сховати меню
Розділи: Лекція

Расстройства психики и поведения при эпилепсиях: клиническая типология и терапевтические стратегии

 

 

И.А. Марценковский, И.И. Марценковская,
Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и неврологии МЗ Украины, г. Киев

Эпилепсии – группа заболеваний, характеризующихся нейробиологическими изменениями в головном мозге со специфическими и неспецифическими нарушениями нейрональной активности (патологической синхронизацией), повторяющимися эпилептическими припадками, когнитивными и психическими нарушениями. Для диагностики эпилепсии требуется выявление как минимум одного эпилептического припадка (ILAE, IBE, 2005).

Согласно медицинской статистике, эпилепсией страдает 2-3% населения во всем мире. В 75% случаях заболевание манифестирует до наступления подросткового возраста. Эпилепсия может быть вызвана генетическими, связанными с поражением головного мозга, метаболическими и другими факторами. В развивающихся странах инфекционные и паразитарные заболевания (особенно нейроцистицеркоз) и перинатальные повреждения головного мозга являются наиболее частыми факторами предиспозиции эпилептических синдромов (Barragan, 2004). В Украине более значимыми считаются перинатальные и ранние постнатальные повреждения мозга (Мартынюк, 2012; Евтушенко, 2012).

Согласно данным ВОЗ, пациенты с эпилепсиями составляют не менее 0,5% от общего числа лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, вследствие которых развивается инвалидность. В странах с низким уровнем медицинской помощи уровень инвалидности при эпилепсиях значительно выше. Тем не менее, около 70% пациентов с эпилепсией могут жить нормальной жизнью, если своевременно получают надлежащие лечение и уход.

Прогноз при эпилепсиях, прежде всего, зависит от их этиологии, раннего и корректно назначенного противоэпилептического лечения (www.nice.org.uk). Терапии эпилепсии должна предшествовать диагностика, направленная на выявление формы заболевания, ее этиопатогенетических особенностей и типа приступов. К сожалению, диагностике психических расстройств у больных эпилепсией уделяется недостаточно внимания. Такие проблемы наблюдаются как в странах с развитой системой медицинской помощи, так и в развивающихся странах.

Лечение эпилепсии должно не только обеспечивать контроль над эпилептическими припадками, но и влиять на психические и поведенческие расстройства, которые нередко регистрируются у больных в структуре припадков, предшествуют им, наблюдаются в послеприпадочный или межприступный периоды. Причинно-следственные отношения между эпилептическими припадками и психическими нарушениями не всегда очевидны. Сложности вызывает вопрос о целесообразности дополнительного лечения антидепрессантами (АД), нейролептиками, психостимуляторами, о безопасности и эффективности сочетания противоэпилептической и психотропной терапии. Следует также помнить о тимостабилизирующем действии некоторых противоэпилептических препаратов (ПЭП) – солей вальпроевой кислоты, карбамазепина и ламотриджина, позволяющем использовать их не только для обеспечения контроля над эпилептическими припадками, но и для коррекции коморбидных или ассоциированных с этими приступами депрессивных и маниакальных (гипоманиакальных) нарушений. В педиатрической практике антиконвульсанты тимоизолептики могут использоваться также для коррекции поведенческих нарушений, связанных с эмоциональной дисрегуляцией.

В странах с низким уровнем доходов и медицинской помощи эпилепсии диагностируются не всегда своевременно. При их лечении предпочтение отдается более дешевым ПЭП ранних генераций (фенобарбиталу, фенитоину, карбамазепину), которые обладают большим количеством побочных эффектов, в том числе психических, а также не проводится мониторинг терапевтической эффективности и безопасности их применения.

Нарушения сознания и обманы восприятия в структуре эпиприпадков при различных формах эпилепсий

Предложено множество классификаций эпилепсий. В основу одних положена локализация эпилептического разряда (например, височная, лобная эпилепсии), других – проявления припадка (например, психомоторная эпилепсия), третьих – этиология (например, посттравматическая эпилепсия). В настоящее время общепринятыми считаются классификации, разработанные Международной лигой борьбы с эпилепсией (ILAE): классификация эпилептических припадков (1981) и классификация эпилепсий и эпилептических синдромов (1989).

