерігається непере­носимість препарату.

Клініцисти мають з обережністю призначати ТЦА та стежити за потенційними побічними ефектами, особ­ливо в пацієнтів із специфічними захворюваннями, ­як-от закритокутова глаукома, доброякісна гіпертрофія передміхурової залози, ортостаз, затримка сечі, порушення функції печінки або захворювання щитоподібної залози. За додаткових серцево-судинних чинників ризику слід оцінювати скоригований інтервал QT (QTc), щоб ­уникнути розвитку тахікардії типу «пірует» (Cohen etal., 2015).

Тапентадол

Тапентадол є аналгетиком центральної дії з подвійним механізмом дії. Це агоніст опіоїдних μ-рецепторів та інгі­бітор зворотного захоплення норадреналіну; обидва меха­нізми сприяють зменшенню болю (Schwartz etal., 2011; Marks etal., 2009). Тапентадол схвалений FDA для застосу­вання за БДН (Schwartz etal., 2011). За даними двох РДК, препарат є ефективним і безпечним для лікування пацієнтів із помірною й тяжкою БДН (Schwartz etal., 2011; Vinik etal., 2014).

Попри схвалення FDA, Американська асоціація клінічної ендокринології (AACE) не рекомендує застосову­вати опіоїди (зокрема, тапентадол) для лікування БДН через ризики розвитку залежності за тривалого приймання опіо­їдів (Blonde etal., 2022).

Препарати місцевої дії

Використання пероральних препаратів для лікування пацієнтів із БДН зазвичай обмежується через значні ­побічні ефекти, високий показник NNT (кількість пацієн­тів, яких необхідно пролікувати, на одного ­вилікуваного) і значною частотою тих, хто не відповідає на терапію. Застосування місцевих препаратів викликає значний інтерес і в багатьох випадках є рутинним аспектом догляду пацієнтів із БДН. Укладачі настанови зосередили увагу на найчастіше використовуваних препаратах, ­як-от лідокаїн, капсаїцин та амітриптилін.

Лідокаїн для місцевого застосування

Місцеве застосування амідного анестетика лідокаїну є засобом терапії з низьким ризиком для пацієнтів із БДН, резистентної до лікування, схваленої FDA (ADA, 2020). Лідо­каїн зменшує виразність нейропатичного болю, зворотно блокуючи потенціал-залежні натрієві ­канали на мембранах нейронів, пригнічуючи передачу нер­вових імпульсів і зумовлюючи стан оніміння (Argoff etal., 2004).

Дія препарату переважно спрямована на канали гіпер­збудливих нейронів, що сприяє його ефективності в ліку­ванні хронічного нейропатичного болю (Meier etal., 2003; Argoff etal., 2004).

Ефективність лідокаїну для місцевого застосування за БДН доведено в клінічних дослі­дженнях. Зокрема, C. E. Argoff etal. (2004) провели відкрите нерандомізо­ване проспективне дослі­дження, дані якого продемонстрували, що 5 % лідокаїновий пластир протягом двох тижнів значно зменшував біль порівняно з вихідним ­рівнем, без системних побічних ефектів або взаємодії з лікар­ськими засобами.

R. L. Barbano etal. (2004) спостерігали подібне зменшення болю (показник за ВАШ 68,6 бала на початку ­проти 42,4 бала через 3 тижні, p < 0,001) у ­тритижневому відкритому проспективному дослі­дженні з гнучким дозу­ван­ням лідокаїну.

Пізніше R. Baron etal. (2009) здійснили єдине натепер дослі­дження, у якому вивчали ефективність місцевого застосування лідокаїну як засобу монотерапії в ­пацієнтів із БДН. У рандомізованому відкритому ­багатоцентровому дослі­дженні порівнювали ефективність 5 % лідокаїно­вого пластиру та терапії прегабаліном у пацієнтів із БДН. Дані цього дослі­дження було представлено як ­проміжний аналіз, за якими підтвер­джено подібне полегшення болю в обох групах. Зокрема, у групі осіб, які використову­вали лідокаїновий пластир (n = 47), спостерігалося ­менше побіч­них ефектів, пов’язаних із прийманням препарату (3,9 % — у групі лідокаїну проти 39,2 % — у групі прегаба­ліну). Учасники, які отримували терапію прегабаліном, ­значно частіше припиняли лікування через побічні ­ефекти, ніж ті, хто застосовував лідокаїновий пластир (20,3 проти 13 % відповідно).