В основу классификации эпилептических припадков положены клинические и электроэнцефалографические (во время приступа и в межприступный период) проявления эпилептических припадков, зарегистрированные при помощи ЭЭГ-видеомониторинга. Систематика основана на разграничении приступов при очаговых поражениях полушарий головного мозга (парциальных) и припадков, при которых процесс гиперсинхронизации охватывает весь головной мозг (генерализованных).

Парциальные, или фокальные припадки делят на простые и сложные. Простые парциальные приступы, в отличие от сложных, не сопровождаются нарушением сознания. Проявления простых парциальных припадков многообразны и зависят от того, в какой зоне коры мозга возникла эпилептическая активность. При простых моторных парциальных приступах клонические судороги развиваются в отдельной части тела, например руке или лице, и могут распространяться на соседние области (джексоновские припадки). Тонические приступы характеризуются напряжением мышц (без клонических движений) или формированием вынужденной позы (например поворотом головы или глаз). После моторного припадка возможна временная слабость мышц, вовлеченных в припадок (постиктальный паралич Тодда).

Простые сенсорные парциальные припадки проявляются галлюцинациями или иллюзиями. При соматосенсорных приступах возникает онемение или покалывание какой-либо части тела. Повреждение различных чувствительных зон коры головного мозга вызывает соответствующие галлюцинации или иллюзии: обонятельные или вкусовые – при поражении медиальных отделов височной доли, зрительные – затылочной области, слуховые или вестибулярные – верхней височной извилины.

Простые вегетативные парциальные приступы могут проявляться потоотделением, пилоэрекцией, сердцебиением, неприятными ощущениями в эпигастральной области. Такие припадки обычно обусловлены поражением височной доли.

Сложные парциальные припадки сопровождаются нарушением сознания. При этих приступах эпилептическая активность возникает в ограниченной зоне головного мозга, а затем распространяется на участки, регулирующие внимание и сознание. В типичном случае больной внезапно замирает, бессмысленно уставившись в одну точку, а затем развиваются автоматизмы (например причмокивание или жевание). В некоторых случаях пациенты продолжают совершать сложные действия, например едут на велосипеде. Во время сложного парциального припадка больной не реагирует на внешние стимулы, контакт с ним обычно нарушается на 30-90 секунд.

После припадка часто сохраняются спутанность сознания и сонливость. Спутанность сознания может быть кратковременной, а припадок – незаметным для больного. Пациенты не помнят, что происходило с ними во время приступа, но иногда запоминают события, имевшие место перед ним. Припадкам могут предшествовать самые разнообразные психические нарушения в виде эмоциональных переживаний (пароксизмов страха, депрессии), ощущений ранее виденного (deja vu), деперсонализации, реминисценций и сноподобных состояний. В таких случаях можно говорить о простых сенсорных парциальных припадках, которые развиваются перед тем, как эпилептическая активность успевает распространиться на другие области мозга. Такие приступы называют вторично генерализованными.

Сложные парциальные припадки часто начинаются в височной доле, однако источником эпилептической активности может быть любая другая доля, из которой эпилептическая активность распространяется на височную. Определить источник эпилептической активности в таких случаях можно лишь на основании тщательного анализа начальных симптомов приступа. Несмотря на то что сложный парциальный припадок начинается из одного очага, эпилептическая активность может распространяться очень быстро, поэтому сознание обычно нарушается сразу. В таких случаях больной не помнит никаких предвестников приступа.

Сложные парциальные припадки необходимо дифференцировать с абсансами. Источником парциальных приступов является очаг патологической активности, тогда как абсансы относятся к первично генерализованным припадкам. Парциальные приступы зачастую продолжаются дольше, чем абсансы, и сменяются спутанностью сознания, которой не бывает после абсансов. Парциальные припадки развиваются на фоне очагового поражения коры головного мозга.

Парциальные приступы могут переходить во вторично генерализованные. При вторичной генерализации обычно возникают тонико-клонические припадки, а не абсансы, атонические, миоклонические или другие формы генерализованных припадков. Эпилептическая активность может распространяться так быстро, что парциальный (очаговый) компонент остается незамеченным. Такие вторично генерализованные припадки клинически неотличимы от первично генерализованных тонико-клонических приступов. Диагноз устанавливают по данным инструментальных исследований, в том числе ЭЭГ, КТ или МРТ.

Генерализованные припадки с самого начала характеризуются вовлечением обоих полушарий головного мозга. В связи с этим они развиваются без предвестников.

Типичные абсансы представляют собой короткие (5-15 секунд) приступы нарушения сознания, которые, как правило, характеризуются замиранием и остановившимся взором. Спутанности сознания после припадка нет. Без лечения абсансы могут многократно повторяться в течение суток. Почти всегда они начинаются в детстве, иногда продолжаются в зрелом возрасте. На ЭЭГ во время припадка регистрируются генерализованные комплексы пик–волна. Примерно в 50% случаев абсансы сочетаются с другими первично генерализованными припадками, в том числе миоклоническими и большими эпилептическими, или сменяются ими.

Атипичные абсансы имеют менее четко выраженные начало и конец, продолжаются дольше, могут сопровождаться двигательными нарушениями (например потерей мышечного тонуса) и обычно сочетаются с другими формами припадков и умственной отсталостью.

Миоклонические припадки проявляются короткими внезапными судорожными подергиваниями. При генерализованных формах миоклонии вовлекают голову, шею, а нередко и проксимальные отделы рук и ног. Миоклонические припадки могут возникать изолированно, но чаще сочетаются с другими первично генерализованными припадками и входят в состав различных эпилептических синдромов.

Клонические припадки напоминают серию миоклонических подергиваний. Тонические припадки характеризуются двусторонними короткими (обычно не более 20 секунд) приступами напряжения мышц туловища и конечностей. При синдроме Леннокса–Гасто тонические судороги в основном развиваются во время сна.

Атонические припадки характеризуются внезапной кратковременной (на несколько секунд) потерей мышечного тонуса. При этом у больного резко опускается голова или он падает вперед («кивки», «клевки»). Потеря сознания при атонических приступах кратковременная. Падения могут приводить к травматизации ребенка. Атонические припадки почти всегда начинаются в детстве и сопровождаются умственной отсталостью, что позволяет легко дифференцировать их с приступами, сопровождающимися падением при эпилепсиях у взрослых, ранее не имевших неврологических заболеваний.

Большие (генерализованные судорожные) припадки начинаются с потери сознания и генерализованного тонического напряжения мышц туловища и конечностей. Пронзительный вопль в начале приступа возникает в результате резкого выталкивания воздуха через сомкнутые голосовые складки. Тоническое напряжение мышц сменяется клоническими судорогами: появляются низкоамплитудные частые подергивания, переходящие в двусторонние симметричные клонические судороги большой амплитуды. Сокращения мышц бывают столь сильными, что могут приводить к компрессионным переломам позвонков, вывиху плеча и другим повреждениям опорно-двигательного аппарата. Тонико-клонические судороги могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием и обильным слюнотечением, иногда с кровью из-за прикусывания боковой поверхности языка.

Припадок в большинстве случаев продолжается 1-2 минуты. Во время него часто имеет место резкий цианоз кожных покровов. После припадка нередко наблюдаются сопор, сонливость, спутанность сознания, головная боль. Через несколько часов или на следующий день после приступа появляются миалгии. В некоторых случаях возникает преходящее расстройство памяти.

Припадки, не похожие ни на одну из перечисленных форм, чья природа остается неясной, относят к неклассифицируемым (например некоторые приступы у новорожденных).

Эпилептическим синдромам как отдельным клиническим вариантам эпилепсий присущи типичные клинико-динамические проявления: возраст дебюта, комбинация проявлений, стереотипы развития эпилептических припадков, типичное течение и ответ на терапию. Некоторые эписиндромы также характеризуются типичными ЭЭГ-паттернами в межприступный период.