Повний аналіз даних підтвердив результати ­проміжного аналізу, до того ж автори повідомили про значно більше поліпшення якості життя (оцінене на підставі даних опиту­вальника EQ-5D) в учасників групи лікування лідо­каї­ном порівняно з групою приймання прегабаліну (Baron etal., 2009). Отже, варто розглянути ­призначення місцевого лідокаїну пацієнтам, які не переносять традиційні схвалені FDA препарати для лікування БДН або через побічні ефекти.

Капсаїцин для місцевого застосування

Капсаїцин, природний компонент перцю чилі, зменшує нейропатичний біль, взаємодіючи із сенсорними нейронами, залученими до передачі больових імпульсів (Anand etal., 2022; Simpson etal., 2017).

Це високоселективний агоніст транзиторного рецепторного потенціалу ванілоїдного рецептора 1 (TRPV1). Ноцицептивні (C і A-δ) волокна, що експресують TRPV1, відповідають за передачу сигналів болю до мозку. Потрапля­ючи в шари епідермісу, капсаїцин у високій концентрації (зазвичай 8 %) зв’язує і активує рецептори TRPV1 (Anand etal., 2022).

Як агоніст TRPV1 капсаїцин зумовлює деполяризацію та поширення потенціалу дії, десенсибілізуючи ноци­цептивні волокна. Тривалий вплив препарату у високих ­дозах призводить до «дефункціоналізації» або зворотної абляції ноцицептивних волокон і послаблення сигналів болю, що надсилаються до мозку (Anand etal., 2022).

Капсаїцин-активований TRPV1 в імунних клітинах може зменшувати запалення, додатково сприяючи знеболювальній і потенційній протизапальній дії (Simpson etal., 2017).

Ефективність місцевого капсаїцину для ліку­ванні БДН підтвер­джено даними клінічних дослі­джень. Застосу­вання крему з 0,075 % капсаїцину значно зменшу­вало вираз­ність больових відчуттів порівняно з плацебо у 8- і 12-тиж­не­вих дослі­дженнях відповідно (Capsaicin Study Group, 1991; Tandan etal., 1992).

Подібні результати отримали R. Biesbroeck etal. (1995) у 8-тижневому дослі­дженні, хоча всі ці автори повідом­ляли про високу частоту припинення лікування через ­побічні ефекти, як-от подразнення шкіри.

У масштабному огляді J. Mou etal. (2013) ­надали ­докази того, що одноразове застосування ­капсаїцину у вищій дозі (8 % пластир), може забезпечити ­змен­шення болю на термін до 12 тижнів у пацієнтів із вогнищевим нейро­патичним болем. Пізніше у межах РДК за ­участю 369 паці­єнтів продемонстровано, що зменшення середньо­добового показника болю від порівняно з почат­ковим ­рівнем упродовж 2–8 тижнів було значно більшим у групі застосування капсаїцину (-27,4 %), ніж у ­групі викорис­тання плацебо (-20,9 %) (p < 0,001).

Частота побіч­них ефектів була подібною в обох ­групах, тобто застосу­вання пластиру з високою концентрацією капсаїцину забез­печувало значне полегшення болю без посилення побічних ефектів (Simpson etal., 2017).

P. Anand etal. (2022) повідомили про подібні резуль­тати РДК, у межах якого пацієнтів рандомізували або для застосування 8 % капсаїцинового пластиру разом зі стандарт­ним лікуванням, або тільки для стандартного лікування. У пацієнтів першої групи спостерігали зна­чуще поліпшення показників болю за NRS під час ­тримісячного спостереження порівняно з учасниками другої ­групи.