В основу классификации эпилепсий и эпилептических синдромов положены два принципа: этиологии заболевания и локализации специфичных нейробиологических изменений головного мозга. В зависимости от этиологии все эпилепсии подразделяют на симптоматические – являющиеся следствием или проявлением очевидных поражений ЦНС, идиопатические – не вызванные очевидными причинами, за исключением генетической предрасположенности, и криптогенные – предположительно симптоматические.

Субстрат нейробиологических изменений в головном мозге при симптоматических эпилепсиях можно установить с помощью современных методов нейровизуализации головного мозга. Патологический субстрат может быть диффузным (в виде аноксии, генерализованных церебральных мальформаций), мультифокальным (при энцефалите и туберозном склерозе) и фокальным (при ушибе головного мозга или фокальной корковой дисплазии). Идиопатические эпилепсии характеризуются дебютом в определенном возрасте и имеют четко определенные клинические и электроэнцефалографические характеристики. Криптогенные эпилепсии и эпилептические синдромы отличаются отсутствием определенных возрастных и нейрофизиологических характеристик.

Двойная диагностика эпилепсий и расстройств психики и поведения, причинно-следственные отношения и коморбидность

По данным Davies et al. (2003) и Devisnky (2003), эпидемиологические исследования продемонстрировали, что психические расстройства более распространены среди лиц с эпилепсией по сравнению с общей популяцией (табл. 1).

pic-5564001169.jpg

Далее приведено несколько возможных объяснений взаимосвязи между психическими расстройствами и эпилепсиями.

1. Психические расстройства и эпилепсии не имеют причинно-следственной взаимосвязи, единого этиопатогенеза, что позволяет говорить о коморбидности или двойной диагностике.

2. Коморбидные психические расстройства являются следствием психогении – психической травматизации, ассоциированной с увеличением психосоциальных проблем (например, стигматизацией, обесцениванием, изменением образа жизни), которые связаны с диагностикой эпилепсии и появлением эпилептических припадков.

3. Повторяющиеся эпилептические припадки непосредственно повышают риск развития психических расстройств.

4. Психическое расстройство повышает уязвимость мозга к развитию эпилепсии.

5. Как эпилепсии, так и психические расстройства вызваны общими проявлениями аномалий развития нейротрансмиттерных систем головного мозга и корковых дискинезий.

Аффективные, тревожные расстройства, психозы, гиперкинетическое расстройство (ГКР) и расстройства аутистического спектра часто диагностируются при эпилепсиях в качестве коморбидных.

Ряд специалистов (Глухова, 2012; Евтушенко, 2012; Кирилова, 2014) считают расстройства психики и поведения осложнениями эпилепсии; другие (Gaitatzis et al., 2004; Barragan, Hernandez, 2005; Марценковский, 2014) в своих исследованиях продемонстрировали двустороннюю направленность причинно-следственных связей между ними.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что депрессия в анамнезе повышает риск заболеть эпилепсией в 4-7 раз, в то же время при наличии эпилепсии риск развития депрессии возрастает в 5-25 раз. Другие психические патологии, такие как ГКР (РДВГ), увеличивают риск эпилепсии в 3-7 раз (Kanner, 2005). Tellez Zenteno et al. (2007) в своем исследовании установили, что треть пациентов с эпилепсией страдали депрессией или тревогой, 25% – высказывали суицидальные мысли, у 25% – возникали проблемы с концентрацией внимания и когнитивные нарушения. Исследование детей с впервые выявленной идиопатической эпилепсией продемонстрировало, что у 25% респондентов первому эпилептическому припадку предшествовало депрессивное расстройство, четверть детей страдала тревожным расстройством, еще четверть – ГКР. Эти данные указывают на двунаправленную связь между этими заболеваниями (Марценковский, 2014).

Таким образом, повышенный риск развития психических расстройств наблюдается не только у пациентов с эпилепсией. Так, у лиц с аффективными и первазивными нарушениями развития, расстройствами активности и внимания также существует высокая вероятность манифестации эпилепсии. Высокий уровень двойной диагностики объясняется общими патогенетическими механизмами при эпилепсии и психических нарушениях. Эпилепсии, по-видимому, так же как и другие психические заболевания, являются результатом структурных аномалий головного мозга, нарушений нейроразвития. Идентификация основных патогенетических механизмов может пролить свет на нейробиологические основы возникновения таких расстройств.

Уровни коморбидности эпилепсий (вероятность двойной диагностики) во многом зависят от протоколов исследований. Оценка с помощью диагностических критериев МКБ-10 менее чувствительна и позволяет получить менее надежные результаты, чем при применении полуструктурированных интервью, ассоциированных с DSM. Распространенность диагностированных коморбидных психических расстройств у больных, получавших противоэпилептическую терапию в психиатрических клиниках, была выше, чем в неврологических клиниках. В любом случае, уровень диагностики расстройств психики и поведения у детей с эпилепсиями был выше, чем в общей популяции.

Наличие коморбидных психических расстройств в значительной степени определяет прогноз лечения больных эпилепсиями (Kessler et al., 1994; Bijl et al., 1998), а также влияет на ответную реакцию организма на ПЭП, особенности побочных эффектов и качество жизни в целом.

Тревожные расстройства при эпилепсиях

Тревога может быть диффузной (плавающей) и пароксизмальной (в виде панических атак). При тревожно-фобических расстройствах тревога вызывается исключительно (или преимущественно) определенными ситуациями или объектами, в текущий момент не представляющими опасностями. В результате пациент, как правило, характерным образом избегает таких ситуаций либо переносит их, переживая при этом страх. Иногда его внимание концентрируется на отдельных симптомах, таких как сердцебиение, ощущение дурноты, головокружение; испытываемое беспокойство часто сопровождается вторичным страхом смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Даже предположение о вероятности попасть в соответствующую ситуацию обычно вызывает тревогу предвосхищения.

Фобическая тревога и депрессия часто сосуществуют. Нужно ли устанавливать два диагноза (фобическая тревога и депрессивный эпизод) или только один? Этот вопрос в каждом конкретном случае решают в зависимости от сопоставления течения обоих состояний (важно уточнить, развилось ли одно из них раньше другого) и полноты выполнения диагностических критериев каждого из них на момент обследования.

Распространенность тревожных расстройств в общей популяции варьирует от 2 до 5%. У лиц, страдающих эпилепсией, этот показатель выше – 11-15% (Hunt et al., 2002). Tellez-Zenteno et al. (2005) сообщили, что распространенность эпилепсии среди канадских подростков, обследованных с помощью полуструктурированного клинического интервью, составила 13%. Тревожные расстройства чаще встречаются у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. К сожалению, уровень депрессии и тревоги у лиц с резистентной эпилепсией не снижается после оперативных вмешательств, связанных с эпилепсиями.

Следует отметить, что существует вероятность развития различных причинно-следственных и временных взаимоотношений между клиническими проявлениями тревожного расстройства и эпилептическими припадками. Предприступная тревога как феномен, ассоциированный с аурой, может помочь предсказать возникновение припадка. Диагностическое значение в этом случае имеют усиление тревоги и появление страхов в дни приступов. Симптомы опасения, беспокойства или чувства страха могут входить в структуру простых парциальных (чаще всего височных) и комплексных парциальных припадков, сопровождающихся речевыми или моторными автоматизмами. Межприступная тревога обычно в меньшей степени связана с течением эпилептического процесса, частотой и тяжестью эпилептических припадков, но часто обнаруживает причинно-следственные взаимоотношения с нарушениями настроения. В таких случаях двойная диагностика эпилепсий, тревожно-фобических (панического, генерализованного тревожного, обсессивно-компульсивного, социально-фобического) и посттравматического стрессового расстройств является наиболее обоснованной.