На підставі цих клінічних даних застосування ­пластиру з 8 % капсаїцином схвалене FDA для ­лікування БДН, і його рекомендовано розглядати як засіб терапії, що може забезпечити помірне полегшення, особливо за неефектив­ності пероральних засобів (FDA, 2021).

Амітриптилін для місцевого застосування

ТЦА амітриптилін застосовують місцево для ліку­вання нейропатичного болю, зокрема за діабетичної нейро­патії. Окрім пригнічення зворотного захоплення норадрена­ліну та серотоніну, він посилює їх нейротрансмісію, зменшу­ючи виразність больових відчуттів (Hoetal., 2008; Kiani etal., 2015).

Амітриптилін є антагоністом периферичних і центральних рецепторів N-метил-D-аспартату (NMDA), який пригнічує вивільнення збу­джувального нейромедіатора глута­мату, блокує електричні натрієві та кальцієві ­канали, знижує збудливість нейронів, що особливо важливо за нейропатичного болю, спричиненого гіперглікемією (Hoetal., 2008).

Таблиця 4. Застосування місцевих препаратів для пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією

Точний механізм дії препарату за місцевого ­застосування залишається неясним, але є припущення, що він проникає через шкіру й чинить місцеві та потенційно системні ефекти. Даних щодо ефективності місцевого ­застосування амітрип­тиліну недостатньо. У подвійному ­сліпому РДК порів­нювали місцеве застосування 2 % амітрип­тиліну та ­крему з 0,75 % капсаїцину. Обидва препарати були ефективними щодо зменшення ­інтенсив­ності болю в паці­єнтів із БДН, проте в групі терапії амі­трипти­ліном фіксували меншу частота побічних ефектів і кращий комплаєнс (Kiani etal., 2015).

Зважаючи на наявність суперечливих даних щодо ефективності місцевого застосування амітриптиліну, препарат не рекомендовано використовувати як засіб ­першої лінії лікування БДН. Однак його застосування ­виправдане у паці­єнтів, які не відповідають на терапію засобами ­першої та другої ліній, оскільки препарат має ­сприятливий профіль побічних ефектів.

Інші методи лікування болісної діабетичної нейропатії

До методів нейромодуляції, які можуть бути ­застосовані для лікування пацієнтів із БДН, належать:

• Стимуляція спинного мозку (клас рекомендації А, рівень доказовості IA, високий рівень впевненості щодо користі для пацієнта).
• Стимуляція периферичних нервів (клас рекомендації C, рівень доказовості IC, помірний рівень впевненості щодо користі для пацієнта).
• Стимуляція дорсально-корінцевого ганглія (клас реко­мендації C, рівень доказовості II, низький рівень впевненості щодо користі для пацієнта).
• Інтратекальне введення лікарських засобів (клас реко­мендації C, рівень доказовості IC, низький рівень впевненості щодо користі для ­пацієнта). ­

Альтернативні методи терапії, ­як-от акупунктура, блокада симпатичних нервів та ін’єкції боту­лінічного ­токсину, також застосовують для лікування пацієнтів із БДН, ­проте рівні впевненості щодо їхньої користі є ­помір­ними або низькими.

БДН — це складний стан, що позначається не лише на соматичному здоров’ї, а ­також на психічному стані та соці­альному ­функціонуванні, ­мультидисциплінарні підходи до лікування пацієнтів із цим захворюванням допо­можуть дієвіше за монотерапію. ­

Методи психотерапії, ­як-от когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), КПТ на ­основі усвідомленості (майндфулнес), зниження ­стресу ­завдяки медитативній зосере­дженості, ­терапії прийняття також допомагають змен­шити виразність больових від­чут­тів. ­Рівень впевненості щодо ­користі психотерапії для паці­єнтів із БДН є помірним.

Висновки

БДН є тяжким станом, який погано піддається ліку­ванню. Представлено перший натепер комплекс­ний клініч­ний інструмент, що передбачає фармако­логічні, інтервенційні та альтернативні підходи, для поліпшення терапії пацієнтів із БДН.

Розроблені інтервенційні та фармако­логічні ­засоби ­можуть значно поліпшити можливості ­зменшення виразності болю в пацієнтів цієї групи.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.aspnpain.com