Применение тимоизолептической и тимоаналептической терапии

Тимоизолептики, прежде всего соли вальпроевой кислоты, должны рассматриваться в качестве препаратов первой линии выбора как при тревоге, наблюдающейся в структуре эпиприпадков, так и при межприступной тревоге сопутствующих тревожно-фобических расстройств. Увеличение дозы при их использовании в качестве ПЭП может быть хорошим терапевтическим решением. Окончательная дифференциальная диагностика таких состояний может быть сопряжена со значительными сложностями и требовать длительного наблюдения за клинической динамикой расстройства. Ранняя дополнительная терапия АД иногда приводит как к утяжелению и учащению эпилептических припадков, так и к усилению тяжести тревожно-фобических нарушений. Появление панических атак в ночное время на фоне тимоаналептической терапии сложно отличить от простых парциальных припадков височного происхождения.

Ламотриджин также может быть рекомендован таким больным, в особенности детям, страдающим эпилепсией, у которых наблюдаются как симптомы тревоги, так и депрессии. Применение карбамазепина возможно, но менее предпочтительно из-за высокого риска побочных эффектов, связанных с лекарственными взаимодействиями в случае политерапии.

Эпилептические психозы

Распространенность расстройств с психотическими симптомами (бредом, галлюцинациями, нарушениями восприятия, растерянностью, непонятной разорванной речью, спутанным сознанием) среди населения в целом варьируют от 1 до 2% (Johns, van Os, 2001).

Согласно популяционным исследованиям, распространенность эпилептических психозов колеблется от 3,1 до 9%. Психозы более характерны для подростков, но психотические симптомы могут наблюдаться и у детей младшего школьного и дошкольного возраста, особенно при наличии у них сложных парциальных припадков.

Психотические симптомы у лиц, страдающих эпилепсией, могут быть иктальными (возникать во время приступов, например как непосредственные клинические проявления в структуре сложных парциальных припадков), постиктальными (развиваться после одного или серии припадков) и хроническими интериктальными.

Острый интериктальный психоз развивается после прекращения припадков, на фоне значительного снижения их частоты (альтернирующие психозы) либо после приступов, которым предшествовало увеличение специфической эпилептической активности. Постиктальные психозы обычно появляются после сложных парциальных или вторично генерализованных припадков и длятся 7-10 дней. Хронические эпилептические психозы продолжаются более 6 месяцев и вызывают наибольшую дискуссию о наличии причинно-следственных взаимоотношений между психозом и эпилептическим процессом.

У детей с височной и фармакорезистентной эпилепсией психотические состояния встречаются чаще, распространенность психозов колеблется от 10 до 19%, что почти в два раза выше, чем в группах больных с другими формами эпилепсий (Taylor, 1972).

В противовес вышесказанному можно отметить, что у подавляющего большинства людей, страдающих эпилепсией, никогда не наблюдаются психотические эпизоды, что свидетельствует об отсутствии бесспорной связи между эпилепсией и психозами (Tadokoro et al., 2007).

Для интериктальных психозов, в основном при височной эпилепсии, характерен длительный (более 10 лет с момента первого припадка до манифестации психоза) преморбидный период. Существует мнение, что связь между эпилепсиями и психозами является неспецифической, а психоз у пациентов с эпилепсиями развивается не в результате эпилептического процесса, а является еще одним, наряду с припадками, проявлением неспецифических повреждений определенных структур головного мозга. Также эпизоды психоза предлагают рассматривать как состояния, эквивалентные эпилептическим припадкам. Такая концептуализация несколько противоречит точке зрения Landolt (1953), который рассматривал психозы как результат парадоксальной нормализации ЭЭГ у больных эпилепсиями. Однако этот «феномен» наблюдается в случаях недлительно протекающих психозов.

Так, ЭЭГ нормализуется менее чем у 25% лиц с эпилепсиями при появлении у них психотических симптомов, наблюдающихся свыше 3 месяцев. Во время ремиссии на ЭЭГ вновь усиливается патологическая активность. Тем не менее, снижение или исчезновение припадков во время психоза, подтверждаемое данными ЭЭГ, имеет практическое значение, так как позволяет уменьшить дозировки ПЭП и начать дополнительную терапию нейролептиками. Важно также подчеркнуть, что у детей психотические симптомы могут быть вызваны некоторыми ПЭП (например, топираматом, леветирацетамом и фенобарбиталом), которые не являются препаратами выбора при эпилептических психозах.

Необходимо отметить, что при эпилепсиях наблюдается значительный клинический полиморфизм психотических симптомов. Bruens (1971, 1974) описал психозы с расстройствами сознания, в структуре которых преобладали длительные сумеречные расстройства, кратковременные постпароксизмальные сумеречные нарушения сознания, нарушения сознания, соответствующие статусу абсансов и психомоторных припадков, а также делириозные состояния.

Janz (1969) ввел понятие «альтернативных психозов», которые характеризуются полиморфными психопатологическими синдромами, протекающими на фоне ясного сознания. Психозы, сопровождающиеся нормальным состоянием сознания, автор описывает как периодические (транзиторные) психозы. К ним относятся дисфорические, маниакальные, депрессивные состояния, а также альтернативные психозы с продуктивной симптоматикой. Также Janz упоминает так называемые психозы с психическим регрессом. Они возникают у больных с низким уровнем интеллектуального развития, отсутствием критики к своему заболеванию, выраженным эгоцентризмом и педантизмом.

Применение антипсихотиков

При терапии психотических расстройств показано применение антипсихотиков. При выборе препаратов необходимо учитывать их способность учащать эпилептические припадки, а также риск лекарственных взаимодействий с часто применяемыми ПЭП. При психотических расстройствах у детей с эпилепсиями не рекомендовано использовать хлорпромазин, клозапин и тиоридазин. У детей с 6-летнего возраста рекомендованы рисперидон, арипипразол и галоперидол, после 14 лет – оланзапин и кветиапин. Опыт многолетней практики сотрудников отдела детской и подростковой психиатрии УНИИ ССПН (2001-2015) свидетельствует о том, что амисульпирид и тиапридал обладают лучшей переносимостью и безопасностью применения, чем галоперидол и тиоридозин.

Гиперкинетическое расстройство при эпилепсиях

Распространенность ГКР среди больных эпилепсией составляет от 30 до 50%. Именно нарушения активности и внимания, а не вызванные болезнью изменения личности и интеллектуально-мнестическое снижение, как считалось ранее, приводят к возникновению у детей с эпилепсиями серьезных социальных и академических трудностей (Barragan et al., 2006). Такая взаимосвязь не зависит от типа приступов, возраста начала эпилепсии и этиологии эпилептических припадков.

Фармакотерапия ГКР у детей с эпилепсиями сопряжена с дополнительными сложностями, что связано с потенциальным риском учащения припадков в случае применения симулянтов.

Терапевтическая реакция на симулянты

Терапию метилфенидатом рекомендуется начинать при достижении ремиссии эпилептических припадков после стабилизации доз ПЭП. Преимущество имеют ламотриджин, леветирацетам и соли вальпроевой кислоты (ПЭП, не вызывающие седации). Увеличение дефицита внимания и нарастание ассоциированных с ним поведенческих нарушений и академической неуспеваемости ограничивают возможности применения карбамазепина и топирамата.

Эффективный в отношении симптомов ГКР атомоксетин не усиливает судорожную готовность мозга и, как правило, хорошо переносится пациентами с эпилепсиями. Некоторые специалисты считают, что применение атомоксетина для лечения нарушений активности и внимания у детей с эпилепсиями не требует пересмотра базовой противоэпилептической терапии. Собственный клинический опыт противоречит последнему тезису. Мы наблюдали случаи манифестации эпилептических припадков и случай развития эпилептического статуса при лечении атомоксетином пациентов со специфическими формами эпилептической активности на ЭЭГ (Марценковский, 2014).

Терапевтическая реакция на ПЭП

Соли вальпроевой кислоты наряду с ремиссией эпилептических припадков могут устранять поведенческие нарушения (импульсивность, гиперактивность), а также улучшать концентрацию внимания и академическую успеваемость у детей с эпилепсиями. Терапевтическая эффективность вальпроатов, по-видимому, связана не столько с непосредственным действием на гиперкинетическую симптоматику, сколько с тимоизолептическим влиянием на гипоманиакальные, маниакальные и депрессивные нарушения, ассоциированные с эмоциональной дисрегуляцией (Barragan, Hernandez, 2005; Марценковский, 2014).

Кроме того, ПЭП могут оказывать непосредственное действие на гиперкинетическую симптоматику. Они могут усугублять или даже приводить к развитию нарушений активности и внимания. Так, барбитураты, в частности фенобарбитал, могут вызывать гиперактивность, особенно у детей раннего возраста, соли вальпроевой кислоты – раздражительность при лечении впервые выявленной эпилепсии у детей с ГКР, ламотриджин – гиперактивность у умственно отсталых, леветирацетам – враждебность, топирамат – замедление идеаторных и моторных процессов, сопровождающееся ухудшением концентрационной функции внимания, и усиление гиперактивности, раздражительности и импульсивности (Barragаn Pеrez, 2012; Марценковський, 2014).

Эпилептические депрессии

Расстройства настроения – наиболее распространенные нарушения психики у лиц, страдающих эпилепсией. Заболеваемость рекуррентной депрессией при эпилепсиях составляет около 5%. При скрининге с использованием диагностических критериев DSM-IV распространенность депрессии варьирует от 12 до 16%.

Наиболее высокие показатели распространенности депрессий прослеживаются у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией – 40-60% (Davies et al., 2003). Grabowska-Gryzb et al. (2006) установили, что в выборке из 203 больных резистентной эпилепсией депрессия наблюдается у 49,5%.

Многочисленные исследования продемонстрировали, что депрессии и эпилепсии могут быть обусловлены одними и теми же причинами. В настоящее время выявлен целый ряд общих для эпилепсии и депрессии патогенетических механизмов (Kanner, 2006): нарушение метаболизма ряда нейротрансмиттеров ЦНС, в особенности серотонина, норэпинефрина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глутамата; структурные нейродегенеративные изменения, прежде всего в височных и лобных областях большого мозга, амигдале, гиппокампе, энторинальной, латеральной височной, префронтальной, орбитофронтальной и медиально-фронтальной коре; функциональные нарушения (выявленные с помощью ПЭТ и СПЕКТ) в височных и лобных долях мозга, заключающиеся в снижении связывания с 5-HT1A-рецепторами в медиальных структурах, ядре шва, таламусе и поясной извилине мозга; нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Депрессии и эпилепсии имеют двусторонние причинно-следственные взаимоотношения. С одной стороны, манифестация эпилепсии повышает риск развития депрессии, с другой – депрессии и суицидальные мысли у пациента являются факторами риска развития в дальнейшем неспровоцированных приступов и манифестации эпилепсии. Риск заболеть эпилепсией у пациента с депрессией в 4-7 раз выше, чем в популяции, а наличие в анамнезе попытки суицида повышает риск развития эпилепсии в 5 раз (Kanner, 2006; Sookyong Koh et al., 2007). Brodie et al. (2012) продемонстрировали, что у больных эпилепсиями при появлении коморбидных аффективных нарушений шансы достичь медикаментозной ремиссии снижаются в три раза (средний период наблюдения – 79 месяцев). Наличие в анамнезе депрессии сказывается также на прогнозе пациентов с эпилепсией, подвергающихся хирургическому вмешательству.

Был проведен ряд исследований по выявлению факторов риска развития депрессии у лиц с эпилепсией. Установлено, что развитие депрессии наиболее характерно для пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией и частыми (более одного раза в месяц) приступами, которые принимают 2-3 ПЭП (Kimiskidis, 2007).

В многочисленных исследованиях показано, что парциальные приступы, в особенности сложные парциальные при височной эпилепсии, являются факторами риска развития депрессии и тревоги. В исследованиях зависимости риска развития депрессии от латерализации эпилептогенного фокуса были получены противоречивые данные, однако большинство ученых в настоящее время сходятся во мнении, что депрессия более характерна для пациентов с левополушарной фокальной эпилепсией (Lambert, Robertso

Наш журнал
у соцмережах:

Коментарі фахівців

Партнери